АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

По современным представлениям все нарушения сердечного рит­ма могут быть разделены на аритмии, связанные с аномальным ав­томатизмом (например, эктопические тахикардии), и аритмии, свя­занные с нарушениями проведения (однонаправленные блокады и связанные с ними аритмии по механизму re-entry). Существуют также комбинированные аритмии (парасистолия). Поскольку воз­можности улучшения проводимости в миокарде фармакологичес­кими средствами недостаточны, при лечении аритмий всех типов используют средства, замедляющие проводимость и угнетающие ав­томатизм.Электрические свойства миокардиальных клеток характеризует потенциал действия (ПД). Последний определяется функциониро­ванием ионных каналов, пропускающих через мембрану кардиомиоцитов строго определённые ионы с определённой скоростью. При этом ионный канал может находиться в трёх состояниях: активации (готовность пропускать ион), инактивации (канал в данный момент проводит ион и закрыт для приёма нового иона) и покоя (восстановление после окончания проведения иона).Характеристика ионных токов в различные фазы ПД.

• Фаза 0 - быстрая деполяризация клеточной мембраны, связанная с быстрым входящим током ионов натрия через натриевые каналы.

• Фаза 1 - короткий начальный период реполяризации, вызванный в основном выходящим из клетки током ионов калия.

• Фаза 2 - период медленной реполяризации, обусловленный в ос­новном медленным движением ионов кальция внутрь клетки через кальциевые каналы.

• Фаза 3 - период быстрой реполяризации, во время которой ионы калия перемещаются из клетки.

• Фаза 4 - полная реполяризация, или потенциал покоя. Во время этой фазы ионы калия поступают внутрь клетки, а ионы натрия и кальция перемещаются из клетки.

ПД значительно отличается в различных отделах миокарда и про­водящей системе сердца, так как обусловлен разными ионными по­токами. В синусовом и АВ-узле амплитуда ПД обусловлена в основ­ном вхождением кальция в клетку по медленным ионным каналам, а в остальных отделах проводящей системы сердца и кардиомиоцитах - быстрым входящим током ионов натрия по натриевым каналам.

Классификация

Антиаритмические препараты подразделяют на 4 класса.

• I класс - мембраностабилизирующие препараты (блокаторы быс­трых натриевых каналов).

- 1а - удлиняющие реполяризацию (хинидин, прокаинамид, ай- малин).

- Ib - укорачивающие реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мек- силетин).

- 1с - практически не влияющие на реполяризацию (пропафенон, морацизин, этацизин, аллапинин).

• II класс - (3-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, надолол).

• III класс - средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, бретилия тозилат, нибентан).

• IV класс - блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Некоторые ЛC не входят в представленную классификацию, но обладают антиаритмическими свойствами.

• м-Холиноблокаторы (атропин, препараты красавки) используют для увеличения ЧСС при брадикардиях, особенно связанных с вегета­тивной дисфункцией синусового узла.

• Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) применяют для уменьшения ЧСС.

• Электролиты (препараты калия, магния для парентерального и пе- рорального применения).

• Трифосаденин, аденозин.

• Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, хинаприл, лизиноприл) эффективны при желудочковых нарушениях ритма.

Основные фармакодинамические параметры антиаритмических препаратов представлены в табл. 13-1, 13-2, 13-3.

Примечание. (+) - умеренное положительное влияние; (0) - влияние отсутствует; (-) - умеренное отрицательное влияние; (-) – выраженное отрицательное влияние; () - очень сильное отрицательное влияние; (?) - сведения не обнаружены.

Примечания. (Т) — увеличение, (4) — уменьшение, (0) — не влияет.

¹ Может угнетать поражённый синусовый узел.

² Начальная стимуляция высвобождающимся эндогенным норадреналином с последующим угнетением.

³ Антихолинергический эффект и прямое депрессивное действие.

⁴ Особенности при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

⁵ Т_1/2 активных метаболитов значительно больше.

⁶ Может быть эффективным при предсердных аритмиях, вызванных сердеч­ными гликозидами.

