АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
По современным представлениям все нарушения сердечного ритма могут быть разделены на аритмии, связанные с аномальным автоматизмом (например, эктопические тахикардии), и аритмии, связанные с нарушениями проведения (однонаправленные блокады и связанные с ними аритмии по механизму re-entry). Существуют также комбинированные аритмии (парасистолия). Поскольку возможности улучшения проводимости в миокарде фармакологическими средствами недостаточны, при лечении аритмий всех типов используют средства, замедляющие проводимость и угнетающие автоматизм.Электрические свойства миокардиальных клеток характеризует потенциал действия (ПД). Последний определяется функционированием ионных каналов, пропускающих через мембрану кардиомиоцитов строго определённые ионы с определённой скоростью. При этом ионный канал может находиться в трёх состояниях: активации (готовность пропускать ион), инактивации (канал в данный момент проводит ион и закрыт для приёма нового иона) и покоя (восстановление после окончания проведения иона).Характеристика ионных токов в различные фазы ПД.
• Фаза 0 - быстрая деполяризация клеточной мембраны, связанная с быстрым входящим током ионов натрия через натриевые каналы.
• Фаза 1 - короткий начальный период реполяризации, вызванный в основном выходящим из клетки током ионов калия.
• Фаза 2 - период медленной реполяризации, обусловленный в основном медленным движением ионов кальция внутрь клетки через кальциевые каналы.
• Фаза 3 - период быстрой реполяризации, во время которой ионы калия перемещаются из клетки.
• Фаза 4 - полная реполяризация, или потенциал покоя. Во время этой фазы ионы калия поступают внутрь клетки, а ионы натрия и кальция перемещаются из клетки.
ПД значительно отличается в различных отделах миокарда и проводящей системе сердца, так как обусловлен разными ионными потоками. В синусовом и АВ-узле амплитуда ПД обусловлена в основном вхождением кальция в клетку по медленным ионным каналам, а в остальных отделах проводящей системы сердца и кардиомиоцитах - быстрым входящим током ионов натрия по натриевым каналам.
Классификация
Антиаритмические препараты подразделяют на 4 класса.
• I класс - мембраностабилизирующие препараты (блокаторы быстрых натриевых каналов).
- 1а - удлиняющие реполяризацию (хинидин, прокаинамид, ай- малин).
- Ib - укорачивающие реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мек- силетин).
- 1с - практически не влияющие на реполяризацию (пропафенон, морацизин, этацизин, аллапинин).
• II класс - (3-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, надолол).
• III класс - средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, бретилия тозилат, нибентан).
• IV класс - блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).
Некоторые ЛC не входят в представленную классификацию, но обладают антиаритмическими свойствами.
• м-Холиноблокаторы (атропин, препараты красавки) используют для увеличения ЧСС при брадикардиях, особенно связанных с вегетативной дисфункцией синусового узла.
• Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) применяют для уменьшения ЧСС.
• Электролиты (препараты калия, магния для парентерального и пе- рорального применения).
• Трифосаденин, аденозин.
• Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, хинаприл, лизиноприл) эффективны при желудочковых нарушениях ритма.
Основные фармакодинамические параметры антиаритмических препаратов представлены в табл. 13-1, 13-2, 13-3.
Таблица 13-1. Основные фармакодинамические параметры антиаритмических препаратов
мнн
| Гемодинамические эффекты
| Влияние на электрофизиологические параметры
| Аритмогенез, %
| сократимость
| АД
| ударный объём крови
| ОПСС
| Хинидин
|
|
|
|
| Снижение фазы 0, удлинение ПД, рефрактерного периода, P-Q, QRS, Q-T
| 15, 4
| Прокаинамид
| -
| -
| -
| -
| То же
| 9, 1
| Лидокаин
|
|
|
|
| Снижение фазы 0, укорочение ПД
| Редко
| Мексилетин
|
|
|
|
| Снижение фазы 0
| 7, 6
| Морацизин Этацизин
| -
| -
| -
| -
| Уменьшение фазы 0 Уменьшение фазы 0, удлинение P-Q и QRS
| 5, 0
| Пропафенон
|
|
|
| +
| Угнетение синусового узла, удлинение QRS и Q-T
| 10, 0
| Р-Адрено- блокаторы
|
|
|
| +
| Угнетение синусового узла, увеличение рефрактерного периода, уменьшение скорости деполяризации
| 12, 6
| Ам и о дар он
|
| -0
| ?
| ?
| Удлинение ПД, рефрактерного периода, Q-T
| 8, 0
| Верапамил
| -
| -
| -
| -
| Укорочение фазы 2, удлинение фазы 4, ПД
| Редко
| |
Примечание. (+) - умеренное положительное влияние; (0) - влияние отсутствует; (-) - умеренное отрицательное влияние; (-) – выраженное отрицательное влияние; () - очень сильное отрицательное влияние; (?) - сведения не обнаружены.
