АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Прочитайте:
  1. I). Средства, блокирующие адренорецепторы (адреноблокаторы).
  2. II). Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.
  3. III. БОЛИ, ВЫЗВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ, НЕ ОТНОСЯЩИХСЯ К ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ, И ОБЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
  4. III. Дикорастущие лекарственные растения и грибы, рекомендуемые при утомлении и переутомлении.
  5. III. Иннервация женских внутренних половых органов.
  6. III. Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Основные виды хирургической патологии.
  7. IV) Лимфатические сосуды и узлы органов брюшной полости
  8. IV. Анатомия органов сердечно-сосудистой системы
  9. IV. ОСОБЕННОСТИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ОТ ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ
  10. IX.4.2. Инфекции органов дыхания

Антацидные средства

Антацидные (anti - против, acidum - кислота) средства - ЛC, снижающие кислотность желудочного содержимого путём нейтрали­зации соляной кислоты. Согласно выражению Б. Е. Вотчала, «щёло­чи подметают желудок».

Применяют следующие антацидные препараты: алгелдрат + маг­ния гидроксид, алюминия фосфат, кальция карбонат + магния кар­бонат, сималдрат, гидроталцит и др. Ранее в качестве антацидов ши­роко использовали натрия гидрокарбонат и кальция карбонат.

К антацидам предъявляют следующие требования:

• быстрое развитие эффекта для купирования боли, изжоги, дис­комфорта в области желудка, спазма привратника, нормализации моторики желудка и прекращения поступления соляной кислоты в начальные отделы двенадцатиперстной кишки;

• большая кислотная (буферная) ёмкость;

• способность поддерживать рН желудочного содержимого на зна­чениях 4,0-5,0 (концентрация Н+ при этом снижается на 2-3 поряд­ка, что достаточно для существенного подавления протеолитической активности желудочного сока);

• безопасность;

• экономическая доступность;

• хорошие органолептические свойства.

Эффективность антацидных препаратов оценивают по количеству миллиэквивалентов соляной кислоты, нейтрализуемых «стандартной» дозой препарата. Обычно это 1 г твёрдой и 5 мл жидкой лекарствен­ной формы, способной поддерживать содержимое желудка при рН 3,5-5 в течение 15-30 мин. Следует учитывать, что высокие значе­ния кислотности желудочного сока сами по себе не служат показа­нием к применению антацидных средств. При их выборе необходи­мо учитывать, что большинство антацидов не влияет на количество и кислотность выделяемого желудочного сока.

Различают системные (всасываются в ЖКТ) и несистемные (не всасываются в ЖКТ) антацидные JIC. Антацидные препараты под­разделяют также на анионные (натрия гидрокарбонат, кальция кар­бонат) и катионные (гели гидроксидов алюминия и магния). Кроме того, выделяют антациды нейтрализующие и нейтрализующе-обво- лакивающе-адсорбирующие (например, алгелдрат, алгелдрат + маг­ния гидроксид, алюминия фосфат).

Системные антацидные средства

К этой группе относят натрия гидрокарбонат и натрия цитрат. Препараты быстро вступают в реакцию и нейтрализуют соляную кис­лоту желудка, что приводит к уменьшению активности пепсина и ус­транению прямого раздражающего действия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Они хорошо растворимы в воде, быстро всасываются и при частом применении приводят к раз­витию некомпенсированного метаболического алкалоза, особенно быстро развивающегося при нарушении выделительной функции почек. Повышенная экскреция бикарбоната натрия приводит к още­лачиванию мочи, что может способствовать развитию фосфатного нефролитиаза. В связи с системным действием натрия гидрокарбо­нат в качестве антацидного средства применяют только для экстрен­ного купирования изжоги.

Несистемные антацидные средства

Эта группа включает кальция карбонат, магния оксид, магния кар­бонат, алгелдрат, кальция фосфат и др.

