АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ОСЛОЖНЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛЕЗА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
К осложнениям дивертикулеза ободочной кишки относятся: 1) дивертикулит, 2) кровотечение, 3) перфорация дивертикула, 4) образование свищей, инфильтратор и абсцессов.
Дивертикулит. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является воспаление дивертикула — дивертикулит. По данным различных авторов, это осложнение ветре чается от 10 до 60% случаев [Геселевич Е. С., 196! Гинзбург С. А., Фарбер Б. В., 1971; Малкова С. К., 197:
Horner J„ 1958; Kole, Pohl, 1973].
Еще в 1915 г. Т. С. Case обратил внимание на существенное различие между дивертикулами, не имеющими вое палительной реакции и с признаками воспаления; первы он назвал дивертикулезом, а дивертикулы с воспалитель ными изменениями — дивертикулитом.
Различают острые, подострые и хронические рецидивирующие дивертикулиты.
Острый дивертикулит характеризуется бурным развитием воспаления, высокой температурой, болям в животе. Боли имеют тупой, тянущий или схваткообразный характер и локализуются чаще слева в нижней половине живота (наиболее частая локализация дивертикулов). Такую форму течения процесса называют «левосторонним аппендицитом». Следует отметить, что боли могут локализоваться в любом отделе живота в зависимости от локализации воспалившегося дивертикула. Иногда в животе пальпируется инфильтрат. Больные жалуютс на запоры, чередующиеся с поносом, кал со слизью, иногда с примесью крови. Со стороны формулы кров отмечается сдвиг влево и лейкоцитоз. По данньн А. М. Аминева и Л. Н. Волковой (1970), боли в животе п своей силе могут напоминать острый панкреатит.
При подостром дивертикулите клиниче ские проявления могут быть слабо выражены. Больным часто выставляется диагноз сигмоидит или спастически колит.
Хронический дивертикулит характеризуется длительными и часто интенсивными болями в лево подвздошной области или в нижней половине живот; упорными запорами, которые сменяются поносами, сопрс вождающимися длительными тенезмами.
Во время обострения хронического дивертикулита бол в животе усиливаются, повышается температура тела, пс является озноб, общее состояние ухудшается. В живот может пальпироваться болезненный инфильтрат.
Различают три варианта течения хронического дивер тикулита: 1) латентный; 2) колитоподобный; 3) в виде aбдоминальных кризов [Герман С. В., 1974; Широкова К. 1' и соавт.,1975]. Диагноз хронического дивертикулита может быть поставлен лишь в том случае, если в прошлом отмечались острые приступы болезни.
Кровотечение из дивертикула ободочной кишки является грозным осложнением и наблюдается чаще всего у больных, длительно страдающих дивертикулезом. Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня. При первоначально неосложненном дивертикулезе кровотечение из дивертикула может возникнуть у больных с гипертонической болезнью, атеросклерозом, заболеваниями сердца, болезнью крови, сахарным диабетом и при длительном применении кортикостероидов.
В зависимости от того, какой сосуд поврежден, кровотечение может быть артериальным, венозным или смешанным. Цвет крови не является диагностическим тестом и может быть алым, темно-красным или черно-коричневым, что связано с локализацией дивертикула и характером поврежденного сосуда. Величина кровопотери бывает различной: 1)в виде незначительной примеси крови к каловым массам (иногда скрытое кровотечение); 2) в виде массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом и иногда приводящего больного к смерти.
Тяжесть кровопотери достаточно точно определяется по ОЦК и ее компонентов, гематокриту, и по артериальному давлению, пульсу, уровню гемоглобина, числу эритроцитов.
К. П. ГраӇева, М. Г. Ашурков и Г. М. Голубкова (1981) придерживаются трехстепенной оценки кровопотери: легкая, средняя, тяжелая. Легкая степень кровопотери характеризуется незначительной бледностью кожных покровов, артериальное давление в пределах 105—110 мм рт. ст., пульс до 100 ударов в 1 мин, НЬ снижен до 100— 117 г/л, эритроциты 3,0- Ю^/л, гематокрит 35%, дефицит глобулярного объема до 20%. Это бывает при интермиттирующей кровопотере в течение 1—10 сут и более.
