АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Свернувшийся гемоторакс

Это-наличие в плевральной полости сгустков крови.

Классификация: малый, средний и большой.

Клиника: имеются все вышеперечисленные признаки гемоторакса в сочетании с признаками скопления сгустков крови в плевральной полости. К ним относятся:

1. Нефункционирующий плевральный дренаж. 2. Отсутствие эффекта от плевральной пункции. Иногда при пункции очень толстой иглой получаем мелкие сгустки крови.

3. При рентгеноскопии грудной клетки имеется интенсивное затемнение, соответствующей половины грудной клетки, не смещаемое при перемене положения больного. Для подтверждения диагноза применяются: компьютерная томография и торакоскопия.

Лечение. Лечебная тактика зависит от величины гемоторакса и сроков с момента травмы.

Малый свернувшийся гемоторакс.

Проводится комплекс антибактериальной, ферментолизирующей и рассасывающей терапии. Большая роль отводится физиотерапевтическим методам лечения.

Средний свернувшийся гемоторакс

1. Гидравлическое разрушение сгустка и отмывание его с помощью дренажа, Этот способ эффективен в первые 4 суток после травмы. Необходима постоянная работа с плевральным дренажём, его коррекция.

2. Ферметолизирующая терапия: в плевральную полость через дренажную трубку вводятся протеолитические ферменты. Она эффективна в сроки до 10 суток с момента травмы.

3. Торакоскопическое разрушение сгустков и удаление их. Наиболее эффективно в первые 5 суток после травмы.

4. При неэффективности всех перечисленных способов лечения, особенно в сроки более 10 суток после травмы, показана торакотомия.

Большой свернувшийся гемоторакс.

1. Торакоскопия и удаление сгустков через торакоскоп. 2. Торакотомия.

Самым частым осложнением свернувшегося гемоторакса является эмпиема плевры и осумкованные гнойники плевральной полости.

Гемоторакс, длительно не дренируемый.

Эта ситуация возникает в том случае, когда пострадавший с гемотораксом после травмы длительно не обращается за медицинской помощью. Длительное нахождение крови в плевральной полости вызывает развитие посттравматического плеврита с выпадением фибрина и обширными плевральными наложениями. Диагностика такая же, как и при свежем гемотораксе. Лечебная тактика имеет некоторые отличия. При поступлении в стационар пострадавшему устанавливается плевральный дренаж по Бюлау с удалением старой крови и отмыванием из плевральной полости сгустков и фибрина. Проводится массивная антибактериальная и противовоспалительная терапия. Дренаж в этом случае нужно держать не менее 7--10 дней. Если дренаж удалить на 4 сутки, то его вновь придется устанавливать через 2 дня. Наличие плеврита приводит к скоплению большого количества выпота в плевральной полости

Необходима активная работа с дренажем: промывание антисептиками, внутриплевральное введение антибиотиков. После удаления плеврального дренажа формируются осумкованные полости с выпотом.Необходима кропотливая работа по их обнаружению и дренированию. В большом проценте случаев всё это завершается гнойным плевритом.

.

Инфицированный гемоторакс.

На фоне гемоторакса повышается температура до 38 и выше, развивается клиника септического состояния. В крови-высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.Для диагностики инфицированного гемоторакса проводятся пробы Петрова и Эффендиева, бактериальное исследование пунктата из плевральной полости.

Лечение: 1. Дренирование плевральной полости. Через дренажную трубку производится промывание плевральной полости антисептиками, введение внутриплеврально антибиотиков.

2.Массивная антибактериальная терапия. 3.Дезинтоксикационная терапия.

Инфицированный гемоторакс заканчивается эмпиемой плевры и абсцессами плевральной полости у большинства больных.

РАНЫ ГРУДИ.

Классификация. Все раны грудной стенки делятся на 2 большие группы: проникающие и непроникающие. Критерием служит целостность париетального листка плевры. Проникающие ранения делятся на две группы: без повреждения органов и с повреждением органов.По виду раны делятся на: колотые, резанные, рубленные, рвано-ушибленные, огнестрельные. По сторонности повреждения --- односторонние и двусторонние. По количеству ран --- единичные и множественные. По характеру раневого канала --- слепые и сквозные. Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения.

Диагностика. При осмотре пострадавшего с раной грудной стенки перед хирургом стоят следующие задачи: 1.Выявить признаки угрожающих жизни повреждений (клиника повреждения сердца, крупных сосудов и профузного внутриплеврального кровотечения.)

При наличие этих признаков производится без промедления торакотомия. Какие-либо диагностические мероприятия, п.х.о. раны не проводятся. Диагноз ставится на основании осмотра пострадавшего.

2. Выявить признаки повреждения внутренних органов.

3. Установить: является ли рана проникающей или она не проникает в плевральную полость?

4. Исключить торакоабдоминальное ранение.

Всем пострадавшим с ранами грудной стенки после осмотра, взятия анализов, производится рентгеноскопия (графия) грудной клетки.Затем делается п.х.о. раны.

Первичная хирургическая обработка раны включает: 1.Рассечение раны. 2. Иссечение краёв раны. 3.Гемостаз. 4.Закрытие раны и дренирование. При п.х.о. производится ревизия раневого канала для определения проникает рана в плевральную полость или нет?

При наличие пневмоторакса, гемопневмоторакса производится дренирование плевральной полости. П.х.о. раны не проводится в следующих случаях: 1. Небольшие колотые раны. 2. Инфицированные раны.