Таблица 13-2. Клинико-фармакологические свойства антиаритмических препаратов
МНН
| Влияние на ЧСС (синусовый узел)
| Влияние на рефрактерный период предсерд- но-желудочкового узла
| Интервал P—R
| Ширина комплекса QRS
| Интервал Q-T
| Эффективность при аритмиях
| н"
| наджелу- д очковых
| желудочковых
| Амиодарон
| TI1
| тт
| ТТ
| т
| тттт
| +++
| +++
| Недели
| Бретилия тозилат
| TI2
| п
|
|
|
|
| +
| 4 ч
| Лидокаин
| Нет'
| Нет
|
|
|
| Нет6
| +++
| 1 ч
| Мексилетин
| Нет'
| Нет
|
|
|
| Нет5
| +++
| 12 ч
| Морацизин
| Нет
| Нет
| Т
| ТТ
|
| Нет
| ++ +
| 2-6 ч5
| Прокаинамид
| 1<
| TI3
| TI-1
| ТТ
| ТТ
| +
| +++
| 3-4 ч
| Пропафенон
|
| т
| т
| ттт
|
| +
| ++ +
| 7 ч
| Пропранолол
| II
| тт
| тт
|
|
| +
| +
| 8 ч
| Хинидин
| П'-3
| U3
| TI3
| ТТ
| ТТ
| +
| ++ +
| 6 ч
| Соталол
| II
| тт
| тт
|
| ттт
| ++ +
| ++ +
| 7 ч
| |
Примечания. (Т) — увеличение, (4) — уменьшение, (0) — не влияет.
1 Может угнетать поражённый синусовый узел.
2 Начальная стимуляция высвобождающимся эндогенным норадреналином с последующим угнетением.
3 Антихолинергический эффект и прямое депрессивное действие.
4 Особенности при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
5 Т1/2 активных метаболитов значительно больше.
6 Может быть эффективным при предсердных аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.
Таблица 13-3. Фармакокинетические параметры антиаритмических препаратов
мнн
| Количество активных метаболитов
| Терапевтическая концентрация в плазме крови, мкг/мл
| Биодоступность,
%
| Т11/2
| Связывание с белками,
%
| Выведение
почками, %
| Хинидин
|
| 2-5
| 70-90
| 4-6 ч
| 70-95
|
| Прокаинамид
|
| 4-10
| 75-85
| 2-7 ч
|
| 40-60
| Морацизин
|
| —
| 38-50
| 0,7-4,1 ч
| 1-2
| —
| Этацизин
| —
| 0, 5-0,2
|
| 2,0-2,5 ч
| —
| —
| Лидокаин
|
| 2-6
| 20-30
| 1-3 ч
|
|
| Мексилетин
|
| 0,5-2,0
| 80-90
| 5-12 ч
|
|
| Фенитоин
|
| 10-18
| 70-96
| 10-40 ч
| 85-95
| 5-10
| Пропафенон
|
| —
| 20-40
| 4-5 ч
| 90-95
| 20-40
| Пропранолол
|
| 0, 05-0, 1
| 30-50
| 3-6 ч
| 93-99
| Менее 90
| Амиодарон
|
| 1-2,5
| 20-80
| 10-90 дней
|
| —
| Соталол
|
| —
| 80-100
| 7-15
|
| 80-90
| Верапамил
|
| 100-300 нг/мл
|
| 4-7
|
|
| |
Класс I - мембраностабилизирующие препараты
Мембраностабилизирующие препараты - основная группа ЛС для лечения нарушений сердечного ритма. Первое описание антиаритмического эффекта хинина (предшественника хинидина) принадлежит Венкебаху (1875), хотя антиаритмические свойства хинина известны с середины XVIII века.
Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты
Большинство ЛС I класса уменьшает скорость нарастания ПД, не влияет на потенциал покоя, удлиняет рефрактерный период и подавляет аномальную эктопическую активность. Основной механизм действия - селективное блокирование натриевых каналов. Это приводит к снижению максимальной скорости деполяризации и удлинению рефрактерного периода предсердий и желудочков, невосприимчивости миокарда к эктопическим водителям ритма или прерыванию волны повторного входа возбуждения.
Исследования с применением техники фиксации потенциала позволили разделить антиаритмические препараты I класса на действующие преимущественно на активированные каналы (хинидин) и инактивированные каналы (лидокаин, мексилетин). Препараты первой подгруппы увеличивают длительность ПД, а второй - уменьшают.
Препараты I класса разделяют также по скорости восстановления чувствительности натриевых каналов. После введения лидокаина и мексилетина происходит быстрое восстановление чувствительности канала, поэтому они более эффективны при быстрых аритмиях (желудочковой экстрасистол и и с коротким интервалом сцепления, частых пароксизмах желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков), хинидиноподобные препараты, наоборот, лучше применять при медленных аритмиях.
Таким образом, несмотря на то, что все антиаритмические препараты I класса имеют принципиально общий механизм действия (блокада быстрых натриевых каналов), они различаются между собой выраженностью влияния на ПД и рефрактерный период, что и лежит в основе их подразделения на подклассы: ЛC 1а класса умеренно удлиняют ПД и рефрактерный период, lb класса не влияют на ПД или укорачивают его, 1с класса не влияют на рефрактерный период и замедляют проведение.
Кроме того, препараты I класса могут уменьшать вход ионов кальция внутрь клетки и выход ионов калия из клетки (местноанестези- рующие средства).
Антихолинергическими свойствами обладают препараты 1а и некоторые препараты 1с класса. Эти эффекты наиболее выражены у хинидина, что следует учитывать при его назначении больным с глаукомой или аденомой предстательной железы. Ваголитический эффект отмечен также у этмозина, этацизина, аллапинина.
Хинидин оказывает также а, - и а2-адреноблокирующее действие.
Большинство антиаритмических препаратов 1а класса также снижает возбудимость миокарда вследствие снижения амплитуды ПД и увеличения порогового потенциала, а также удлинения эффективного рефрактерного периода (в предсердиях на 50%, в желудочках на 10%). Наиболее выраженным действием обладает хинидин.