Класс I - мембраностабилизирующие препараты

Мембраностабилизирующие препараты - основная группа ЛС для лечения нарушений сердечного ритма. Первое описание антиарит­мического эффекта хинина (предшественника хинидина) принадле­жит Венкебаху (1875), хотя антиаритмические свойства хинина изве­стны с середины XVIII века.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Большинство ЛС I класса уменьшает скорость нарастания ПД, не влияет на потенциал покоя, удлиняет рефрактерный период и подав­ляет аномальную эктопическую активность. Основной механизм дей­ствия - селективное блокирование натриевых каналов. Это приво­дит к снижению максимальной скорости деполяризации и удлине­нию рефрактерного периода предсердий и желудочков, невосприим­чивости миокарда к эктопическим водителям ритма или прерыванию волны повторного входа возбуждения.

Исследования с применением техники фиксации потенциала позволили разделить антиаритмические препараты I класса на дей­ствующие преимущественно на активированные каналы (хинидин) и инактивированные каналы (лидокаин, мексилетин). Препара­ты первой подгруппы увеличивают длительность ПД, а второй - уменьшают.

Препараты I класса разделяют также по скорости восстановления чувствительности натриевых каналов. После введения лидокаина и мексилетина происходит быстрое восстановление чувствительности канала, поэтому они более эффективны при быстрых аритмиях (же­лудочковой экстрасистол и и с коротким интервалом сцепления, час­тых пароксизмах желудочковой тахикардии или фибрилляции желу­дочков), хинидиноподобные препараты, наоборот, лучше применять при медленных аритмиях.

Таким образом, несмотря на то, что все антиаритмические препа­раты I класса имеют принципиально общий механизм действия (бло­када быстрых натриевых каналов), они различаются между собой выраженностью влияния на ПД и рефрактерный период, что и лежит в основе их подразделения на подклассы: ЛC 1а класса умеренно уд­линяют ПД и рефрактерный период, lb класса не влияют на ПД или укорачивают его, 1с класса не влияют на рефрактерный период и за­медляют проведение.

Кроме того, препараты I класса могут уменьшать вход ионов каль­ция внутрь клетки и выход ионов калия из клетки (местноанестези- рующие средства).

Антихолинергическими свойствами обладают препараты 1а и не­которые препараты 1с класса. Эти эффекты наиболее выражены у хинидина, что следует учитывать при его назначении больным с гла­укомой или аденомой предстательной железы. Ваголитический эф­фект отмечен также у этмозина, этацизина, аллапинина.

Хинидин оказывает также а, - и а₂-адреноблокирующее действие.

Большинство антиаритмических препаратов 1а класса также сни­жает возбудимость миокарда вследствие снижения амплитуды ПД и увеличения порогового потенциала, а также удлинения эффективного рефрактерного периода (в предсердиях на 50%, в желудочках на 10%). Наиболее выраженным действием обладает хинидин.

Антиаритмические препараты la класса также угнетают проводи­мость вследствие удлинения ПД. Препараты lb класса практически не влияют на проводимость, так как не изменяют ПД (а лидокаин укорачивает его). Препараты 1с класса оказывают разнонаправлен­ное действие на ПД и рефрактерный период; способность значитель­но угнетать проводимость ограничивает их применение, так как воз­можны тяжёлые аритмогенные реакции.

Таким образом, при нарушениях сердечного ритма на фоне замед­ления проводимости предпочтительно применение препаратов lb класса.

Многие антиаритмические препараты вызывают снижение сокра­тимости, особенно при парентеральном введении или передозиров­ке, а также у больных с застойной сердечной недостаточностью. К препаратам, значительно угнетающим сократимость, можно отне­сти хинидин (при парентеральном введении) и пропафенон. Лидо­каин и большинство препаратов lb класса практически не влияют на сократимость. Следовательно, при наличии у больного застойной сер­дечной недостаточности опасно применять большинство препаратов 1а и 1с классов.

