АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 12. Лекарственные средства, влияющие на миометрий

Препараты, влияющие на сократительную активность и тонус миометрия подразделяются на две подгруппы:

1. Токомиметики, усиливающие сокращение матки и повышающие тонус миометрия - препараты простагландина F₂ (энзапрост), препараты простагландина E₂ (динопростон, цервипрост), окситоцин, питуитрин, хинин; алкалоиды спорыньи - эрготамин, метилэргометрин, котарнина хлорид.

2. Токолитики, снижающие тонус миометрия и ослабляющие сократительную деятельность матки: β₂ - адреномиметики - партусистен (фенотерол), тербуталин (бриканил), ритодрин, гинипрал, салбутамол, изоксуприн; ингибиторы синтеза простагландинов - индометацин, ацетилсалициловая кислота; кроме того, свойствами токолитиков обладают сульфат магния, но-шпа.

Препараты первой подгруппы широко используются в акушерской практике при первичной и вторичной слабости родовой деятельности с целью родовозбуждения и родостимуляции, при гипотонических кровотечениях в послеродовом и раннем послеродовом периодах; при субинволюции матки в послеродовом и послеабортном периодах. Препараты простагландинов также применяются для ускорения созревания шейки матки и для прерывания беременности в сроке более 16 недель.

Фармакокинетическими исследованиями установлено, что для простагландинов характерна высокая степень всасывания независимо от пути введения. Несмотря на высокий уровень ферментов, катализирующих простагландины в плаценте, имеются данные о трансплацентарном переносе препаратов к плоду. При этом наиболее высокое содержание простагландинов обнаружено в печени плода. Кроме того, увеличению количества простагландинов в организме плода может способствовать замедленное их выведение из амниотической жидкости (Кирющенков А.П., Шевелев Г.А. 1979).

Подавляющее большинство клинических наблюдений свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния простагландинов на плод человека. В частности, при применении динопростона с целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности по данным Чернух Е.А. и соавт. (1981) отрицательное влияние препарата на плод отсутствовало. Аналогичные данные получены и в отношении простагландина F_2α: препарат не оказывал отрицательного воздействия на состояние плода и новорожденного, о чем свидетельствовало отсутствие сдвигов на ЭЭГ и ЭКГ плода в период родов (Дудко J1.B., Сухина Н.П. 1977). Нарушения в состоянии плода отсутствуют при вагинальном введении простагландина Е₂ (цервипрост) и F_2α (энзапрост) (Новиков Е.И. и др., 1986).

Детальное изучение воздействия различных классов простагландинов на состояние гемодинамики плода позволило установить влияние этих лекарственных препаратов на гладкомышечные элементы артериального протока плода. Результаты этих наблюдений явились основанием для применения простагландинов класса Е у новорожденных с пороками сердца "синего" типа с целью сохранения открытого артериального протока и разгрузки сердца (Heymann M.A., Rydolph A., 1974).

Относящиеся к группе токолитиков препараты алкалоидов спорыньи (метилэргометрин, эргометрин) применяются в акушерской практике для профилактики и лечения гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде, после аборта, при кесаревом сечении после извлечения плода. Прием препаратов противопоказан в I и II периоде родов. С осторожностью их следует назначать в III периоде родов и раннем послеродовом периоде в связи с опасностью развития у женщины артериальной гипертензии.

Введение другого токомиметика - окситоцина - для родостимуляции сопровождается повышением тонуса и усилением сократительной деятельности матки, при этом у новорожденных в течение нескольких дней возможно повышение уровня билирубина в плазме крови.

Клиническое использование во время беременности питуитрина и маммофизина требует оценки состояния у беременной женщины центральной гемодинамики, так как эти препараты могут ухудшать у роженицы корононарный кровоток, вызывать снижение АД, нарушение фетоплацентарного кровотока. Это приводит к внутриутробной гибели плода, поэтому при беременности, сопровождающейся гестозом, применять питуитрин и маммофизин не рекомендуется.

