АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Иррадиация боли

a. коронарогенные, в отличие от некоронарных, имеют типичную, свойственную только ей иррадиацию: в левую половину шеи, в левое ухо, плечо, локоть, по внутренней поверхности левой руки, в 4 и 5 палец левой руки - обусловлено висцеро-сенсорным рефлексом, то есть сердце и зоны, куда иррадиирует боль, иннервируются из одних и тех же отделов симпатического ствола. (Зоны Захарьина-Геда).

b. некоронарогенные не имеют иррадиации. Иногда боль может иррадиировать под лопатку («прокалывающие боли»).

5. Причины появления боли. Выяснение причин возникновения болей имеет не только диагностическое значение, но и позволяет их предупреждение путем исключения провоцирующего фактора.

a. коронарогенные – в тех ситуациях, когда повышается потребность миокарда в кислороде, то есть характерным признаком является появление ее во время физической нагрузки (особенно при ходьбе против холодного ветра). Необходимо выяснить - при ходьбе на сколько метров возникают коронарные боли (это необходимо для определения класса стенокардии). Стенокардия, возникающая при физической нагрузке или в тех ситуациях, при которых увеличивается потребность в кислороде – стенокардия напряжения.

b. некоронарогенные боли не имеют четкой связи с физической нагрузкой. Некоторые некоронарогенные боли (КУД-боли) могут провоцироваться переживанием, изменением погоды.

В зависимости от величины нагрузки определяют 4 степени стенокардии. Стенокардию могут вызывать отрицательные эмоции, повышение АД, высокое стояние диафрагмы.

6. Чем купируется.

а) коронарогенные – стенокардия купируется в покое – Sp «человека, разглядывающего афиши» - и приемом нитроглицерина. Если боль не купируется нитроглицерином, но относится к классу коронарогенных болей, то это инфаркт миокарда.

б) некоронарогенные – купируются анальгетиками, валерианой, валидолом.

7. Чем сопровождается.

Коронарогенные боли сопровождаются чувством страха смерти. Боль может сопровождаться сердцебиением, перебоями (коронарогенные), головокружением, тошнотой, общей резкой слабостью.

Сердцебиение - это ощущение деятельности своего сердца вследствие усиления сердечных сокращений. Больной чувствует его в виде трепыхания, провалов. Механизм связан с повышением активности симпатической НС, регулирующей деятельность сердца, то есть сердцебиение является компенсаторной реакцией на гипоксемию, гипоксию, на токсические и другие воздействия.

Сердцебиение связано с повышением сократительной функции миокарда или с нарушением сердечного ритма. Часто сопровождается не только увеличением силы сердечных сокращений, но и увлечением объема сердечных сокращений. Может возникать и при нормальной и замедленной деятельности сердца. С другой стороны тахикардия не всегда сопровождается сердцебиением. Причина в том, что у здоровых людей может быть физиологическим явлением во время интенсивной физической нагрузки, психоэмоционального возбуждения, когда увеличивается сократимость и ЧСС, но сердцебиение адекватно степени нагрузки, непродолжительно, не тягостно. Другая причина – злоупотребление чаем, кофе, никотином, алкоголем, наркотическая зависимость, лекарственные препараты: эфедрин, адреналин, кофеин, эуфиллин.

Нейроциркуляторная дистрофия (ВСД), кардионевроз.

Нарушение сердечного ритма функциональной или органической природы (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), инфаркт миокарда, ревматический эндокардит, миокардиты, аортальная недостаточность, митральный стеноз, острая и хроническая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, инфекционные заболевания с лихорадкой, анемия, острая сосудистая недостаточность (коллапс), в том числе в виде ортостатической гипотонии.

Чувствительность к изменению сердечной активности у разных людей индивидуальна. Сердцебиение сильнее выражено у эмоционально лабильных лиц, находящихся в тревожном состоянии, при внезапном учащении сердечных сокращений. Эмоционально устойчивые люди нередко не чувствуют сердцебиения даже при наличии тахикардии на фоне хронической аритмии и органических заболеваний сердца.