Препараты этой группы нерастворимы в воде, в незначительной степени всасываются из ЖКТ и не вызывают изменений КЩС. Эф­фекты несистемных антацидных средств развиваются медленнее, чем системных, однако они продолжаются дольше. Действие пре­паратов длится от 40 мин до 3-4 ч, поэтому при гастритах или яз­венной болезни желудка их назначают не менее 6 раз в сутки через 1-1,5 ч после еды или перед появлением «голодных» болей. Для оп­тимального назначения антацидного препарата следует учитывать, что 1г алюминия гидрохлорида снижает кислотность 250 мл 0, 1 н раствора НС1 до значений рН=4,0, 1 г магния оксида - 432 мл 0, 1 н раствора НС1 до рН=3,5,1 г натрия гидрокарбоната - 400 мл 0,1 н раствора НС1 до рН=5-6,1 г магния карбоната - 200 мл 0,1 н раство­ра НС1 до рН=4-5.

Гель гидроокиси алюминия, как и другие гели, обладает вяжущи­ми, адсорбирующими и смягчающими свойствами, образует защит­ное покрытие на язвенной поверхности, может адсорбировать по­вреждающие субстанции (например, токсины, газы, бактерии). Важное свойство антацидов, содержащих алюминий, — способность адсорбировать жёлчные соли, попадающие в просвет желудка путём рефлюкса из двенадцатиперстной кишки.

Антацидная активность препаратов представлена в табл. 20-1.

Таблица 20-1. Сравнительная антацидная активность лекарственных средств
Ингредиенты в 5 мл Антикисл ная акти ность* Г Содержание натрия, мг
Алюминия карбонат эквивалентен 400 мг алюминия гидрохлорида     2, 9
225 мг алюминия гидрохлорида    
200 мг магния гидрохлорида     1, 4
500 мг алюминия гидрохлорида  
300 мг магния гидрохлорида 27, 2   0, 8
400 мг алюминия гидрохлорида  
400 мг магния гидрохлорида  
40 мг циметинона 24, 5   1, 14
225 мг алюминия гидрохлорида  
200 мг магния гидрохлорида  
250 мг кальция карбоната 18, 5   1, 2
500 мг кальция карбоната     0, 0005
320 мг алюминия гидрохлорида     Менее 2, 3
600 мг алюминия гидрохлорида с симетиконом     Менее 2, 5

*Антикислотную активность JIC измеряют в его количестве (г), необходи­мом для нейтрализации 50 ммоль ионов водорода.

Показания

Лечение и профилактика обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лечение пептических язв пищевода, рефлюкс-эзофагитов, гастритов с повышенной желудочной секреци­ей, симптоматических язв (желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов ЖКТ); профилактика желудочно-кишечных кровоте­чений при длительном лечении, например, НПВС, глюкокортикоидами; устранение синдромов гипертонуса привратника при резком повышении желудочной секреции, профилактика стрессорных язв при интенсивной терапии.

Побочные эффекты и противопоказания

Препараты кальция и алюминия вызывают запор, соли магния могут оказать послабляющее действие. При приёме кальция карбо­ната может развиться гиперкальциемия. При приёме больших доз антацидов и высоком содержании кальция в пище возможно разви­тие «молочно-щелочного синдрома» (сочетание гиперкальциемии и почечной недостаточности с признаками алкалоза), проявляющего­ся слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, увеличением со­держания в сыворотке крови кальция, креатинина. В острой форме этот синдром может развиться через неделю после лечения раство­римыми антацидными препаратами. Многие антацидные препара­ты содержат ионы натрия и при сердечной или почечной недоста­точности могут вызвать появление отёков. При приёме препаратов, содержащих алюминий, возможно развитие энцефалопатии. Алю­миния гидроокись (но не алюминия фосфат) может связывать в кишечнике ионы фтора, что служит одним из факторов развития ос- теопороза.

Антациды противопоказаны при выраженных нарушениях функ­ций почек, повышенной чувствительности к компонентам препарата.

Лекарственное взаимодействие

Антацидные средства улучшают всасывание в желудке слабых ос­нований (например, пропранолола, триметоприма, хлорпромазина) и ухудшают - слабых кислот (например, сульфаниламидов, бар­битуратов). Антацидные средства замедляют также всасывание пре­паратов железа, НПВС, блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, p-адреноблокаторов, тетрациклина, изониазида, фенитоина, фторсодержащих ЛС. Ощелачивание мочи может привести к уменьше­нию активности некоторых антибиотиков в мочевыводящих путях (см. также главу «Взаимодействие лекарственных средств» и Прило­жение, табл. 2).