Средняя степень кровопотери характеризуется выраженной бледностью кожных покровов, артериальное давление 90—100 мм рт. ст., пульс слабого наполнения до 120 ударов в 1 мин, НЬ 75—83 г/л, эритроциты 2,0— 2,5- 10 /л, гематокрит 25—30%, дефицит глобулярного объема от 20 до 30%. Такое состояние бывает при внезапном пассаже крови и стула при отсутствии других симптомов.
Кровопотеря тяжелой степени развивается при внезапном профузном ректальном кровотечении с быстрым наступлением слабости и шока. При этом НЬ снижается до 58—67 г/л и ниже, эритроциты 1,0—1,5- Ю^/л, гематокрит ниже 25%, артериальное давление 40— 60 мм рт. ст., дефицит глобулярного объема более 30%.
Частота кровотечений при дивертикулезе, по данным различных авторов, колеблется от 3,1 до 38,4% [Широкова К. И., Герман С. В., 1975; Стручков В. И. и др., 1977;Чегин В. М., 1978; Swington N.. 1951; OlsonR., 1968, и др.].
Диагностика локализации кровотечения очень сложна и подчас невозможна [Земляной А. Г., Басова В. Г., 1966]. Трудности диагностики связаны с наличием в просвете кишки кишечного содержимого и сгустков крови. Отправным моментом для диагноза может служить наличие в анамнезе дивертикулеза, подтвержденного рентгенологически, нормальные показатели свертываемости крови, отсутствие заболеваний прямой кишки. По данным К.П.Грачевой и соавт. (1981), основными критериями для распознавания дивертикула как источника кровотечения служат: 1) ректальное кровотечение, отчетливо связанное с брюшным типом дыхания; 2) выявление дивертикула при ирригоскопии; 3) отсутствие признаков ректальных заболеваний при эндоскопическом обследовании;
4) исключение кровотечения из верхних отделов желудоч-но-кишечного тракта при гастродуоденоскопии.
Для уточнения диагноза необходима колоноскопия, которая позволяет выявить изменения в сосудистом рисунке ободочной кишки, установить источник и локализацию кровотечения.
Перфорация дивертикула ободочной кишки обычно происходит на фоне воспалительного процесса в нем.
По данным литературы, частота перфораций дивертикулов различна: от единичных наблюдений [Brassine A. et al., 1958, и др.] до 27,2% [Rowntree, 1960; Glitgeman et al„ 1963].
D. Brown и W. Toomey (1960) из 258 больных диверти-кулитом у 41 больного наблюдали перфорацию дивертикулов. F. С. Henry и соавт. (1962) среди 403 больных с осложненными дивертикулами у 27% наблюдали разлитой перитонит. Перфорация дивертикула может сопровождаться кровотечением [Ротенберг Д. И., 1955]. Описаны перфорации дивертикулов на фоне длительного лечения стероидными препаратами [Feint В., 1961; Cantor A., Shorb, 1970].
Клиническая картина перфорации дивертикула может быть различной в зависимости от характера и локализации перфорации. Прободение может произойти в свободную брюшную полость, в забрюшинную клетчатку, между листками брыжейки без каких-либо предшествующих симптомов. В первом случае развивается разлитой или местный перитонит, а иногда отмечается образование инфильтратов или абсцессов. Формирование последних чаще всего наблюдается при длительном воспалении дивертикула с переходом процесса на окружающие ткани и органы.
Разнообразие локализации прободения дивертикулов и характера дальнейшего течения патологического процесса вызывает значительные трудности для установления точного диагноза. В ряде случаев обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости может внести некоторую ясность, особенно при наличии скопления газа под куполом диафрагмы и анамнестических данных о дивертикулезе ободочной кишки. Как правило, диагноз устанавливают на операции или на вскрытии [Аминев А. М., Волкова Л. М., 1971; Bergman, 1968].