Несмотря на антихолинергические свойства, препараты 1а класса могут уменьшать автоматизм за счёт снижения скорости медленной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток. Таким обра­зом, у препаратов 1а и 1с классов во влиянии на синусовый узел соче­таются прямое (угнетающее) и непрямое (ваголитическое) действия. Следует отметить, что при исходной дисфункции синусового узла, как правило, более ярко проявляется прямое (угнетающее) на него дей­ствие. Больным с дисфункцией синусового узла не следует назначать мексилетин.

Препараты 1а класса увеличивают ЧСС вследствие ваголитичес- кого действия, а также рефлекторного усиления симпатического вли­яния в ответ на снижение АД. ОПСС может снижаться вследствие прямого действия на ГМК сосудов (хинидин, прокаинамид) или зна­чительно повышаться (пропафенон). При применении некоторых препаратов (например, прокаинамида, хинидина, этацизина, пропафенона) возможно снижение систолического и диастолического дав­ления, что связано как с уменьшением ОПСС, так и с прямым отри­цательным инотропным действием. Практически не влияют на АД препараты lb класса.

Наиболее характерные изменения на ЭКГ при назначении анти­аритмических препаратов I класса представлены в табл. 13-4. При

применении антиаритмических препаратов 1а и 1с классов указан­ные изменения закономерны; допустимым считают удлинение QRS на 25% и Q-Tдо 30% исходных значений (с учётом ЧСС).

Фармакокинетика

Основные фармакокинетические параметры антиаритмических препаратов представлены в табл. 13-3.

Прокаинамид образует метаболит N-ацетилновокаинамид, обла­дающий выраженной противоаритмической активностью и метабо- лизируемый в 2-3 раза дольше прокаинамида.

У мексилетина выделено 8 метаболитов, 2 из них обладают анти­аритмической активностью. Следует отметить, что мексилетин вы­деляется почками и реабсорбируется преимущественно при щелоч­ной реакции мочи, а его метаболиты активно реабсорбируются при любых значениях рН мочи.

Ряд препаратов (лидокаин, прокаинамид, морацизин, этацизин) обладает низкой биодоступностью в связи с выраженным эффектом первого прохождения. Поэтому лидокаин и прокаинамид применяют в основном парентерально, а доза морацизина и этацизина значительно выше при приёме внутрь, чем при введении парентерально. Высокая биодоступность характерна для хинидина, мексилетина, фенитоина.

В наибольшей степени связываются с белками крови хинидин, фенитоин и пропафенон. Это необходимо учитывать при комбина­ции этих препаратов с другими ЛC (например, хинидин может зна­чительно повышать концентрацию дигитоксина в плазме крови).

Лидокаин имеет короткий Т_|/2. Большинство препаратов необ­ходимо принимать с интервалом 6-8 ч. Препараты с большим Т_1/2 (например, мексилетин) применяют с более длительными интерва­лами. Созданы пролонгированные формы хинидина с Т_1/2 прибли­зительно 10 ч; их можно назначать 2 раза в сутки.

Пища замедляет всасывание и тем самым уменьшает скорость на­растания и максимальное значение концентрации хинидина в крови.

Многие препараты (например, прокаинамид) в большей степени выделяются с мочой, чем с жёлчью, поэтому при ХПН необходима коррекция их дозы. При изменении рН мочи значительно меняется скорость выведения хинидина, являющегося основанием: при рН ниже 6,0 средняя концентрация хинидина в суточной моче равна 115, 84 мкг/мл, при рН выше 7,5-13,8 мкг/мл.

Показания и режим дозирования

Препараты 1а класса можно применять при наджелудочковых и желудочковых аритмиях различного генеза. Однако они наиболее эффективны при лечении наджелудочковых аритмий. Так, хинидин купирует мерцательную аритмию более чем у 80% больных (даже при большой длительности заболевания). Антиаритмический эффект хи­нидина развивается, как правило, при применении насыщающих доз, а нормальный ритм восстанавливается обычно не раньше чем на 2-е сутки лечения. Поэтому для оказания неотложной помощи при при­ступе мерцательной аритмии более показано парентеральное введе­ние других препаратов 1а класса (новокаинамида). При пароксизмальных тахикардиях применять эти препараты следует с осторожностью, учитывая их холиноблокирующий эффект (в этих случаях можно их сочетать с препаратами других классов). Холиноблокирующая актив­ность определяет также необходимость осторожного применения препаратов 1а класса при лечении больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Следует принимать во внимание отрицательный инотропный эффект этих препаратов при лечении аритмий у боль­ных с острым инфарктом миокарда.

