В.В. Лихеанцев
СТАНДАРТЫ МОНИТОРИНГА
Основная задача интраоперационного мониторинга — повышение безопасности во время общей анестезии и постоянный контроль функций, которые могут пострадать в результате проводимой операции или анестезии. Таким образом, условно можно разделить мониторинг на мониторинг безопасности и мониторинг состояния какой-либо системы пациента.
Основная тенденция современного мониторинга — возможно более полный отказ от использования инвазивных методик в том случае, если это идет не в ущерб безопасности больного. В любом случае необходимо стремиться соблюдать баланс между реальной пользой от использования того или иного исследования (тем более инвазивного или сопряженного с использованием громоздкой, дорогостоящей аппаратуры) и опасностью (а также трудозатратами), связанной с его проведением.
Согласно рекомендациям V Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), признано необходимым контролировать ЭКГ, пульсоксиметрию и проводить автоматическое измерение артериального давления неинвазивным методом во время выполнения любого оперативного вмешательства. Данный шаг следует признать весьма полезным, но недостаточным.
Минимальный объем мониторинга при любом виде общей анестезии должен включать:
— Электрокардиографию с подсчетом ЧСС.
— Пульсоксиметрию.
— Измерение АД неинвазивным методом.
— Термометрию.
— Капнографию с определением содержания СО2 в конце выдоха (EtCO2).
— Содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2).
— Контроль (ЧД).
— Минимальный объем мониторинга при проведении регионарной анестезии или общей в анестезии с сохраненным спонтанным дыханием должен состоять из:
— ЭКГ.
— Пульсоксиметрии.
— Измерения АД неинвазивным методом.
— Контроля ЧД.
МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Электрокардиография
Непрерывный контроль ЭКГ проводят всем больным вне зависимости от типа оперативного вмешательства или варианта анестезии для:
— обнаружения аритмий;
— определения ишемии миокарда;
— обнаружения нарушений электролитного баланса крови;
— мониторинга функции кардиостимулятора;
— подсчета ЧСС.
Расположение электродов. Для контроля ЭКГ необходимо иметь как минимум три электрода: два активных и один электрод сравнения («земля»). ЭКГ-сигнал достаточно маломощный (порядка 1 мВ), и поэтому на запись ЭКГ существенное влияние оказывают использование электрокоагулятора, движения больного и т.д. Необходимо по возможности уменьшить сопротивление под электродом, для чего тщательно смазанный электропроводным гелем электрод накладывается на чистую, предварительно обезжиренную кожу.
При работе с трехэлектродным кабелем ЭКГ имеет смысл проводить постоянный мониторинг либо:
— во II стандартном отведении — оптимальное отведение для обнаружения и определения вида аритмий;
— в отведении V5 — для контроля ишемии миокарда, так как именно в этом отведении контролируется наибольшая по объему часть левого желудочка.
Еще более целесообразно мониторировать модифицированное отведение V5. При этом электроды располагают:
— «правая рука» — справа под ключицей;
— «левая рука» — в положении V5;
— «левая нога» — в обычном месте.
У пациентов с заболеваниями сердца имеет смысл проводить мониторинг ЭКГ в двух отведениях одновременно (II стандартном и V5), для чего необходимо иметь пятижильный кабель. Данное расположение электродов позволяет выявить до 80—96% случаев ишемии миокарда, против 75—80% — при использовании только V5, или 18— 33% при использовании только II стандартного отведения. Большинство современных мониторов имеет выбор из двух возможностей анализа ЭКГ:
— «диагностическую» — при этом современный монитор производит автоматический анализ смещения сегмента ST, выявления и анализ аритмий. Недостатком является фильтр с достаточно широкой полосой пропускания (0,05—100 Гц). Анализ смещения сегмента ST во многом зависит от защиты прибора от работы электрокаутера и других электрических помех в операционной. Если еще 5—7 лет назад данный анализ в операционной был практически нереален, то современные мониторы (AS3/TM, Datex, Финляндия) позволяют проводить подобный контроль достаточно надежно и эффективно;
— в «режиме мониторинга» — более узкая полоса пропускания (0,5—100 Гц), а следовательно, большая устойчивость к шумам и более удобно следить за нарушениями ритма.
Измерение артериального давления
Определение артериального давления неинвазивным методом. В настоящее время большинство мониторов оснащено блоком для измерения АД неинвазивным методом. При этом прибор раздувает манжету с запрограммированной врачом периодичностью и измеряет АД осциллометрическим методом. Как правило, точность автоматических приборов сравнима с измерением АД прямым методом.
На точность измерения влияют движения пациента, неправильно выбранный размер манжеты, сдавление манжеты извне. Некоторые приборы имеют режим непрерывного измерения АД, т.е. сразу по окончании измерения цикл повторяется. Данный режим очень удобен во время вводного наркоза или при нестабильной гемодинамике, однако им не следует злоупотреблять, так как слишком длительное измерение АД в подобном режиме приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровообращения конечности.
Обычная кратность измерения АД — 1 раз в 5 мин. Наконец, есть приборы, позволяющие не только измерять АД в непрерывном режиме, но и моделировать на дисплее кривую артериального давления. Данные приборы достаточно хорошо работают при относительно стабильном АД, однако моделированные кривые, по крайней мере пока, могут существенно отличаться от истинных при резких колебаниях давления.
Прямое измерение артериального давления. В ряде случаев, когда есть основания предполагать существенные колебания АД во время операции, имеет смысл избрать метод его прямого измерения. В необходимый набор для измерения АД инвазивным методом входят:
— артериальная канюля. Канюляция артерии может производиться двумя способами: пункционно и путем артериосекции. Для обеспечения доступа используют, как правило, a. radialis:
— электронный датчик прямого измерения АД с одноразовой или многоразовой камерой («домиком») и артериальной магистралью (соединяющей «домик» и канюлю), заполненные стерильным раствором. Датчик предварительно выводится на «О» и калибруется в соответствии с инструкциями к монитору. Промывание датчика производится либо в автоматическом режиме, либо с необходимой кратностью, с тем, чтобы не допустить тромбоза измеряющей магистрали и попадания крови в «домик».
Некоторые правила определения АД инвазивным методом:
— перед постановкой артериальной канюли проводят пробное пережатие лучевой артерии (проба Аллена), с тем, чтобы убедиться, что кровоснабжение кисти сохраняется за счет анастомозов с веточками a. ulnaris;
— если катетер устанавливают повторно, место пункции следует выбрать проксимальнее предыдущей. Если ранее проводилась артериосекция, имеет смысл использовать для повторной канюляции контрлатеральную конечность;
— для корректного измерения необходимо следить за отсутствием в магистралях воздуха, тромбов, перегибов и т.д. Магистраль не должна быть слишком длинной, чтобы не искажать результатов измерения («демпфированная» кривая);
— датчик измерения АД следует располагать на одном уровне с артерией.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 842 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|