Этиология. Чаще всего ревматизм, реже — эндокардит, травма и процессы, приводящие к расширению корня аорты (синдром Марфана
Чаще всего ревматизм, реже — эндокардит, травма и процессы, приводящие к расширению корня аорты (синдром Марфана, сифилис).
Патогенез порока — компенсаторная гипертрофия, увеличение объема давления в левом желудочке. По мере прогрессирования заболевания наблюдается уменьшение АДдиа, вследствие чего могут появляться признаки ишемии миокарда. Начало заболевания бессимптомно, и признаки болезни нарастают по мере прогресса нарушения кровообращения.
В предоперационном периоде необходимо добиться нормализации ЧСС (допустима незначительная тахикардия) и поддерживать коронарную перфузию на адекватном уровне. Возможна терапия вазодилататорами (нитропруссид Na) для снижения постнагрузки и уменьшения конечно-диастолического давления левого желудочка.
Сочетанное поражение клапанов сердца
Довольно часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда больной имеет не изолированное поражение одного из клапанов сердца, а сочетанное: митрально-аортальный, митрально-аортально-трикуспидальный порок сердца.
Естественно, сочетанное поражение клапанов существенно ухудшает состояние больного и прогноз хирургического вмешательства. Клиническая картина определяется преобладанием гемодинамических сдвигов одного из пороков или носит сочетанный характер.
При серьезных расстройствах гемодинамики и возможности отложить операцию по поводу инконкурентного заболевания целесообразно сначала произвести вмешательство с целью коррекции клапанного аппарата сердца.
Идеопатический гипертрофический субаортальный стеноз
Врожденное заболевание, этиология которого неизвестна. Суть порока заключается в гипертрофии межжелудочковой перегородки, постепенно приводящей к обструкции выводного тракта левого желудочка во время систолы.
Клинические проявления идентичны описанным для аортального стеноза. В ходе предоперационной подготовки следует стремиться:
— поддерживать синусовый ритм. При возникновении пароксизма суправентрикулярной тахикардии проводят кардиоверсию;
— продолжать прием В -адреноблокаторов или антагонистов кальциевых каналов в подобранной дозе до момента операции;
— необходимо поддерживать высокий уровень преднагрузки и не допускать гипотонии (применение а -адренопозитивных препаратов);
— инотропные препараты должны использоваться очень осторожно из-за опасности усугубить степень стеноза выводного отверстия левого желудочка и провоцирования аритмий.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Пациенты с врожденными пороками сердца могут и должны быть разделены на больных с некоррегированным пороком и больных после паллиативного или радикального вмешательства.
Больные после радикальной коррекции коарктации аорты, незаращения баталова протока, дефекта межпредсердной перегородки, которым предстоит внекардиальная операция, могут считаться условно здоровыми. В то же время пациенты после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), тетрады Фалло и т.д., особенно если операция была проведена в относительно поздние сроки, могут иметь серьезные системные расстройства, способные существенно повлиять на риск предстоящей операции (например, легочную гипертензию или правожелудочковую недостаточность).
Больные после паллиативной операции (например, после наложения аорто-легочного анастомоза при тетраде Фалло) имеют лучшие шансы, чем больные с некоррегированным пороком, однако прогноз нового, внекардиального вмешательства у данной категории пациентов тем не менее существенно хуже, чем у лиц без подобной патологии. Необходимо иметь в виду следующее:
— из-за наличия внутрисердечных шунтов резко возрастает опасность воздушной эмболии в сосуды большого круга кровообращения. В этой связи с особой осторожностью необходимо следить за венозными магистралями;
— пациенты с выраженным цианозом, как правило, имеют компенсаторную гипергемоглобинемию, что увеличивает опасность тромбозов;
— больные, страдающие пороками «синего» типа (т.е. имеющие внутрисердечный шунт с преобладанием право-левого сброса крови), как правило, более устойчивы к гипоксии, чем лица, не имеющие порока сердца;
— ИВЛ у больных с врожденными пороками сердца приводит к увеличению внутрисердечного и внутрилегочного шунтирования крови, в связи с чем SpO2 у пациентов с тетрадой Фалло = 80—85% может считаться нормой;
— все пациенты этой группы имеют повышенную опасность развития бактериального эндокардита, и потому им необходима профилактическая антибиотикотерапия.