Ингибиторы протонного насоса

Каталитическая субъединица протонного насоса Н+, К+-АТФаза участвует в заключительной стадии секреции соляной кислоты в па­риетальных клетках желудка.

Ингибиторы протонного насоса (например, омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) специфически угне­тают этот фермент. Большинство препаратов является пролекарствами, приобретающими фармакологическую активность в париетальной клетке. Эти ЛС - слабые основания, накапливаются во внутрикле­точных канальцах париетальных клеток, связывают Н+ и претерпе­вают значительные внутримолекулярные перестройки, превращаясь в конечном итоге в собственно ингибитор, необратимо взаимодей­ствующий с SH-группами белка на апикальной мембране клетки. При связывании двух молекул ингибитора с одной молекулой Н+, К+- АТФазы образуется необратимый «блок» и секреция кислоты вос­станавливается лишь после поступления в клетку новых молекул фермента. Лансопразол в отличие от омепразола блокирует фермент обратимо, активность Н+, К+-АТФазы может быть восстановлена кле­точным глутатионом.

Для проявления активности ингибиторов протонного насоса не­обходимы следующие условия:

• низкие значения рН в секреторных канальцах париетельных клеток;

• локализация Н+, К+-АТФазы в мембране канальцев, отделённых от нейтральной цитоплазмы клеток;

• достижение необходимой концентрации протонированного ин­гибитора в кислотных канальцах;

• химическое превращение пролекарства в сульфенамид, ингибирующий Н+, К+-АТФазу.

Восстановление активности Н+, К+-АТФазы происходит по мере синтеза новых молекул фермента, и длительность действия препара­та зависит от скорости обновления фермента (50% молекул Н+, К+- АТФазы обновляется у человека в течение 30-48 ч).

Особенности действия ингибитора протонного насоса следующие:

• он превращается в ингибитор лишь в кислой среде;

• мишени действия ингибитора - SH-группы протонного насоса, расположенные в люминальном пространстве желуд]ка.

После приёма внутрь антисекреторный эффект ингибиторов про­тонного насоса развивается в течение 1 ч и достигает максимума че­рез 2 ч. При курсовом лечении постоянный эффект развивается че­рез 4 дня, затем он не усиливается. После ежедневного приёма в дозе 20 мг в течение 7 дней омепразол угнетает секрецию соляной кисло­ты более чем на 95%, восстановление секреции происходит через 4-5 дней после отмены препарата. Омепразол не угнетает секрецию пеп­сина в той же степени, что соляной кислоты. Пантопразол, в отличие от омепразола и лансопразола, более устойчив в кислой среде и в меньшей степени взаимодействует с системой цитохрома Р450.

Фармакокинетика

Препараты этой группы относительно неустойчивы в кислой сре­де, поэтому их выпускают в виде капсул, таблеток, покрытых обо­лочкой, или порошка для приготовления раствора для инфузий.

Максимальная концентрация в крови омепразола при приёме в виде капсул достигается через 0, 5 ч. Значения максимальной кон­центрации и площадь под кривой «концентрация-время» увели­чиваются при повышении дозы и после повторных приёмов оме­празола, что связано с повышением его биодоступности вследствие антисекреторной активности. Скорость всасывания и метаболизм ин­гибиторов протонной помпы варьируют (вследствие генетического полиморфизма CYP2C19). Биотрансформация омепразола происхо­дит при участии изоферментов CYP2C19 и CYP3A4 цитохрома Р450. В связи с эффектом первого прохождения через печень биодоступ­ность препарата невысокая и возрастает при увеличении дозы (40,3% при приёме 10 мг, 58,2% — 40 мг, 96, 9% — 90 мг), что предполо­жительно связано с насыщением ферментов первой ступени мета­болизма или улучшением всасывания вследствие антисекреторной активности.

Нет необходимости в уменьшении дозы ингибиторов протонного насоса при нарушении функций почек, печени или у пациентов по­жилого возраста.

Омепразол практически полностью подвергается биотрансформа­ции с образованием неактивных омепразола сульфона, омепразола сульфида, гидроксиомепразола (пик концентрации метаболитов в плазме крови достигается через 2 ч). Препарат быстро элиминирует­ся, Т]/2 составляет 0,5-1,5 ч.

Следует отметить, что для ингибиторов протонного насоса харак­терна функциональная кумуляция, т.е. накопление антисекреторно­го эффекта.

