А.В. Ситников. Осложнения со стороны легких являются второй по значимости (после осложнений со стороны сердца) причиной летальности в интра- и ближайшем послеоперационном
Осложнения со стороны легких являются второй по значимости (после осложнений со стороны сердца) причиной летальности в интра- и ближайшем послеоперационном периоде. Это связано с тем, что анестезия и операция вызывают особенно выраженную гиповентиляцию, гипоксемию и гиперпродукцию бронхиального секрета у пациентов со скомпрометированной системой дыхания. Пациенты указанной группы наиболее тяжело переносят операции на органах грудной полости и верхнем этаже брюшной полости. Вместе с тем целенаправленная медикаментозная и физиотерапия в предоперационном периоде могут существенно снизить риск анестезии у лиц с заболеваниями системы дыхания.
Если у больного диагностирована гипоксия, для анестезиолога принципиально важно выявить характер расстройства. Основная задача врача-интенсивиста в принципе состоит в обеспечении оптимального уровня транспорта кислорода. Содержание кислорода в артериальной крови описывается формулой
СаО2= [(l,37)х(Hb)х(SaО2)] + [(0.003)х(РаО2)],
где 1,37 — количество кислорода, связанного с полностью оксигенированной молекулой гемоглобина, мл;
НЬ — концентрация гемоглобина (г/дл);
SaO2 — насыщение артериальной крови кислородом;
0,003 — константа растворимости кислорода в плазме;
РаО2 — парциальное давление кислорода в плазме крови. Из данной формулы очевидно, что для поддержания эффективной оксигенации можно:
— увеличить количество гемоглобина (переливание отмытых эритроцитов, донорской крови и т.д.). Об этом не следует забывать, так как при комбинации умеренной анемии с острой (или хронической) сердечной недостаточностью может развиться выраженная гипоксия. И одним из наиболее простых путей ее устранения может стать коррекция анемии;
— повысить насыщение кислородом артериальной крови. Здесь возможны различные варианты:
— увеличение FiO2 (удельного содержания кислорода во вдыхаемой смеси). Данный путь имеет свои ограничения, так как дыхание 100% кислородом уже через 2 ч может привести к необратимым изменениям альвеоло-артериальной мембраны. Грозным предвестником данного состояния является увеличение альвеоло-артериальной разницы по кислороду, которая в норме не должна превышать 3—6%. В этой связи ряд современных наркозно-дыхательных аппаратов оснащен опцией, не позволяющей увеличить FiO2 более чем до 80%. К сожалению, отечественная техника не позволяет мониторировать обсуждаемый показатель. Баллоны со сжатым кислородом, как правило, содержат кислородно-воздушную смесь с содержанием О2 порядка 94—97%. В то же время следует учитывать, что ввиду негерметичности контура аппарат РО-6Н, проработавший год, не в состоянии обеспечить доставку газово-наркотической смеси с FiO2 более 80—85%, даже если по ротаметрам вентиляция осуществляется «чистым» кислородом;
— создание «плато» в фазу вдоха;
— изменение соотношения вдох/выдох, вплоть до инверсного;
— изменение формы кривой потока в фазу вдоха и т.д. Гипоксия, в свою очередь, может быть:
— респираторной. Классический пример — обструкция бронха инородным телом. Кроме того, в результате ателектаза, гидро-, гемо-, пневмоторакса и т.д.;
— циркуляторной. В результате острой сердечной недостаточности, анемии снижается транспорт кислорода тканям, и гипоксия возникает вследствие дефицита кислорода в условиях неизменного его потребления. Учитывая, что коэффициент экстракции кислорода тканями никогда не может быть равен 1, необходимо создавать условия, при которых транспорт кислорода превышал бы его потребление как минимум на 50%;
— тканевой, при которой транспорт кислорода достаточен, но страдает его потребление тканями. Наиболее яркий пример — нарушение сопряжения процессов окисления и фосфорилирования при отравлении цианидами (например, при длительном, бесконтрольном применении нигропруссида Na).
Гипоксия возникает в ситуации, когда транспорт кислорода недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей организма.
Алгоритм действия анестезиолога для установления причин возникновения гипоксии и ее коррекции
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 879 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|