АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

І.1.Нормативно-правові акти щодо створення і функціонування ДСМК, як особливого виду аварійно-рятувальних служб

1. Затылочная кость (os occipitale) непарная, находится в заднем отделе мозгового черепа и состоит из четырех частей, располагающихся вокруг большого отверстия (foramen magnum) в передненижнем отделе наружной поверхности.

Основная, или базилярная, часть (pars basilaris)) залегает кпереди от наружного отверстия. В детском возрасте она соединяется с клиновидной костью при помощи хряща и образуется клиновидно-затылочный синхондроз (synchondrosis sphenooccipitalis), а в юношеском возрасте (после 18—20 лет) хрящ заменяется костной тканью и кости срастаются. Верхняя внутренняя поверхность базилярной части, обращенная в полость черепа, слегка вогнутая и гладкая. На ней располагается часть ствола головного мозга. У наружного края проходит борозда нижней каменистой пазухи (sulcus sinus petrosi inferior), прилегающая к задней поверхности каменистой части височной кости. Нижняя наружная поверхность выпуклая и шероховатая. В центре ее располагается глоточный бугорок (tuberculum pharyngeum).

Боковая, или латеральная, часть (pars lateralis) парная, имеет вытянутую форму. На ее нижней наружной поверхности располагается эллипсовидный суставной отросток — затылочный мыщелок (condylus occipitalis). Каждый мыщелок имеет суставную поверхность, посредством которой сочленяется с I шейным позвонком. Позади суставного отростка находится мыщелковая ямка (fossa condylaris) с залегающим в ней непостоянным мыщелковым каналом (canalis condylaris). У основания мыщелок пронизывается подъязычным каналом (canalis hypoglossi). На боковом крае располагается яремная вырезка (incisura jugularis), которая, объединяясь с одноименной вырезкой височной кости, образует яремное отверстие (foramen jugulare). Через это отверстие проходят яремная вена, языкоглоточный, добавочный и блуждающий нервы. На заднем крае яремной вырезки находится небольшой выступ, который называется яремным отростком (processus intrajugularis). Позади него по внутренней поверхности черепа проходит широкая борозда сигмовидной пазухи (sulcus sinus sigmoidei), имеющая дугообразную форму и являющаяся продолжением одноименной борозды височной кости. Кпереди от нее, на верхней поверхности боковой части, располагается гладкий, пологий яремный бугорок (tuberculum jugulare).

Наиболее массивной частью затылочной кости является затылочная чешуя (squama occipitalis), располагающаяся позади большого затылочного отверстия и принимающая участие в образовании основания и свода черепа. В центре на наружной поверхности затылочной чешуи располагается наружный затылочный выступ (protuberantia occipittalis externa), который легко прощупывается через кожу. От наружного затылочного выступа к большому затылочному отверстию направляется наружный затылочный гребень (crista occipitalis externa). В обе стороны от наружного затылочного гребня отходят парные верхние и нижние выйные линии (linea nuchae superiores et inferiores), представляющие собой след прикрепления мышц. Верхние выйные линии находятся на уровне наружного выступа, а нижние — на уровне середины наружного гребня. На внутренней поверхности, в центре крестообразного возвышения (eminentia cruciformis), находится внутренний затылочный выступ (protuberantia occipittalis interna). Книзу от него, вплоть до большого затылочного отверстия, опускается внутренний затылочный гребень (crista occipitalis interna). В обе стороны от крестообразного возвышения направляется широкая пологая борозда поперечной пазухи (sulcus sinus transversi); вертикально вверх идет борозда верхней сагиттальной пазухи (sulcus sinus sagittalis superioris).

Затылочная кость соединена с клиновидной, височными и теменными костями.

Клиновидная кость (os sphenoidale) непарная, находится в центре основания черепа. В клиновидной кости, имеющей сложную форму, выделяют тело, малые крылья, большие крылья и крыловидные отростки.