Инфильтраты, абсцессы, свищи и непроходимость кишечника развиваются чаще у больных, страдающих хроническим дивертикулитом ободочной кишки [Merz, 1956;
Parks, 1969]. Иногда свищи являются первым проявлением дивертикулеза ободочной кишки [Killinback, 1970]. Частота образования свищей колеблется от 1 до 22,8% [Telling W., Gruner 0., 1917; Merz, 1956; Parks, 1969].
Основной причиной образования инфильтратов, абсцессов и свищей является воспаление стенки дивертикула. Патологический процесс распространяется изнутри кнаружи, переходя со слизистой оболочки на подслизистый слой, а затем на серозную оболочку. Шейка дивертикула закрывается за счет отека и полость дивертикула оказывается замкнутой, в ней постепенно накапливается гной, который не имеет выхода. Образовавшийся абсцесс может вскрываться в брюшную полость, в просвет кишки или в полость любого рядом расположенного органа. При этом первоначально воспалительный процесс распространяется на стенку рядом расположенного органа, ткани передней брюшной стенки или забрюшинного пространства. Происходит спаяние с дивертикулом, образование воспалительных инфильтратов, а затем прорыв абсцессов и образование свищей. Описаны в литературе свищи с желчным пузырем [Газетов Б. М., Жерихова И. Д., 1972], с желудком и мочеточниками [Rankin P., Brown D.,1930], с полостью матки [Bacon H., McGregory, 1961;Clay, Tierney, 1965], с влагалищем [Bradford F., 1965], с тонкой кишкой [Гинзбург С. А., Фарбер Б. В., 1971].
При спаянии и переходе воспалительного процесса на переднюю брюшную стенку образуются толстокишечно-кожные свищи [Majo С. W„ Blunt, 1950].
По данным Arnheim (1940), чаще всего по сравнению с другими отделами толстой кишки свищи наблюдаются при поражении сигмовидной ободочной кишки (от 1,5 до 35%).
Клиническая картина образования абсцесса и прорыва его в тот или иной орган или в свободную брюшную полость разнообразна. В последнем случае развивается либо разлитой, либо отграниченный перитонит с соответствующей симптоматикой.
При образовании межорганных свищей сначала возникает раздражение того или иного органа, куда прорывается абсцесс, с нарушением функции этого органа (иногда частичной), отмечаются умеренные боли, а затем несвойственные этим органам выделения воздуха, гноя, отделяемого с запахом каловых масс. Эти явления могут уменьшаться в момент стихания воспалительного процесса в дивертикуле и вновь усиливаться при очередном обострении воспаления.
А. М. Аминев (1971) на основании анализа литературы, посвященной этому осложнению дивертикулеза ободочной кишки, выделил две группы свищей: 1) наружные: сигмовезикальные, ректовезикальные, сигмовагинальные, сигмоматочные, а также толсто кишечные свищи, вскрывшиеся на коже живота; 2) внутренние — толстото нкокишечные, толстотолстокишечные, толстокишечно-желудочные.
Инфильтраты в брюшной полости, возникшие в результате распространения воспалительного процесса с дивертикулов на окружающие ткани и органы, могут достигать больших размеров, сдавливать просвет ободочной кишки и вызывать явления нарастающей кишечной непроходимости, иногда рецидивирующей с типичной клинической картиной.
Частота развития кишечной непроходомости при ди-вертикулит ободочной кишки, по данным различных авторов, колеблется от 3,6 до 42% [Широкова К. И., Герман С. В., 1975; Mosimann, Hofsteller, 1958; Wychulis A. et al„ 1967].
ДИВЕРТИКУЛЕЗ И РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Возможность малягнизации дивертикулов ободочной кишки по-разному освещается в литературе. Так, по данным J. Ponka и соавт. (1959), в 19,4% случаев рак сигмовидной ободочной кишки возникает на месте дивертикулов. Е. Spriggs и О. Магхег (1925) отмечали, что среди больных, страдавших дивертикулезом, рак встречался не чаще, чем в среднем у других больных, находившихся в той же больнице.
