АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Измерение центрального венозного давления

Прочитайте:
  1. A) Понижение осмотического давления в очаге воспаления
  2. A) понижению уровня артериального давления
  3. E.Мониторинг давления в легочной артерии
  4. II. Терапия, направленная на снижение давления в МКК
  5. IV. ОСОБЕННОСТИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ОТ ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ
  6. А) значительное повышение артериального давления
  7. Автоматическое периодическое измерение артериального давления
  8. Адаптационные реакции организма на кровопотерю напрвленна на поддержание артериального давления
  9. Алгоритм исследования артериального давления на периферических артериях
  10. Алгоритм исследования артериального давления на плечевой артерии

Измерение центрального венозного давления (ЦВД) про­изводится через катетер, установленный в подключичной или внутренней яремной вене, по правилам, изложенным для измерения инвазивного АД.

Другой метод измерения ЦВД предусматривает соеди­нение с катетером через трех- или двухходовой краник спе­циальной полой измерительной линейки, заполненной сте­рильным раствором (метод Вальдмана). «0» в данном случае устанавливается по передней подмышечной линии больного, что соответствует уровню правого предсердия. ЦВД определя­ют по высоте столба жидкости (по закону сообщающихся со­судов).

 

Измерение давлений в полостях сердца

В ряде случаев стандартный мониторинг безопасности необходимо расширить и производить измерение давлений в легочной артерии (PA — pulmonary artery), включая давле­ние заклинивания легочных капилляров (PCW — pulmonary capillary wedge pressure), правом предсердии (CVP — central vein pressure), правом желудочке (RV — right ventricle), минутного выброса сердца (СО — cardiac output), так назы­ваемый полный инвазивный мониторинг.

Для проведения полного инвазивного мониторинга не­обходимо установить катетер Сван-Ганц. Последний име­ет каналы для измерения давлений (два — в легочной ар­терии и правом предсердии), термистор (для определения минутного выброса сердца). Последние модификации кате­тера (Baxter, USA; Abbott, USA) имеют дополнительные каналы:

— или оптоволоконный, для измерения насыщения сме­шанной венозной крови кислородом в режиме on line;

— или термонагреватель — позволяет измерять МОС в режиме on line.

Катетер имеет деления через каждые 10 см.

Показания к полному инвазивному мониторингу

— Пациенты с нарушением насосной функции сердца.

— Пациенты с тяжелой ишемической болезнью сердца.

— Пациенты с тяжельм поражением клапанного аппа­рата сердца.

— Пациенты с сочетанным заболеванием: ИБС и нару­шением проводимости (на фоне которого по данньм ЭКГ трудно установить возникновение ишемии миокарда), напри­мер, ИБС на фоне блокады левой ножки пучка Гиса).

— Пациенты, которые нуждаются в пейсмекере интраоперационно (катетер Сван-Ганц, совмещенный с эндокардиальным электродом).

— Пациенты с полиорганной недостаточностью (сепсис, шок, РДС, почечная недостаточность).

— Пациенты, у которых оперативное вмешательство од­нозначно вызывает серьезные физиологические сдвиги (па­циенты с торако-абдоминальной аневризмой или предпола­гаемой трансплантацией органов).

Полный инвазивный мониторинг позволяет наиболее рано и точно диагностировать нарушения сократимости миокарда, поражение клапанов сердца, аритмию, легочную гипертензию. PCW достаточно четко коррелирует с давлением запол­нения левого желудочка, а, следовательно, по его величине можно судить о преднагрузке левого желудочка и волемическом статусе пациента.

 

Установка катетера Сван-Ганц

Доступом через центральную или крупную перифериче­скую вену под контролем кривой давления по магистрали легочной артерии проводят катетер до правого предсердия и далее до правого желудочка (рис. 9.1).

Появление характерной «желудочковой» кривой с высоки­ми пиками и отсутствием диастолического давления является достоверным признаком нахождения кончика катетера в пра­вом желудочке. Раздувают воздушный баллончик и с током крови стремятся продвинуть катетер в легочную артерию: поя­вление «артериальной» кривой с ясно определяемой диастолой и характерным смещением в зависимости от фазы дыхатель­ного цикла свидетельствует о нахождении катетера в легочной артерии. Катетер продвигают до исчезновения кривой («закли­нивание» катетера), после чего удаляют воздух из баллончика и убеждаются, что кривая давления появляется вновь. Повтор­но раздув баллончик, измеряют PCW.

 

Рис. 9.1. Характерные кривые в зависимости от положения катетера Сван-Ганц в различных полостях сердца

 

Осложнения катетеризации полостей сердца

1. Аритмия. При прохождении кончика катетера через пра­вое предсердие и правый желудочек могут возникать различ­ного рода нарушения ритма, чаще всего — экстрасистолия. Наиболее вероятно развитие аритмий у лиц с нарушениями сер­дечного ритма в анамнезе.