Тело клиновидной кости (corpus ossis sphenoidalis) имеет кубическую форму, в нем выделяют шесть поверхностей. Верхняя поверхность тела обращена в полость черепа и имеет углубление, называемое турецким седлом (sella turcica), в центре которого располагается гипофизная ямка (fossa hypophysialis) с залегающим в ней нижним придатком мозга — гипофизом. Спереди турецкое седло ограничено бугорком седла (tuberculum sellae), а сзади — спинкой седла (dorsum sellae). Задняя поверхность тела клиновидной кости соединяется с базилярной частью затылочной кости. На передней поверхности располагаются два отверстия, ведущие в воздухоносную клиновидную пазуху (sinus sphenoidalis) и называющиеся апертурой клиновидной пазухи (apertura sinus sphenoidalis). Пазуха окончательно формируется после 7 лет внутри тела клиновидной кости и представляет собой парную полость, разделенную перегородкой клиновидных пазух (septum sinuum sphenoidalium), выходящей на переднюю поверхность в виде клиновидного гребня (crista sphenoidalis). Нижний отдел гребня заострен и представляет собой клиновидный клюв (rostrum sphenoidale), вклинивающийся между крыльями сошника (alae vomeris), прикрепляющегося к нижней поверхности тела клиновидной кости.

Малые крылья (alae minores) клиновидной кости направляются в обе стороны от передневерхних углов тела и представляют собой две треугольные пластинки. У основания малые крылья пронизаны зрительным каналом (canalis opticus), в котором находятся зрительный нерв и глазная артерия. Верхняя поверхность малых крыльев обращена в полость черепа, а нижняя принимает участие в образовании верхней стенки глазницы.

Большие крылья (alae majores) клиновидной кости отходят в стороны от боковых поверхностей тела, направляясь кнаружи. У основания больших крыльев располагается кнаружи и кпереди круглое отверстие (foramen rotundum), затем овальное (foramen ovale), через которые проходят ветви тройничного нерва, а кнаружи и кзади (в области угла крыла) находится остистое отверстие (foramen spinosum), пропускающее артерию, питающую твердую оболочку головного мозга. Внутренняя, мозговая, поверхность (facies cerebralis) вогнутая, а наружная выпуклая и состоит из двух частей: глазничной поверхности (facies orbitalis), участвующей в образовании стенок глазницы, и височной поверхности (facies temporalis), участвующей в образовании стенки височной ямки. Большие и малые крылья ограничивают верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior), через которую в глазницу проникают сосуды и нервы.

Крыловидные отростки (processus pterygoidei) отходят от места соединения больших крыльев с телом и направляются вниз. Каждый отросток образован наружной и внутренней пластинками, срастающимися спереди, а сзади расходящимися и ограничивающими крыловидную ямку (fossa pterygoidea).

Внутренняя медиальная пластинка крыловидного отростка (lamina medialis processus pterygoideus) принимает участие в образовании полости носа и оканчивается крыловидным крючком (hamulus pterygoideus). Наружная латеральная пластинка крыловидного отростка (lamina lateralis processus pterygoideus) более широкая, но менее длинная. Ее наружная поверхность обращена в подвисочную ямку (fossa infratemporalis). У основания каждый крыловидный отросток пронизан крыловидным каналом (canalis pterygoideus), через который проходят сосуды и нервы.

Клиновидная кость соединяется со всеми костями мозгового черепа.

Височная кость (os temporale) парная, принимает участие в образовании основания черепа, боковой стенки и свода. В ней располагаются орган слуха и равновесия (см. раздел «Органы чувств»), внутренняя сонная артерия, часть сигмовидного венозного синуса, преддверно-улитковый и лицевой нервы, узел тройничного нерва, ветви блуждающего и языкоглоточного нерва. Кроме того, соединяясь с нижней челюстью, височная кость служит опорой жевательного аппарата. Она подразделяется на три части: каменистую, чешуйчатую и барабанную.