По данным A. Wychulis и соавт. (1967), в клинике С. Majo за 1955—1957 гг. оперировано 152 больных с дивертикулезом толстой кишки в возрасте от 30 до 84 лет. У 7 из этих больных в возрасте 57 лет и старше дивертикулез сочетался с раком, подтвержденным микроскопически. В. М. Чегин (1978) наблюдал рак у 6 больных с дивертикулезом толстой кишки, что составляет 4,8% от всех осложнений дивертикулеза. Он отмечает, что клиническая картина при сочетании дивертикулеза и рака определяется опухолью.
В настоящее время в литературе накопилось достаточно большое число наблюдений сочетания рака и дивертикулеза ободочной кишки, однако убедительных данных, указывающих на малигнизацию дивертикулов, выявить не удалось. Б. М. Газетов (1976), A. Alien (1970) также считают, что данных о перерождении дивертикулов в карциному не имеется, и объясняют сочетание рака и дивертикулеза склонностью этих заболеваний поражать сигмовидную ободочную кишку у лиц пожилого возраста.
ДИАГНОСТИКА ДИВЕРТИКУЛЕЗА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Рентгенологическое обследование. Рентгенологическая картина дивертикулеза и дивертикулита достаточно хорошо описана многими авторами: Е. Graser (1899), Т. Case (1915, 1928), Е. Spriggs и О. Магхег (1927), С. В. Иванова-Подобед (1928), В. А. Фанарджян (1951, 1954), Е. С. Геселевич (1968) и др.
Рентгенологическая диагностика неосложненных дивертикулов обычно не вызывает затруднений. Дивертикулы могут быть обнаружены при пероральном приеме бария и при ретроградном заполнении толстой кишки. Особенно успешным является исследование с помощью бариевой клизмы и последующего двойного контрастирования. Е. С. Геселевич (1968) отмечает, что иногда при обычном
тугом ретроградном заполнении одиночные или редко разбросанные дивертикулы не выявляются, однако после опорожнения на фоне нормального рельефа отчетливо контурируются округлые скопления бариевой взвеси (округлые пятна бария), отображающие выполненные дивертикулы. Особенно хорошо они видны при последующем раздувании воздухом опорожненной кишки, так как при этом дивертикул расширяется, а задержавшаяся в нем бариевая взвесь окаймляет его стенки в виде хорошо очерченного ободка.
Дивертикулы имеют шиловидную и грибовидную формы, продольная ось их всегда больше поперечной. Рельеф слизистой оболочки при неосложненном дивертикулезе остается неизменным. При множественном дивертикулезе всегда наблюдается выраженная деформация гаустр, сужение и укорочение кишки.
По мнению Н. У. Шнигера (1975), синдром раздражения ободочной кишки наблюдается не только при дивертикулите, но и у больных с неосложненным дивертикулезом. В особенно трудных для рентгенодиагностики случаях Е. С. Геселевич (1978) рекомендует делать прицельные снимки подозреваемого участка или многоосевую рентгеноскопию.
Рентгенологическая картина дивертикулита очень многообразна и связана с разной степенью и распространенностью воспаления дивертикулов и окружающих тканей. При дивертикулите ободочная кишка обычно находится в раздраженном состоянии; нередко имеется сочетание функциональных изменений (спазмы, растяжения, гиперсекреция и газообразование) и анатомических, вызванных самим процессом и наслаивающихся на предшествующие изменения. В острых фазах болезни дивертикулы рентгенологически обычно не выявляются, так как бариевая взвесь не может проникнуть через воспалительно суженное отверстие шейки дивертикула. В связи с этим рентгенологический диагноз может быть установлен по совокупности вторичных изменений, типичных для данного заболевания. Отмечается неравномерность гаустр и небольшое уплощение контура в окружности инфильтрированной стенки дивертикула. Наиболее постоянным и характерным рентгенологическим симптомом дивертикулита ободочной кишки является наличие поперечных, густо расположенных широких складок, напоминающих частокол или палисадник. Эта гармонеподобная складчатость возникает вследствие потери способности к нормальному растяжению и удлинению продольной мускулатуры. В большинстве случаев поражение имеет местный и эксцентрический характер, поэтому складки могут располагаться радиарно по укороченной стороне стенки кишки, чаще у края прикрепления брыжейки. Гаустры в этом участке становятся узкими и приобретают типичную форму зубьев пилы [Геселевич Е. С., 1968]. По мнению В. А. Фанарджяна (1951), зубчатость контуров объясняется наличием отечности складок слизистой оболочки.
