Лечение. Определяется реальным содержанием воды в организме:
Определяется реальным содержанием воды в организме:
— пациенты с истинной гиповолемией. Данное состояние возникает в связи с обильной потерей воды (диарея, рвота, неконтролируемое применение осмотических диуретиков) или неадекватным восполнением возникших нарушений. При нарушениях гемодинамики или видимых расстройствах микроциркуляции инфузионную терапию начинают с 0,45% или 0,9%-го раствора хлорида натрия. После восполнения сосудистого объема дальнейшую коррекцию проводят 5%-ным раствором глюкозы;
— пациенты с гиперволемией. Данное состояние может возникнуть вследствие перегрузки натрием в результате надпочечникового криза, проведения гемодиализа гипертоническим раствором или инфузией гипертонического раствора и больших объемов бикарбоната натрия. Избыточный натрий может быть удален с помощью диализа или проведения диуретической терапии с последующим возмещением потерь воды 5%-ным раствором глюкозы. Дефицит воды необходимо восполнять особенно осторожно и постепенно у лиц с хроническим страданием, с тем чтобы избежать развития отека мозга. Обычно половину дефицита восполняют в первые 24 ч, оставшийся — в последующие 24—48 ч;
— пациенты с нормоволемией. Данное состояние возникает прежде всего при сахарном диабете. Лечение заключается в терапии сахарного диабета и восполнении дефицита воды 5%-ным раствором глюкозы.
ДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ПОЧКИ
Для лечения гиперволемии, гиперкалиемии, гипертонии и олигоанурической стадии ОПН чаще всего используют диуретики, которые можно подразделить на две большие группы:
- осмотические диуретики (маннитол, 40% глюкоза);
- неосмотические диуретики (фуросемид, эуфиллин, диакарб, гипотиазид и т.д).
Допамин в дозах 1—4 мкг/(кг/мин) повышает почечный кровоток и экскрецию воды и Na+ Этот эффект допамина опосредуется допаминергическими рецепторами почек и связан с уменьшением органного сосудистого сопротивления. Препарат используется как вспомогательное средство стимуляции диуреза. Его эффект ослабляется эндогенной системой ренин — ангиотензин. Из побочных эффектов следует указать на кардиотропное (в дозах 4—8 мкг/(кг/мин) и вазоконстрикторное (в дозах свыше 10 мкг/(кг/мин) действие допамина.
Препараты, используемые для анестезии
У пациентов с нескомпрометированными почками могут наблюдаться транзиторные расстройства мочевыделительной функции во время анестезии и операции, связанные с изменениями сердечного выброса или регионарного кровотока в почках на отдельных этапах операции.
Непрямые эффекты. Ингаляционные анестетики и барбитураты могут вызывать угнетение сократительной способности миокарда, снижение МОС и увеличение сосудистого сопротивления в почках. Указанные вещества не влияют на уровень антидиуретического гормона (АДГ), однако хирургический стресс сам по себе существенно повышает продукцию АДГ. Объемная нагрузка, проведенная до вводного наркоза, способна нивелировать описанный эффект хирургического вмешательства. Спинальная и эпидуральная анестезия вызывают уменьшение регионарного кровотока в почках и, как следствие, олигурию.
Прямые эффекты. Галогенсодержащие анестетики обладают нефротоксичностью в той мере, в которой образуют флуорид-ион во время биодеградации. Степень некроза гломерулярного аппарата почек зависит от концентрации флуорид-иона в крови и времени экспозиции. Принято считать, что концентрация 50 мкМоль/л вызывает значимую дисфункцию почек. Галотан (фторотан) образует флуорид-ион и может вызывать ОПН. Таким образом, применение препарата у больных с заболеваниями почек относительно противопоказано.
Энфлюран. только 2% растворенного в крови энфлюрана распадается с образованием флуоридиона, остальная часть препарата выводится в неизменном виде. Таким образом, в обычно используемых дозах максимально возможная концентрация флуорид-иона в крови не превышает 15 мкМоль/л, что существенно ниже обозначенной границы нефротоксичности.