Каменистая часть (pars petrosa) имеет форму трехсторонней пирамиды, вершина которой обращена кпереди и медиально, а основание, переходящее в сосцевидный отросток (processus mastoideus), — кзади и латерально. На гладкой передней поверхности каменистой части (facies anterior partis petrosae), около вершины пирамиды, располагается широкое углубление, являющееся местом прилегая тройничного нерва, — тройничное вдавливание (impressio trigemini), а практически у основания пирамиды находится дугообразное возвышение (eminentia arcuata), образованное залегающим под ним верхним полукружным каналом внутреннего уха. Передняя поверхность отделяется от внутренней каменисто-чешуйчатой щелью (fissura petrosquamosa). Между щелью и дугообразным возвышением находится обширная площадка — барабанная крыша (tegmen tympani), под которой залегает барабанная полость среднего уха. Практически в центре задней поверхности каменистой части (facies posterior partis petrosae) заметно внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus), направляющееся во внутренний слуховой проход. Через него проходят сосуды, лицевой и преддверно-улитковый нервы. Выше и латеральнее внутреннего слухового отверстия находится поддуговая ямка (fossa subarcuata), в которую проникает отросток твердой мозговой оболочки. Еще латеральнее отверстия располагается наружное отверстие водопровода преддверия (apertura externa aquaeductus vestibuli), через которое из полости внутреннего уха выходит эндолимфатический проток. В центре шероховатой нижней поверхности (facies inferior partis petrosae) имеется отверстие, ведущее в сонный канал (canalis caroticus), а позади него располагается яремная ямка (fossa jugularis). Латеральнее яремной ямки выступает направляющийся книзу и кпереди длинный шиловидный отросток (processus styloideus), являющийся точкой начала мышц и связок. У основания этого отростка располагается шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), через которое из полости черепа выходит лицевой нерв. Сосцевидный отросток (processus mastoideus), представляющий собой продолжение основания каменистой части, служит местом крепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

С медиальной стороны сосцевидный отросток ограничивает сосцевидная вырезка (incisura mastoidea), а по его внутренней, мозговой, стороне проходит S-образная борозда сигмовидной пазухи (sulcus sinus sigmoidei), из которой на наружную поверхность черепа ведет сосцевидное отверстие (foramen mastoideum), относящееся к непостоянным венозным выпускникам. Внутри сосцевидного отростка располагаются воздухоносные полости — сосцевидные ячейки (cellulae mastoideae), сообщающиеся с полостью среднего уха посредством сосцевидной пещеры (antrium mastoideum).

Чешуйчатая часть (pars squamosa) имеет форму овальной пластинки, которая располагается практически вертикально. Наружная височная поверхность (facies temporalis) слегка шероховатая и немного выпуклая, участвует в образовании височной ямки (fossa temporalis), являющейся точкой начала височной мышцы. Внутренняя мозговая поверхность (facies cerebralis) вогнутая, со следами прилегающих извилин и артерий: пальцевых вдавливаний, мозговых возвышений и артериальной борозды. Кпереди от наружного слухового прохода вбок и вперед поднимается скуловой отросток (processus zygomaticus), который, соединяясь с височным отростком, образует скуловую дугу (arcus zygomaticus). У основания отростка на наружной поверхности чешуйчатой части располагается нижнечелюстная ямка (fossa mandibularis), обеспечивающая соединение с нижней челюстью, которая спереди ограничивается суставным бугорком (tuberculum articularae).

Барабанная часть (pars tympanica) сращена с сосцевидным отростком и чешуйчатой частью, представляет собой тонкую пластинку, ограничивающую спереди, сзади и снизу наружное слуховое отверстие и наружный слуховой проход.

Височная кость содержит несколько каналов:

— сонный канал (canalis caroticus), в котором залегает внутренняя сонная артерия. Начинается от наружного отверстия на нижней поверхности каменистой части, направляется вертикально вверх, затем, плавно изгибаясь, проходит горизонтально и выходит на вершине пирамиды;

— лицевой канал (canalis facialis), в котором располагается лицевой нерв. Он начинается во внутреннем слуховом проходе, направляется горизонтально вперед до середины передней поверхности каменистой части, где, поворачивая под прямым углом вбок и переходя в задний отдел медиальной стенки барабанной полости, идет вертикально вниз и открывается шилососцевидным отверстием;

— мышечно-трубный канал (canalis musculotubarius) перегородкой разделяется на две части: полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку (semicanalis m. tensoris tympani), и полуканал слуховой трубы (semicanalis tubae auditivae), соединяющий барабанную полость с полостью глотки. Канал открывается наружным отверстием, залегающим между передним концом каменистой части и чешуей затылочной кости, а заканчивается в барабанной полости.

