Терапия
— Переход на ручную вентиляцию чистым кислородом, поиск утечки в контуре, верификация положения интубационной трубки, аускультация легких и т.д.
— Санация трахеобронхиального дерева.
— Проверка FiO2 кислородным анализатором.
— Терапия шока, если наблюдается нарушение перфузии тканей.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
Для анестезиолога принципиально важно разделение заболеваний легких на обструктивные, связанные с нарушением пассажа воздуха через трахеобронхиальное дерево, и рестриктивные, т.е. связанные с поражением легочной паренхимы.
Рестриктивные заболевания
Рестриктивные заболевания легких связаны с нарушением податливости (растяжимости) легочной ткани и могут быть хроническими и транзиторными (проходящими). Сопротивление дыхательных путей обычно нормальное, тогда как легочные объемы в той или иной степени снижены. При изучении легочной механики обращает внимание снижение легочного комплайенса.
Транзиторные заболевания
Заболевания, связанные с поражением легочной паренхимы: пневмонии, в том числе аспирационная пневмония, — чаще всего результат рвоты или регургитации во время вводного наркоза (синдром Мендельсона). Общая анестезия вызывает угнетение всех условных и безусловных рефлексов, в том числе рефлексов со слизистой трахеи и бронхов, и таким образом создает условия для попадания в них желудочного содержимого. Данный процесс может происходить на фоне самостоятельного дыхания в результате аспирации рвотных масс (аспирация) или же в результате пассивного затекания желудочного содержимого в трахею у пациента, оперируемого в условиях тотальной миоплегии (регургитация).
И в том и в другом случае могут возникнуть бронхоспазм, ателектазирование, гипоксемия. Выраженность симптомов зависит от объема аспирационных масс и их рН. При попадании в трахею более 0,4 мл/кг аспирационных масс с рН менее 2,5 развивается состояние, описанное в литературе как синдром Мендельсона. Последний характеризуется химическим ожогом слизистой трахеи и бронхов с развитием трахеобронхита, микро- и макроателектазированием с развитием пневмонии и/или респираторного дистресс-синдрома. Смертность при синдроме Мендельсона очень высока и зависит от своевременности лечебных мероприятий.
Предрасполагающими факторами к аспирации/регургитации являются:
— замедленная эвакуация из желудка или двенадцатиперстной кишки;
— беременность;
— ожирение;
— регургитация в анамнезе.
Для профилактики аспирации и регургитации необходимо:
— тщательно готовить пациента к плановой операции (легкий ужин накануне, запрет на прием воды и пищи в день операции; пациент может быть взят на плановую операцию не ранее чем через 6 ч после приема пищи; если есть основания предполагать замедленную эвакуацию из желудка, необходимо опорожнение желудка через толстый зонд);
— промывание желудка перед экстренной операцией;
— проводить вводный наркоз и ишубацию пациента в положении с опущенным головным концом, если есть основание предполагать наличие содержимого в желудке;
— использовать прием Селика (давление рукой на перстневидный хрящ в момент интубации);
— следить за тем, чтобы манжетка интубационной трубки полностью перекрывала просвет трахеи;
— использовать желудочный зонд при любых операциях на органах брюшной полости, проводимых в условиях общей анестезии и ИВЛ;
— использовать желудочный зонд при любых операциях продолжительностью более 3 ч, проводимых в условиях общей анестезии и миоплегии.
При возникновении аспирации/регургигации следует:
— перевести больного в положение Тределенбурга и повернуть ему голову в сторону;
— тщательно санировать ротоглотку с помощью салфеток и отсоса, после чего обязательно интубировать;
— провести бронхоскопию, лаваж легких;
— при невозможности проведения санационной бронхоскопии — лаваж до «чистой воды»;
— массивная терапия стероидами;
— антибиотикотерапия — по показаниям, строго обязательна при синдроме Мендельсона или предположении о возможном его развитии;
— терапия возникших осложнений: респираторная терапия при гипоксии, медикаментозная при бронхоспазме и т.д.
Туберкулез, саркаидоз и другие заболевания, связанные с поражением легочной паренхимы, также входят в группу рестриктивных заболеваний легких. При прогрессировании данных заболеваний развивается «легочное сердце» и легочная гипертензия. Вплоть до финальной стадии газовый состав крови может оставаться нормальным.
Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДС). Патофизиология заболевания связана с нарушением проницаемости альвеолярной мембраны и увеличением содержания жидкости с высоким содержанием белка в просвете альвеол и интерстиции. Альвеолокапиллярная диффузия газов резко нарушается. РДС — финальная стадия многих системных заболеваний и расстройств, например шока различной этиологии, массивной кровопотери, сепсиса и т.д. Газовый состав крови резко изменен с самого начала заболевания. Требует интенсивной медикаментозной и респираторной терапии, вплоть до проведения ИВЛ.
Четыре основных компонента считаются обязательными при проведении ИВЛ при РДС:
— прессциклическая вентиляция (менее опасна в плане баротравмы легких, которая весьма вероятна при данном страдании). При отсутствии подобной опции у вентилятора используют обычную объемную вентиляцию, но тщательно следят за максимальным давлением на вдохе (не должно превышать 30 см вод. ст.) и легочньм комплайенсом (см. главу «Мониторинг»).
— нисходящая форма кривой потока в фазу вдоха, что позволяет добиться инспираторного открытия спавшихся альвеол;
— инверсное соотношение вдох/выдох, вплоть до 4:1, — продлевает время активного транскапиллярного обмена газов;
— создание «переходящего» PEEP (positive end expired pressure — положительное давление в конце выдоха) позволяет поддерживать легкие как бы «подраздутыми», что, в свою очередь, помогает бороться с гиповентиляцией и препятствует образованию микро- и макроателектазов, последнее весьма характерно для развития РДС. В данном случае, по мнению большинства исследователей, PEEP, создаваемый при объемной вентиляции, менее эффективен, хотя данный факт, насколыхо известно, никем не был доказан.
Следует помнить, тем не менее, что в патогенезе РДС существенную роль играют вентиляционно-перфузионные расстройства, возникающие вследствие вентиляции неперфузируемых отделов легких, и наоборот.
При спонтанном дыхании происходит чередование отделов легких, участвующих в газообмене, что позволяет поддерживать ткань легких в активном физиологическом состоянии.
До настоящего времени, к сожалению, не разработано режима ИВЛ (или вспомогательной вентиляции), способного сохранить подобный механизм.
Использование режима CMV+sigh (т.е. подача двойного объема через каждые 50—100 циклов) не решает обсуждаемой проблемы, так же как и использование режимов PEEP или СРАР (continues positive airway pressure — положительное давление в дыхательных путях).
Медикаментозная терапия и профилактика РДС включает обязательное использование стероидов, антибиотиков, диуретиков и т.д. В последние годы не без успеха используются естественные и синтетические сурфактанты.
В принципе, развернутый РДС-синдром — грозное осложнение ряда заболеваний, требующее немедленной интенсивной терапии. Но даже при этих условиях смертность достигает 60— 70%.
Отек легких — интерстициальный или альвеолярный отек, возникающий чаще всего вследствие левожелудочковой недостаточности.
Лечение в первую очередь должно быть направлено на борьбу с острой сердечной недостаточностью, хотя состояние может потребовать перевода на ИВЛ и проведения респираторной терапии (см. главу «Интраоперационное управление гемодинамикой»).
Пневмоторакс
Состояние, развивающееся в результате попадания воздуха в плевральную полость. Оно возникает при:
— спонтанном разрыве шварты или буллы в легком;
— проникающем ранении грудной клетки;
— хирургической операции в соответствующей области;
— как осложнение ряда манипуляций (катетеризации подключичной или внутренней яремной вены, торако-, перикардиоцентезе и т.д.);
— как осложнение вентиляции с высоким давлением на вдохе. Возникающая баротравма и повреждение стенок альвеол могут привести к развитию пневмоторакса.
Клинические проявления пневмоторакса зависят от объема воздуха, попавшего в плевральную полость.
При малых объемах пневмоторакс может никак себя не проявлять. При больших объемах легкое коллабируется, возникает гипоксия.
Особенно опасен напряженный (клапанный) пневмоторакс — ситуация, когда происходит постоянное нагнетание воздуха в плевральную полость без его эвакуации. При этом происходит смещение средостения со сдавлением сердца и магистральных сосудов.
Диагноз ставится на основании аускультации (ослабленное дыхание), уменьшения легочного комплайенса, увеличения пикового давления на вдохе, гипоксии. Верификация — при рентгенографии легких.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1271 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|