Показания и режим дозирования

Основные показания - язвенная болезнь желудка и двенадцати­перстной кишки в стадии обострения, симптоматические, в т. ч. сте­роидные, язвы желудка, хронический гастрит, при необходимости эрадикации Helicobacter pylori (в составе комбинированных схем), рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера-Эллисона.

При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка омепразол назначают в дозе 20-40 мг/сут (у 90% больных происходит заживление язвенного дефекта в течение 4 нед и 30-40 дней соответственно). Для профилактики рецидива язвенной бо­лезни омепразол применяют в дозе 20 мг (лансопразол - по 30 мг) 3 раза в неделю в течение 4 нед. При синдроме Золлингера-Эллисо­на омепразол сначала назначают по 60 мг 1 раз в сутки, по показани­ям дозу можно повысить до 120 мг в сутки. При назначении омепразола в суточной дозе, превышающей 80 мг, его следует принимать 2 раза в сутки. Курс лечения обычно равен 2-8 нед.

Побочное действие

Препараты этой группы могут вызвать тошноту, диарею, головную боль, головокружение, кожную сыпь, редко импотенцию, гинекома­стию, симптомы приступа подагры, слабость, онемение пальцев, на­сморк. При очень длительном непрерывном применении ингибито­ров протонного насоса предположительно возможно уменьшение синтеза защитного гексозаминсодержащего муцина в желудке.

Лекарственное взаимодействие

Омепразол замедляет элиминацию JIC, метаболизируемых в пече­ни в результате микросомального окисления с участием изофермен­тов цитохрома Р450 CYP2C19, CYP3A4 (например, диазепама, фени- тоина, непрямых антикоагулянтов). Омепразол на 10% уменьшает клиренс теофиллина. Ингибиторы протонного насоса замедляют вса­сывание 1С, относящихся к слабым кислотам, и ускоряют всасы­вание оснований. Сукральфат снижает биодоступность омепразола на 30%, поэтому принимать эти препараты следует с интервалом 30-40 мин. Антациды замедляют и уменьшают всасывание ингибиторов протонного насоса, поэтому их следует назначать за 1 ч до или через 1-2 ч после приёма лансопразола.

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов

К блокаторам гистаминовых Н2-рецепторов относят циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин. По химической структуре эти JIC отличаются от гистамина «утяжелённой» ароматической частью или изменением алифатических радикалов. Основу молекулы циметиди- на составляет имидазольный гетероцикл, другие вещества являют­ся производными фурана (ранитидин) или тиазола (фамотидин, низатидин).

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов специфически конкури­руют с гистамином за Н2-рецепторы и практически не оказывают вли­яния на эффекты, опосредованные стимуляцией гистаминовых Н^ рецепторов. Главный эффект 1С этой группы - снижение базальной, ночной и стимулированной (например, гистамином, гастрином, ко­феином, приёмом пищи) секреции соляной кислоты в желудке. Эф­фект препаратов дозозависим, в больших дозах они практически полностью угнетают секрецию соляной кислоты. Циметидин в дозе 400 мг ингибирует секрецию соляной кислоты на 83-97%, в дозе 200 мг - на 70% (для сравнения: 1 мл 0,1% раствора атропина суль­фата угнетает секрецию соляной кислоты на 33,4%, 1 мл 0,1% раствора метацина - на 30,2%). Препараты этой группы, как правило, не ока­зывают существенного влияния на моторику желудка. Циметидин бо­лее эффективен при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чем желудка. При язве пилороантральной области желудка цимети­дин целесообразно назначать при наличии повышенной секреции, а при язве тела желудка - при нормальной кислотообразующей функ­ции. При язве желудка, развившейся на фоне гистаминорефрактер ной ахлоргидрии, циметидин не показан.

При повторных введениях толерантность не развивается, однако у некоторых больных язвенной болезнью желудка возможна рефрак- терность к действию препаратов этой группы. Курсовое применение блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов может вызвать повышение синтеза ПгЕ2 в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что усиливает их цитопротективное действие. Препараты могут уменьшать синтез пепсина (на 30-90%), но практически не влияют на секрецию бикарбонатов и слизи.