Височная кость соединяется с затылочной, теменной и клиновидной костями.

Теменная кость (os parietale) парная, плоская, имеет четырехугольную форму и принимает участие в образовании верхней и боковой части свода черепа.

Наружная поверхность (facies externa) теменной кости гладкая и выпуклая. Место ее наибольшей выпуклости называется теменным бугром (tuber parietale). Ниже бугра проходят верхняя височная линия (linea temporalis superior), являющаяся местом прикрепления височной фасции, и нижняя височная линия (linea temporalis inferior), служащая местом прикрепления височной мышцы.

Внутренняя, мозговая, поверхность (facies interna) вогнутая, с характерным рельефом прилегающего мозга, так называемых пальцевых вдавливаний (impressiones digitatae) и древовидно ветвящихся артериальных борозд (sulci arteriosi).

В кости выделяют четыре края. Передний лобный край (margo frontalis) соединяется с лобной костью. Задний затылочный край (margo occipitalis) — с затылочной костью. Верхний стреловидный, или сагиттальный, край (margo sagittalis) соединяется с одноименным краем другой теменной кости. Нижний чешуйчатый край (margo squamosus) спереди прикрывается большим крылом клиновидной кости, чуть далее — чешуей височной кости, а сзади соединяется с зубцами и сосцевидным отростком височной кости.

Также соответственно краям выделяют четыре угла: лобный (angulus frontalis), затылочный (angulus occipitalis), клиновидный (angulus sphenoidalis) и сосцевидный (angulus mastoideus).

Лобная кость (os frontale) непарная, участвует в образовании передней части свода и основания черепа, глазниц, височной ямки и полости носа. В ней выделяют три части: лобную чешую, глазничную часть и носовую часть.

Лобная чешуя (squama frontalis) направляется вертикально и кзади. Наружная поверхность (facies externa) выпуклая и гладкая. Снизу лобная чешуя оканчивается заостренным надглазничным краем (margo supraorbitalis), в медиальном отделе которого находится надглазничная вырезка (incisura supraorbitalis), содержащая одноименные сосуды и нервы. Латеральный отдел надглазничного края заканчивается треугольным скуловым отростком (processus zygomaticus), который соединяется с лобным отростком скуловой кости. Кзади и кверху от скулового отростка проходит дугообразная височная линия (linea temporalis), отделяющая наружную поверхность лобной чешуи от ее височной поверхности. Височная поверхность (facies temporalis) участвует в образовании височной ямки. Выше надглазничного края с каждой стороны располагается надбровная дуга (arcus superciliaris), представляющая собой дугообразное возвышение. Между и чуть выше надбровных дуг находится ровная гладкая площадка — надпереносье (glabella). Над каждой дугой имеется округлое возвышение — лобный бугорок (tuber frontale). Внутренняя поверхность (facies interna) лобной чешуи вогнутая, с характерными вдавливаниями от извилин мозга и артерий. По центру внутренней поверхности проходит борозда верхней сагиттальной пазухи (sulcus sinus sagittalis superioris), края которой в нижнем отделе объединяются в лобный гребешок (crista frontalis).

Глазничная часть (pars orbitalis) парная, принимает участие в образовании верхней стенки глазницы и имеет вид горизонтально расположенной треугольной пластинки. Нижняя глазничная поверхность (facies orbitalis) гладкая и выпуклая, обращена в полость глазницы. У основания скулового отростка в ее латеральном отделе находится ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). Медиальный отдел глазничной поверхности содержит блоковую ямку (fovea trochlearis), в которой залегает блоковая ость (spina trochlearis). Верхняя мозговая поверхность выпуклая, с характерным рельефом.