Препараты lb класса наиболее эффективны при желудочковых аритмиях. Лидокаин считают высокоэффективным и малотоксичным препаратом, к тому же он практически не влияет на сократимость миокарда и тонус сосудов. В связи с низкой биодоступностью и ко­ротким Т препарат необходимо вводить парентерально (часто в/в капельно). Триметин практически по антиаритмической активности не отличается от лидокаина, однако значительно хуже переносится. Мексилетин и фенитоин отличаются от остальных препаратов lb клас­са тем, что их можно применять как парентерально, так и внутрь, однако они чаще, чем лидокаин, вызывают побочные эффекты. При желудочковой экстрасистолии, связанной с интоксикацией сердеч­ными гликозидами, препарат выбора - фенитоин, применение ос­тальных антиаритмических препаратов до устранения симптомов интоксикации неэффективно и небезопасно.

Препараты 1с класса высокоэффективны при различных видах нарушений сердечного ритма. Так, этацизин купирует желудочковую экстрасистолию более чем у 70% больных, а эффективность других препаратов этой группы может достигать 80-90%. Однако препара­ты 1с класса вызывают много побочных эффектов, в том числе аритмогенные реакции (часто). Несмотря на высокую антиаритмическую эффективность, препараты 1с класса не предотвращают фатальных желудочковых пароксизмальных тахиаритмий и не увеличивают про­должительность жизни пациентов.

Режим дозирования антиаритмических ЛC I класса представлены в табл. 13-5.

Побочные эффекты и противопоказания

Для препаратов 1а класса наиболее характерны диспептические расстройства, например тошнота, расстройство стула, снижение ап­петита (чаще при применении хинидина, реже - прокаинамида, мексилетина). Возможно развитие нейротоксического действия (голов­ная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами), а также аллергических реакций. Перед началом приёма хинидина сле­дует провести пробу на переносимость в связи с возможностью иди­осинкразии. Прокаинамид может вызвать синдром, напоминающий СКВ, и агранулоцитоз.

Побочные эффекты препаратов lb класса часто возникают в виде головокружения, головной боли, редко - судорожного синдрома.

Побочные действия препаратов 1с класса аналогичны таковым препаратов классов 1а и lb; часто развиваются аритмогенные реакции.

Противопоказания к назначению антиаритмических ЛC I класса - сердечная недостаточность ЦБ—III степеней, кардиогенный шок, коллапс, АВ-блокада II степени, аритмии, связанные с интоксика­цией сердечными гликозидами. Антиаритмические препараты 1а и 1с классов не назначают больным с нарушением внутрижелудочковой проводимости (QRS>0,12с). Необходимо осторожно назначать эти препараты при синдромах слабости синусового узла, Вольфа-Паркинсона-Уайта. Препараты 1а класса не назначают больным с удли­нённым интервалом Q-T. Поскольку большинство препаратов метаболизируется в печени, их не следует назначать при печёночной недостаточности.

Лекарственное взаимодействие

Следует избегать одновременного назначения антиаритмических препаратов, относящихся к одному классу.

Комбинации препаратов 1а класса с (3-адреноблокаторами широко используются, особенно для купирования и профилактики мерцания предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, в том числе и у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Эффек­тивны также комбинации (3-адреноблокаторов с препаратами lb класса.

Потенциально опасным следует признать сочетание хинидина с амиодароном из-за однонаправленного действия на электрическую активность мембраны кардиомиоцитов. В то же время сочетание мек- силетина с амиодароном высокоэффективно.

