Клиническая картина рака ободочной кишки весьма разнообразна. Для этого заболевания нет ни одного патогномоничного симптома и поэтому проблема раннего распознавания рака ободочной кишки остается актуальной до настоящего времени.
В зависимости от локализации рака и функциональных особенностей каждого отдела ободочной кишки, а также стадии развития злокачественного образования определяются и клинические проявления заболевания. Каждый отдельный симптом может сопутствовать многим заболеваниям различных органов брюшной полости. Трудность диагностики заключается в том, что опухоль правой половины ободочной кишки вызывает одни симптомы, а левой половины — другие. Это связано с тем, что в правой половине в основном осуществляется всасывание, а в левой — формирование кала; в правой половине чаще наблюдаются экзофитные формы рака, которые не сопровождаются кишечной непроходимостью, а в левой — эндофитные, которые циркулярно стенозируют просвет и ведут к непроходимости.
Однако даже при «малых» симптомах всегда можно заподозрить наличие рака.
Правильный диагноз при первом обращении к врачу бывает установлен у 10—15% больных. Остальным
больным ставят разные диагнозы в зависимости от локализации опухоли; острый аппендицит, холецистит, колит, воспаление придатков и другие. Но и сами больные длительное время не обращают внимания на незначи тельные боли в животе, появление запоров или другие расстройства кишечника.
После первых дней появления признаков заболевания к врачу обращаются около 30—35% больных, приблизительно столько же обращаются спустя 6 мес, а остальные спустя 1—2 года. Только усиление имевшихся симптомов или появление новых заставляет больного обратиться к врачу. К сожалению, врачи часто не производят пальцевого исследования прямой кишки, ректоскопии и не направляют больного на ирригоскопию.
Рассмотрим симптомы и клиническую картину рака ободочной кишки в зависимости от локализации процесса.
Мы считаем целесообразным рассматривать рак слепой и восходящей ободочной кишки в едином целом, так как первые проявления болезни и дальнейшая клиническая картина при этих двух локализациях практически одинакова. Основными симптомами являются боли в животе, слабость, ухудшение общего состояния, похудание, пальпирующаяся опухоль, анемия, кишечный дискомфорт.
При раке слепой и восходящей ободочной кишки самым первым и наиболее частым симптомом являются боли в животе разной интенсивности и различной локализации:
в эпигастральной области, правом подреберье, по всему животу и в правой паховой области, но наиболее часто в правой подвздошной области. Боли бывают самостоятельными, не связанными с приемом пищи, иногда иррадиируют в спину. Такое разнообразие локализации болей часто ведет к неправильному диагнозу. По данным различных авторов, этот симптом встречается от 57 до 90,5% случаев [Бронштейн Б. Л., 1956; Симбирцева Л. П., 1964; Хомери-ки В. Г., 1962; Spear H., Brainard S, 1951].
Причиной возникновения болей бывает воспалительный процесс, который обычно присоединяется к опухоли и распространяется в кишечной стенке и забрюшинной клетчатке. В связи с этим каждое обострение воспаления может сопровождаться не только усилением болей, но и напряжением мышц в правой подвздошной области, субфебрильной температурой и другими признаками воспаления. Такая клиническая картина еще больше напоминает острый аппендицит и служит причиной ошибочного диагноза. Начальным симптомом рака слепой и восходящей ободочной кишки может быть слабость и ухудшение общего состояния. Боли в животе при этом отсутствуют, они появляются значительно позже вместе с другими симптомами.
Слабость и ухудшение общего состояния часто сопровождаются анемией, которая сама по себе может быть первым признаком заболевания и обнаруживается случайно при анализе крови.
На третьем месте по частоте первых проявлений болезни наблюдается нарушение привычных кишечных отправлений — это поносы, запоры или чередование поносов и запоров. У больных иногда отмечается урчание в правой половине живота, тошнота, чувство переполнения и тяжести после еды.