Антиаритмические препараты la класса также угнетают проводимость вследствие удлинения ПД. Препараты lb класса практически не влияют на проводимость, так как не изменяют ПД (а лидокаин укорачивает его). Препараты 1с класса оказывают разнонаправленное действие на ПД и рефрактерный период; способность значительно угнетать проводимость ограничивает их применение, так как возможны тяжёлые аритмогенные реакции.
Таким образом, при нарушениях сердечного ритма на фоне замедления проводимости предпочтительно применение препаратов lb класса.
Многие антиаритмические препараты вызывают снижение сократимости, особенно при парентеральном введении или передозировке, а также у больных с застойной сердечной недостаточностью. К препаратам, значительно угнетающим сократимость, можно отнести хинидин (при парентеральном введении) и пропафенон. Лидокаин и большинство препаратов lb класса практически не влияют на сократимость. Следовательно, при наличии у больного застойной сердечной недостаточности опасно применять большинство препаратов 1а и 1с классов.
Несмотря на антихолинергические свойства, препараты 1а класса могут уменьшать автоматизм за счёт снижения скорости медленной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток. Таким образом, у препаратов 1а и 1с классов во влиянии на синусовый узел сочетаются прямое (угнетающее) и непрямое (ваголитическое) действия. Следует отметить, что при исходной дисфункции синусового узла, как правило, более ярко проявляется прямое (угнетающее) на него действие. Больным с дисфункцией синусового узла не следует назначать мексилетин.
Препараты 1а класса увеличивают ЧСС вследствие ваголитичес- кого действия, а также рефлекторного усиления симпатического влияния в ответ на снижение АД. ОПСС может снижаться вследствие прямого действия на ГМК сосудов (хинидин, прокаинамид) или значительно повышаться (пропафенон). При применении некоторых препаратов (например, прокаинамида, хинидина, этацизина, пропафенона) возможно снижение систолического и диастолического давления, что связано как с уменьшением ОПСС, так и с прямым отрицательным инотропным действием. Практически не влияют на АД препараты lb класса.
Наиболее характерные изменения на ЭКГ при назначении антиаритмических препаратов I класса представлены в табл. 13-4. При
Таблица 13-4. Влияние некоторых антиаритмиков I класса на интервалы ЭКГ
мнн
| Влияние на P-Q
| Влияние на QRS
| Влияние на Q-T
| Влияние на S-T
| Хинидин
| + +
| + +
| ++
| -
| Прокаинамид
| +
| +++
| ++
| -
| Лидокаин
|
| -0
| —
|
| Этацизин
| ++ +
| ++
|
|
| | Примечание. (+) - умеренное увеличение, удлинение; (++) — выраженное удлинение; (+++) - чрезмерное удлинение; (-) - умеренное укорочение, снижение; (—) - выраженное укорочение.
|
применении антиаритмических препаратов 1а и 1с классов указанные изменения закономерны; допустимым считают удлинение QRS на 25% и Q-Tдо 30% исходных значений (с учётом ЧСС).
Фармакокинетика
Основные фармакокинетические параметры антиаритмических препаратов представлены в табл. 13-3.
Прокаинамид образует метаболит N-ацетилновокаинамид, обладающий выраженной противоаритмической активностью и метабо- лизируемый в 2-3 раза дольше прокаинамида.
У мексилетина выделено 8 метаболитов, 2 из них обладают антиаритмической активностью. Следует отметить, что мексилетин выделяется почками и реабсорбируется преимущественно при щелочной реакции мочи, а его метаболиты активно реабсорбируются при любых значениях рН мочи.
Ряд препаратов (лидокаин, прокаинамид, морацизин, этацизин) обладает низкой биодоступностью в связи с выраженным эффектом первого прохождения. Поэтому лидокаин и прокаинамид применяют в основном парентерально, а доза морацизина и этацизина значительно выше при приёме внутрь, чем при введении парентерально. Высокая биодоступность характерна для хинидина, мексилетина, фенитоина.
В наибольшей степени связываются с белками крови хинидин, фенитоин и пропафенон. Это необходимо учитывать при комбинации этих препаратов с другими ЛC (например, хинидин может значительно повышать концентрацию дигитоксина в плазме крови).
Лидокаин имеет короткий Т|/2. Большинство препаратов необходимо принимать с интервалом 6-8 ч. Препараты с большим Т1/2 (например, мексилетин) применяют с более длительными интервалами. Созданы пролонгированные формы хинидина с Т1/2 приблизительно 10 ч; их можно назначать 2 раза в сутки.
Пища замедляет всасывание и тем самым уменьшает скорость нарастания и максимальное значение концентрации хинидина в крови.
Многие препараты (например, прокаинамид) в большей степени выделяются с мочой, чем с жёлчью, поэтому при ХПН необходима коррекция их дозы. При изменении рН мочи значительно меняется скорость выведения хинидина, являющегося основанием: при рН ниже 6,0 средняя концентрация хинидина в суточной моче равна 115, 84 мкг/мл, при рН выше 7,5-13,8 мкг/мл.
