АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тяжесть состояния обусловлена выраженностью интоксикационного синдрома и местного очага.

Тяжелое течение болезни является показанием для срочной госпитализации больного.

Помимо обычной для больных рожей этиотропной терапии (бензилпенициллин по 6 млн. ЕД/сут.), в связи с тяжестью течения болезни должна проводиться интенсивная дезинтоксикационная терапия. Показано вскрытие пузырей с наложением повязки с дезинфицирующим раствором, физиотерапия.

5. Больной должен быть взят участковым терапевтом под диспансерное наблюдение, намечен план реабилитационных мероприятий. Бициллинопрофилактика в данном случае не нужна.

За­да­ча 29.

К боль­ной Н. 63 лет вы­зван уча­ст­ко­вый врач. Боль­на 2‑й день. На­ка­ну­не ве­че­ром по­чув­ст­во­ва­ла сла­бость, оз­ноб, го­лов­ную боль, не­боль­шую боль в мыш­цах рук и ног, по­яс­ни­це. Но­чью эти яв­ле­ния уси­ли­лись. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла повысилась до 38,2°С. За­ме­ти­ла, что в об­лас­ти пра­во­го вис­ка поя­ви­лось по­крас­не­ние ко­жи, ко­то­рое в те­че­ние не­сколь­ких ча­сов рас­про­стра­ни­лось спра­ва на ще­ку, ве­ки, лоб, уш­ную ра­ко­ви­ну. К утру тем­пе­ра­ту­ра те­ла под­ня­лась до 39°С. Поя­ви­лась тош­но­та, два­ж­ды бы­ла рво­та.

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. На пра­вой сто­ро­не ли­ца уча­сток эри­те­мы, ох­ва­ты­ваю­щий верх­нюю часть ще­ки, ве­ки, лоб, ви­соч­ную и те­мен­ную об­лас­ти, уш­ную ра­ко­ви­ну. Пра­вая глаз­ная щель за­кры­та из-за вы­ра­жен­но­го оте­ка век. Зо­на эри­те­мы бо­лез­нен­на при паль­па­ции, го­ря­чая на ощупь. Края ее не­ров­ные, чет­кие, воз­вы­ша­ют­ся над по­верх­но­стью ок­ру­жаю­щей ко­жи. Паль­пи­ру­ют­ся уве­ли­чен­ные до 2 см, бо­лез­нен­ные под­че­лю­ст­ные лим­фо­уз­лы, мяг­ко­эла­сти­че­ской кон­си­стен­ции, боль­ше спра­ва. То­ны серд­ца рит­мич­ны, пульс 112 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние, хри­пов нет. ЧД 19 в ми­ну­ту. Язык влаж­ный, слег­ка об­ло­жен се­ро­ва­тым на­ле­том. Сли­зи­стая обо­лоч­ка ро­тог­лот­ки не из­ме­не­на. Жи­вот мяг­кий, без­бо­лез­нен­ный. Сим­птом по­ко­ла­чи­ва­ния по по­яс­ни­чной области от­ри­ца­тель­ный с двух сто­рон. Ме­нин­ге­аль­ных сим­пто­мов нет.

Вопросы:

1. По­ставь­те и обоснуйте ди­аг­ноз.

2. Перечислите местные предрасполагающие факторы, способствующие развитию болезни данной локализации.

3. Име­ют­ся ли по­ка­за­ния для гос­пи­та­ли­за­ции?

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план ле­че­ния.

Задача 29.

Ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, на­ли­чие сим­пто­мов ин­ток­си­ка­ции и поя­вив­шей­ся не­сколь­ко поз­же на ли­це зо­ны эри­те­мы с чет­ки­ми воз­вы­шаю­щи­ми­ся над ок­ру­жаю­щей ко­жей края­ми, го­ря­чей на ощупь и уме­рен­но бо­лез­нен­ной при паль­па­ции, ре­гио­нар­но­го лим­фа­де­ни­та сви­де­тель­ст­ву­ют об эри­те­ма­тоз­ной ро­же ли­ца. Вы­ра­жен­ность сим­пто­мов ин­ток­си­ка­ции со­от­вет­ст­ву­ет сред­ней тя­же­сти за­бо­ле­ва­ния. Зо­на эри­те­мы име­ет ог­ра­ни­чен­ное рас­про­стра­не­ние на ли­це. Ра­нее боль­ная ро­жей не бо­ле­ла. Сле­до­ва­тель­но, у нее эри­те­ма­тоз­ная ро­жа ли­ца, сред­ней тя­же­сти, пер­вич­ная.