В ряде случаев на фоне полного благополучия больной или врач неожиданно пальпирует опухоль в правой подвздошной области. Пальпируемая опухоль не является абсолютным диагнозом рака, так как в подвздошной области часто могут возникать воспалительные процессы. Кроме того, это может быть подвижная почка, киста яичника и другие заболевания.
Характерными признаками рака слепой и восходящей ободочной кишки будет плотный инфильтрат с бугристой поверхностью и небольшой болезненностью.
Нередко первыми признаками рака слепой и восходящей ободочной кишки может быть кишечное кровотечение, а иногда непроходимость кишечника. Эти признаки считаются нетипичными для рака данной локализации.
Явная кровь в кале — черный стул бывает очень редко, а скрытая кровь в кале обнаруживается значительно чаще. Этот симптом особенно при наличии анемии имеет большое значение и должен настораживать врача.
Непроходимость кишечника обычно возникает в поздних стадиях. Первоначально могут быть явления частичной кишечной непроходимости в тех случаях, когда опухоль располагается близко от илеоцекального клапана (рис. 1). Полной кишечной непроходимости при раке слепой кишки обычно не наблюдается. Явления частичной непроходимости выражаются в приступообразных болях, вздутии живота и урчании в правой подвздошной области.
По мере роста опухоли, прорастания всех оболочек кишечной стенки, перехода на окружающие ткани, вовлечения в процесс лимфатических узлов и развития воспаления к указанным симптомам присоединяются другие.
Гипохромная анемия становится более выраженной, больные худеют, температура тела повышается, иногда достигая 38°С, но в большинстве случаев субфебрильная температура
держится на уровне 37°—37,5°С, боли усиливаются. К этому времени у многих пальпируется опухоль.
Главной причиной поздней диагностики рака слепой и восходящей ободочной кишки является недооценка начальных признаков, которые долгое время могут быть слабо выраженными.
Рак правого изгиба ободочной кишки. Основными симптомами рака этой локализации являются боли в правом подреберье, запоры, урчание в правой половине живота и гипохромная анемия.
Боли носят ноющий характер, часто отдают в поясницу и в правую лопатку, иногда распространяются в эпигастральную область.
Больным часто выставляют ошибочный диагноз — острый холецистит.
Пальпировать опухоль удается только в запущенных стадиях, так как первоначально этот участок прикрыт краем печени и реберной дуги. Кишечный дискомфорт проявляется в виде упорных запоров, которые редко чередуются с поносами. Запоры сопровождаются урчанием в правой половине живота, что является характерным признаком, иногда удается пальпировать раздутую слепую и восходящую ободочную кишку. Все эти явления сопровождаются гипохромной анемией, но падение гемоглобина никогда не достигает таких низких цифр, как это бывает при раке слепой кишки.
Сочетание этих симптомов позволяет заподозрить у больного рак правого изгиба ободочной кишки.
Рак поперечной ободочной кишки. Основными симптомами рака поперечной ободочной кишки являются боли в эпигастральной области, слабость, похудание, ухудшение общего состояния, в дальнейшем лихорадка, иногда анемия, при стенозирующих формах рака запоры, перемежающиеся с поносами.
Боли постоянные, ноющего характера, как правило, не связанные с приемом пищи, иногда приступообразные. Обычно эти боли объясняют желудочными заболеваниями и чаще всего гастритом, но затем, когда опухоль увеличивается в размерах и ее можно пальпировать, обычно врач склонен установить диагноз рака желудка с прорастанием в поперечную ободочную кишку. Рак поперечной ободочной кишки в свою очередь может прорастать в желудок.
При прорастании рака в желудок развивается сложный симптомокомплекс, когда сочетаются симптомы рака желудка и рака поперечной ободочной кишки. Диагностика еще больше затрудняется.
Как и при раке других отделов ободочной кишки, в кале обнаруживается скрытая кровь. Манифестирующие кровотечения бывают редко.
Поносы и запоры беспокоят больных с одинаковой частотой. Иногда заболевание совсем не сопровождается кишечными расстройствами.