Показания и режим дозирования
Препараты 1а класса можно применять при наджелудочковых и желудочковых аритмиях различного генеза. Однако они наиболее эффективны при лечении наджелудочковых аритмий. Так, хинидин купирует мерцательную аритмию более чем у 80% больных (даже при большой длительности заболевания). Антиаритмический эффект хинидина развивается, как правило, при применении насыщающих доз, а нормальный ритм восстанавливается обычно не раньше чем на 2-е сутки лечения. Поэтому для оказания неотложной помощи при приступе мерцательной аритмии более показано парентеральное введение других препаратов 1а класса (новокаинамида). При пароксизмальных тахикардиях применять эти препараты следует с осторожностью, учитывая их холиноблокирующий эффект (в этих случаях можно их сочетать с препаратами других классов). Холиноблокирующая активность определяет также необходимость осторожного применения препаратов 1а класса при лечении больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Следует принимать во внимание отрицательный инотропный эффект этих препаратов при лечении аритмий у больных с острым инфарктом миокарда.
Препараты lb класса наиболее эффективны при желудочковых аритмиях. Лидокаин считают высокоэффективным и малотоксичным препаратом, к тому же он практически не влияет на сократимость миокарда и тонус сосудов. В связи с низкой биодоступностью и коротким Т препарат необходимо вводить парентерально (часто в/в капельно). Триметин практически по антиаритмической активности не отличается от лидокаина, однако значительно хуже переносится. Мексилетин и фенитоин отличаются от остальных препаратов lb класса тем, что их можно применять как парентерально, так и внутрь, однако они чаще, чем лидокаин, вызывают побочные эффекты. При желудочковой экстрасистолии, связанной с интоксикацией сердечными гликозидами, препарат выбора - фенитоин, применение остальных антиаритмических препаратов до устранения симптомов интоксикации неэффективно и небезопасно.
Препараты 1с класса высокоэффективны при различных видах нарушений сердечного ритма. Так, этацизин купирует желудочковую экстрасистолию более чем у 70% больных, а эффективность других препаратов этой группы может достигать 80-90%. Однако препараты 1с класса вызывают много побочных эффектов, в том числе аритмогенные реакции (часто). Несмотря на высокую антиаритмическую эффективность, препараты 1с класса не предотвращают фатальных желудочковых пароксизмальных тахиаритмий и не увеличивают продолжительность жизни пациентов.
Режим дозирования антиаритмических ЛC I класса представлены в табл. 13-5.
Таблица 13-5. Режим дозирования антиаритмических лекарственных средств I класса
мнн
| Разовая доза, мг
| Суточная доза, мг
| Интервал между
| средняя
| высшая
| средняя
| высшая
| приёмами, ч
| Хинидин
| 0,2-0,4
| 0,4-0,6
| 1,6
| 4,0
|
| Прокаинамид
|
|
|
|
|
| внутрь
| 0,25
| 0,5
| 3,0
| 4,0
|
| в/в
| 0,5-0,8
| 0,0
| 2,0
| 3,0
| -
| Аймалин в/в
|
|
|
|
| -
| Лидокаин
|
|
|
|
|
| в/в
|
|
|
|
| Постоянная инфузия со скоростью 1-1,5 мг/кг/мин
| в/м
|
|
|
|
|
| Морацизин
|
|
|
| 600-1000
| 3-4
| Этацизин
|
|
|
|
| 2-3
| Мексилетин
|
|
|
|
| 2-6
| внутрь
|
|
|
|
|
| Пропафенон
|
|
|
|
|
| внутрь
|
|
|
|
|
| |
Побочные эффекты и противопоказания
Для препаратов 1а класса наиболее характерны диспептические расстройства, например тошнота, расстройство стула, снижение аппетита (чаще при применении хинидина, реже - прокаинамида, мексилетина). Возможно развитие нейротоксического действия (головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами), а также аллергических реакций. Перед началом приёма хинидина следует провести пробу на переносимость в связи с возможностью идиосинкразии. Прокаинамид может вызвать синдром, напоминающий СКВ, и агранулоцитоз.
Побочные эффекты препаратов lb класса часто возникают в виде головокружения, головной боли, редко - судорожного синдрома.
Побочные действия препаратов 1с класса аналогичны таковым препаратов классов 1а и lb; часто развиваются аритмогенные реакции.
Противопоказания к назначению антиаритмических ЛC I класса - сердечная недостаточность ЦБ—III степеней, кардиогенный шок, коллапс, АВ-блокада II степени, аритмии, связанные с интоксикацией сердечными гликозидами. Антиаритмические препараты 1а и 1с классов не назначают больным с нарушением внутрижелудочковой проводимости (QRS>0,12с). Необходимо осторожно назначать эти препараты при синдромах слабости синусового узла, Вольфа-Паркинсона-Уайта. Препараты 1а класса не назначают больным с удлинённым интервалом Q-T. Поскольку большинство препаратов метаболизируется в печени, их не следует назначать при печёночной недостаточности.
Лекарственное взаимодействие
Следует избегать одновременного назначения антиаритмических препаратов, относящихся к одному классу.
Комбинации препаратов 1а класса с (3-адреноблокаторами широко используются, особенно для купирования и профилактики мерцания предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, в том числе и у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Эффективны также комбинации (3-адреноблокаторов с препаратами lb класса.
Потенциально опасным следует признать сочетание хинидина с амиодароном из-за однонаправленного действия на электрическую активность мембраны кардиомиоцитов. В то же время сочетание мек- силетина с амиодароном высокоэффективно.