Перебои в деятельности сердца - это ощущения в виде внезапных сильных толчков с последующим замиранием, остановкой сердца, неприятным чувством пустоты в груди или подкатывается комок к горлу. Могут иметь субъективный характер – невроз, чаще является следствием нарушения сердечного ритма – экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Ощущение пульсации в отдельных частях тела в области головы, шеи, конечностей, может быть и во всем теле. Причина – повышение возбудимости нервной системы, аортальная недостаточность, тиреотоксикоз, артериальная гипертензия (в сочетании с возбудимостью).

Одышка - это субъективное чувство нехватки воздуха. Механизм: является следствием ЛП и ЛЖСН, перикардита. При левосердечной недостаточности понижается сократительная функция миокарда, что ведет к застою в малом круге кровообращения (венозном). Замедление кровотока в малом круге вызывает нарушение газообмена, понижение содержания кислорода и углекислого газа в артериальной крови. При нарушении артериализации кровеносных капилляров и кровоснабжения альвеол разрастается соединительная ткань (пневмосклероз), понижается дыхательная поверхность и ЖЕЛ (рестриктивный тип нарушений). Альвеолярная гиповентиляция, особенно в сочетании с застойным бронхитом, еще больше нарушает газообмен, накопление углекислого газа и недоокисленных продуктов распада, то есть ацидоз периферической ткани и мозга обусловливает возбуждения дыхательного центра и учащение, углубление дыхания.

Отмечаются признаки: инспираторная или смешанная (при наличии бронхита). Сначала появляется при значительной физической нагрузке, затем при обычной нагрузке, затем в покое. Если одышка связана с венозным легочным застоем или отеком легких (на интерстициальной и альвеолярной стадии), она усиливается в горизонтальном положении, уменьшается в положении сидя или стоя, то есть сопровождается положением ортопноэ. За счет такого положения кровь депонируется в сосудах нижних конечностей, в брюшной полости, что понижает венозный приток к правому отделу сердца через малый круг, и к левому желудочку, усиливая его сократительную функцию. Одновременно опускается диафрагма в том числе и при асците, что способствует усилению дыхательной экскурсии, повышению легочной вентиляции и газообмена. При этом эффективны нитроглицерин (в/в) и другие нитраты.

Пароксизмальная одышка – удушье.

У сердечных больных приступы удушья называются «сердечной астмой» (начальная стадия отека легких – интерстициальная). Если отек легких прогрессирует, развивается альвеолярная стадия отека, при этом термин «сердечная астма» не используется. Причины – заболевания, которые ведут к левосердечной недостаточности (инфаркт миокарда, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия, митральный стеноз).

Основные признаки сердечной астмы (характеристика приступа удушья):

1. острое внезапное начало, чаще ночью, после физич. или эмоционал. нагрузки, иногда спонтанно.

2. имеет инспираторный или смешанный характер, сопровождается резкой слабостью, холодным потом, сухим или с небольшим количеством слизистой, слизисто-серозной мокроты кашлем, положением ортопноэ, кожные покровы бледно-цианотичные.

3. над легкими в нижнем отделе выслушивается мелкопузырные влажные хрипы, незвучная крепитация, иногда сухие хрипы. При нарастании отека усиливается транссудация плазмы крови в альвеолы, бронхи, трахею, гортань. Развивается альвеолярный отек легких, Во время которого удушье нарастает, дыхание становится клокочущим, усиливается кашель, появляется серозная пенистая, нередко розовая мокрота. Над легкими по всей поверхности вслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

Кашель. Причины:

1. ЛЖН с застоем в МКК и застойным бронхитом.

2. сдавление n. vagus расширенным ЛП при митральном стенозе и митральной недостаточности

3. компрессия трахей, бронхов аневризмой аорты.

4. прием ИАПФ вызывает появление сухого кашля с небольшим количеством слизистой мокроты.

Кровохаркание. Причины:

1. ОЛЖН, вызванная диапедезным кровоизлиянием из легочных капилляров.

2. разрыв мелких сосудов бронхов

3. разрыв бр.-пульмонарных анастомозов при митральном стенозе (даже без СН)

4. ТЭЛА с развитием инфаркта легких

Легочное кровотечение встречается в основном при аневризме аорты с прорывом в дыхательные пути.