Класс II - бета-адреноблокаторы

Р-Адреноблокаторы оказывают антиаритмическое действие вслед­ствие блокады соответствующих рецепторов. Р-Адреноблокаторы вызывают отрицательные хроно-, батмо-, ино- и дромотропный эффекты. Они угнетают автоматизм синусового узла, подавляют эктопические очаги в предсердиях, предсердно-желудочковом соеди­нении и (в меньшей степени) в желудочках, снижают скорость про­ведения возбуждения, увеличивают соотношение между длительно­стью рефрактерного периода и сердечного цикла. Препараты этой группы угнетают проведение импульсов через предсердно-желудочковое соединение и по пучку Кента преимущественно в антеградном и в незначительной степени в ретроградном направлениях. Многие Р-адреноблокаторы оказывают мембраностабилизирующее действие, но лишь при достижении концентраций в крови, во много раз пре­вышающих среднетерапевтические.

Антиаритмическое действие Р-адреноблокаторов связано с изме­нением фазы 4 ПД, особенно в пейсмекерных клетках (пропранолол), и торможением выхода К⁺из кардиомиоцитов (соталол). Кроме того, Р-адреноблокаторы могут блокировать потенциалозависимые мед­ленные кальциевые каналы.

Антиаритмический эффект препараты вызывают в меньших до­зах, чем антиангинальный и гипотензивный эффекты. Отмечено, что антиаритмическое действие Р-адреноблокаторов при лечении мерца­тельной аритмии и синусовой тахикардии не возрастает при увели­чении их дозы в 2 раза по сравнению с первоначальной.

Наиболее выраженный антиаритмический клинический эффект отмечен при назначении Р-адреноблокаторов без внутренней адреномиметической активности. Учитывая отрицательные хроно-, ино- и дромотропный эффекты препаратов, при их сочетании с другими антиаритмическими ЛC необходима особая осторожность.

В качестве антиаритмических средств Р-адреноблокаторы назна­чают при синусовой тахикардии любого генеза (кроме тахикардии при интоксикации сердечными гликозидами), пароксизмальной надже- лудочковой тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии (в комбинации с сердечными гликозидами), синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Препараты менее эффективны при желудочковой экстрасистолии. Однако при наличии желудочковых экстрасистол в период восстановления после острого инфаркта миокарда р-адрено- блокаторы могут предупредить внезапную смерть больного от нару­шения сердечного ритма. Таким образом, они значительно снижают риск смерти у больных после инфаркта миокарда.

Р-Адреноблокаторы - препараты выбора при аритмиях, провоци­руемых физическими нагрузками. Способность (3-адреноблокаторов укорачивать интервал Q-Т позволяет применять их при синдромах удлинённого Q- Т (врождённые синдромы Романо-Уорда и Эрвела- Ланге-Нильсена).

Класс III - ингибиторы реполяризации

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Антиаритмические препараты III класса удлиняют ПД и, как и препараты I класса, увеличивают рефрактерный период в предсерди­ях, желудочках, пучке Гиса, волокнах Пуркинье. Кроме того, эти пре­параты оказывают антиадренергическое и мембраностабилизирующее действия. Эта группа препаратов включает амиодарон, соталол, бретилия тозилат, нибентан.

Амиодарон вызывает выраженное уменьшение амплитуды ПД и скорости спонтанной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток. Препарат практически не влияет на скорость депо­ляризации (фазу 0) других (непейсмекерных) клеток, в основном только удлиняя продолжительность ПД и рефрактерные периоды предсердий и желудочков. При постоянном применении мембра- ностабилизирующий эффект препарата менее выражен. Выявлено также влияние больших доз амиодарона на быстрые натриевые и медленные кальциевые каналы. Важной особенностью амиодарона считают его антиангинальный эффект, связанный с неконкурент­ной блокадой а- и (3-адренорецепторов. Ещё одна особенность ами­одарона - его влияние на обмен тиреоидных гормонов. Препарат ингибирует превращение тетрайодтиронина в трийодтиронин (бло­када тироксин дейодиназы) и препятствует захвату этих гормонов кардиомиоцитами и гепатоцитами. Всё это ослабляет стимулирую­щее влияние тиреоидных гормонов на миокард, хотя в ряде случаев недостаток трийодтиронина приводит к его гиперпродукции и ти­реотоксикозу. При пероральном приёме амиодарон практически не влияет на центральную гемодинамику и сократительную способ­ность миокарда, хотя вследствие развившейся брадикардии и сни­жения ОПСС возможно увеличение минутного объёма. При парен­теральном введении, напротив, возможен умеренный отрицатель­ный инотропный эффект.