Класс II - бета-адреноблокаторы
Р-Адреноблокаторы оказывают антиаритмическое действие вследствие блокады соответствующих рецепторов. Р-Адреноблокаторы вызывают отрицательные хроно-, батмо-, ино- и дромотропный эффекты. Они угнетают автоматизм синусового узла, подавляют эктопические очаги в предсердиях, предсердно-желудочковом соединении и (в меньшей степени) в желудочках, снижают скорость проведения возбуждения, увеличивают соотношение между длительностью рефрактерного периода и сердечного цикла. Препараты этой группы угнетают проведение импульсов через предсердно-желудочковое соединение и по пучку Кента преимущественно в антеградном и в незначительной степени в ретроградном направлениях. Многие Р-адреноблокаторы оказывают мембраностабилизирующее действие, но лишь при достижении концентраций в крови, во много раз превышающих среднетерапевтические.
Антиаритмическое действие Р-адреноблокаторов связано с изменением фазы 4 ПД, особенно в пейсмекерных клетках (пропранолол), и торможением выхода К+из кардиомиоцитов (соталол). Кроме того, Р-адреноблокаторы могут блокировать потенциалозависимые медленные кальциевые каналы.
Антиаритмический эффект препараты вызывают в меньших дозах, чем антиангинальный и гипотензивный эффекты. Отмечено, что антиаритмическое действие Р-адреноблокаторов при лечении мерцательной аритмии и синусовой тахикардии не возрастает при увеличении их дозы в 2 раза по сравнению с первоначальной.
Наиболее выраженный антиаритмический клинический эффект отмечен при назначении Р-адреноблокаторов без внутренней адреномиметической активности. Учитывая отрицательные хроно-, ино- и дромотропный эффекты препаратов, при их сочетании с другими антиаритмическими ЛC необходима особая осторожность.
В качестве антиаритмических средств Р-адреноблокаторы назначают при синусовой тахикардии любого генеза (кроме тахикардии при интоксикации сердечными гликозидами), пароксизмальной надже- лудочковой тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии (в комбинации с сердечными гликозидами), синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Препараты менее эффективны при желудочковой экстрасистолии. Однако при наличии желудочковых экстрасистол в период восстановления после острого инфаркта миокарда р-адрено- блокаторы могут предупредить внезапную смерть больного от нарушения сердечного ритма. Таким образом, они значительно снижают риск смерти у больных после инфаркта миокарда.
Р-Адреноблокаторы - препараты выбора при аритмиях, провоцируемых физическими нагрузками. Способность (3-адреноблокаторов укорачивать интервал Q-Т позволяет применять их при синдромах удлинённого Q- Т (врождённые синдромы Романо-Уорда и Эрвела- Ланге-Нильсена).
Класс III - ингибиторы реполяризации
Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты
Антиаритмические препараты III класса удлиняют ПД и, как и препараты I класса, увеличивают рефрактерный период в предсердиях, желудочках, пучке Гиса, волокнах Пуркинье. Кроме того, эти препараты оказывают антиадренергическое и мембраностабилизирующее действия. Эта группа препаратов включает амиодарон, соталол, бретилия тозилат, нибентан.
Амиодарон вызывает выраженное уменьшение амплитуды ПД и скорости спонтанной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток. Препарат практически не влияет на скорость деполяризации (фазу 0) других (непейсмекерных) клеток, в основном только удлиняя продолжительность ПД и рефрактерные периоды предсердий и желудочков. При постоянном применении мембра- ностабилизирующий эффект препарата менее выражен. Выявлено также влияние больших доз амиодарона на быстрые натриевые и медленные кальциевые каналы. Важной особенностью амиодарона считают его антиангинальный эффект, связанный с неконкурентной блокадой а- и (3-адренорецепторов. Ещё одна особенность амиодарона - его влияние на обмен тиреоидных гормонов. Препарат ингибирует превращение тетрайодтиронина в трийодтиронин (блокада тироксин дейодиназы) и препятствует захвату этих гормонов кардиомиоцитами и гепатоцитами. Всё это ослабляет стимулирующее влияние тиреоидных гормонов на миокард, хотя в ряде случаев недостаток трийодтиронина приводит к его гиперпродукции и тиреотоксикозу. При пероральном приёме амиодарон практически не влияет на центральную гемодинамику и сократительную способность миокарда, хотя вследствие развившейся брадикардии и снижения ОПСС возможно увеличение минутного объёма. При парентеральном введении, напротив, возможен умеренный отрицательный инотропный эффект.
Соталол обладает выраженным (3-адренеблокирующим действием, однако, в отличие от истинных (3-адреноблокаторов, удлиняет ПД кардиомиоцитов. Поэтому он вызывает как угнетение предсердно- желудочковой проводимости и снижение ЧСС (характерны для Р-адреноблокаторов), так и удлинение рефрактерных периодов в предсердиях, желудочках, проводящей системе (характерны для антиаритмических препаратов III класса). Соталол подобно Р-адре- ноблокаторам оказывает выраженное антиангинальное действие, а также умеренно угнетает сократимость миокарда.
Бретилия тозилат подобно амиодарону оказывает антиадренергическое действие и удлиняет ПД кардиомиоцитов (прежде всего в желудочках). Антиадренергические эффекты препарата связаны с уменьшением выделения норадреналина из пресинаптических нервных окончаний и таким образом влияния нейромедиатора на адренорецепторы.