При возникновении аритмий целесообразно использовать введение 2%-го раствора лидокаина; у лиц с аритмическим анамнезом лидокаин вводится профилактически.

2. Может наблюдаться преходящая блокада правой ножки пучка Гиса. У пациентов с а.-в. блокадой первой степени или у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса проведение катетера может спровоцировать развитие полной поперечной блокады. В этом случае должна быть полная готовность к про­ведению электрокардиостимуляции одним из вышеописанных способов (наружной или через трансвенозный доступ).

3. Нельзя держать воздушный баллон катетера постоянно раздутым из-за опасности развития пролежня стенки легочной артерии или инфаркта легкого. Раздувать баллон необходимо только на время измерения PCW.

4. Очень редко, но возможно скручивание катетера в по­лости сердца с образованием узла или подшивание (прошивание) катетера при выполнении операции на сердце.

5. Возможны осложнения, общие с осложнениями при катетеризации центральных вен.

 

Определение МОС (СО)

Сердечный выброс и сердечный индекс (СИ=МОС/площадь поверхности тела) — одна из ведущих констант орга­низма. только определение СИ (СI) позволяет оценить сокра­тимость миокарда и количественно оценить сердечную недо­статочность. Существует несколько способов определения минутного выброса сердца.

Метод Фика. Расчет производится по формуле, компо­нентами которой являются потребление кислорода и артерио-венозная разность по кислороду.

Метод разведения красителя. Точно известное количе­ство инертного красителя (кардиогрин) вводится в централь­ную вену, а в артериальной пробе определяется его концен­трация. Несложный расчет дает величину МОС.

Имеются приборы с ушным датчиком, которые позволяют регистрировать на бумаге кривую разведения красителя и ав­томатически рассчитывать величину МОС.

Известным ограничением метода является невозможность частого повторения измерений из-за накопления красителя в крови.

Метод ультразвуковой доплерографии. Датчик, располо­женный эндопищеводно и сориентированный на грудную аор­ту, измеряет линейную скорость кровотока по аорте. Затем на основании антропометрических данных определяется диаметр аорты и производится расчет объемной скорости кровотока. Метод привлекателен ввиду неинвазивности, однако по понят­ным причинам недостаточно точен.

Метод тетраполярной реографии. Имеет те же преиму­щества (неинвазивность), но и те же недостатки, что и преды­дущий вариант. Ошибка метода чаще всего превышает 20%, что делает измерение, по сути дела, бессмысленным.

Метод прямой флоуметрии. Наиболее точный метод измерения МОС. Однако измерение данным методом можно про­водить только при строго ограниченном круге операций и только на определенных этапах, так как необходимо установить датчик электромагнитного флоуметра (точно подобранный по размеру) на корень аорты или легочной артерии. Кстати, на разности показаний датчиков, установленных на корне аорты и легоч­ной артерии одновременно, основан один из методов измере­ния коронарного кровотока.

Метод термодилюции. Один из самых точных методов, лишенный недостатков флоуметрии. Для проведения изме­рений необходим катетер Сван-Ганц. Заранее известное ко­личество охлажденного раствора быстро вводится через ве­нозный порт. Термистор, расположенный на конце катетера, регистрирует разность температур и на основании кривой термодилюции рассчитывает величину МОС.

При проведении исследования необходимо помнить о следующих правилах:

— если прибор для измерения МОС не распознает авто­матически тип катетера, необходимо выставить на мониторе калибровочное число используемого типа катетера;

— если введено меньшее количество раствора, чем это выставлено на мониторе, результат измерений превысит ис­тинное значение МОС;

— при использовании современных мониторов температура вводимого раствора не имеет значения. Она может стать причи­ной ошибки, только если термистор перестает регистрировать разницу температур. Например, при использовании слегка по­догретого раствора (24—25° С) у пациентов, находящихся в состоянии гипотермии. В этом случае возможна ошибка измерения, или прибор сообщит о возникших проблемах;

— наличие внутренних шунтов в сердце искажает резуль­таты измерения (например, дефект межжелудочковой перего­родки);

— быстрое введение неподогретых растворов через цент­ральную вену одновременно с проведением измерения искажа­ет результат последних;

— правильнее проводить измерение МОС в конце выдоха, для чего необходимо отсоединить пациента от ИВЛ на время проведе­ния измерения. Более современные мониторы (ass/tm, Datex, Финляндия) автоматически синхронизируют измерение с концом выдоха. Истинным следует считать средний результат трех после­довательных измерений.

 

Определение МОС в режиме on line

В настоящее время фирмами Baxter (США) и Abbott (США) разработаны и производятся катетеры для непрерывной реги­страции сердечного выброса. Спираль, расположенная проксимальнее термистора, подогревает омьшающую кровь. Разность температур до и после подогрева регистрируется прибором. Это значительно расширяет возможности обсуждаемого метода.

 


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2282 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)