Измерение центрального венозного давления
Измерение центрального венозного давления (ЦВД) производится через катетер, установленный в подключичной или внутренней яремной вене, по правилам, изложенным для измерения инвазивного АД.
Другой метод измерения ЦВД предусматривает соединение с катетером через трех- или двухходовой краник специальной полой измерительной линейки, заполненной стерильным раствором (метод Вальдмана). «0» в данном случае устанавливается по передней подмышечной линии больного, что соответствует уровню правого предсердия. ЦВД определяют по высоте столба жидкости (по закону сообщающихся сосудов).
Измерение давлений в полостях сердца
В ряде случаев стандартный мониторинг безопасности необходимо расширить и производить измерение давлений в легочной артерии (PA — pulmonary artery), включая давление заклинивания легочных капилляров (PCW — pulmonary capillary wedge pressure), правом предсердии (CVP — central vein pressure), правом желудочке (RV — right ventricle), минутного выброса сердца (СО — cardiac output), так называемый полный инвазивный мониторинг.
Для проведения полного инвазивного мониторинга необходимо установить катетер Сван-Ганц. Последний имеет каналы для измерения давлений (два — в легочной артерии и правом предсердии), термистор (для определения минутного выброса сердца). Последние модификации катетера (Baxter, USA; Abbott, USA) имеют дополнительные каналы:
— или оптоволоконный, для измерения насыщения смешанной венозной крови кислородом в режиме on line;
— или термонагреватель — позволяет измерять МОС в режиме on line.
Катетер имеет деления через каждые 10 см.
Показания к полному инвазивному мониторингу
— Пациенты с нарушением насосной функции сердца.
— Пациенты с тяжелой ишемической болезнью сердца.
— Пациенты с тяжельм поражением клапанного аппарата сердца.
— Пациенты с сочетанным заболеванием: ИБС и нарушением проводимости (на фоне которого по данньм ЭКГ трудно установить возникновение ишемии миокарда), например, ИБС на фоне блокады левой ножки пучка Гиса).
— Пациенты, которые нуждаются в пейсмекере интраоперационно (катетер Сван-Ганц, совмещенный с эндокардиальным электродом).
— Пациенты с полиорганной недостаточностью (сепсис, шок, РДС, почечная недостаточность).
— Пациенты, у которых оперативное вмешательство однозначно вызывает серьезные физиологические сдвиги (пациенты с торако-абдоминальной аневризмой или предполагаемой трансплантацией органов).
Полный инвазивный мониторинг позволяет наиболее рано и точно диагностировать нарушения сократимости миокарда, поражение клапанов сердца, аритмию, легочную гипертензию. PCW достаточно четко коррелирует с давлением заполнения левого желудочка, а, следовательно, по его величине можно судить о преднагрузке левого желудочка и волемическом статусе пациента.
Установка катетера Сван-Ганц
Доступом через центральную или крупную периферическую вену под контролем кривой давления по магистрали легочной артерии проводят катетер до правого предсердия и далее до правого желудочка (рис. 9.1).
Появление характерной «желудочковой» кривой с высокими пиками и отсутствием диастолического давления является достоверным признаком нахождения кончика катетера в правом желудочке. Раздувают воздушный баллончик и с током крови стремятся продвинуть катетер в легочную артерию: появление «артериальной» кривой с ясно определяемой диастолой и характерным смещением в зависимости от фазы дыхательного цикла свидетельствует о нахождении катетера в легочной артерии. Катетер продвигают до исчезновения кривой («заклинивание» катетера), после чего удаляют воздух из баллончика и убеждаются, что кривая давления появляется вновь. Повторно раздув баллончик, измеряют PCW.
Рис. 9.1. Характерные кривые в зависимости от положения катетера Сван-Ганц в различных полостях сердца
Осложнения катетеризации полостей сердца
1. Аритмия. При прохождении кончика катетера через правое предсердие и правый желудочек могут возникать различного рода нарушения ритма, чаще всего — экстрасистолия. Наиболее вероятно развитие аритмий у лиц с нарушениями сердечного ритма в анамнезе.
При возникновении аритмий целесообразно использовать введение 2%-го раствора лидокаина; у лиц с аритмическим анамнезом лидокаин вводится профилактически.