Фармакокинетика
Фармакокинетика амиодарона может быть представлена двумя фазами: фазой распределения и выведения препарата из крови и фазой распределения и выведения из жировой ткани, в которой он может накапливаться. В первой фазе возможно как сравнительно быстрое накопление препарата (3-10 дней), так и сравнительно быстрое его выведение. Однако полное антиаритмическое действие препарата регистрируют обычно через 2-3 нед даже при применении нагрузочных доз. Препарат медленно выводится из организма; Т1/2 равен 30-110 сут (в среднем около 50 сут). Учитывая, что амиодарон в значительной степени накапливается в жировых тканях, нет строгой корреляции между его концентрацией в плазме крови и антиаритмическим эффектом. Амиодарон связывается с белками крови более чем на 95%, что следует учитывать при его комбинации с другими JIC, интенсивно связывающимися с белками плазмы крови, например хинидином, дигоксином, прокаинамидом. Амиодарон в основном выводится с жёлчью, поэтому при заболеваниях почек не накапливается в организме, а при интоксикации им гемосорбция малоэффективна.
В отличие от амиодарона, соталол не метаболизируется в печени, не связывается с белками и преимущественно выводится почками.
Поэтому при передозировке возможно применение гемодиализа. При ХПН необходимо значительное снижение дозы и кратности назначения соталола (при клиренсе креатинина 10-30 мл/мин каждую последующую дозу назначают через 36-48 ч).
Показатели фармакокинетики амиодарона и соталола приведены в табл. 13-6.
Таблица 13-6. Фармакокинетические показатели антиаритмических препаратов III класса
Показатель
| Амиодарон
| Соталол
| Биодоступность, %
| 40-45
| 90-100
| Связь с белками, %
| 97-99
|
| Объём распределения, л/кг
|
| 1, 5-2, 5
| Активные метаболиты
| Есть
| Нет
| Почечный клиренс, %
|
| 80-90
| Т. /2> 4
| 30 дней
|
| |
Показания и режим дозирования
Учитывая, что амиодарон удлиняет рефрактерный период предсердий и желудочков, его применяют при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Доказана высокая эффективность препарата для профилактики приступов пароксизмальной мерцательной аритмии. Амиодарон применяют также как эффективное средство для профилактики и лечения пароксизмальных аритмий при синдроме преждевременного возбуждения желудочков (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта, Клерка-Леви-Кристеско). Основное показание к применению амиодарона - профилактика желудочковых тахиаритмий у больных с высоким риском внезапной смерти. В связи с антиангинальной активностью и отсутствием существенного неблагоприятного влияния на сократимость миокарда амиодарон широко используют при лечении ИБС, особенно при сопутствующих нарушениях сердечного ритма или сердечной недостаточности. У больных с аритмиями в стадии восстановления после инфаркта миокарда амиодарон может предотвратить внезапную смерть от нарушения сердечного ритма. Насыщающие дозы амиодарона обычно составляют 600-800 мг/сут (редко до 1200 мг/сут) в течение 3-5 дней, затем дозу препарата постепенно снижают. Обычная поддерживающая доза 200-400 мг/сут. Учитывая выраженную способность препарата к кумуляции, как правило, назначают прерывистую схему приёма, например в течение 5 дней в неделю или через день.
Соталол также эффективен при наджелудочковых аритмиях. В связи с более выраженной, чем у амиодарона, Р-адреноблокирующей активностью соталол применяют у больных с сопутствующей артериальной гипертензией и ИБС. Соталол вводят в вену струйно по 1-1,5мг/кг (не более 2 мг/кг) и внутрь по 100-600 мг/сут.
Бретилия тозилат в настоящее время не находит широкого применения из-за относительно высокой частоты побочных эффектов (чаще всего выраженного снижения АД). В основном препарат применяют при опасных для жизни желудочковых аритмиях для премедикации перед дефибрилляцией или при неэффективности других антиаритмических препаратов.
Побочные эффекты и противопоказания
В остром лекарственном тесте препараты III класса могут вызвать угнетение автоматизма синусового узла и АВ-проводимости вплоть до блокады. В связи с удлинением интервала Q- Гиногда развиваются тяжёлые аритмогенные реакции (пароксизмы желудочковой тахикардии типа «пируэт»).
При длительном лечении амиодароном побочные эффекты связаны с накоплением препарата в различных органах и тканях или с постепенным формированием местных аутоиммунных реакций (окрашивание роговиц, гиперпигментация кожи, очаговый лёгочный фиброз). Наиболее серьёзны осложнения со стороны лёгких, возникающие у 2-7% больных (при приёме в течение 1 года или более - у 10-15%). Препарат может спровоцировать развитие как гипер-, так и гипотиреоза (обычно у больных с нарушением функций щитовидной железы). Следует отметить, что при приёме в низких дозах он сравнительно редко вызывает серьёзные побочные реакции.
Побочные эффекты соталола такие же, как у других (3-адреноблокаторов, например брадикардия, астенический синдром, одышка, повышенная утомляемость.
Противопоказания к назначению антиаритмических JIC III класса - хроническая сердечная недостаточность НБ-III степеней, кардиогенный шок, коллапс, АВ-блокады II-III степеней, аритмии, связанные с интоксикацией сердечными гликозидами, синдром слабости синусового узла. Назначение амиодарона при удлинённом интервале Q-Т может привести к неблагоприятным последствиям. Непредсказуемость изменения функций щитовидной железы при приёме амиодарона ограничивает его применение у больных с клинически значимой патологией щитовидной железы. Противопоказания для приёма соталола те же, что и для других (3-адреноблокаторов.