Изофлюран, десфлюран, севофлюран. Они не образуют флуорид-ион в клинически значимых концентрациях и, следовательно, нефротоксичностъю не обладают.
При грамотно проведенной анестезии изменения функционального состояния почек носят транзиторный характер и легко обратимы. Уже через несколько часов после проведенной анестезии восстанавливается нормальный режим работы почек. После длительной и травматичной операции, длительной анестезии и затянувшегося периода ИВЛ восстановление нормальной функции почек занимает, как правило, несколько дней.
Фармакология препаратов при почечной недостаточности
Изменения привычной фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов при почечной недостаточности может быть обусловлено:
— нарушением распределения воды между водными секторами;
— уменьшенным содержанием белка в плазме, отсюда — увеличением биодоступности лекарств, в норме связываемых белками крови;
— ацидоз приводит к увеличению концентрации неионизированных лекарств;
— нарушением баланса электролитов;
— уменьшенной скоростью биотрансформации;
— уменьшенной скоростью выведения почками;
— уремией, которая вызывает депрессию ЦНС и снижает до 50% потребность в седативных препаратах (в зависимости от глубины поражения).
Таблица 5.2
Некоторые данные о фармакодинамике препаратов, наиболее часто используемых во время анестезии
Препарат
| Химическая характеристика
| Особенности фармакодинамики при ХПН
| | Атропин
| Жирорастворимый
| Элиминируется почками, при ОПН доза должна быть уменьшена
| | Бензодиазепин, фенотиазины и бутерофеноны
| Жирорастворимый
| Метаболизируют в печени с образованием активных и неактивных фрагментов, которые затем элиминируются почками. 90—95% бензодиазепинов в норме связывается белками плазмы. С большой осторожностью следует использовать диазепам, так как он обладает достаточно большим периодом полувыведения, а его метаболиты биологически активны. Бензодиазепины практически не удается удалить с помощью гемодиализа
| | Бензодиазепин, фенотиазины и бутерофеноны
| Жирорастворимый
| Фенотиазины, вследствие наличия у них свойств а-адреноблокаторов, могут вызывать уменьшение сердечного выброса и АД, особенно у лиц, ранее подвергавшихся гемодиализу
| | | | Барбитураты, этомидад и пропофол (диприван)
| Жирорастворимый
| Являются веществами, активно связываемыми альбуминами плазмы крови, поэтому в условиях гипоальбуминемии при ОПН потребность в данных препаратах снижена. Последнее связано еще и с метаболическим ацидозом и нарушенной проницаемостью гемато-энцефалического барьера. Рекомендуется использовать более низкие дозы для индукции и поддержания анестезии
| | Наркотические аналгетики
| Жирорастворимый
| Метаболизируют в печени, однако в связи с гипоальбуминемией эффект может быть пролонгирован
| | Катехоламины с преимущественным действием на а-адренергические рецепторы (адреналин, норадреналин, эфедрин)
| Ионизированный в обычных условиях
| Вызывают увеличение регионарного сосудистого сопротивления в почечном бассейне и усугубляют ОПН
| | Нитропруссид Na
| Ионизированный в обычных условиях
| Содержит в своем составе цианид, который превращается в тиоцианат, выводимый почками. Последний обладает выраженным нейротоксическим эффектом, таким образом, при ОПН происходит накопление тиоцианата. Применение при ОПН, в силу вышеуказанной причины, нежелательно
| | Сердечные (дигоксин)
|
| Выводятся почками, в связи с чем необходимо подобрать дозу насыщения до операции
| |
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Предоперационная подготовка
Необходимо установить этиологию почечной недостаточности и провести этиопатогенетическое лечение. После достижения максимально возможного уровня компенсации необходимо определить степень повреждения функции почек, так как это крайне важно для выбора тактики анестезиологического обеспечения.
