Лечение. Заключается в немедленной эвакуации пневмоторакса
Заключается в немедленной эвакуации пневмоторакса. Пункция производится во 2—3 межреберье по среднеключичной линии.
Независимо от причин у лиц, находящихся на ИВЛ или которым предполагается выполнение операции в условиях общей анестезии, устанавливается пассивный дренаж.
Хронические заболевания:
— плевриты («сухие» и экссудативные). Следует помнить, что подавляющее большинство плевритов имеет туберкулезную этиологию;
— различные врожденные или прибретенные деформации грудной стенки;
— высокое стояние диафрагмы, которое может быть следствием ожирения, асцита, беременности и т.д.
При рестриктивных заболеваниях гипоксия первична, а нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений возникают позднее.
Обструктивные заболевания
К обструктивньм заболеваниям относятся те, которые вызывают увеличение сопротивления в дыхательных путях:
— прежде всего, по тяжести состояния и возможным неблагоприятным последствиям следует говорить о бронхиальной астме — заболевании, связанном с затрудненным выдохом вследствие экспираторной обструкции бронхов разного калибра. Последнее в свою очередь, связано с комплексом причин, включая гиперпродукцию бронхиального секрета, с повышенной сократимостью мышечного слоя верхних дыхательных путей и их отеком. Наиболее частой этиологической причиной страдания являются инфекционные заболевания легких и аллергия на различные медикаментозные и немедикаментозные вещества. Обязательна постановка аллергических проб на все препараты, которые предполагается использовать во время анестезии. Учитывая, что из всех анестезиологических препаратов наиболее выраженным бронходилатирующим действием обладает фторотан, имеет смысл продумать возможность его использования для вводного наркоза и/или для поддержания анестезии. По возможности следует избегать использования пропанидида (эпонтол, сомбревин — выраженный аллергоген, запрещенный к использованию в ряде зарубежных стран), гексенала и тиопентала Na (наличие сульфогидрильных групп может спровоцировать развитие аллергии), в меньшей степени наркотических аналгетиков;
— хронический бронхит приводит к гиперпродукции бронхиального секрета и сужению просвета бронхов и бронхиол или даже их обструкции. Наиболее распространенная причина хронического бронхита — курение. У пациентов данной группы относительно рано выявляются гипоксия и гиперкапния. «Легочное сердце» развивается на поздних стадиях заболевания как закономерный финал легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности;
— эмфизема легких — финал ряда заболеваний легких, выражающаяся в уменьшении эластичности альвеол и иных легочных структур. Это, в свою очередь, приводит к преждевременному закрытию (коллапсу) воздухоносных путей при большем, чем в норме, остаточном легочном объеме. Компенсация достигается за счет увеличения минутной вентиляции (МОД). Гипоксия и гиперкапния появляются на поздних стадиях заболевания;
— констриктивный фиброз — заболевание, связанное с гиперпродукцией бронхиального секрета повышенной вязкости, содержащего большое количество сахаров. Это приводит к обструкции дыхательных путей и их фиброзу. Больные данной группы предрасположены к развитию инфекционных заболеваний легких. Позднее появляются брохоэктазы и признаки дыхательной недостаточности.
Основной причиной гипоксии при обструктивных заболеваниях легких является нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений.
Нарушение дыхания возникает вторично, вследствие увеличенной работы дыхания по преодолению повышенного сопротивления в дыхательных путях.
Нередко больные имеют признаки как обструктивного, так и рестриктивного заболевания.
Задача анестезиолога на пооперационном этапе — выявить этиологию страдания, понять его ведущий компонент и назначить соответствующую терапию с целью добиться максимально возможного уровня компенсации.
ОБЩИЙ ОСМОТР И СБОР АНАМНЕЗА
При сборе анамнеза выясняют наличие у больного хронических легочных заболеваний (пневмония, туберкулез и т.д.), а также социальные и профессиональные факторы, способствующие их появлению: профессиональная вредность (работа в загазованном, запыленном помещении, работа с асбестом, цементом и т.д.), курение.
Обращают внимание на кашель (возможно, бронхит — необходимо углубленное исследование), нарушение дыхания.
Физикальный осмотр
При осмотре больного фиксируют внимание на:
— цианозе, который может быть проявлением целого ряда расстройств: снижения уровня транспорта кислорода, ухудшения микроциркуляции и перфузии тканей, резкого увеличения потребления кислорода тканями, снижения уровня НЬ;
— ожирении, беременности и искривлении позвоночника (указанные состояния приводят к снижению жизненной емкости и податливости легких и вызывают предрасположенность к ателектазированию и гипоксии);
— кахексии, которая в силу ряда причин (слабость мускулатуры, в том числе и дыхательной, гипопротеинемия, нарушения иммунного статуса) вызывает предрасположенность к пневмонии.