Лекарственное взаимодействие
Амиодарон может значительно повышать концентрацию сердечных гликозидов и некоторых других препаратов в плазме крови, поэтому назначать его больным, принимающим сердечные гликозиды, хинидин и прокаинамид, следует с осторожностью.
Соталол не конкурирует с другими препаратами за связь с белком.
Все препараты III класса при назначении одновременно с блокаторами кальциевых каналов или (3-адреноблокаторами могут вызвать АВ-блокаду и угнетение сократимости.
Класс IV - блокаторы медленных кальциевых каналов
Из большой группы препаратов, блокирующих медленные кальциевые каналы, при аритмиях обычно применяют верапамил, реже дилтиазем. Эти JIC угнетают автоматизм синусового узла и АВ-проводимость, так как спонтанная диастолическая деполяризация клеток синусового узла и проводимость по верхней и средней частям предсердно-желудочкового узла обусловлены в основном движением ионов кальция. При патологических состояниях, когда угнетается натриевый ток (ишемии), кальциевый ток может стать ведущим и в других клетках миокарда.
Показания и режим дозирования
Верапамил и (в меньшей степени) дилтиазем применяют при лечении наджелудочковых нарушений сердечного ритма (экстрасисто лии, мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии).
Верапамил более чем в 85% случаев купирует приступ пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, а после купирования его можно применять для профилактики приступов.
При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта и сопутствующих пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях препараты этого класса применяют только при ортодромных тахикардиях (когда волна возбуждения проходит по предсердно-желудочковому соединению в обычном направлении, при наличии неуширенных комплексов на ЭКГ). При мерцательной аритмии верапамил редко купирует пароксизмы тахикардии, но может снижать ЧСС.
Для купирования приступа наджелудочковой тахикардии верапамил обычно вводят в дозе 5-10 мг (редко 20 мг) в изотоническом растворе натрия хлорида в/в медленно. В неотложной ситуации верапамил можно ввести в вену и без разведения в изотоническом растворе натрия хлорида, однако при этом чаще возникают такие осложнения, как острая артериальная гипотензия.
Внутрь верапамил назначают до 300 мг в сутки.
Побочные эффекты и противопоказания
При применении антиаритмических препаратов IV класса могут развиться синоатриальная или АВ-блокада и замедление проводимости в каком-либо отделе проводящей системы предсердий. Следует соблюдать особую осторожность при сочетании препаратов этой группы с Р-адреноблокаторами, а также у больных с антидромными наджелудочковыми тахикардиями при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Основные противопоказания выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла, тяжёлая сердечная недостаточность. В связи с возможным усилением тахикардии следует соблюдать осторожность при назначении препаратов больным с синдромом Вольфа-ПаркинсонаУайта и антидромной пароксизмальной тахикардией или мерцательной аритмией (когда волна возбуждения проводится по предсердно-желудочковому соединению в ретроградном направлении).
Выбор антиаритмического препарата
Выбор антиаритмического препарата остаётся трудной и до сих пор до конца не решённой задачей. В ряде случаев возникает необходимость в комбинировании антиаритмических ЛC различных классов (табл. 13-7).
Таблица 13-7. Эффективность и безопасность комбинированного назначения антиаритмических препаратов
Класс
| la
| lb
| Ic
| II
| III
| IV
| 1а
|
| +
| —
| ++
| —
| +
| lb
| +
|
| —
| ++
| +
| ?
| Ic
| -
| ?
| -
| ++
| -
| ?
| II
| +
| +
| +
|
| -
| +
| III
| -
| +
| -
| -
| -
| -
| IV
| +
| ?
| ?
| +
| -
| +
| | Примечание. (++) - комбинация высокоэффективна; (+) - комбинация эффективна; (0) комбинация неэффективна; (—) - комбинация потенциально опасна; (?) - комбинация недостаточно изучена.
|
С нашей точки зрения, можно предложить несколько принципиальных подходов к выбору антиаритмического препарата.
1. Выбор препарата с учётом его максимальной эффективности при данной форме аритмии. При некоторых формах аритмий отдельные препараты эффективны более чем у 80% больных (средняя эффективность антиаритмических препаратов обычно не превышает 50%):
• при пароксизмальной наджелудочковой АВ-тахикардии - верапамил или трифосаденин;
• при желудочковой экстрасистолии - препараты класса 1с;
• при идиопатической пароксизмальной желудочковой тахикардии (без органических поражений сердца), проявляющейся при ЭКГ в виде блокады правой ветви пучка Гиса и резкого отклонения электрической оси влево - верапамил.
Некоторые препараты также достаточно эффективны (например, хинидин при купировании мерцания предсердий), однако их эффективность ниже, чем у приведённых выше.
2. Выбор препарата на основе патогенеза аритмии. В 1990 г. рабочей группой по аритмиям Европейского общества кардиологов была предложена схема выбора антиаритмического препарата, получившая название «Сицилианский гамбит» (табл. 13-8).
Недостаток представленной схемы - часто невозможно точно выделить патогенетический механизм аритмии.