Анамнез, данные инструментальных и лабораторных исследований
При сборе анамнеза и осмотре необходимо обратить внимание:
— на наличие дизурии, полиурии, отеков;
— на получаемую терапию (диуретики, гипотензивные препараты, препараты К+, сердечные гликозиды и медикаменты, обладающие нефротоксичньш действием);
— находится (находился) ли пациент на диализе, продолжительность, кратность, переносимость и т.д.;
— в общем анализе мочи на рН, протеинурию, содержание азотистых шлаков;
— на удельный вес мочи. Если хотя бы в одном анализе получен удельный вес более 1020, считается, что концентрационная функция почек не страдает. Следует иметь в виду, что осмотические диуретики и рентгенконтраст повышают осмолярность и удельный вес мочи, что может привести к неправильным заключениям;
— на электролиты мочи, осмолярность и креатинин, помогающие определить характер и степень повреждения функции почек (см. табл. 5.1),
— азот мочевины крови (BUN) — важный показатель функции почек. Изменяется в зависимости от волемического статуса, сердечного выброса, диеты;
— на креатинин плазмы. В норме составляет 6—12 мг/л. Весьма важный показатель. Принято считать, что увеличение уровня креатинина в 2 раза свидетельствует о 50%-ной потере фильтрационной способности почек;
— на клиренс креатинина (Кк). В норме составляет 80— 120 мл/мин. Считается наиболее точным тестом, отражающим компенсаторные резервы почек. Рассчитывается по формуле
(140-возраст) • вес (кг)
Кк = ———————————————.
72 • креатинин плазмы
Необходимо умножить на коэффициент 0,85 у женщин;
— содержание электролитов в плазме крови достаточно долго остается на нормальных значениях, вплоть до развития декомпенсации. Следует особо тщательно оценить риск немедленной операции, если уровень Na+ меньше 131 или больше 150 мэкв/л, К+ соответственно — 2,5 и 5,9 мэкв/л;
— исследование Hb может выявить анемию;
— общий белок, как правило, снижен при ОПН.
Пациенты с повышенным риском интраоперационного развития ОПН
— пожилые пациенты, так как резервы компенсации с возрастом уменьшаются;
— пациенты с почечной патологией;
— пациентам с Кк > 50 мл/мин не требуются специальная подготовка и особые анестезиологические мероприятия;
— пациентам с Кк 50—20 мл/мин требуются специфическая предоперационная подготовка и поддержание адекватного почечного кровотока во время операции;
— пациенты с Кк < 20мл/мин, как правило, находятся на диализе;
— пациенты с патологией сердца или больные с предстоящей операцией на сердце;
— пациенты, которым предстоит ангиографическое исследование, и больные с патологией магистральных сосудов;
— пациенты с тяжелой травмой и ожогами;
— пациенты с гиповолемией (сепсис, шок, гипертермия);
— пациенты со злокачественной гипертермией.
Премедикация
Должна проводиться с учетом степени нарушения выделительной функции почек и описанных выше особенностей действия лекарственных препаратов.
Анестезиологическое пособие
В равной степени возможна как регионарная, так и общая анестезия, но в первом случае внимательно следят за состоянием свертывающей системы крови. При выборе общей анестезии целесообразно использовать изофлюран и закись азота. Целесообразно предпочесть интубационный наркоз через трубку с манжетой, гарантированно перекрывающей просвет трахеи (большой риск аспирации и регургитации). Наркотики применяют особенно осторожно. Мышечные релаксанты вводят по мере необходимости, желательно под контролем уровня нервно-мышечной проводимости (релаксограф).
Дозы препаратов для вводного наркоза, как правило, ниже обычных.
Инфузионная терапия
При коротких, малоинвазивных вмешательствах используют небольшие объемы изотонического раствора хлорида натрия.
При длительных вмешательствах целесообразно проводить инфузионную терапию под контролем давления в легочной артерии или ЦВД.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА ПРИ НАРУШЕНИИ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
В норме тем мочеотделения составляет 0,5—1 мл/(кг/ч).
Олигурия. Снижение темпа диуреза ниже 25 мл/ч.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 899 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|