Носовая часть (pars nasalis) лобной кости по дуге окружает решетчатую вырезку (incisura ethmoidalis) и содержит ямки, сочленяющиеся с ячейками лабиринтов решетчатой кости. В переднем отделе располагается опускающаяся вниз носовая ость (spina nasalis). В толще носовой части залегает лобная пазуха (sinus frontalis), представляющая собой разделенную перегородкой парную полость, относящуюся к воздухоносным околоносовым пазухам.

Лобная кость соединяется с клиновидной, решетчатой и теменными костями.

Решетчатая кость (os ethmoidale) непарная, участвует в образовании основания черепа, глазницы и полости носа. Она состоит из двух частей: решетчатой, или горизонтальной, пластинки и перпендикулярной, или вертикальной, пластинки.

Решетчатая пластинка (lamina cribosa) располагается в решетчатой вырезке лобной кости. По обеим сторонам от нее находится решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis), состоящий из воздухоносных решетчатых ячеек (cellulae ethmoidales). На внутренней поверхности решетчатого лабиринта имеется два изогнутых отростка: верхняя (concha nasalis superior) и средняя (concha nasalis media) носовые раковины.

Перпендикулярная пластинка (lamina perpendicularis) участвует в образовании перегородки полости носа. Ее верхняя часть заканчивается петушиным гребнем (crista galli), к которому прикрепляется большой серповидный отросток твердой оболочки мозга.

2. Наружное ухо, duris externa, включает ушную раковину и наружный слуховой проход, которые образуют своеобразную воронку для улавливания звуков и направления звуковой вол­ны к барабанной перепонке. Ушная раковина, auricula, в своей основе имеет сложной формы эластический хрящ, cartildgo auri­culae (auricularis), покрытый плотно прилежащей к хрящу ко­жей (рис. 210). В нижней части ушной раковины хрящ отсутст­вует; вместо него имеется кожная складка с жировой тканью внутри — долька ушной раковины (мочка), lobulus auriculae (auricularis). Свободный край раковины завернут, образует за­виток, helix, который в передней части раковины над наружным слуховым проходом заканчивается в виде ножки завитка, crus helicis. На внутренней стороне завитка, в задневерхней его части, имеется не всегда четко выраженный выступ — буго­рок ушной раковины (дарвинов бугорок), tuberculum auriculae [auriculare]. На внутренней стороне раковины параллельно за­витку расположено возвышение — противозавиток, antihelix. Впе­реди слухового прохода находится выступ — козелок, tragus. Напротив его, в нижней части противозавитка, виден противо-козелок, antitragus. Между козелком спереди и нижней частью противозавитка сзади находится углубление — полость ракови­ны, cavitas conchae. [conchalis], продолжающаяся в наружный слуховой проход. Размеры и форма ушной раковины индиви­дуальны.

Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, от­крытый снаружи, в глубине заканчивается слепо, отделяясь от полости среднего уха барабанной перепонкой. Длина.слухового прохода у взрослого человека в среднем равна 35 мм, диаметр достигает 9 мм у начала и 6 мм в самом узком месте, где хряще­вой наружный слуховой проход переходит в костный. Хрящевой наружный слуховой проход, являющийся продолжением ушной раковины, имеет вид желобка, открытого кверху, и составляет /з длины всего слухового прохода, а ²/з принадлежат костному слуховому проходу, височной кости. Слуховой проход S-обра-зно изогнут преимущественно в горизонтальной плоскости. Для его выпрямления при осмотре барабанной перепонки ушную ра­ковину следует оттянуть кзади и кверху. Слуховой проход выст­лан кожей, которая, истончаясь, продолжается на барабанную перепонку. В коже, покрывающей хрящевую часть слухового прохода, много сальных и особого рода церуминозных желез, glandulae ceruminosae, вырабатывающих ушную серу.

