Лечение. — при коллапсе — прекращение подачи анестетика;
— при коллапсе — прекращение подачи анестетика;
— переход на инсуфляцию 100% кислорода;
— терапия гипотонии солевыми или коллоидными растворами;
— введение адреналина;
— введение стероидных гормонов;
— введение антигистаминных препаратов.
Глава 18
ИНТРАОПЕРАЦНОННАЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ
ТЕРАПИЯ
А.В. Ситников
Задачи интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии:
— поддержание адекватного объема циркулирующей крови;
— поддержание эффективного уровня транспорта кислорода;
— поддержание оптимального коллоидно-осмотического давления крови;
— коррекция кислотно-основного состояния крови (КОС). При оперативных вмешательствах, не связанных со значимыми потерями крови, основная задача инфузионной терапии — возмещение интраоперационных потерь жидкости и коррекция КОС. Средний темп инфузии при операциях подобного типа должен составлять 5—8 мл/(кг/ч). В начале операции и не реже одного раза каждые четыре часа проводится исследование газового состава и КОС крови.
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Трансфузия компонентов крови показана, если снижено образование, ускорено разрушение, нарушена функция или имеется потеря специфических компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов) или факторов свертывания крови.
Анемия
Гематокрит. Основным показанием для трансфузии эритроцитов является стремление поддержать эффективный уровень транспорта кислорода тканям. Здоровые люди или пациенты с хронической анемией, как правило, легко переносят снижение Ht (гематокрит) до 20%—25% при нормальном объеме циркулирующей жидкости. Считается обязательным поддерживать более высокий уровень Ht у пациентов с коронарной недостаточностью или окк-люзирующими заболеваниями периферических сосудов, хотя эффективность данного положения никем не доказана.
При возникновении анемии в интраоперационном периоде необходимо выяснить ее этиологию; она может быть следствием недостаточного образования (железодефицитная анемия), кровопотери или ускореного разрушения (гемолиз).
Единственным показанием к гемотрансфузии является анемия.
Как правило, учет кровопотери производят по количеству использованных салфеток, количеству крови в банке для отсоса и т.д.
Можно оценить объем кровопотери (ОК) и используя следующую формулу:
OK = (Htисходный — Htтикущий) • ОЦК / Htисходный
где Htисходный — значение Ht при поступлении больного в операционную;
Нtтекущий — значение Ht на момент исследования;
ОЦК— объем циркулирующей крови (примерно 7% массы тела).
Количество крови, которое необходимо перелить для достижения желаемого уровня Ht ( HtЖ ), можно рассчитать по формуле:
объем трансфузии =
= (Htж — Htисходный ) • ОЦК / Ht крови для трансфузии
Тромбоцитопения
Спонтанного кровотечения можно ожидать при снижении количества тромбоцитов менее 20 000, однако для интраоперационного периода желательно иметь не менее 50 000 тромбоцитов.
Тромбоцитопения также может быть следствием уменьшения образования (химиотерапия, опухоль, алкоголизм) или повышенного разрушения (тромбоцитопеническая пурпура, гиперспленизм, терапия специфическими препаратами (гепарин, Н2-блокаторы) тромбоцитов. Может возникать вторично вследствие развития синдрома массивных гемотрансфузий.
Коагулопатия
Диагноз коагулопатического кровотечения должен быть основан на результатах исследования свертывающей системы крови.
Время кровотечения — время до начала образования сгустка крови. Технически это выглядит следующим образом: несколько капель крови пациента помещают на стекло и постоянно перемешивают стеклянной палочкой. Фиксируют время появления первого сгустка. Более точным является исследование in vivo: при раздутой манжетке производят стандартный разрез (5 мм длиной и 2 мм глубиной) на тыльной поверхности кисти руки. Фиксируют время начала образования сгустка.
Увеличение времени кровотечения — интегративный показатель состояния свертывающей системы крови. В норме составляет 5—7 мин.
Активированное время свертывания (АВС) является модификацией предыдущего метода. В норме АВС составляет 90—130 сек. Наиболее удобный тест для проведения в операционной гепаринотерапии (искусственное кровообращение, например, необходимо проводить при АВС не менее 500 сек).