При ранах в области реберных дуг при п.х.о. могут возникнуть определённые трудности. Если во время ревизии подобной раны раневой канал заканчивается на ребре и рёберная пластинка пересечена, в обязательном порядке проводится лапароцентез с шарящим катетером или лапароскопия для диагностики повреждения диафрагмы и органов брюшной полости.

Характерные признаки проникающего ранения грудной клетки.

1.Наличие открытого пневмоторакса с подсасыванием воздуха в плевральную полость.

2.Наличие клапанного пневмоторакса.

3. Наличие гемоторакса.

4. Наличие подкожной эмфиземы вокруг раны..

Диагноз подтверждается данными п.х.о. и ревизии раны.

Тактика при непроникающих ранениях грудной клетки.

Производится п.х.о. раны. При достижении хорошего гемостаза, адекватном дренировании раневого канала, послеоперационное течение гладкое.

Основные ошибки: 1.недостаточное иссечение краев раны 2. оставление в ране нежизнеспособных тканей и инородных тел. 3. неадекватный гемостаз. 4. Оставление мёртвых пространств при ушивании раны. 5. неадекватное дренирование раны..

Основное осложнение-нагноение раны. При появлении признаков воспаления в области раны, её нагноении производится снятие швов, санация и дренирование раневого канала, Проводится антибактериальная терапия.

Тактика при проникающих ранениях грудной клетки.

Производится п.х.о. раны грудной стенки. ушивание открытого пневмоторакса. При наличие пневматорокса, среднего гемоторакса производится дренирование плевральной полости.

Показания к торакотомии

1.Признаки ранения сердца или подозрение на ранение сердца.

2.Большой гемоторакс. 3. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение: а) если по плевральному дренажу одномоментно выделяется 1литр и более крови б) если по плевральному дренажу выделяется 300 мл. крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа-Грегуара. 4. Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.

При отсутствии показаний к торакотомии, больной госпитализируется в хирургическое отделение. Проводится следующая терапия: 1.антибиотики 2. анальгетики 3. инфузионная терапия-по показаниям. 4. гемотрансфузия-по показаниям. Ведение больных с плевральными дренажами проводится по вышеперечисленным правилам.

Огнестрельные ранения груди.

Классификация (по М.И. Лыткину 1995г. и П.А.Куприянову)

Все огнестрельные раны делятся на несколько групп:

1.Проникающие ранения груди и непроникающие ранения груди.

2. Сквозные и слепые.

3. с повреждением костей и без повреждения костей

4. без повреждения внутренних органов и с повреждением внутренних органов.

5. С ушибом лёгкого,открытым пневмотораксом,закрытым пневмотораксом,,.клапанным пневмотораксом,гемотораксом и гемопневмотораксом.

По виду огнестрельного оружия: 1. Пулевые раны 2.Осколочные раны.: а).непрограмированными элементами. б.) программированными элементами. 3.ранения в условиях индивидуальных средств бронезащиты. 4. ранения сверхскоростными снарядами. 5. минно-взрывные ранения. В остальном--- классификация такая же, как при

обычных ранах

Патоморфология огнестрельной раны. В огнестрельной ране различают следующие зоны: 1. раневой канал 2. зона первичного травматического некроза. 3. зона контузии (бокового удара) 4. зона молекулярного сотрясения. Огнестрельные ранения груди отличаются более тяжёлыми и обширными повреждениями органов, разрушением каркаса грудной клетки, тяжёлым шоком, массивной кровопотерей, дыхательной недостаточностью.

Диагностика: 1. Выяснения обстоятельств травмы. 2. Осмотр раненого. 3. Рентгеноскопия (графия) грудной клетки. 4. УЗИ грудной клетки. 5. П.Х.О. раны. 6 торакоскопия.

Лечение. Успех лечения пострадавших огнестрельными ранениями грудной клетки зависит от правильно выбранной тактики. Последняя зависит от тяжести состояния раненого и характера ранения.

Основные принципы лечения (по А.П.Колесову 1986.): 1.Раннее и полноценное дренирование плевральной полости.2.Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого. 3.Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. 4.Устранение боли. 5. восполнение кровопотери. 6 герметизация и стабилизация грудной стенки. 7. антимикрабная и поддерживающая терапия.

Особенности П.Х.О. огнестрельной раны: 1.Более широкое иссечение раны с удалением мертвых тканей и инородных тел 2. удаление костных отломков грудной стенки. 3. обязательное дренирование раневого канала 4. все огнестрельные раны, после иссечения оставляются открытыми. При больших дефектах тканей накладывают редкие швы.

Если рана не превышает 2 см., нет повреждения органов, костей, открытого пневмоторакса-хирургическую обработку можно не выполнять.

Хирургическое лечение огнестрельных ран включает в себя: п.х.о. ран, дренирование плевральной полости, ушивание открытого пневмоторакса. Торакотомия составляет всего 10 --12 %.

Показания к торакотомии при огнестрельных ранах груди:

1. Признаки ранения сердца 2. Повреждение органов средостения. 3.Профузное внутриплевральное кровотечение. 4.Продолжающееся внутриплевральное кровотечение-выделение по плевральному дренажу 300 мл. крови в час.и более 5.Напряжённый пневмоторакс,.некупирующийся консервативно. 6 Повреждение пищевода. 7. Большие дефекты грудной стенки.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1435 | Нарушение авторских прав