Барабанная перепонка, membrana tympani [tym­panica], —тонкая полупрозрачная овальная пластинка размера­ми 11 и 9 мм, отделяет наружный слуховой проход от бара­банной-полости (среднего уха). Барабанная перепонка закреп­лена в конце слухового прохода в борозде барабанной части височной кости. Большая нижняя часть перепонки представляет собой натянутую часть, pars tensa, а верхняя, шириной примерно 2 мм, прилежащая к чешуйчатой части височной кости, получила название ненатянутой части, pars fldccida. По отношению к оси наружного слухового прохода барабанная перепонка расположе­на наклонно и образует с его нижней стенкой угол, открытый кнаружи и равный 45—55°. В центре перепонка имеет углуб­ление— пупок, umbo membrdnae tympani (tympanicae), соответ­ствующий прикреплению с внутренней ее стороны конца руко­ятки молоточка. Барабанная перепонка состоит из фиброзной ткани, волокна которой в периферических отделах ориентированы преимущественно радиально, а в центре — циркулярно. Снаружи барабанная перепонка покрыта эпидермисом (кожный слой, stratum cutdneum), а со стороны барабанной полости — слизи­стой оболочкой (слизистый слой, stratum mucosum). В ненатя­нутой части барабанной перепонки фиброзного слоя нет и кож­ный слой непосредственно прилежит к слизистому.

Среднее ухо, auris mebia, включает выстланную слизистой оболочкой и заполненную воздухом барабанную полость (объе­мом около 1 см³) и слуховую (евстахиеву) трубу. Полость среднего уха сообщается с сосцевидной пещерой и через нее с сосцевидными ячейками, расположенными в толще сосцевид­ного отростка.

Барабанная полость, cdvitas tympani [cavitas tympanicaj, на­ходится в толще пирамиды височной кости, между наружным слуховым проходом латерально и костным лабиринтом внутрен­него уха медиально. Барабанную полость, в которой выделяют 6 стенок, по форме сравнивают с бубном, поставленным на ребро и наклоненным кнаружи.

1. Верхняя покрышечная стенка, paries tegmentdlis, образо­вана тонкой пластинкой костного вещества (tegmen tympani), от­деляющей барабанную полость от полости черепа. 2. Нижняя яремная стенка, paries juguldris, соответствует нижней стенке пирамиды в том месте, где располагается яремная ямка. 3. Ме­диальная лабиринтная стенка, paries labyrinthicus, сложно устро­енная, отделяет барабанную полость от костного лабиринта вну­треннего уха. На этой стенке имеется выступающий в сторону барабанной полости мыс, promontorium. Выше мыса и несколько кзади располагается овальное окно преддверия, fenestra vestii-buli, ведущее в преддверие костного лабиринта; оно закрыто ос­нованием стремени. Несколько выше овального окна и позади его находится поперечный выступ лицевого канала (стенки ка­нала лицевого нерва), prominentia candlis facidlis. Позади и ни­же мыса находится окно улитки, fenestra cochleae, закрытое вторичной барабанной перепонкой, membrdna tympani secundd-ria, отделяющей барабанную полость от барабанной лестницы. 4. Задняя сосцевидная стенка, paries mastoideus, в нижней ча­сти имеет пирамидальное возвышение, eminentia pyramiddlis, внутри которого начинается стременная мышца, m. stapedius. В верхней части задней стенки барабанная полость продолжает­ся в сосцевидную пещеру, dntrum mastoideum, в которую также открываются сосцевидные ячейки одноименного отростка. 5. Пе­редняя сонная стенка, paries cardticus, в нижней своей части отделяет барабанную полость от сонного канала, в котором проходит внутренняя сонная артерия. В верхней части стенки находится отверстие слуховой трубы, соединяющей барабанную полость с носоглоткой. 6. Латеральная перепончатая стенка paries membrandceus, образована барабанной перепонкой и окру­жающими ее частями височной кости.

В барабанной полости располагаются покрытые слизистой оболочкой три слуховые косточки, а также связки и мышцы.

