В.Л. Виноградрв
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Катетеризация вен используется для:
— проведения инфузионной и лекарственной терапии, парентерального питания;
— измерения венозного давления;
— введения красителя для измерения минутного выброса сердца методом разведения красителя;
— проведения трансвенозной электрокардиостимуляции. Различают катетеризацию периферических и центральных вен, причем при отсутствии специальных показаний предпочтение отдается периферическим венам, ввиду значительно меньшего риска, связанного с данной процедурой.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН
Показания к катетеризации периферических вен:
— необходимость в/в введения лекарственных препаратов;
— проведение инфузионно-трансфузионной терапии и/или парентерального питания.
Противопоказаний к катетеризации периферических вен нет. При наличии воспалительных или гнойных процессов в области предполагаемой пункции производят катетеризацию вен в неизмененной области.
Возможно использование любой подкожной вены. Чаще всего применяют катетеризацию вен локтевого сгиба, кистей рук, стоп. Допускается одновременная катетеризация нескольких подкожных вен. В асептических условиях производят венепункцию с помощью специальной канюли, изготовленной из современного синтетического материала (например, полиуретана), надетой на иглу, которая используется как стилет. После идентификации и вены катетер продвигается в глубь ее просвета и фиксируется к коже клеящим материалом (лейкопластырь), игла удаляется. Единственным осложнением катетеризации периферических вен (помимо образования гематом) является развитие флебита и тромбофлебита, которые возникают тем чаще, чем продолжительнее срок функционирования катетера. При развитии осложнений использование вены прекращают, а катетер удаляют. Целесообразно наложение давящей повязки с мазью на гепариновой основе. Средний срок использования полиуретанового катетера с антисвертывающим покрытием при ежедневной смене окружающих салфеток с дезинфицирующим материалом и промывании раствором гепарина (в разведении 1:100 — 1,0 мл) по окончании использовании катетера, — 3—7 дней.
Рис. 7.1. Шкала размеров внутривенных катетеров в различных системах мер
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН
Для катетеризации верхней полой вены используют доступ:
— через внутреннюю яремную вену;
— через подключичную вену;
— через наружную яремную вену;
— в чрезвычайно редких случаях, по специфичным показаниям и специальным катетером, используется доступ через вены плечевого сгиба или другие, подходящие по размеру, периферические вены.
Для катетеризации нижней полой вены используют доступ через бедренную вену.
Внутренняя яремная вена более подвижна (по сравнению с подключичной), и ее пункция технически более сложна. Однако данный метод следует считать более предпочтительным ввиду значительно меньшего количества осложнений, с ним связанных (ранения легкого и плевры), табл. 7.1.
Таблица 7.1
| V. basilica
| V. jugularis
extema
| V. jugularis
intema
| V. subclavia
| V. femoralis
| Простота
канюляций
| +++++
| +++
| +
| ++++
| +++
| Длительное
использование
| +
| ++
| +++
| ++++
| +++++
| Осложнения
(связанные
с техникой
постановки)
| +++++
| +++
| ++++
| +
| ++
|
Примечание. Обозначения от ++++ — отлично, до + — плохо.
Показания к катетеризации центральных вен:
— Измерение центрального венозного давления (ЦВД) или преднагрузки правого желудочка как показатель внут-рисосудистого объема жидкости. В норме ЦВД составляет 8—10 мм рт. ст.
— Введение лекарственных растворов непосредственно в центральную циркуляцию.
— Обеспечение венозного доступа у пациентов, у которых доступ через периферические вены по тем или иным причинам невозможен.
— Проведение длительного парентерального питания.
— Пп. 3—4 из общих показаний для катетеризации вен. Катетеризация центральных вен противопоказана при:
— воспалительных и иных повреждениях в месте предполагаемой пункции;
— синдроме верхней полой вены и болезни Педжета-Шреттера (травматический тромбоз подключичной вены);
— коарктации аорты (относительное противопоказание). Если существует возможность катетеризации нескольких периферических вен, от катетеризации центральной вены следует отказаться.