А. М. Аминев и Л. Н. Волкова (1971) отмечают сужение шеек и деформацию дивертикулов в стадии дивер-тикулита, что связано с сужением, утолщением и ригидностью кишечной стенки в пораженном участке кишки. Л. Н. Волкова (1975) на основании рентгенологических данных выделила четыре формы дивертикулита:
1) инфильтративный дивертикулит; 2) перидивертикулит;
3) стенозирующий дивертикулит; 4) псевдотуморозный дивертикулит.
Для дивертикулита характерны функциональные сокра
щения, спазмы, длящиеся в течение всего исследования. Эти спазмы рентгенологически нелегко дифференцировать с наличием опухолевого процесса, и нередко требуется повторное динамическое обследование, позволяющее уточнить диагноз. В острой фазе дивертикулита довольно часто наблюдается значительное сужение просвета кишки вследствие резкого отека и инфильтрации слизистой оболочки, что вызывает различные степени непроходимости и появление супрастенотического расширения [Геселевич Е. С., 1968].
Рентгенологическая картина абсцесса, возникшего при дивертикулите, различна в зависимости от расположения абсцесса: внутрикишечные или находящиеся вне кишки. Рентгенологически внутрикишечные абсцессы выявляются в виде дефекта наполнения, расположенного на ограниченном участке одной из сторон стенки кишки. Дефект наполнения четко отграничен, рельеф слизистой оболочки над ним сохранен. Абсцессы, находящиеся вне кишки, но сохраняющие с ней хотя бы незначительную связь, всегда рентгенологически выявляются. При плохом дренировании полости абсцесса требуется тщательное проведение многоосевого просвечивания и производство рентгенограмм в разных проекциях.
Эндоскопическое обследование. Ректороманоскопия не может считаться надежным методом для диагностики дивертикулов ободочной кишки.
Еще в 1939 г. L. Buie отмечал, что нечасто можно видеть при ректороманоскопии дивертикулы в сигмовид-ной ободочной кишке, но имеются косвенные признаки дивертикулеза: ограничение подвижности дистальной части сигмовидной ободочной кишки, острый ректосигмоидный изгиб, беспорядочность складок слизистой оболочки.
Gackman и L. Buie в 1943 г. описали ректороманоско-пические признаки дивертикулов: это небольшие углубления диаметром 0,3—0,5 см, ограниченные круговой складкой слизистой оболочки.
Применение колоноскопии значительно расширило диагностические возможности при дивертикулезе толстой кишки. Например, О. И. Зиновьев (1974) на 512 колоноскопии выявил дивертикулы у 20 человек (4,5%).
При неосложненном дивертикулезе ободочной кишки при колоноскопии дивертикулы обнаруживают по входным отверстиям (устья), которые выглядят как воронкообразные углубления округлой или овальной формы, расположенные между складками слизистой оболочки и имеют размеры от 0,2—0,3 до 1 см [Герман С. В., 1974; Зиновьев О. И., 1974].
При развитии дивертикулита изменяется окраска слизистой оболочки области дивертикула (устье окружено венчиком гиперемии), так как она вовлекается в воспалительный процесс. Задержка каловых масс в дивертикулах, отек слизистой оболочки у входного отверстия являются признаками дивертикулита [Герман С. В., 1974; Зиновьев О. И., 1974].
При хроническом рецидивирующем дивертикулите кишечная стенка ригидна, складки слизистой оболочки сглажены, устья дивертикулов отечны, у некоторых деформированы; в дивертикулярных мешках видно оформленное кишечное содержимое, каловые камни [Чегин В. М., 1978].