В каждом конкретном случае требуется строго индивидуальная предоперационная подготовка и обследование. Желательна консультация педиатра и кардиохирурга.
ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ У ЛИЦ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ ИЛИ ДЕФИБРИЛЛЯТОРОМ
В настоящее время в нашей стране значительно увеличилось количество людей с имплантированным электрокардио-стимулятором (ЭКС). Среди множества моделей стимуляторов (пейсмекеров) следует различать: непрерывные, синхронизируемые и программируемые.
Непрерывные ЭКС генерируют заданную частоту импульсов вне зависимости от собственной электрической активности сердца и потому могут эффективно работать только у лиц с полной атриовентрикулярной блокадой (как возникшей вследствие заболевания, так и искусственно вызванной, например, после электродеструкции атриовентрикулярного (a.-v.) соединения).
Синхронизируемые ЭКС способны анализировать собственный ритм пациента и генерировать импульс только в случае неэффективности или недостаточной частоты сердечных сокращений у пациента.
Программируемые ЭКС способны изменять режим стимуляции в зависимости от вида нарушения ритма у пациента и даже увеличивать частоту стимуляции при физической нагрузке (частот-адаптируемые).
Электрокардиостимуляторы различают также по местоположению стимулирующего электрода (предсердные, желудочковые, двухкамерные и т.д.).
При предоперационном обследовании необходимо выяснить:
— болезнь или симптомы, послужившие основанием для имплантации ЭКС;
— тип ЭКС и время его имплантации;
— нынешнее состояние пациента и функцию сердечно-сосудистой системы;
— зависимость от ЭКС: работает ли стимулятор постоянно или включается (и как часто) эпизодически. Большая часть сокращений сердца инициируется собственным ритмом или навязывается ЭКС; при необходимости проводят холтеровское мониторирование;
— если предполагается канюляция легочной артерии, необходимо провести флуороскопию, чтобы убедиться в правильном положении электрода после манипуляции.
Во время операции необходимо:
— расположить заземление электрокаутера как можно дальше от прибора (ЭКС), например закрепить пластину на ноге;
— проводить пульсоксиметрию, желательно внутрипищеводной доплероэхокардиографии или прямого измерения АД (для оценки эффективности работы пейсмекера);
— при возможности подключать электрод к наружному ЭКС и устанавливать последний в режим постоянной стимуляции, так как в режиме «demand» ЭКС будет отзываться на импульсы, генерируемые электроножом. При невозможности выполнения указанной процедуры необходимо предусмотреть два пути: первый — предупредить хирургов о предельном сокращении периодов использования электрокаутера, второй — отключить постоянный ЭКС и воспользоваться на время операции временным пейсмекером через эндопищеводный или трансвенозный (эндокардиальный) электрод.
Если необходимость в искусственном водителе ритма возникает в ходе оперативного вмешательства, анестезиолог должен быть готов к следующему:
— проведению наружной ЭКС через «ложки» дефибриллятора — большинство импортных дефибрилляторов обладают подобной возможностью;
— экстренной установке транспищеводного зонда и проведению транспищеводной стимуляции;
— установке трансвенозного (эндокардиального) электрода.
У некоторых пациентов с высоким риском развития внезапной сердечной смерти производится имплантация дефибриллятора. Как правило, один электрод располагают на правом желудочке, другой — на верхушке сердца. Само устройство подшивают в области живота. Одни и те же электроды используются для регистрации ритма и производства разряда. При возникновении желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков устройство производит разряд мощностью 20— 30 Дж.
При подготовке и проведении анестезии соблюдают те же предосторожности, что и у больных с ЭКС. Кроме того, необходимо помнить, что устройство может сработать и от обычного рентгеновского аппарата. В этой связи на время операции прибор лучше инактивировать и воспользоваться наружным дефибриллятором, который у подобных пациентов должен быть всегда наготове.