1 — procesus mastoideus; 2, 7 — vena jugularis intema;
3,6 — m. stemocleidomastoideus pars clavicularis;
4, 5 — m. stemocleidomastoideus pars stemalis;
Рис. 7.2. Катетеризация внутренней яремной вены
Катетеризация внутренней яремной вены (рис. 7.2)
1. Голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой вены, шея слегка разогнута (А).
2. Обеспечивают асептические условия на участке кожи, границами которого являются ключица, нижняя челюсть и средняя линия шеи (латеральная порция грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
3. Находят точку, расположенную на середине расстояния между сосцевидным отростком височной кости и местом прикрепления грудинной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
4. Внутренняя яремная вена может быть пунктирована из данной точки
— медиальнее мьшщы или
— латеральное ее (точки) — в верхушке треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (В).
5. Больному придается положение Тределенбурга (желательно, но не обязательно).
6. Пальпаторно определяется сонная артерия и производится местное обезболивание 2%-ным раствором лидокаина.
7. Основная игла для пункции внутренней яремной вены проводится латеральнее артерии по ее ходу под углом 30° к коже с постоянной аспирацией до идентификации вены (обычно на глубину 2—5 см). Венозная кровь должна поступать в шприц легко, без видимых усилий (С).
8. Шприц отсоединяется и через просвет иглы проводится проводник на 4—5 см за конец иглы (метод Сельдингера). Проводник должен свободно «проскользнуть» в просвет вены. Иглу извлекают по проводнику (D).
9. По проводнику проводят основной катетер (при необходимости предварительно используя дилататор — более жесткий катетер с остроконечным концом; или интродюсер — для проведения многопросветного катетера) (Е). Проводник удаляют, повторно аспирируют кровь (контроль положения катетера), катетер фиксируют к коже лигатурами и промывают слабо гепаринизированным раствором.
10. Возможна техника катетеризации внутренней яремной вены с использованием катетера, надетого на стилет. В данном случае после идентификации вены катетер проводят в глубь ее просвета, а иглу-стилет удаляют.
11. Современные методы позволяют проводить катетеризацию центральных вен под визуальным контролем с помощью ультразвука.
12. При возникновении сомнений в местоположении катетера проводится ультразвуковое или рентгеноконтрастное исследование.
13. Уход за катетером:
— ежедневная смена стерильных салфеток с обработкой кожи в месте стояния катетера;
— ежедневное промывание раствором гепарина после окончания инфузионно-трансфузионной терапии.
14. Недопустимо промывать тромбированный катетер или стремиться протолкнуть тромб внутрь стилетом или проводником. При подозрении на тромбирование катетера последний удаляют.
15. Нежелательна повторная пункция по месту стояния «старого» катетера, рекомендуется использовать контрлатеральную сторону.
16. В обычных условиях попытку катетеризации проводят с правой стороны (отсутствует риск повреждения грудного лимфатического протока). При наличии травмы в области груди, одностороннего воспалительного или иного патологического процесса в легких для катетеризации используют вену на стороне поражения.
Катетеризация подключичной вены
Для катетеризации подключичной вены используются как над-, так и подключичные доступы из нескольких точек (рис. 7.3).
Рис.7.3. Катетеризация подключичной вены (А.А. Бунятян, 1984):
1 — точка Вильсона; 2 — точка Абаниака; 3 — точка Джилеса;
4 — точка Иоффе; 5 — точка Килличана; б — ключица;
7 — подключичная вена; 8 — первое ребро;
9 — грудино-ключично-сосцевидные мышцы
Подключичные артерия и вена
Рис. 7.4. Направлении иглы при катетеризации подключичной вены из точки Абаниака
Положение больного соответствует описанному для катетеризации внутренней яремной вены. Чаще всего для пункции используют точку Абаниака, расположенную под ключицей на границе ее внутренней и средней трети. Иглу проводят между первым ребром и ключицей под углом 45° к последней (в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения). Игла должна скользить строго по внутренней поверхности ключицы, чтобы избежать пневмоторакса (рис. 7.4).