Слуховые косточки, ossicula auditus [auditoria], миниатюр­ные по размерам, соединяясь между собой, составляют цепочку, которая продолжается от барабанной перепонки до конца пред­дверия, открывающегося во внутреннее ухо. В соответствии со своей формой косточки получили названия: молоточек, нако­вальня, стремя (рис. 211). Молоточек, malleus, имеет округ­лую головку, cdput mallei, которая переходит в длинную рукоят­ку молоточка, manubrium mallei, с двумя отростками: латераль­ным и передним, processus laterdlis et anterior. Наковальня, incus, состоит из тела, corpus incudis, с суставной ямкой для сочленения с головкой молоточка и двух ножек: одна короткая ножка, crus breve, другая — длинная, crus longum, с утолщени­ем на конце. Это утолщение — чечевицеобразный отросток, pro­cessus lenticuldris, для соединения с головкой стремени. С т р е-м я, stapes, имеет головку, cdput stapedis, две ножки — перед нюю и заднюю, crus anterius el crus posterius, соединенные при помощи основания стремени, basis stapedis, вставленного в окно преддверия. Молоточек своей рукояткой на всем протя­жении сращен с барабанной перепонкой так, что конец рукоятки соответствует пупку на внешней стороне перепонки. Головка молоточка при помощи сустава соединяется с телом наковаль­ни и образует наковальне-молоточковый сустав, articulatio in-cudomallearls, а наковальня в свою очередь своим чечевицеоб-разным отростком соединяется с головкой стремени, образуя наковальне-стременной сустав, articulatio incudostapedia [incudo-stapedialisj. Суставы укреплены миниатюрных размеров связ­ками.

При помощи подвижной в суставах цепочки, состоящей из трех слуховых косточек, колебания барабанной перепонки, воз­никшие в результате воздействия на нее звуковой волны, пере­даются в окно преддверия, в котором основание стремени по­движно закреплено с помощью кольцевой связки стремени, lig. anuldre stapedius [stapediale]. Регулируют движения косточек и предохраняют от чрезмерных колебаний при сильном звуке две мышцы, прикрепляющиеся к слуховым косточкам. Мышца, на­прягающая барабанную перепонку, m. tensor tympani, лежит в одноименном полуканале мышечно-трубного канала, а ее тонкое и длинное сухожилие прикрепляется к начальной части рукоятки молоточка. Эта мышца, подтягивая рукоятку молоточка, напря­гает барабанную перепонку. Стременная мышца, m. stapedius, начинаясь в пирамидальном возвышении-, тонким сухожилием прикрепляется к задней ножке стремени, возле его головки. При сокращении стременной мышцы давление основания стремени, вставленного в окно преддверия, ослабляется.

Слуховая (евстахиева) труба, tuba auditiva [auditorial, дли­ной в среднем 35 мм, шириной 2 мм, служит для поступления воздуха из глотки в барабанную полость и поддержания в по­лости давления, одинакового с внешним, что важно для нор мальной работы звукопроводящего аппарата (барабанной пере­понки и слуховых косточек). Слуховая труба состоит из костной части, pars ossea, и хрящевой части (эластический хрящ), pars cartilaginea. Просвет трубы в месте их соединения — перешеек слуховой трубы, isthmus tubae auditivae /auditoriaej, суживается до 1 мм. Верхняя костная часть трубы находится в одноименном полуканале мышечно-трубного канала височной кости и откры­вается на передней стенке барабанной полости барабанным от­верстием слуховой трубы, ostium tympanicum tubae auditivae [auditoriaej. Нижняя хрящевая часть, на которую приходится ²/з длины трубы, имеет вид желоба, открытого снизу, образован­ного медиальной и латеральной хрящевыми пластинками и соеди­няющей их перепончатой пластинкой. В том месте, где слуховая труба открывается на боковой стенке носоглотки глоточным от­верстием слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae / ' auditor iaeJ, медиальная (задняя) пластинка эластического хря­ща трубы утолщается и выступает в полость глотки в виде валика, torus tubdrius. Продольная ось слуховой трубы от гло­точного ее отверстия направлена вверх и латерально, образуя с горизонтальной и сагиттальной плоскостями угол, равный 40—45°.