Определенное негативное влияние на исход оперативного лечения у лиц, страдающих заболеваниями сердца, оказывают курение, избыточный вес и сопутствующие заболевания сосудов. Осложняют прогноз сахарный диабет и генетическая предрасположенность (указания в анамнезе на родственников, погибших в результате внезапного сердечного приступа). Возраст также является фактором риска, однако лишь в той степени, в которой связан с уменьшением устойчивости миокарда к стрессам, физической нагрузке и снижением чувствительности к действию лекарств.
Общий осмотр больного отличается более пристальным вниманием к жалобам и симптомам, позволяющим оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Тщательно выясняют характер болей (давящие, жмущие за грудиной наиболее характерны для стенокардии), их иррадиацию (иррадиация в левую руку характерна для ишемии передней, правую руку и спину — заднебоковой стенки сердца). Положительная реакция на прием нитроглицерина подтверждает диагноз стенокардии.
Инструментальные и лабораторные методы исследования
Помимо обычного обследования необходимо проведение следующих исследований:
— на первом месте стоит ЭКГ в 12 отведениях;
— стресс-тест. Весьма информативный метод для оценки наличия скрытой ИБС и определения резервных возможностей миокарда. Может быть заменен на исследование ЭКГ при транспищеводной электростимуляции;
— холтеровский мониторинг ЭКГ — также весьма чувствительный тест, позволяющий выявить эпизоды смещения сегмента ST, в том числе и в ночное время;
— эхокардиография. Очень информативный, неинвазивный метод оценки сократимости миокарда, позволяющий увидеть сокращения отдельных элементов сердца (стенок желудочков, перегородки), выявить аневризму сердца;
— векторкардиография. В настоящее время фирмой Hewlett-Packard (США) разработан монитор, который на основе векторкардиографии и анализа смещения сегмента ST с высокой степенью достоверности позволяет диагностировать ишемию миокарда;
— радиоизотопные методы исследования. Позволяют оценить сердечный выброс и обнаружить зоны ишемии. Достаточно информативный метод;
— рентгеновентрикулография и контрастное исследование коронарных артерий. До настоящего времени является наиболее информативным методом, позволяющим одновременно оценить анатомию и функциональное состояние сердца, внутрисердечную гемодинамику. Однако ввиду инвазивности и известного риска исследования рекомендуется только больным, которым предполагается операция на сердце.
Конечно, нет необходимости проводить каждому пациенту с заболеванием сердца весь описанный объем исследований, тем более что некоторые из них дублируют друг друга. Объем исследований определяется в каждом конкретном случае в зависимости от состояния больного и предстоящей операции. В неординарных случаях при экстракардиальных операциях у больных с ИБС к обследованию привлекается специалист-кардиолог, который помогает определить объем предстоящих исследований и подобрать соответствующую терапию.
Для предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать факторы риска.
Сердечная недостаточность. Наиболее грозное состояние в плане возможного развития осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах. Может привести к развитию инфаркта миокарда или тяжелой левожелудочковой недостаточности (отеку легкого и т.д.). Больной считается условно неоперабельным при сердечном индексе (СИ) меньше 2 л/(мин-м2) и фракции выброса менее 40%;
Ишемия миокарда (стенокардия). В нашей стране принято различать стенокардию напряжения и стенокардию покоя и напряжения. По-видимому, более правильно говорить о стабильной и нестабильной стенокардии. Нестабильная стенокардия плохо поддается медикаментозной терапии и гораздо более опасна в плане возникновения интраоперационных осложнений. Впервые выявленная стенокардия должна расцениваться как нестабильная.
Следует помнить о так называемых эквивалентах стенокардии, т.е. состояниях, когда ишемия миокарда манифестирует в виде приступа одышки, аритмии или отека легких. До 30% инфарктов миокарда (ИМ) протекает бессимпгомно и выявляется только электрокардиографически. В то же время при холтеровском мониторинге у 50% пациентов со стабильной стенокардией выявляются кратковременные периоды ишемии.
Ишемия миокарда — состояние, при котором возникает несоответствие между потреблением кислорода миокардом и его транспортом. Если состояние своевременно не диагностировано и не начата соответствующая терапия, может развиться инфаркт миокарда.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1234 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|