После идентификации вены катетер устанавливают согласно описанию в предыдущем разделе.
Осложнения катетеризации внутренней яремной и подключичной вен
— аритмии. Иногда при проведении проводника или катетера возникают нарушения ритма сердца в виде политопных экстрасистол. Чаще всего они проходят самостоятельно, в редких случаях требуют медикаментозного лечения (лидокаин 2% раствор — 2—4 мл);
— пункция подключичной или сонной артерии. В этой связи гипокоагуляционный синдром может быть относительным противопоказанием к катетеризации подключичной вены из-за невозможности внешней компрессии соответствующей артерии;
— пневмоторакс (реже при катетеризации внутренней яремной вены);
— гидроторакс (реже при катетеризации внутренней яремной вены);
— инфекция и воздушная эмболия.
Катетеризация бедренной вены
В настоящее время крайне редко используется в практике анестезиологии-реаниматологии и только при невозможности катетеризации внутренней яремной или подключичной вены.
Катетеризацию бедренной вены проводят из точки, расположенной медиальное бедренной артерии ниже пупартовой связки, по правилам и в положении больного, соответствующим изложенным для катетеризации яремной вены.
Катетеризация центральных вен должна производиться грамотным и опытным врачом-анестезиологом-реаниматологом, владеющим техникой указанной процедуры и готовым к возможным осложнениям и борьбе с ними.
Рекомендуемая литература:
Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.3. Анестезиология и реаниматология.—М.: Медицина, 1984.—512 с.
Davison J.K., Eckhardt III W.F., Perese D.A. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 4-th Edition.—1993.— 711 p.
Глава 8
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
А.В. Ситников
АНАТОМИЯ (НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ)
Верхние дыхательные пути — это область ротоглотки, находящаяся над голосовыми связками. Она состоит из носовых ходов, ротовой полости, глотки.
Носовые ходы образованы следующими анатомическими структурами:
— носовой перегородкой;
— носовыми раковинами;
— аденоидами.
Глотка имеет в своем составе миндалины, язычок и надгортанник.
Нижние дыхательные пути — все анатомические структуры, находящиеся ниже голосовых связок (самый узкий участок дыхательных путей у взрослых, ограничивающий размер эндотрахеальной трубки). Гортань располагается на уровне от IV до VI шейного позвонка, представляет собой сложное образование, состоящее из хрящей, связок и мышц.
Гортань образуют 9 хрящей:
— непарные: щитовидный, перстневидный и надгортанник;
— парные: черпаловидные, рожковидные и клиновидные.
Перстневидный хрящ. Единственное целостное хрящевое кольцо в системе дыхания. Расположен под щитовидным хрящом. Это самый узкий участок дыхательных путей у детей.
Крикотиреоидная мембрана. Соединяет щитовидный и перстневидный хрящи. Ее размер у взрослых 0,9—3,0 см. Достаточно тонкая и не содержит крупных кровеносных сосудов по срединной линии.
Трахея. Фиброзно-мышечная трубка, около 10—12 см длиной и 20 мм в диаметре (у взрослых). Остовом трахеи являются 20 дугообразных хрящей. Трахея входит в грудную полость через верхнее средостение и разделяется на главные бронхи на уровне нижнего края IV грудного позвонка (уровень угла грудины).
Карина (киль трахеи). Участок, где трахея делится на правый и левый главные бронхи. Правый, длиной около 2—5 см, отходит от трахеи под углом 25°; левый, около 5 см, — под углом 45°.
ФУНКЦИИ
— Защита дыхательных путей.
— Дыхание.
— Голосообразование.
ИННЕРВАЦИЯ
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 926 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|