При подозрении на болезнь свертывающей системы крови необходимо проведение развернутого коагулогического исследования.
ТЕРАПИЯ КОМПОНЕНТАМИ КРОВИ
Общие показания к терапии теми или иными компонентами крови суммированы в табл. 18.1.
Трансфузия 250 мл эритроцитарной массы (с Ht около 70%) повышает Ht взрослого пациента на 2—3%.
Некоторые замечания по поводу гемотрансфузии
Нельзя переливать кровь одновременно с глюкозой (гемолиз) или растворором Рингера-лактата (содержит ионы кальция, возможно образование микросгустков).
При гемотрансфузии целесообразно использовать фильтры с диаметром 40 мк (например, Pall, США) для предупреждения попадания микроагрегатов в кровеносное русло.
Таблица 18.1
Показания к трансфузии
Препарат
| Состав
| Показания
| Цельная кровь
| Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазма
| Острая кровопотеря (одновременная потеря крови и плазмы; следует помнить, что через 72 ч лейкоциты теряют свою активность), дефицит факторов свертывания VII и VIII
| Эритрощтгарная масса
| Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, минимум плазмы
| Анемия любой этиологии
| Концентрированные тромбоциты
| Тромбоциты (обогощенные), эритроциты, лейкоциты, плазма
| Тромбоцитопения, тромбоцитопатия
| Свежезамороженная плазма
| Плазма со всеми факторами свертывания, без тромбоцитов
| Коагулопатия
| Криоприципитат
| Фибриноген, факторы VIII и XIII
| Дефицит соответствующих факторов свертывания
| Плазма лиофилизированная
| Частично денатурированные белки
| Гипопротеинемия, гиповолемия
|
Плазмозаменители
Помимо широко известных в нашей стране полиглюкина, реополиглюкина и желатиноля, которые обладают целым рядом побочных эффектов, для коррекции гиповолемии целесообразно использовать:
— альбумин (изотонический — 5%, или гипертонические 10- и 20%-ные растворы) является пастеризованной плазмой; уменьшается риск развития инфузионных и трансфузионных осложнений; период полувьшедения — 10—15 дней;
— декстран 70 (Макродекс) и декстран 40 (Реомакродекс), равно полиглюкин и реополиглюкин, — являются высокомолекулярными полисахаридами. Макродекс, как более высокомолекулярный препарат, не фильтруется в почках; оба препарата претерпевают ферментативную и неферментативную биодеградацию организме; период полувыведения — 2—8 ч; декстраны уменьшают адгезивные свойства тромбоцитов и вызывают угнетение активности VIII фактора свертывания; гипокоагуляция, как правило, наблюдается после введения декстранов в дозе не менее 1,5 г/кг; анафилактоидные реакции наблюдаются у примерно 1% пациентов (при использовании поли- и реополиглюкина — значительно чаще);
— HAES-steril — коллоидный плазмозаменитель, он увеличивает объем плазмы, тем самым улучшая показатели сердечного выброса и транспорта кислорода. В результате этого HAES-steriI улучшает деятельность внутренних органов и общую картину гемодинамики у больных с гиповолемией и шоком. 6%-ный HAES-steriI используется для нерасширенного, средней продолжительности, восполнения объема в рутинной хирургической практике. Поскольку по эффективности 6%-ный HAES-steriI близок к 5%-ному человеческому альбумину и свежезамороженной плазме, его применение при гиповолемии и шоке существенно сокращает потребность в альбумине и плазме. 10%-ный HAES-steriI используется для расширенного, средней продолжительности, восполнения объема также у больных с гиповолемией и шоком, если ставится задача более быстрого и массивного увеличения объема и более мощного воздействия на гемодинамику, микроциркуляцию и доставку кислорода. В качестве примеров можно назвать находящихся в отделениях реанимации больных с массивной острой кровопотерей, хирургических больных с продолжительным шоком, нарушениями микроциркуляции и/или повышенным риском тромбоэмболии легочной артерии (ТЛА). 10%-ный HAES-steril также существенно экономит альбумин у больных с гиповолемией/шоком. Восполнение объема при крово/плазмопотере.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 899 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|