Рак левого изгиба ободочной кишки. Первыми симптомами рака этой локализации являются боли в левом подреберье и явления непроходимости кишечника. Боли иногда распространяются по всему животу, иногда отдают в левую лопатку и поясничную область. Они могут носить приступообразный характер за счет явлений непроходимости.
Непроходимость кишечника при этой локализации рака наступает достаточно рано, так как сама кишка в этом
месте более узкая, чем в правой половине, угол острее, а рак почти всегда имеет эндофитную форму и быстро циркулярно суживает просвет.
Характерно чередование длительных, упорных, не поддающихся медикаментозной терапии запоров и поносов. В кале обнаруживаются заметные на глаз кровь и слизь.
В поздних стадиях рака у истощенных больных иногда удается прощупать опухоль в левом подреберье.
Общее состояние в начальном периоде обычно страдает мало. Лишь после появления признаков кишечной непроходимости отмечаются слабость, недомогание, похудание.
Рак нисходящей и сигмовиднои ободочной кишки в большинстве случаев имеет эндофитный рост и постепенно приводит к полному циркулярному сужению просвета кишки и непроходимости.
Рак нисходящей и сигмовидной ободочной кишки как и в других отделах имеет длительный скрытый период.
Достаточно ранним проявлением рака этой локализации является примесь кровянистых выделений в виде отдельных капель или прожилок темного или яркого цвета, которые обволакивают кал.
Достаточно часто первым проявлением заболевания бывает нарушение привычных кишечных отправлений, когда неожиданно без видимой причины появляются запоры у человека, имевшего до этого регулярный самостоятельный стул. Запоры сменяются частым стулом.
В ряде случаев заболевание начинается с тупых ноющих болей в левой подвздошно-паховой области, в пояснице или в области крестца. Чаще боли появляются некоторое время спустя после появления крови в кале и после явлений кишечного дискомфорта.
Больные, страдающие атонией кишечника, особенно в пожилом возрасте, обычно не придают значения кишечному дискомфорту и обращаются к врачу только при симптомах кишечной непроходимости.
При частичной кишечной непроходимости кал имеет лентовидную форму или бывает в виде овечьего кала.
Следует отметить, что явления кишечной непроходимости могут иметь перемежающийся характер за счет рефлекторного спазма кишки.
В более поздних стадиях в кале появляются примеси слизи и гноя, связанные с распадом опухоли и присоединением воспаления (рис. 2).
В начале заболевания опухоль не пальпируется, но по мере роста и при более высоком ее расположении у не очень тучных больных удается пальпировать плотное образование, мало болезненное, в ряде случаев подвижное.
Повышение температуры сопровождает распад опухоли, который характеризуется частыми позывами и обильным зловонным стулом с примесью гноя.
Больные с локализацией рака в нисходящей и сигмо-видной ободочной кишке обычно не страдают плохим аппетитом, не худеют, только в поздних стадиях отмечают слабость. Иногда бывают тошнота, отрыжка, чувство переполнения после еды. Анемия наблюдается редко. Типично увеличение СОЭ.
Таким образом, эти больные длительное время чувствуют себя здоровыми или лечатся от таких заболеваний, как колит, геморрой, дизентерия, воспаление левых придатков матки, заболевание почки и другие.
В заключение этого раздела необходимо отметить, что рак ободочной кишки в начальной стадии развития протекает скрытно или сопровождается «малыми» симптомами, которым не придают значения больные, а часто и врачи. Патогномоничных симптомов нет. Для рака правой половины характерно нарушение общего состояния и анемия. Для рака левой половины — нарушение функционально-моторной деятельности кишечника.
Бедность клинических проявлений в начальном периоде приводит к тому, что правильный диагноз устанавливают очень небольшому числу больных: от 4,1% [Остров-цевЛ. Д., 1964] до 11,4% [Петров В. И. и др., 1964] и 17,1% [Кныш В. И. и др., 1981].