Местное предрасположение для рожи лица представляют собой хронические болезни ротовой полости, кариозные зубы, болезни ЛОР-органов.

Сред­не­тя­же­лое те­че­ние бо­лез­ни, от­сут­ст­вие тя­же­лых со­пут­ст­вую­щих за­бо­ле­ва­ний по­зво­ля­ют не гос­пи­та­ли­зи­ро­вать боль­ную, а про­во­дить ле­че­ние в ам­бу­ла­тор­ных ус­ло­ви­ях. При свое­вре­мен­ном ле­че­нии ро­жа ли­ца про­те­ка­ет лег­че, чем при дру­гих ло­ка­ли­за­ци­ях оча­га.

Рожу лица у пожилых больных наиболее часто приходиться дифференцировать с опоясывающим лишаем той же локализации. Опоясывающий лишай характеризуется более постепенным развитием болезни, очень интенсивным и продолжительным болевым синдромом по ходу нервных стволов, ветвей, односторонним очагом с характерными групповыми везикулезными высыпаниями на гиперемированном фоне.

Этио­троп­ная те­ра­пия: ам­пи­цил­лин внутрь в таб­лет­ках 0,55 раз в су­тки в те­че­ние 8–10 дней, в даль­ней­шем от­ме­на или сме­на пре­па­ра­та в за­ви­си­мо­сти от со­стоя­ния боль­ной. Па­то­ге­не­ти­че­ская те­ра­пия: обиль­ное пи­тье, ас­ко­ру­тин, де­сен­си­би­ли­зи­рую­щие сред­ст­ва.

За­да­ча 30.

К уча­ст­ко­во­му те­ра­пев­ту обратилась боль­ная Р. 32 лет. Заболела накануне, когда появились оз­но­б, го­лов­ная бо­ль, подъ­е­м тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,5°С, од­но­вре­мен­но заметила по­крас­не­ние и отеч­но­сть ле­вой го­ле­ни.

Объ­ек­тив­но: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти, тем­пе­ра­ту­ра те­ла 38,4°C. На ко­же гру­ди, плеч и спи­ны гной­нич­ко­вая сыпь. На ме­ди­аль­ной по­верх­но­сти ниж­ней тре­ти ле­вой го­ле­ни зо­на эри­те­мы 15´12 см, с ге­мор­ра­гия­ми, очер­та­ния оча­га не­пра­виль­ные, гра­ни­цы не­сколь­ко воз­вы­ша­ют­ся над по­верх­но­стью здо­ро­вой ко­жи. Ко­жа в этой об­лас­ти плот­ная, го­ря­чая, слег­ка бо­лез­нен­ная при паль­па­ции. Пас­тоз­ность ле­вой сто­пы и го­ле­ни. Па­хо­вые лим­фо­уз­лы сле­ва уве­ли­че­ны до 2 см, бо­лез­нен­ны. То­ны серд­ца рит­мич­ны, ЧСС 92 уда­ра в ми­ну­ту, АД 115/70 мм рт. ст. В лег­ких хри­пов нет, ЧД 18 в ми­ну­ту. Но­со­вое ды­ха­ние за­труд­не­но. На зад­ней стен­ке глот­ки гус­тое се­ро­ва­тое от­де­ляе­мое. Мин­да­ли­ны уве­ли­че­ны до вто­рой сте­пе­ни, сла­бо ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны, без на­ло­же­ний. Язык об­ло­жен у кор­ня се­рым на­ле­том. Пе­чень и се­ле­зен­ка не уве­ли­че­ны. Мо­че­ис­пус­ка­ние не на­ру­ше­но. Ме­нин­ге­аль­ных сим­пто­мов нет.