При осмотре грудной клетки отмечают выраженные экспираторные усилия, что может указывать на наличие обструктивного заболевания легких; участие вспомогательных мышц (межреберных, грудино-ключично-сосцевидной и т.д.); асимметричное движение грудной клетки при дыхании, что наблюдается при плеврите, пневмо-, гидро- и гемотораксе, поражении левой или правой ветви диафрагмального нерва.
При аускультации фиксируют тип дыхания (везикулярное, жесткое и т.д.), наличие патологических шумов и хрипов. При аускультации сердца следует иметь в виду, что акцент второго тона над легочной артерией может свидетельствовать о наличии легочной гипертензии, развившейся вследствие хронического обструктивного заболевания легких.
Лабораторные и инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование легких (рентгенография, томография и компьютерная томография) остается наиболее информативным методом диагностики заболеваний системы дыхания. Из прочих следует назвать:
— исследование газового состава артериальной крови. Снижение РаО2 ниже 60 мм Hg при вдыхании атмосферного воздуха свидетельствует о наличии гипоксии и повышенном риске развития интра- и послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания. Увеличение РаСО2 выше 45 мм Hg в покое свидетельствует о финальной стадии легочного заболевания и об отсутствии у пациентов какого бы то ни было резерва системы дыхания. Риск развития легочных осложнений крайне высок. Имеет смысл исследовать газовый состав именно артериальной крови, в ряде случаев — смешанной венозной крови (см. главу «Мониторинг»). Исследовать газовый состав капиллярной крови («из пальца») не имеет смысла, так как слишком много факторов может привести к одним и тем же изменениям.
Помимо истинной гипоксии это могут быть:
— нарушения микроциркуляции вследствие шока, гиповолемии и т.д.;
— нарушения регионарной гемодинамики вследствие вынужденного положения руки, сосудистой патологии и т.п.;
— уровень рН, который изменяется параллельно с РаСО2, может свидетельствовать о респираторном ацидозе или алкалозе;
— функциональное исследование легких с определением объемных и скоростных показателей — ценный дополнительный метод диагностики обструктивных и рестриктивных заболеваний, что более важно, данный тест позволяет оценить эффект предоперационной терапии и резервные возможности системы дыхания;
— электрокардиография, которая позволяет диагностировать легочную гипертензию. ЭКГ-признаками легочной гипертензии являются: смещение электрической оси сердца вправо, легочный зубец Р (высота Р более 2,5 мм), гипертрофия правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
Цель предоперационного лечения — добиться максимально возможного эффекта в лечении заболеваний легких и таким образом уменьшить риск развития интра- и послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания.
За две недели (в крайнем случае за 24 — 48 ч) до операции больному запрещают курить. Это позволяет уменьшить содержание карбоксигемоглобина в крови больных и вызывает смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Отказ от курения за 2—4 недели до операции позволяет надеяться на восстановление нормальной функции эндотелия бронхов.
Необходимо провести адекватную терапию выявленного инфекционного заболевания легких. Операция по возможности откладывается до полного выздоровления пациента. При наличии гидро- и гемоторакса производят пункцию с аспирацией содержимого до вводного наркоза. При наличии пневмоторакса производят дренирование плевральной полости. Пассивный дренаж (например, по Бюлау) оставляют на все время проведения ИВЛ, в противном случае высока вероятность развития напряженного пневмоторакса.
Предоперационная физиотерапия, как правило, позволяет в той или иной степени улучшить состояние больных хроническими легочными заболеваниями и, следовательно, уменьшить риск развития послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания.
При гигантских грыжах делают пробу со стягиванием, что позволяет в дооперационном периоде прогнозировать вероятность развития острой дыхательной недостаточности после операции.
Если в результате пробы выявлено значительное снижение объемных показателей, дается рекомендация хирургам проводить пластику передней брюшной стенки методами, не приводящими к уменьшению объема брюшной полости (использование синтетических материалов («сетка»), твердой мозговой оболочки и т.д.).
ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ (ХЗЛ)
Как правило, больные ХЗЛ получают плановую медикаментозную терапию:
— симпатомиметики или В -агонисты вызывают бронходилатацию вследствие влияния на аденилатциклазу (увеличение содержания цАМФ приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов; препараты с неспецифической активностью в отношении В 1 и В 2-рецепторов: адреналин, изопротеренол и т.д. могут провоцировать развитие аритмий и тахикардии; они с осторожностью должны использоваться у больных с ИБС; время отмены препаратов перед операцией решается индивидуально; прием селективных В 2-агонистов (алупент), как правило, продолжают до операции);
— ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин) увеличивают содержание цАМФ и обладают бронходилатирующим эффектом (данные препараты показаны больным с ХОЗЛ, бронхиальной астмой; лечение тщательно подобранной дозой препарата продолжается до дня операции; обычная доза — 300—1500 мг/сут.; эуфиллин стандартно назначается курильщикам за 7 дней до операции);
— кортикостероиды назначаются больным ХОЗЛ, нечувствительным к действию В -агонистов и ингибиторов фосфодиэстеразы; при их назначении рассчитывают на угнетение отечности эпителия бронхов и снижение их секреции, стабилизацию плазматической мембраны клеток и уменьшение секреции гистамина; тщательно подобранная терапия продолжается до операции;
— парасимпатолитики (атропин) обладают прямым бронходилатирующим эффектом вследствие угнетающего влияния на гуанилатциклазу (уменьшение содержания цГМФ); назначаются в виде ингаляций, терапия продолжается до момента операции;
— муколитики снижают и делают менее вязким секрет бронхов; назначаются в виде ингаляций, терапия продолжается до дня операции.
Премедикация
Больные, постоянно получающие В -агонисты или кортикостероиды, имеют при себе ингалятор до начала вводного наркоза.
Следует особенно осторожно относиться к назначению бензодиазепинов и наркотических аналгетиков из-за опасности угнетения дыхания с развитием гипоксии.
ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ НА ФУНКЦИЮ ЛЕГКИХ
Общая анестезия приводит к уменьшению легочных объемов и изменению вентиляционно-перфузионных соотношений. Как правило, общие анестетики снимают регулирующий эффект гипоксии и гиперкапнии на дыхательный центр. У больных со скомпрометированной системой дыхания высока вероятность развития ателектазов в послеоперационном периоде.
Послеоперационная боль еще более усугубляет расстройства легочной функции, так как ограничивает подвижность грудной клетки и мешает больному откашляться.
Механическая вентиляция (ИВЛ) при сравнении со спонтанным дыханием вызывает изменение вентиляционно-перфузионных соотношений.
Вследствие создания положительного давления на вдохе нескомпрометированные участки легких получают большую порцию газовой или газонаркотической смеси. Кровоток в системе легочной артерии определяется силой тяжести и увеличен в пораженных отделах легких.
Таким образом, ИВЛ вызывает как увеличение физиологического мертвого пространства, так и внутрилегочное шунтирование крови (Qs/Qt,).
Операция приводит к выраженному изменению (уменьшению) объемных параметров дыхания. Так, операция на верхних отделах брюшной полости приводит к уменьшению ЖЕЛ на 75%, а на органах грудной полости — на 50%. Причем восстановление нормального объема дыхания занимает в лучшем случае неделю.
Операции на конечностях не сопровождаются столь существенными изменениями механики дыхания.
Кроме того, следует учитывать, что в физиологических условиях вдыхаемый воздух подогревается и увлажняется в верхних дыхательных путях. Медицинские газы, особенно кислород, обладают выраженным дегидратирующим влиянием и вызывают резкую «сухость» бронхиального дерева. Данный эффект еще более усугубляется при эндотрахеальном наркозе. Все это приводит к повреждению эпителия бронхов и способствует развитию послеоперационнык бронхитов и пневмоний.
В этой связи принципиально важно пользоваться увлажненной и подогретой газонаркотической смесью, особенно при длительных операциях (в настоящее время имеется возможность использовать сухие увлажнители и теплосберегатели, совмещенные с абактериальным фильтром). Использование увлажнителей снижает частоту развития послеоперационных бронхитов на 27%, а у лиц с хроническим бронхитом позволяет избежать развития пневмоний у 47% случаев.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
Показана кислородотерапия сразу после поступления в операционную.
Регионарная анестезия является предпочтительной для данной категории больных. Это особенно относится к операциям на конечностях и нижнем этаже брюшной полости.
Общая анестезия показана в торакальной хирургии и при операциях на верхнем этаже брюшной полости. По возможности используют сочетание эпидуральной и общей анестезии в надежде сократить расход наркотических аналгетиков, уменьшить выраженность послеоперационной депрессии дыхания и как можно раньше перевести пациента на самостоятельное дыхание.
Обязательно использование увлажнителей во время операции. В послеоперационном периоде — тщательно подобранная респираторная терапия, ранняя активизация больных и ранняя физиотерапия могут уменьшить количество осложнений со стороны системы дыхания.
Глава 3
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 907 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|