Назначение при беременности хинина может приводить к аномалиям развития ЦНС. Тератогенные свойства хинина подтверждены в многочисленных экспериментальных исследованиях: так в опытах на беременных крольчихах введение хинина (0,15 г на 1кг массы тела) во время активного органогенеза плода приводило к эмбриотоксическому эффекту и уродствами различных отделов мозга (Кирющенков А.П., 1978). В связи с опасностью тератогенного действия, а также, если женщина хочет сохранить беременность, прием препарата в I и II триместре беременности противопоказан. При использовании хинина для родостимуляции в поздние сроки беременности важно учитывать влияние препарата на сердечный ритм плода, поэтому необходим контроль за сердцебиением плода.

Лекарственные препараты группы токолитиков в период беременности обычно назначаются при угрозе самопроизвольного аборта и преждевременных родов, в комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности. В настоящее время из числа токолитиков наиболее широко применяются β₂ адреномиметики, взаимодействующие с β₂ - адренорецепторами миометрия, однако это не исключаетих влияния на другие органы и системы, поскольку адренорецепторы широко представлены в других органах, в том числе в миокарде и бронхах.

Тербуталин (бриканил) - оказывает преимущественное влияние на β₂ - адренорецепторы миометрия, бронхов и в значительно меньшей степени на β₁ - адренорецепторы сердца. В акушерской практике препарат применяется при угрозе преждевременных родов или выкидыша после 16 недель беременности, а также при истмико-цервикальной недостаточности при операции наложения церкляжа с целью ослабления маточных сокращений.

β₂ - адреномиметик гинипрал обладает выраженным токолитическим действием, при этом на β₁ - адренорецепторы сердца действует умеренно и практически не оказывает стимулирующего влияния на сердце матери и плода.

Токолитик изоксуприн оказывает положительное инотропное и хронотропное действие на миокард, вызывает слабо выраженный бронхолитический эффект. Токолитическое действие препарата выражено слабее, чем у гинипрала. При беременности изоксуприн назначается только в тех случаях, когда польза от применения препарата достоверно превышает потенциальный риск для матери и плода.

Адреномиметик сальбутамол является селективным препаратом, почти не влияет на β₁ - адренорецепторы сердца, оказывает токолитическое и выраженное бронхолитическое действие. Препарат не рекомендуется при преждевременной отслойке плаценты, кровотечениях, при тяжелом гестозе в III триместре.

Токолитик партусистен наряду со снижением тонуса и сократительной активности миометрия улучшает маточно-плацентарный кровоток, что приводит к повышению концентрации кислорода в крови плода. В исследованиях Абрамченко В. В., 1994; Гуськова Н.А., 1984 была изучена закономерность изменения экскреции эстрогенов и прегнандиола у беременных, получавших с целью купирования угрозы прерывания беременности партусистен. Установлено, что препарат повышает экскрецию эстрогенов (в частности, эстрадиола), нормализует уровень эстрогенов и прогестерона, способствует сохранению беременности и улучшению фетоплацентарного кровообращения, что позволяет проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода.

Наряду с токолитическим эффектом β - адреномиметики используются в комплексном лечении фетоплацентарной недостаточности. Их эффект связан не только с тормозящим влиянием на сократительную активность матки, но и с усилением маточно-плацентарного кровообращения за счет сосудорасширяющего действия. Так, более низкие, чем применяемые для токолиза, дозы партусистена в сочетании с сигетином эффективны при лечении гипотрофии плода, обусловленной маточно-плацентарной недостаточностью различного генеза.

Снижение уровня пальмитиновой кислоты в амниотичсской жидкости под влиянием β - адреномиметика ритодрина позволяет рекомендовать препарат для ускорения созревания легких плода, с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденных.

