АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургический этап комбинированного лечения в современном аспекте

Функционально щадящие операции рака гортани I и II стадии хорошо изучены и широко внедрены в практику. Во время планирования функционально щадящих операций на втором этапе комбинированного лечения в случае распространенного рака гортани III стадии объем оперативного вмешательства определяется по оценке локализации и границ опухолевого поражения до лучевой терапии.

С этой целью используют уже известный комплекс диагностических мероприятий: непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию, рентгенологическое исследование гортани (боковую рентгенографию, томографию, рентгенографию с контрастированием), непрямую микроларингоскопию.

Во время прямой микроларингоскопии удается получить дополнительную информацию, что свидетельствует о большем распространении опухолевого поражения, чем это представляется во время обычного осмотра (приблизительно у половины обследованых).

Во время определения показаний к функционально щадящим операциям, которые выполняются на втором этапе комбинированного лечения, основываются на: 1) локализации; 2) распространении поражения; 3) подвижности в черпаловидно-перстневидном соединении; 4) форме роста опухоли; 5) гистологической структуре; 6) состоянии регионарных лимфатических узлов; 7) состоянии тканей гортани и шеи (степень выраженности постлучевых изменений со стороны слизистой оболочки гортани, хрящевого скелета, мягких тканей шеи и кожи); 8) общем тонусе больного и его функциональных резервах с учетом возраста, наличия сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и других систем.

Функционально щадящие операции показаны в случае высокодифференцированных форм рака гортани (плоскоклеточного ороговевающего, или со склонностью к ороговению), которые наблюдаются у подавляющего большинства больных. Щадящие операции не оправданы по онкологическим рассуждениям у больных, с такими злокачественными опухолями гортани, как недифференцированный рак и меланома, поскольку в таком случае существует высокий риск диссеминации (распространение раковых клеток).

Выполнение горизонтальной и субтотальной резекции гортани сопровождается значительными нарушениями защитной функции. В связи с этим у лиц преклонных лет (в возрасте более 70 лет) при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь, хронический бронхит, пневмосклероз и эмфизема легких) операция связана с высоким риском развития осложнений, в первую очередь аспирационной пневмонии, которая нередко приводит к смерти. У этой группы больных показана ларингэктомия, которая за счет отсоединения трахеи от пищевода создает благоприятные условия для дренирования трахеобронхиального дерева и вполне удовлетворительно переносится даже ослабленными больными.

Выбор типа резекции после предоперационной лучевой терапии определяется прежде всего локализацией и распространенностью опухоли. В случае рака гортани III стадии функционально щадящие операции по объему удаляемых тканей существенно отличаются от подобных вмешательств на ранних стадиях. В таком случае на первый план выступают атипичные комбинированные и расширенные варианты вертикальных и горизонтальных резекций. Во время горизонтальной резекции кроме стандартного объема удаляют часть среднего и нижнего отделов гортани, валекулы, черпаловидно- и глоточно-надгортанные складки, медиальную стенку грушевидного синуса, черпаловидный хрящ; во время вертикальной – фрагменты перстневидного хряща, первых полукольц трахеи, один черпаловидный хрящ. При любом варианте горизонтальной резекции обязательно удаляют клетчатку преднадгортанного пространства.

При наличии двустороннего поражения, которое охватывает три отдела гортани, но не распространяется на свободный отдел надгортанника, черпаловидно-надгортанные складки и черпаловидные хрящи, планируют субтотальную резекцию с реконструкцией. Противопоказанием к субтотальной резекции гортани является поражение заднего отдела гортани (участки черпаловидных хрящей, черпаловидно-надгортанных складок, задних отделов вестибулярных складок), неподвижность одной из половин органа, распространение в подскладчатый отдел. Опыт использования разных видов резекции гортани после подведения поглощенной очаговой дозы, эквивалентной 40 Гр, засвидетельствовал возможность выполнения вертикальных и горизонтальных резекций с закрытием дефекта гортани и гортаноглотки без серьезных послеоперационных осложнений.

Резекция гортани с эндопротезированием. Протез остается в гортани только на время формирования просвета органа, потом его извлекают. Показания для такой операции: а) односторонний рак складчато-надскладчатого отдела с инфильтрацией фиксированного отдела надгортанника; б) одностороннее поражение трех отделов гортани с инфильтрацией подскладчатого отдела, что требует резекции перстневидного хряща или первых двух колец трахеи; в) поражение складчато-надскладчатого отдела гортани с переходом опухолевой инфильтрации через переднюю комиссуру на противоположную сторону (больше чем на одну треть). При названных локализациях и распространенности опухоли требуется удаление больших фрагментов хрящевого скелета, в связи с чем в случае традиционной методики оперативного вмешательства особенно часто возникают рубцовые стенозы, которые полностью нарушают функцию оперируемой гортани.

Использование модифицированных функционально щадящих операций после предоперационной лучевой терапии в случае рака гортани III стадии позволяет получить благоприятные функциональные и онкологические результаты и избежать инвалидизирующих ларингэктомий у многих больных. Желание сохранить больному гортань в случае рака способствовало тому, что одновременно с усовершенствованием методики разных вариантов ларингэктомии велись активные поиски функционально щадящих операций на гортани, а также дифференцированного подхода к определению объема экономных вмешательств.

Увеличение удельного веса функционально щадящих операций предопределено как расширением возможностей уточняющей диагностики во время определения границ опухоли, так и разработкой новых усовершенствованных вариантов резекций. Например, хордэктомия показана при наличии опухолей средней трети голосовой складки небольших размеров и проводится путем тиреотомии.

После радикального лечения по поводу рака гортани применяется комплекс мероприятий, направленных на возобновление разговорной функции, психосоматического и социального состояния больных: хирургические вмешательства по возобновлению голоса; логопедическое обучение, формирование пищеводного голоса (чревовещатель); применение электронных протезов гортани для формирования голоса; психотерапия, общее симптоматическое лечение.

Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии процесса, рационального выбора метода лечения. Наиболее благоприятный прогноз у больных раком истинной голосовой связки (90% излечения в случае Т1-Т2). Рак вестибулярного и подскладчатого отдела является неблагоприятным, особенно при наличии регионарных метастазов. В случае применения комбинированного лечения 5-летняя выживаемость у больных раком гортани Т3 составляет 60-70%.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 626 | Нарушение авторских прав