Дан­ные анам­не­за: 3 го­да на­зад по­лу­че­на рва­ная ра­на ле­вой го­ле­ни, с по­сле­дую­щим на­гное­ни­ем. Про­во­ди­лись хи­рур­ги­че­ская об­ра­бот­ка ра­ны, ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пия. Че­рез 4 ме­ся­ца по­сле за­жив­ле­ния в этой об­лас­ти впервые возникла ро­жа, назначен пе­ни­цил­ли­н внутримышечно. Со­стоя­ние бы­ст­ро улуч­ши­лось, ме­ст­ные из­ме­не­ния ис­чез­ли. Че­рез год – ре­ци­див бо­лез­ни с оча­гом на том же мес­те. В те­че­ние сле­дую­ще­го го­да – 3 ре­ци­ди­ва, к вра­чу не об­ра­ща­лась, ле­чи­лась са­мо­стоя­тель­но.

В анам­не­зе хро­ни­че­ский тон­зил­лит, ри­нит и фу­рун­ку­лез.

Вопросы:

1. По­ставь­те ди­аг­ноз.

2. Перечислите основные факторы, обусловливающие рецидивирующее течение болезни.

3. Ну­ж­да­ет­ся ли боль­ная в гос­пи­та­ли­за­ции?

4. Так­ти­ка об­сле­до­ва­ния и ле­че­ния.

5. Ме­ры про­фи­лак­ти­ки по­сле­дую­щих ре­ци­ди­вов.

Задача 30.

Ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, на­ли­чие сим­пто­мов ин­ток­си­ка­ции, эри­те­ма на ко­же с не­пра­виль­ны­ми очер­та­ния­ми, ге­мор­ра­гии в зо­не эри­те­мы, ре­гио­нар­ный лим­фа­де­нит, по­вто­ряе­мость, час­то­та и по­сто­ян­ст­во ло­ка­ли­за­ции ме­ст­ных про­яв­ле­ний, их ог­ра­ни­чен­ное рас­про­стра­не­ние сви­де­тель­ст­ву­ют об эри­те­ма­тоз­но-ге­мор­ра­ги­че­ской ро­же ле­вой ниж­ней ко­неч­но­сти (II, ре­ци­ди­ви­рую­щая, пя­тый позд­ний ре­ци­див)

Осо­бен­но­стью за­бо­ле­ва­ния яв­ля­ет­ся час­тое ре­ци­ди­ви­ро­ва­ние ро­жи, при­чи­ной ко­то­ро­го мо­жет быть стреп­то­кок­ко­вая ин­фек­ция в об­лас­ти мин­да­лин (у боль­ной от­ме­ча­ют­ся час­тые ан­ги­ны) и верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей. От­ме­чаю­щие­ся у боль­ной на­гное­ния ра­нок, фу­рун­ку­лез мо­гут быть про­яв­ле­ни­ем им­му­но­де­фи­ци­та.

Час­тые ре­ци­ди­вы за­бо­ле­ва­ния яв­ля­ют­ся по­ка­за­ни­ем для гос­пи­та­ли­за­ции.

К об­сле­до­ва­нию боль­ной сле­ду­ет при­влечь ЛОР-вра­ча, им­му­но­ло­га, сто­ма­то­ло­га, а при не­об­хо­ди­мо­сти и дру­гих спе­циа­ли­стов. Сле­ду­ет на­зна­чить ан­ти­био­тик, дей­ст­вую­щий на стреп­то­кокк и не при­ме­няв­ший­ся ра­нее (на­при­мер, це­фазолин по 1 г 3 раза в день внут­ри­мы­шеч­но в те­че­ние 10 дней на фо­не прие­ма де­сен­си­би­ли­зи­рую­щих средств), не­сте­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, им­му­но­мо­ду­ля­то­ры (по­сле оп­ре­де­ле­ния им­мун­но­го ста­ту­са боль­ной). В связи с рецидивирующим течением рожи показано проведение 2-го курса АМТ препаратом, воздействующим на L-формы (линкомицин). УФО на об­ласть по­ра­же­ния, в пе­ри­од уга­са­ния оча­га – ла­зер­ное из­лу­че­ние с вы­со­кой час­то­той.