При клиническом применении токолитических средств необходимо учитывать узкую широту терапевтического диапазона β₂ - адреномиметиков, при этом риск развития побочных реакций возрастает у беременных с нарушенной функцией почек, так как до 50% препарата выводится из организма почками. Среди побочных эффектов адреномиметиков наиболее частыми являются сердечно-сосудистые осложнения: при приёме β₂ - адреномиметиков возможно увеличение ЧСС как у матери, так и у плода (на 20-30 ударов в минуту).

Факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений при лечении β₂ - адреномиметиками являются предшествующие до беременности заболевания сердца у женщины, длительность лечения, многоплодная беременность, одновременное применение кортикостероидов, внезапная отмена препаратов, кесарево сечение. По клиническим наблюдениям, до 50% сердечно-сосудистых осложнений при применении β₂-адреномиметиков возникает при многоплодной беременности в связи с более значительными изменениями гемодинамики, чем при одноплодной беременности.

Наряду с сердечно-сосудистыми осложнениями при назначении β₂-адреномиметиков возможны метаболические и психоневрологические нарушения, β₂-адреномиметические средства могут стимулировать липолиз и увеличивать уровень свободных жирных кислот в крови, что способствует развитию ацидоза у матери и плода. Данные препараты также снижают уровень калия в плазме и тканях.

Применение β₂-адреномиметиков может вызывать нарушения углеводного обмена, поскольку β₂-адреномимстики активизируют процессы глюконеогенеза и гликогенолиза в печени матери и плода. Это приводит к гипергликемии, повышению уровня лактата и пирувата в крови, которые повышают секрецию инсулина с последующим развитием гипогликемии, особенно у недоношенных плодов и детей с врожденной гипотрофией, так как у них резко истощены запасы гликогена. Изменения углеводного обмена имеют большое клиническое значение для беременных, страдающих сахарным диабетом, потому необходимо соблюдать осторожность при назначении β₂-адреномиметиков данной группе беременных.

Частыми побочными реакциями у беременных на введение β₂-адреномиметиков являются психоневрологические нарушения: мышечный тремор, головная боль, тошнота, рвота, зрительные галлюцинации.

У плода и новорожденного при проведении беременной то-колиза β₂-адреномиметиками также могут возникнуть тахикардия, гипотензия, гипокальциемия, гипогликемия, метаболический ацидоз. Тератогенное действие β₂-адреномиметиков не отмечено (Nishtmura M., 1982), а клинические наблюдения свидетельствуют о низкой токсичности β₂-адреномиметиков на плод и новорожденного.

Чтобы уменьшить риск побочного действия при назначении β₂-адреномиметиков, у беременной женщины необходимо контролировать состояние водно-электролитного обмена, функциональные показатели сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, состояние обмена веществ. Кроме того, требует контроля наличие сопутствующих заболеваний, индивидуальная чувствительность к препаратам, а также состояние фетоплацентарного комплекса.

К токолитическим препаратам других групп огносятся магния сульфат, но-шпа.

В период беременности спазмолитик миотропного действия но-шпа применяется для снижения возбудимости матки, препарат назначают при угрожающем аборте, в родах при затяжном раскрытии шейки матки.

Сульфат магния широко используется в качестве токолитика при лечении преэклампсии и эклампсии. Препарат легко проходит через плаценту. Концентрация его в сыворотке крови плода быстро приближается к концентрации в сыворотке крови матери. Действие сульфата магния на новорожденного проявляется гипотензией, сонливостью, угнетением дыхания.

У новорожденных, матери которых получали продолжительное парентеральное лечение (4-13 недель) магния сульфатом, отмечались пороки развития костей и врожденный рахит. При наличии у беременной женщины почечной недостаточности, блокады сердца сульфат магния противопоказан.

Таким образом, использование при беременности лекарственных средств, влияющих на миометрий, должно проводиться с учетом клинических показаний и возможности неблагоприятного влияния на плод. Выбор препарата в каждом конкретном случае зависит от сроков беременности, состояния фетоплацентарного комплекса, наличия сопутствующей патологии.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1396 | Нарушение авторских прав