При кровотечении из дивертикула после отмывания ободочной кишки от каловых масс и сгустков крови можно увидеть изменения в сосудистом рисунке кишки [Грачева К. П. и др., 1981], а иногда видна струйка крови, вытекающая из устья дивертикула.
Колоноскопия имеет не только большое диагностическое значение, но и лечебное. Во время колоноскопии можно произвести остановку кровотечения, дренировать дивертикулярный абсцесс, местно подвести необходимый препарат и т. д. Эти лечебные мероприятия нередко позволяют избежать оперативного вмешательства, поэтому в последнее время широкое распространение получила не только плановая, но и экстренная колоноскопия [Юхви-дова Ж. М. и др., 1972; Воскресенский П. К., 1975; Грачева К. П. и др., 1981; Стручков В. И. и др., 1983, и др.].
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ДИВЕРТИКУЛЕЗЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
К заболеваниям, сопутствующим дивертикулезу ободочной кишки, относится синдром Марфана [Marfan A„ 1896], заключающийся в сочетании дивертикулеза ободочной кишки с грыжами различных локализаций, что объясняется слабостью соединительнотканных и мышечных структур. Этот синдром наблюдали С. В. Иванова-Подо-бед (1928), М. Н. Розанов (1928), J. Bertrand (1964) и др.
Дивертикулез ободочной кишки в 4—10% случаев сочетается с дивертикулами лежащих выше отделов пищеварительного тракта [Рапопорт Я. Л., Абрикосов А. И., 1957]. В. М. Чегин (1978) наблюдал дивертикулы в дру гих частях желудочно-кишечного тракта в 5,3% случаев. Следующим сочетанием дивертикулеза ободочной кишки с другими заболеваниями является синдром Сейнта, описанный в 1948 г. Ch. F. М. Saint (1948) впервые наблюдал больных, имевших сочетание трех болезней:
дивертикулеза ободочной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и воспалительного процесса или камней желчных путей (желчного пузыря).
Синдром Сейнта в последующем описали многие авторы: Г. И. Вайнштейн (1966), Е. Palmer (1951, 1955), В. Wissmer (1951, 1960), V. Muffand (1961), Е. Mantero (1965) и др. Большинство авторов считают, что диверти-кулез и грыжа пищеводного отверстия связаны с дегенерацией и слабостью мышечных волокон как в кишке, так и в диафрагме.
С. Miiller (1948) пытался объяснить патогенез дивертикулеза и камней желчного пузыря запорами. В. М. Чегин (1978) указывает, что сочетание дивертикулеза с синдромом Сейнта встречается в 14% случаев. Холелитиаз широко распространен, поэтому сочетание его с такими редкими заболеваниями, как грыжа пищеводного отверстия и дивертикулез ободочной кишки, все же иногда возможно, скорее не как патогенетически связанный симпто-мокомплекс, а как случайное сочетание. В связи с этим отдельные авторы предлагают это сочетание назвать псевдосимптомом [Аминев А. М., 1971].
Кроме сочетания дивертикулеза ободочной кишки и рака, в литературе имеются сообщения о сочетании дивертикулеза и полипоза ободочной кишки [Вегеп-baum S. L„ Berenbaum Е. R., 1965, и др.].
Описаны сочетания дивертикулеза с синдромом Элер-са — Данлоса — чрезмерная эластичность кожи и ненормальная растяжимость суставов, связанные с врожденным заболеванием соединительной ткани и эластических волокон [Brombart М., 1952]. По мнению А. М. Аминева (1971), сочетание дивертикулеза толстой кишки со слабостью мышечной и соединительной тканей не случайное явление. Возможно, у людей среднего и пожилого возраста, имеющих какую-либо патологию со стороны соединительной ткани и опорно-двигательного аппарата, дивертикулез толстой кишки встречается чаще, чем это принято считать. В связи с этим А. М. Аминев призывает тщательно обследовать таких больных рентгенологически, особенно, если они предъявляют жалобы, относящиеся к органам брюшной полости.
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1797 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 |
|