От хрящевой части слуховой трубы берут начало мышца, напрягающая и мышца-, поднимающая небную завеску. При их сокращении хрящ трубы и ее перепончатая пластинка, lamina membrandcea, оттягиваются, канал трубы расширяется и воздух из глотки поступает в барабанную полость. Слизистая оболочка трубы образует продольные складки и покрыта мерцательным 'эпителием, движения ресничек которого направлены в сторону глотки. В слизистой оболочке слуховой трубы много слизи­стых желез, gldndulae tubdriae, лимфоидной ткани, которая возле трубного валика и вокруг глоточного отверстия слуховой трубы образует скопление — трубную миндалину.

3.ЗАДНИЕ ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ [ dorsal rami of the spinal nerves ]

Задняя ветвь спинномозгового нерва - парная анатомическая структура, одна из ветвей спинномозгового нерва, отходящая от него после его выхода из межпозвоночного отверстия.
Спинномозговые нервы, после выхода из межпозвоночного отверстия, делятся на три или четыре ветви: переднюю ветвь, r. ventralis (anterior), заднюю ветвь, r. dorsalis (posterior); менингеальную ветвь, r. meningeus; белую соединительную ветвь, r. commiinicans albus.
Передние и задние ветви спинномозговых нервов, как правило, являются смешанными нервными ветвями. Они составлены как афферентными нервными волокнами, так и эфферентными нервными волокнами, иннервирующими кожу (чувствительная иннервация) и скелетные мышцы (двигательная иннервация). Исключением является задняя ветвь первого шейного спинномозгового нерва. Она не содержит чувствительных нервных волокон, но содержит только двигательные нервные волокна.
Задние ветви, rr. dorsales (posteriores), всех спинномозговых нервов имеют метамерное строение. Они тоньше передних ветвей спинномозговых нервов. Задние ветви иннервируют глубокие (собственные) мышцы спины, мышцы затылка и кожу дорсальной (задней) поверхности головы и туловища. При ответвлении от спинномозговых нервов они идут кзади, между поперечными отростками позвонков, обходя сбоку суставные отростки. Задние ветви крестцовых спинномозговых нервов выходят через дорсальные крестцовые отверстия.
Выделяют задние ветви, rr. dorsales (posteriores), шейных нервов, nn. cervicales, грудных нервов, nn. thoracici, поясничных нервов, nn. lumbales, крестцовых нервов, nn. sacrales, и копчикового нерва, п. coccygeus.
За исключением задней ветви I шейного, IV и V крестцовых и копчикового спинномозговых нервов, все задние ветви делятся на медиальную ветвь, r. medialis, и латеральную ветвь, r. laterails.
Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва (C_I) называется подзатылочным нервом, п. suboccipitalis. Этот нерв проходит кзади между затылочной костью и атлантом и является двигательным нервом. Он иннервирует большую и малую задние прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые мышцы головы и полуостистую мышцу головы.
Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва (С_II) - большой затылочный нерв, n. occipitalis major, является наиболее крупным среди всех задних ветвей. Пройдя между дугой атланта и осевым позвонком, он делится на короткие мышечные ветви и длинную кожную ветвь. Мышечные ветви иннервируют полуостистую мышцу головы, ременные мышцы головы и шеи, длинную мышцу головы. Длинная ветвь этого нерва прободает полуостистую мышцу головы и трапециевидную мышцу и, сопровождая затылочную артерию, поднимается кверху и иннервирует кожу затылочной области. Задние ветви остальных шейных спинномозговых нервов иннервируют мышцы и кожу задней области шеи.
Задние ветви грудных, поясничных, крестцовых спинномозговых нервов делятся на медиальную и латеральную ветви, иннервирующие мышцы спины и соответствующие участки кожи. Латеральные ветви задних ветвей трех верхних поясничных спинномозговых нервов (L_I - L_III) разделяются в коже верхней части ягодичной области, образуя верхние нервные ветви ягодиц.
Латеральные ветви трех верхних задних крестцовых нервов образуют средние нервные ветви ягодиц, которые прободают большую ягодичную мышцу и разветвляются в коже ягодичной области.

4. Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, является продолжением общей сонной артерии. В ней различают шейную, каменистую, пещеристую и мозговую части. Направляясь вверх, она вначале залегает несколько латеральнее и сзади от наружной сонной артерии.