Для про­фи­лак­ти­ки ре­ци­ди­вов по­сле вы­пис­ки из ста­цио­на­ра - би­цил­лин‑5 по 1500000 ЕД внут­ри­мы­шеч­но один раз в 2–3 не­де­ли (или ре­тар­пен по 2,4 млн. ЕД один раз в 21 день) в те­че­ние го­да. Ле­че­ние со­пут­ст­вую­щих за­бо­ле­ва­ний у ото­ри­но­ла­рин­го­ло­га. Пре­ду­пре­ж­де­ние пе­ре­ох­ла­ж­де­ний, мик­ро­травм, со­блю­де­ние лич­ной ги­гие­ны.

За­да­ча 31.

Боль­ная М. 37 лет на­прав­ле­на в ин­фек­ци­он­ную боль­ни­цу вра­чом по­ли­кли­ни­ки с ди­аг­но­зом «ре­ци­ди­ви­рую­щая ро­жа пра­вой ниж­ней ко­неч­но­сти». Бо­ле­ет в 31‑й раз. За­бо­ле­ва­ние на­ча­лось 20 лет то­му на­зад, ко­гда боль­ная по­лу­чи­ла трав­му пра­вой го­ле­ни в ав­то­ка­та­ст­ро­фе, по­сле че­го ос­та­лась по­сттрав­ма­ти­че­ская лим­фе­де­ма пра­вой ниж­ней ко­неч­но­сти. Вско­ре по­сле трав­мы пе­ре­не­сла пер­вич­ную ро­жу. Пом­нит ост­рей­шее на­ча­ло бо­лез­ни, силь­ную го­лов­ную боль, вы­со­кую тем­пе­ра­ту­ру, по­яв­ле­ние по­крас­не­ния и жже­ния в об­лас­ти го­ле­ни. Ле­чи­лась в по­ли­кли­ни­ке, но бы­ст­ро пре­кра­тила ле­че­ние, так как тем­пе­ра­ту­ра сни­зи­лась на 2–3‑й день, а очаг ис­чез че­рез не­де­лю. В даль­ней­шем ни­кем не на­блю­да­лась. Пер­вый ре­ци­див воз­ник че­рез 5 ме­ся­цев. В по­сле­дую­щие 20 лет бо­лезнь воз­ни­ка­ла че­рез ка­ж­дые 5–8 ме­ся­цев. Ле­чи­лась в ос­нов­ном на­род­ны­ми сред­ст­ва­ми. На­стоя­щий ре­ци­див воз­ник че­рез 4 ме­ся­ца по­сле пре­ды­ду­ще­го, про­те­ка­ет очень тя­же­ло.

При ос­мот­ре: со­стоя­ние тя­же­лое, тем­пе­ра­ту­ра те­ла 39,9°С, бы­ла по­втор­ная рво­та, силь­ная боль в мыш­цах спи­ны. На пра­вой ниж­ней ко­неч­но­сти име­ет­ся очаг рас­про­стра­нен­ной ги­пе­ре­мии с чет­ки­ми не­ров­ны­ми очер­та­ния­ми, на его фо­не ге­мор­ра­гии, мно­же­ст­вен­ные пу­зы­ри с ге­мор­ра­ги­че­ским со­дер­жи­мым. Вы­ра­жен­ная лим­фе­де­ма. По внут­рен­ней по­верх­но­сти пра­во­го бед­ра лим­фан­ги­ит. Уве­ли­че­ние до 1,0–2,0 см и бо­лез­нен­ность па­хо­вых и бед­рен­ных лим­фа­ти­че­ских уз­лов, яв­ле­ния пе­риа­де­ни­та. Име­ет­ся гриб­ко­вое по­ра­же­ние ко­жи стоп и ног­тей (руб­ро­ми­коз). Пульс 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Со сто­ро­ны дру­гих внут­рен­них ор­га­нов па­то­ло­гии не вы­яв­ле­но.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте ди­аг­ноз.

2. Назовите местные факторы, предрасполагающие к рецидивированию болезни.

3. Дай­те оцен­ку те­ра­пии, про­во­ди­мой ра­нее.

4. На­значь­те ле­че­ние.