Циметидин в дозе 400 мг ингибирует секрецию соляной кислоты на 83-97%, в дозе 200 мг - на 70% (для сравнения: 1 и 2 мл 0,1% раствора атропина угнетают секрецию соляной кислоты на 33,4 и 59% соответственно). Длительность антисекреторного действия равна 6- 8 ч. Циметидин также угнетает моторику желудка, ослабляет сокра­щения его антрального отдела. Циметидин более эффективен при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чем желудка. При язве желудка, развившейся на фоне гистаминорефракгерной ахлоргидрии, циметидин не показан. Циметидин тормозит ми кросомальное окис­ление, подавляя активность изоферментов цитохрома Р450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4, и, следовательно, может замедлять ме­таболизм многих эндогенных и экзогенных вещгств.

Ранитидин и особенно фамотидин обладают более избирательным действием на гистаминовые Н2-рецепторы слизистой оболочки же­лудка, не влияют на процессы микросомального окисления в пече­ни. Они оказывают цитопротекторное действие, улучшая защитные свойства слизи.

Фармакокинетика

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов подвергаются частич­ной биотрансформации в печени, большая часть дозы, особенно при внутривенном введении, выводится почками в неизменённом ви­де. Следует отметить, что при приёме циметидина после еды кривая концентрация-время приобретает двугорбый характер. При на­рушении функций почек и печени, а также у пациентов пожилого возраста общий клиренс блокагоров гистаминовых Н2-рецепторов снижается. В почках происходит не только фильтрация препара­та, но и его активная канальцевая секреция. Блокаторы гистамино­вых Н2-рецепторов проникают через ГЭБ и в концентрации, доста­точной для оказания фармакологического действия, - в грудное молоко.

Необходимо учитывать, что длительное применение ЛC этой груп­пы обусловливает постоянно высокую активность гистидин декар- боксилазы, что приводит к накоплению гистамина в слизистой обо­лочке желудка. В начальном периоде лечения это вызывает усиление репаративных процессов; при длительном применении препарата вследствие чрезмерного накопления гистамина начинают развивать­ся дистрофические процессы с образованием эрозий. В случае быст­рой отмены блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов нередко раз­вивается синдром «рикошета».

Показания и режим дозирования

Показания хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера-Эллисона, симп­томатические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, стероид­ные язвы, рефлюкс-эзофагит, анастомозит.

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов в терапевтических дозах при лечении язвенной болезни равноэффективны. При их назначе­нии болевой синдром у большинства больных исчезает в течение 1-10 сут, эндоскопически подтверждаемое заживление происходит че­рез 4 нед у 60-80% больных, через 6 нед у 80-92%. Лечебный эффект препаратов развивается медленнее при язвах больших размеров, на фоне применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВС, а также у больных, злоупотребляющих табакокурением. Профилакти­чески, например в весенне-осенний период, Н2-блокаторы применя­ют в средних терапевтических дозах 1-2 раза в сутки.

Режим дозирования представлен в табл. 20-3.

Таблица 20-3. Режим дозирования блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов

мнн Пути введения Терапевтические дозы Кратность назначения
разовая, г суточная, г
Циметидин Внутрь 0,2-0,4   4 раза в сутки и на ночь
  В/м 0,2   2-4 раза в сутки
  В/в 0,2   2-4 раза в сутки
  В/в капельно 0,075- 0,1 в час 1, 5 2-3 раза в сутки
Ранитидин Внутрь В/м, в/в 0,15-0,3 0,3-0,9 1-2 раза в сутки (1 приём на ночь), при парентеральном введении 1-2 раза в сутки, по показани­ям - по 0,05-0,1 г каждые 6-8 ч
Фамотидин Внутрь 0,02-0,04 0,04-0,48 По 0,02 г 2 раза в сутки, 0, 04 г на ночь, по показаниям - по 0,02-0,04 г 4 раза в сутки

 

Побочные эффекты и противопоказания

Побочные действия - головная боль, чувство усталости, сонли­вость, тошнота, рвота, диарея, миалгия, кожная сыпь. При приме­нении циметидина и ранитидина возможно повышение активности трансаминаз, содержания креатинина в сыворотке крови. При дли­тельном применении циметидина (более 6 нед) возможны развитие нейтро- и панцитопении, аутоиммунной гемолитической анемии, снижение синтеза гонадотропина, появление гиперпролактинемии, импотенции, гинекомастии, галактореи, брадикардии, артериаль­ной гипотензии, кишечной непроходимости и диареи, психических расстройств, дерматитов, аллергии, поражений нервно-мышечной системы, парестезии, депрессии. При быстром внутривенном вве­дении препараты могут вызвать нарушения ритма сердца.