Соталол обладает выраженным (3-адренеблокирующим действием, однако, в отличие от истинных (3-адреноблокаторов, удлиняет ПД кардиомиоцитов. Поэтому он вызывает как угнетение предсердно- желудочковой проводимости и снижение ЧСС (характерны для Р-адреноблокаторов), так и удлинение рефрактерных периодов в предсердиях, желудочках, проводящей системе (характерны для ан­тиаритмических препаратов III класса). Соталол подобно Р-адре- ноблокаторам оказывает выраженное антиангинальное действие, а также умеренно угнетает сократимость миокарда.

Бретилия тозилат подобно амиодарону оказывает антиадренергическое действие и удлиняет ПД кардиомиоцитов (прежде всего в желудочках). Антиадренергические эффекты препарата связаны с уменьшением выделения норадреналина из пресинаптических не­рвных окончаний и таким образом влияния нейромедиатора на адренорецепторы.

Фармакокинетика

Фармакокинетика амиодарона может быть представлена двумя фазами: фазой распределения и выведения препарата из крови и фа­зой распределения и выведения из жировой ткани, в которой он мо­жет накапливаться. В первой фазе возможно как сравнительно быст­рое накопление препарата (3-10 дней), так и сравнительно быстрое его выведение. Однако полное антиаритмическое действие препарата регистрируют обычно через 2-3 нед даже при применении нагрузоч­ных доз. Препарат медленно выводится из организма; Т_1/2 равен 30-110 сут (в среднем около 50 сут). Учитывая, что амиодарон в значи­тельной степени накапливается в жировых тканях, нет строгой корреляции между его концентрацией в плазме крови и антиаритми­ческим эффектом. Амиодарон связывается с белками крови более чем на 95%, что следует учитывать при его комбинации с другими JIC, интенсивно связывающимися с белками плазмы крови, например хи­нидином, дигоксином, прокаинамидом. Амиодарон в основном вы­водится с жёлчью, поэтому при заболеваниях почек не накапливается в организме, а при интоксикации им гемосорбция малоэффективна.

В отличие от амиодарона, соталол не метаболизируется в печени, не связывается с белками и преимущественно выводится почками.

Поэтому при передозировке возможно применение гемодиализа. При ХПН необходимо значительное снижение дозы и кратности назна­чения соталола (при клиренсе креатинина 10-30 мл/мин каждую пос­ледующую дозу назначают через 36-48 ч).

Показатели фармакокинетики амиодарона и соталола приведены в табл. 13-6.

Показания и режим дозирования

Учитывая, что амиодарон удлиняет рефрактерный период пред­сердий и желудочков, его применяют при наджелудочковых и желу­дочковых аритмиях. Доказана высокая эффективность препарата для профилактики приступов пароксизмальной мерцательной аритмии. Амиодарон применяют также как эффективное средство для профи­лактики и лечения пароксизмальных аритмий при синдроме преж­девременного возбуждения желудочков (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта, Клерка-Леви-Кристеско). Основное показание к применению амиодарона - профилактика желудочковых тахиаритмий у больных с высоким риском внезапной смерти. В связи с антиангинальной активностью и отсутствием существенного неблагоп­риятного влияния на сократимость миокарда амиодарон широко используют при лечении ИБС, особенно при сопутствующих нару­шениях сердечного ритма или сердечной недостаточности. У боль­ных с аритмиями в стадии восстановления после инфаркта миокарда амиодарон может предотвратить внезапную смерть от нарушения сер­дечного ритма. Насыщающие дозы амиодарона обычно составляют 600-800 мг/сут (редко до 1200 мг/сут) в течение 3-5 дней, затем дозу препарата постепенно снижают. Обычная поддерживающая доза 200-400 мг/сут. Учитывая выраженную способность препарата к кумуля­ции, как правило, назначают прерывистую схему приёма, например в течение 5 дней в неделю или через день.