Отеки являются следствие ПЖН и застоя в БКК.

Механизм: понижение сокращения миокарда ПЖ с застоем в полых венах сопровождается замедлением кровотока, увеличением гидростатического давления и проницаемости капилляров в условиях ухудшения их питания. Соответственно, из капилляров в ткани выходят мелкодисперсные альбумины, что снижает онкотическое давление в крови и способствует появлению отеков, понижает эффективный объем артериальной крови (сердечный выброс), вызывает развитие почечной вазоконстрикции, снижение клубочковой фильтрации и повышение в проксимальных канальцах реабсорбции натрия и воды. В ответ на понижение эффективного объема артериальной крови увеличивается секреция ренина в почках, АТ II, альдостерона. Альдостерон повышает реабсорбцию Na в дистальных почечных канальцах, что способствует задержке жидкости в организме. Одновременно повышается секреция АДГ гипофиза, а, следовательно, реабсорбция воды. При длительном венозном застое в БКК снижается функция печени, что приводит к уменьшению образования альбуминов, снижается онкотическое давление плазмы, а также снижается разрушение печенью альдостерона и АДГ.

Сердечные отеки могут быть скрытыми, обнаруживаясь по повышению массы тела путем взвешивания, по относительному уменьшению количества мочи за сутки в сравнении с объемом выпитой жидкости (по уменьшению суточного диуреза), с помощью волдырной пробы Мак-Клюра – Олдрига.

Умеренная отечность называется пастозностью и выявляется пальпаторно.

В отличие от почечных отеков, сердечные отеки появляются к вечеру, а утром исчезают или уменьшаются. Сначала появляются на тыле стопы и лодыжках, у лежачих больных - на пояснице и крестце, затем распространяются на голень, бедро, половые органы, брюшную стенку, грудную стенку, лицо. При прогрессировании отёчного Sd отеки появляются в полостях. Массивный периферический и полостной отек в сочетании с распространенной отечностью ПЖК всего тела называется анасарка.

Боли в правом подреберье, эпигастрии обусловлены ПЖН, застоем в БКК, включением печени с растяжением ее глиссоновой капсулы. Так как при ХПЖН застой нарастает постепенно, боли выражены умеренно, тупые, чаще это чувство тяжести. При быстром развитии ПЖН (вследствие ТЭЛА) боли могут быть интенсивнее. ПЖН вызывает застойные явления и в других органах (брюшная полость, почки, ЦНС) с появлением соответствующих жалоб.

Головокружение, обморок.

Синкопальное состояние. Причины – тяжелые заболевания ССС и сердечные аритмии с выраженным снижением сердечного выброса и ишемии мозга. Особенно часто встречаются ортостатическая гипотония и вазовагальный обморок - у длительно обездвиженных больных при резком подъеме с постели. Сначала появляются тошнота, одышка, потливость, пелена перед глазами, обморок. Такие состояния носят сравнительно доброкачественный характер.

Кардиогенные обмороки отмечаются у больных аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, обусловленной неадекватным увеличением сердечного выброса при физической нагрузке. Другая причина – шаровидный тромб и опухоли предсердия (чаще левого) – миксома. Пароксизмальная тахикардия с большой ЧСС или резкая брадикардия, которая сопровождается развитием Sd Морганьи – Эдемса – Стокса (потеря сознания, судороги на фоне брадикардии).

Перемежающаяся хромота - основной признак хронич. недостаточности периферического артериального кровообращения. Под перемежающейся хромотой понимают боли в икроножных мышцах, бедрах, ягодицах, сначала во время быстрой ходьбы, затем при спокойной ходьбе, в покое (ночью). При осмотре выявляется ослабление или отсутствие пульса на артерии тыла стопы, подколенной и бедренной артерии. Над бедренной артерией можно выслушать сосудистый шум. Кожа на ногах бледная, блестящая, волосы выпадают, при окклюзии быстро присоединяется инфекция – гангрена пальцев ноги или стопы.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1045 | Нарушение авторских прав