2. Может наблюдаться преходящая блокада правой ножки пучка Гиса. У пациентов с а.-в. блокадой первой степени или у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса проведение катетера может спровоцировать развитие полной поперечной блокады. В этом случае должна быть полная готовность к проведению электрокардиостимуляции одним из вышеописанных способов (наружной или через трансвенозный доступ).
3. Нельзя держать воздушный баллон катетера постоянно раздутым из-за опасности развития пролежня стенки легочной артерии или инфаркта легкого. Раздувать баллон необходимо только на время измерения PCW.
4. Очень редко, но возможно скручивание катетера в полости сердца с образованием узла или подшивание (прошивание) катетера при выполнении операции на сердце.
5. Возможны осложнения, общие с осложнениями при катетеризации центральных вен.
Определение МОС (СО)
Сердечный выброс и сердечный индекс (СИ=МОС/площадь поверхности тела) — одна из ведущих констант организма. только определение СИ (СI) позволяет оценить сократимость миокарда и количественно оценить сердечную недостаточность. Существует несколько способов определения минутного выброса сердца.
Метод Фика. Расчет производится по формуле, компонентами которой являются потребление кислорода и артерио-венозная разность по кислороду.
Метод разведения красителя. Точно известное количество инертного красителя (кардиогрин) вводится в центральную вену, а в артериальной пробе определяется его концентрация. Несложный расчет дает величину МОС.
Имеются приборы с ушным датчиком, которые позволяют регистрировать на бумаге кривую разведения красителя и автоматически рассчитывать величину МОС.
Известным ограничением метода является невозможность частого повторения измерений из-за накопления красителя в крови.
Метод ультразвуковой доплерографии. Датчик, расположенный эндопищеводно и сориентированный на грудную аорту, измеряет линейную скорость кровотока по аорте. Затем на основании антропометрических данных определяется диаметр аорты и производится расчет объемной скорости кровотока. Метод привлекателен ввиду неинвазивности, однако по понятным причинам недостаточно точен.
Метод тетраполярной реографии. Имеет те же преимущества (неинвазивность), но и те же недостатки, что и предыдущий вариант. Ошибка метода чаще всего превышает 20%, что делает измерение, по сути дела, бессмысленным.
Метод прямой флоуметрии. Наиболее точный метод измерения МОС. Однако измерение данным методом можно проводить только при строго ограниченном круге операций и только на определенных этапах, так как необходимо установить датчик электромагнитного флоуметра (точно подобранный по размеру) на корень аорты или легочной артерии. Кстати, на разности показаний датчиков, установленных на корне аорты и легочной артерии одновременно, основан один из методов измерения коронарного кровотока.
Метод термодилюции. Один из самых точных методов, лишенный недостатков флоуметрии. Для проведения измерений необходим катетер Сван-Ганц. Заранее известное количество охлажденного раствора быстро вводится через венозный порт. Термистор, расположенный на конце катетера, регистрирует разность температур и на основании кривой термодилюции рассчитывает величину МОС.
При проведении исследования необходимо помнить о следующих правилах:
— если прибор для измерения МОС не распознает автоматически тип катетера, необходимо выставить на мониторе калибровочное число используемого типа катетера;
— если введено меньшее количество раствора, чем это выставлено на мониторе, результат измерений превысит истинное значение МОС;
— при использовании современных мониторов температура вводимого раствора не имеет значения. Она может стать причиной ошибки, только если термистор перестает регистрировать разницу температур. Например, при использовании слегка подогретого раствора (24—25° С) у пациентов, находящихся в состоянии гипотермии. В этом случае возможна ошибка измерения, или прибор сообщит о возникших проблемах;
— наличие внутренних шунтов в сердце искажает результаты измерения (например, дефект межжелудочковой перегородки);
— быстрое введение неподогретых растворов через центральную вену одновременно с проведением измерения искажает результат последних;
— правильнее проводить измерение МОС в конце выдоха, для чего необходимо отсоединить пациента от ИВЛ на время проведения измерения. Более современные мониторы (ass/tm, Datex, Финляндия) автоматически синхронизируют измерение с концом выдоха. Истинным следует считать средний результат трех последовательных измерений.
Определение МОС в режиме on line
В настоящее время фирмами Baxter (США) и Abbott (США) разработаны и производятся катетеры для непрерывной регистрации сердечного выброса. Спираль, расположенная проксимальнее термистора, подогревает омьшающую кровь. Разность температур до и после подогрева регистрируется прибором. Это значительно расширяет возможности обсуждаемого метода.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2288 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|