Соталол также эффективен при наджелудочковых аритмиях. В свя­зи с более выраженной, чем у амиодарона, Р-адреноблокирующей активностью соталол применяют у больных с сопутствующей арте­риальной гипертензией и ИБС. Соталол вводят в вену струйно по 1-1,5мг/кг (не более 2 мг/кг) и внутрь по 100-600 мг/сут.

Бретилия тозилат в настоящее время не находит широкого при­менения из-за относительно высокой частоты побочных эффектов (чаще всего выраженного снижения АД). В основном препарат при­меняют при опасных для жизни желудочковых аритмиях для премедикации перед дефибрилляцией или при неэффективности других антиаритмических препаратов.

Побочные эффекты и противопоказания

В остром лекарственном тесте препараты III класса могут выз­вать угнетение автоматизма синусового узла и АВ-проводимости вплоть до блокады. В связи с удлинением интервала Q- Гиногда раз­виваются тяжёлые аритмогенные реакции (пароксизмы желудочко­вой тахикардии типа «пируэт»).

При длительном лечении амиодароном побочные эффекты связа­ны с накоплением препарата в различных органах и тканях или с по­степенным формированием местных аутоиммунных реакций (ок­рашивание роговиц, гиперпигментация кожи, очаговый лёгочный фиброз). Наиболее серьёзны осложнения со стороны лёгких, возни­кающие у 2-7% больных (при приёме в течение 1 года или более - у 10-15%). Препарат может спровоцировать развитие как гипер-, так и гипотиреоза (обычно у больных с нарушением функций щитовид­ной железы). Следует отметить, что при приёме в низких дозах он сравнительно редко вызывает серьёзные побочные реакции.

Побочные эффекты соталола такие же, как у других (3-адреноблокаторов, например брадикардия, астенический синдром, одышка, по­вышенная утомляемость.

Противопоказания к назначению антиаритмических JIC III клас­са - хроническая сердечная недостаточность НБ-III степеней, кардиогенный шок, коллапс, АВ-блокады II-III степеней, аритмии, связанные с интоксикацией сердечными гликозидами, синдром сла­бости синусового узла. Назначение амиодарона при удлинённом интервале Q-Т может привести к неблагоприятным последстви­ям. Непредсказуемость изменения функций щитовидной железы при приёме амиодарона ограничивает его применение у больных с клинически значимой патологией щитовидной железы. Проти­вопоказания для приёма соталола те же, что и для других (3-адреноблокаторов.

Лекарственное взаимодействие

Амиодарон может значительно повышать концентрацию сердеч­ных гликозидов и некоторых других препаратов в плазме крови, по­этому назначать его больным, принимающим сердечные гликозиды, хинидин и прокаинамид, следует с осторожностью.

Соталол не конкурирует с другими препаратами за связь с белком.

Все препараты III класса при назначении одновременно с блокаторами кальциевых каналов или (3-адреноблокаторами могут вызвать АВ-блокаду и угнетение сократимости.

Класс IV - блокаторы медленных кальциевых каналов

Из большой группы препаратов, блокирующих медленные каль­циевые каналы, при аритмиях обычно применяют верапамил, реже дилтиазем. Эти JIC угнетают автоматизм синусового узла и АВ-проводимость, так как спонтанная диастолическая деполяризация кле­ток синусового узла и проводимость по верхней и средней частям предсердно-желудочкового узла обусловлены в основном движени­ем ионов кальция. При патологических состояниях, когда угнетает­ся натриевый ток (ишемии), кальциевый ток может стать ведущим и в других клетках миокарда.

Показания и режим дозирования

Верапамил и (в меньшей степени) дилтиазем применяют при ле­чении наджелудочковых нарушений сердечного ритма (экстрасисто лии, мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии).

Верапамил более чем в 85% случаев купирует приступ пароксиз­мальной наджелудочковой тахикардии, а после купирования его мож­но применять для профилактики приступов.