5. Дай­те ре­ко­мен­да­ции по пре­ду­пре­ж­де­нию по­сле­дую­щих ре­ци­ди­вов.

Задача 31.

Бул­лез­но-ге­мор­ра­ги­че­ская ро­жа пра­вой ниж­ней ко­неч­но­сти, III, упор­но ре­ци­ди­ви­рую­щая – 30‑й ран­ний ре­ци­див. Со­пут­ст­вую­щие за­бо­ле­ва­ния: руб­ро­ми­коз стоп, по­сттрав­ма­ти­че­ская лим­фе­де­ма пра­вой ниж­ней ко­неч­но­сти.

Местными предрасполагающими факторами являются ми­коз стоп, лим­фе­де­ма, наличие посттравматического рубца.

К упор­но­му ре­ци­ди­ви­ро­ва­нию бо­лез­ни при­ве­ли от­сут­ст­вие пол­но­цен­ной ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии, реа­би­ли­та­ци­он­ных мер, би­цил­ли­но­про­фи­лак­ти­ки.

Пе­ни­цил­лин по 1000000 ЕД 6 раз в су­тки внут­ри­мы­шеч­но в те­че­ние 7–10 дней; за­тем 2‑й курс ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пии – лин­ко­ми­цин по 0,6 г 3 раза в день, внут­ри­мы­шеч­но, в те­че­ние 6–7 дней; де­зин­ток­си­ка­ци­он­ные и де­сен­си­би­ли­зи­рую­щие сред­ст­ва, фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ские про­це­ду­ры, био­кор­рек­ция; при не­об­хо­ди­мо­сти им­му­но­кор­ри­ги­рую­щая те­ра­пия (по­сле оп­ре­де­ле­ния им­мун­но­го ста­ту­са).

По­сле вы­пис­ки не­об­хо­ди­мо про­вес­ти ле­че­ние ми­ко­за стоп, вве­де­ние би­цил­ли­на‑5 по 1500000 ЕД ка­ж­дые 2–3 не­де­ли в те­че­ние го­да (или ре­тар­пе­на по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 21 день, в те­че­ние го­да). Ле­че­ние лим­фе­де­мы под на­блю­де­ни­ем хи­рур­га и фи­зио­те­ра­пев­та.

Задача 32.

Больная Н., 68 лет обратилась к невропатологу по поводу сильных болей в правой половине головы. Диагностирована невралгия тройничного нерва, назначены анальгетики и противовоспалительные препараты. На 5 день состояние больной ухудшилось. Температура тела повысилась до 39,5ºС, головная боль усилилась и приняла диффузный характер. Была однократная рвота. На правой щеке появился участок покраснения и отек. Больная вызвала врача на дом и была госпитализирована с диагнозом «рожистое воспаление лица». При поступлении состояние средней тяжести. Правая щека и веки отечны, на правой половине лба и щеке эритема с нечеткими границами, более яркая в центре, переходящая на боковую поверхность шеи. В центре эритемы кожа инфильтрирована, видны сгруппированные мелкие везикулы. Подчелюстные и околоушные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны. Со стороны легких, сердца и органов пищеварения без патологии. Больная в сознании, адекватна. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Симптом Кернига слабоположительный. Очаговых симптомов нет. Выраженная болезненность при надавливании на точки выхода тройничного нерва.

Вопросы:

1. Установите диагноз, обоснуйте его.

2. Каковы этиология и патогенез этого заболевания?

3. Объясните причину появления менингеального синдрома.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача 32.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) V1, V2. Серозный менингит? Диагноз поставлен на основании характерной динамики болезни, учитывая наличие невралгии тройничного нерва в продромальном периоде, с последующей лихорадкой и появлением местных изменений - эритемы с везикулезными высыпаниями.

Возбудителем болезни является вирус varicella zoster, который при первичном инфицировании вызывает ветряную оспу, после перенесения этого заболевания вирус персистирует пожизненно в нервных ганглиях. При ослаблении иммунитета возобновляется репликация вируса, который распространяется по нервным волокнам и вызывает поражение кожи в пределах 1-2 сегментов соответствующих нервов.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 3059 | Нарушение авторских прав