3. Выбор препарата на основе этиологии аритмии и сопутствующей патологии. Существует большое количество нозологических форм заболеваний, сопровождающихся аритмиями, при лечении которых эффективен один препарат (или одна и та же группа препаратов). Этот
Таблица 13-8. Выбор антиаритмического препарата с учётом патогенетических и патофизиологических особенностей аритмий («Сицилианский гамбит»)
Вид аритмии
| Механизм
| Уязвимый параметр
| Группа препаратов
| Автоматизм
| Эктопическая
предсердная
тахикардия
| Аномальный автоматизм
| Фаза 4 деполяризации (уменьшение)
| Блокаторы быстрых натриевых каналов
| Ускоренные идиовентрикулярные
ритмы
| Фаза 4 деполяризации (уменьшение)
| Блокаторы быстрых натриевых каналов
| Триггерная активность
| Желудочковая тахикардия типа «пируэт»
| Ранние постдеполяризации
| Продолжительность ПД (укорочение)
| Р-Адреномимети- ки, холиноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов
| Ранние постдеполяризации (подавление)
| Р-Адреноблокаторы
| Желудочковые аритмии, вызванные сердечными гликозидами
| Задержанные постдеполяризации
| «Перегрузка» сердца ионами кальция (разгрузить)
| Блокаторы медленных кальциевых каналов
| Задержанные постдеполяризации (подавление)
| Блокаторы быстрых натриевых каналов
| Аритмии, связанные с повторным входом возбуждения (re-entry)
| Трепетание предсердий тип I
|
| Проводимость и возбудимость (подавление)
| Блокаторы быстрых натриевых каналов (кроме класса lb)
| Тахикардия с циркуляцией возбуждения при синдроме Вольфа—Паркинсона-Уайта
| Проводимость и возбудимость (подавление)
| Блокаторы быстрых натриевых каналов (кроме класса lb)
| Мономорфная
желудочковая
тахикардия
| Проводимость и возбудимость (подавление)
| Амиодарон
| Трепетание предсердий тип II
| Рефрактерный период (удлинение)
| Блокаторы медленных кальциевых каналов
| Мерцание предсердий
| Рефрактерный период (удлинение)
| Блокаторы медленных кальциевых каналов
| Циркуляция возбуждения при синдроме Вольфа Паркинсона—Уайта
| Рефрактерный период (удлинение)
| Амиодарон, соталол
| Поли- и мономорфная (устойчивая) желудочковая тахикардия
| Рефрактерный период (удлинение)
| Антиаритмические JIC класса 1а
| Фибрилляция желудочков
| Рефрактерный период (удлинение)
| Бретилия тозилат
| Реципрокная предсердно-желудочковая тахикардия (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)
| Проводимость и возбудимость
| Блокаторы медленных кальциевых каналов
| Желудочковая тахикардия, чувствительная к верапамилу
| Проводимость и возбудимость
| Блокаторы медленных кальциевых каналов
| Тахикардия с циркуляцией возбуждения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
| Проводимость и возбудимость
| Блокаторы медленных кальциевых каналов
| |
препарат одновременно оказывает антиаритмическое действие и уменьшает (устраняет) проявления основного заболевания. Например, при ИБС с сопутствующими экстрасистолией и тахикардией или экстрасистолией и артериальной гипертензией препаратом выбора может быть (3-адреноблокатор.
Иногда выбор антиаритмического препарата идёт от противного, с учётом противопоказаний к назначению другого. Например, р-адреноблокаторы противопоказаны пациентам с наджелудочковой экстрасистолией и сопутствующей бронхиальной астмой, а верапамил в этом случае можно считать препаратом выбора.
Необходимо учитывать, что антиаритмическим и аритмогенным эффектами обладают и ЛС других групп (табл. 13-9, 13-10).
Таблица 13-9. Антиаритмические эффекты 1С
Группа препаратов или МНН
| Эффекты
| Сердечные гликозиды
| Брадикардия при мерцании предсердий
Купирование пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
| Трифосаденин
| Купирование пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
| Соли лития
| Блокада синусового узла Купирование пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
| Трициклические антидепрессанты
| Блокада быстрых натриевых каналов в высоких дозах
| Магния сульфат
| Купирование желудочковых тахикардий типа «пируэт», реже — наджелудочковых тахикардий
| |
Таблица 13-10. Аритмогенные эффекты Л С
Группа препаратов или МНН
| Эффекты
| Механизм
| Р-Адреномиметики
| Экстрасистолия, пароксиз- мальная тахикардия, фибрилляция предсердий, желудочков
| Повышение автоматизма
| Атропин
| Способствует развитию тахикардии с обратным входом возбуждения
| ?
| Холиномиметики
| Мерцание предсердий
| Подавление активности синусового узла
| Клонидин
| Подавление синусового узла
|
| Резерпин
| Подавление синусового узла
| Воздействие на центры регуляции
| Диуретики
| Желудочковые аритмии, тахикардии типа «пируэт», ги- покалиемия и магниемия
| Ускорение спонтанной диастолической деполяризации
| Соли лития
| Синусовая брадикардия, аритмия
| Блокада кальциевых каналов
| Трициклические антидепрессанты
| Экстрасистолии, тахикардия
| Блокада натриевых каналов, удлинение Q-T
| Нейролептики
| Внутрижелудочковые блокады, тахикардии типа «пируэт»
| Удлинение Q-T, выведение ионов калия и магния, блокада быстрых натриевых каналов
| Леводопа
| Мерцание предсердий, желудочковая экстрасистолия
| ?
| Антихолинэстераз- ные препараты
| Брадикардия, нарушение автоматизма синусового узла вплоть до остановки
| ?
| Галотан, энфлуран, курареподобные препараты
| Экстрасистолии, тахикардии
| Холиномиметический эффект, прямое кардиотоксическое действие
| Натрия оксибат
| Брадиаритмии
| Спазм коронарных сосудов
| | Примечание. (?) — сведения не обнаружены.
|
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2060 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
|