При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта и сопутствующих пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях препараты этого клас­са применяют только при ортодромных тахикардиях (когда волна возбуждения проходит по предсердно-желудочковому соединению в обычном направлении, при наличии неуширенных комплексов на ЭКГ). При мерцательной аритмии верапамил редко купирует паро­ксизмы тахикардии, но может снижать ЧСС.

Для купирования приступа наджелудочковой тахикардии верапа­мил обычно вводят в дозе 5-10 мг (редко 20 мг) в изотоническом ра­створе натрия хлорида в/в медленно. В неотложной ситуации вера­памил можно ввести в вену и без разведения в изотоническом растворе натрия хлорида, однако при этом чаще возникают такие ос­ложнения, как острая артериальная гипотензия.

Внутрь верапамил назначают до 300 мг в сутки.

Побочные эффекты и противопоказания

При применении антиаритмических препаратов IV класса могут развиться синоатриальная или АВ-блокада и замедление проводимо­сти в каком-либо отделе проводящей системы предсердий. Следу­ет соблюдать особую осторожность при сочетании препаратов этой группы с Р-адреноблокаторами, а также у больных с антидромны­ми наджелудочковыми тахикардиями при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Основные противопоказания выраженная брадикардия, синд­ром слабости синусового узла, тяжёлая сердечная недостаточность. В связи с возможным усилением тахикардии следует соблюдать осторожность при назначении препаратов больным с синдромом Вольфа-ПаркинсонаУайта и антидромной пароксизмальной тахи­кардией или мерцательной аритмией (когда волна возбуждения про­водится по предсердно-желудочковому соединению в ретроградном направлении).

Выбор антиаритмического препарата

Выбор антиаритмического препарата остаётся трудной и до сих пор до конца не решённой задачей. В ряде случаев возникает необхо­димость в комбинировании антиаритмических ЛC различных клас­сов (табл. 13-7).

С нашей точки зрения, можно предложить несколько принципи­альных подходов к выбору антиаритмического препарата.

1. Выбор препарата с учётом его максимальной эффективности при данной форме аритмии. При некоторых формах аритмий отдельные препараты эффективны более чем у 80% больных (средняя эффек­тивность антиаритмических препаратов обычно не превышает 50%):

• при пароксизмальной наджелудочковой АВ-тахикардии - верапамил или трифосаденин;

• при желудочковой экстрасистолии - препараты класса 1с;

• при идиопатической пароксизмальной желудочковой тахикар­дии (без органических поражений сердца), проявляющейся при ЭКГ в виде блокады правой ветви пучка Гиса и резкого отклонения элект­рической оси влево - верапамил.

Некоторые препараты также достаточно эффективны (например, хинидин при купировании мерцания предсердий), однако их эффек­тивность ниже, чем у приведённых выше.

2. Выбор препарата на основе патогенеза аритмии. В 1990 г. рабо­чей группой по аритмиям Европейского общества кардиологов была предложена схема выбора антиаритмического препарата, получившая название «Сицилианский гамбит» (табл. 13-8).

Недостаток представленной схемы - часто невозможно точно выделить патогенетический механизм аритмии.

3. Выбор препарата на основе этиологии аритмии и сопутствующей патологии. Существует большое количество нозологических форм заболеваний, сопровождающихся аритмиями, при лечении которых эффективен один препарат (или одна и та же группа препаратов). Этот

препарат одновременно оказывает антиаритмическое действие и уменьшает (устраняет) проявления основного заболевания. Напри­мер, при ИБС с сопутствующими экстрасистолией и тахикардией или экстрасистолией и артериальной гипертензией препаратом выбора может быть (3-адреноблокатор.

Иногда выбор антиаритмического препарата идёт от противного, с учётом противопоказаний к назначению другого. Например, р-адреноблокаторы противопоказаны пациентам с наджелудочковой экстрасистолией и сопутствующей бронхиальной астмой, а верапамил в этом случае можно считать препаратом выбора.

Необходимо учитывать, что антиаритмическим и аритмогенным эффектами обладают и ЛС других групп (табл. 13-9, 13-10).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2055 | Нарушение авторских прав