В.В. Лихванцев. Стремление повысить эффективность проводимой анестезии за счет целенаправленного воздействия на наиболее уязвимые органы и системы привело к обоснованию
Стремление повысить эффективность проводимой анестезии за счет целенаправленного воздействия на наиболее уязвимые органы и системы привело к обоснованию необходимости интраоперационной органопротекции (ИО).
Различные методики ИО можно объединить в:
— холодовые (общая и регионарная гипотермия);
— фармакологические (проведение операций на поджелудочной железе на фоне инфузии цитостатиков);
— холодово-фармакологические (кардиоплегия при операциях на «сухом» сердце).
Кроме того, ИО может быть:
— системной (профилактическое введение эсмолола у больных с ИБС),
— местной (кардиоплегия — при операциях на сердце; гепатоплегия — при операциях на печени).
В настоящем разделе опущено описание методик местной ИО, так как данная проблема относится к узкоспецифичным областям хирургии и выходит за рамки задач настоящего руководства.
ОБЩАЯ ГИПОТЕРМИЯ
В настоящее время общая гипотермия при сохраненной функции сердца находит ограниченное применение из-за сомнительной эффективности и достаточно высокого риска, связанного с ее проведением. Используется в основном при операциях на дуге и нисходящем отделе грудной аорты для предупреждения ишемических повреждений спинного мозга, только в нашей стране используется для операций на сердце в условиях остановки кровообращения (Stop Flow) без аппаратного замещения функций сердца и легких (Н.И. Мешалкин, 1994).
Принято различать:
— глубокую гипотермию (температура крови менее 20°С);
— умеренную гипотермию (температура крови от 21 до 28° С);
— поверхностную гипотермию (температура крови 29°С и выше).
Следует иметь в виду, что у лиц со скомпрометированным миокардом нарушения сердечного ритма могут появиться уже при температуре 32—33°С. При температуре ниже 30°С, в условиях общей анестезии парообразующими анестетиками, практически 100% пациентов имеют те или иные нарушения ритма. В этой связи пациентов с сохраненным кровообращением принято охлаждать до температуры 32—33°С.
Техника проведения поверхностной гипотермии
Обязательное условие — измерение полостной (ректальной или пищеводной) и кожной темепературы с определением градиента. На всех этапах вмешательства градиент не должен превышать 1°С, максимально 2°С. Более высокий градиент свидетельствует о неравномерном охлаждении (согревании), что может привести к серьезным расстройствам гемодинамики и метаболизма.
После вводного наркоза больного помещают в холодную ванну, или обкладывают пузырями со льдом, или используют специальные термоматрацы. Охлаждение продолжают до температуры 33—34°С в пищеводе, после чего начинают операцию. При необходимости вводят дроперидол (блокада центра терморегуляции) или вазодилататоры (с одной стороны, усиливают эффективность теплоотдачи, с другой — препятствуют рефлекторному вазоспазму). Следует иметь в виду, что после прекращения охлаждения возможно спонтанное углубление гипотермии на 1—2°С. Температуру больного контролируют использованием термокомпенсирующего матраца. Согревание начинают во время выполнения основного этапа операции с тем, чтобы успеть согреть больного до ее окончания.
Пробуждение или экстубация несогретого больного нецелесообразны.
Возможные осложнения общей гипотермии:
— неуправляемая гипотермия;
— нарушения ритма сердца;
— резкое увеличение ОПС;
— «мозаичное» согревание — неравномерное согревание различных участков тела может привести к неконтролируемым показателям КОС крови и выбросу кислых продуктов обмена.
Следует иметь в виду, что метаболизм во время общей гипотермии снижен, а, следовательно, снижена и скорость биодеградации лекарственных препаратов (релаксантов, наркотических аналгетиков, бензодиазепинов и т.д.).
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ОРГАНОПРОТЕКЦИЯ
Глюкокортикоиды
Преднизолон, целестон, дексазон, дексаметазон и т.д. Использование гшококортикоидов для защиты от повреждающих факторов хирургического стресса и гипоксии связано с наличием у препаратов обсуждаемой группы мембраностабилизирующих свойств и их влиянием на процессы отека и набухания тканей. Стандартная доза преднизолона — 2—3 мг/кг вводится профилактически при любых травматичных и длительных операциях. Если есть основания предполагать ишемические повреждения тканей (нестабильная гемодинамика, временное выключение из кровообращения органа или региона), доза может быть увеличена до 20—25 мг/кг.
Даларгин
Даларгин — отечественный синтетический стабильный аналог лей-энкефалина, гексапептид по химическому строению. Период полувыведения препарата составляет 10—15 мин. Обладает примерно одинаковой активностью по влиянию на мю - и сигма -опиатные рецепторы. Продукты деградации даларгина, его концевые пента- и тетрапептидные фрагменты обладают сравнимой с даларгином активностью по влиянию на сигма -опиатные рецепторы.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 790 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|