Противопоказания - беременность, лактация, выраженные нару­шения функций печени и почек.

Лекарственное взаимодействие

При назначении в сочетании с другими JIC необходимо учитывать, что циметидин и (значительно реже) ранитидин угнетают в печени активность изоферментов цитохрома Р-450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4, что может привести к повышению концентрации в кро­ви многих JIC (например, теофиллина, эритромицина), особенно подвергающихся выраженному эффекту первого прохождения че­рез печень (например пропранолола, верапамила, морацизина, про- пафенона).

Курение снижает эффективность ранитидина. Ранитидин повы­шает концентрацию в крови и увеличивает Т1/2 метопролола с 4,4 до 6,5 ч. Ранитидин и фамотидин уменьшают всасывание итраконазола и кетоконазола. Антациды, сукральфат замедляют всасывание рани­тидина и фамотидина (интервал между приёмами этих препаратов должен составлять не менее 1-2 ч).

При сочетании фамотидина с ЛC, угнетающими кроветворение в костном мозге, увеличивается риск развития нейтропении.

Гастропротекторы

К гастропротекторам относят ЛC, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к воздей­ствию агрессивных факторов. Гастропротективное действие может быть осуществлено путём или активации естественных механизмов защиты слизистой оболочки, или образования дополнительного за­щитного барьера в области эрозии или язвы.

Фармакологические механизмы защиты слизистой оболочки сле­дующие:

• повышение устойчивости клеток желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов (истинная цитопротекция);

• повышение секреции слизи и повышение её устойчивости к кис лотно-пептической агрессии;

• стимуляция секреции клетками слизистой оболочки бикарбо­натов;

• повышение устойчивости капилляров к неблагоприятным воз­действиям и нормализация микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;

• стимуляции регенерации клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

• механическая защита дефектов слизистой оболочки. Выделяют 5 групп гастропротекторов.

• Плёнкообразующие - препараты коллоидного висмута (висмута три калия дицитрат), сукральфат.

• Адсорбирующие и обволакивающие - сималдрат.

• Цитопротективные - мизопростол.

• Стимуляторы регенерации - метилурацил, пентоксил, этаден, метандиенон, нандролон, калия оротат, препараты, содержащие АТФ, биогенные стимуляторы (алоэ, сок каланхоэ, маточное молочко, прополис), масло облепихи крушиновидной, масло шиповника ко­ричного, препараты корней девясила высокого, солкосерил, гаст рофарм и др.

• Стимуляторы образования слизи - препараты корня солодки го­лой, сок капусты белокочанной и др.

Препараты коллоидного висмута в кислой среде желудка образу­ют гликопротеинвисмутовый комплекс, концентрирующийся пре­имущественно в области эрозий и язв. Образуется защитный барьер, препятствующий обратной диффузии Н+, что ускоряет заживление поражений. Препараты висмута слабо влияют на агрессивные фак­торы язвообразования, но предупреждают поражения слизистой обо­лочки желудка химическими раздражителями (например, этанолом, уксусной кислотой). При применении препаратов коллоидного вис­мута на 50% повышается синтез ПгЕ2 в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. При лечении язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки важное значение имеет также уг­нетающее действие препаратов висмута на Helicobacter pylori.

Биодоступность препаратов висмута очень низкая. При курсовом лечении концентрация висмута в плазме крови достигает 50 мкг/л приблизительно через 1 мес. При этом концентрация препарата в желудочном соке составляет 100 мг/л. Всосавшийся висмут концен­трируется в почках и выделяется с мочой. Невсосавшаяся часть дозы выводится кишечником в виде сульфида. Т равен 4-5 сут. При при­ёме препаратов иногда возможно появление головной боли, голово­кружения, диареи. При концентрации в крови, равной 100 мкг/л, мо­жет развиться висмутовая энцефалопатия.

Препараты висмута ухудшают всасывание тетрациклинов, препа­ратов железа, кальция. Не рекомендовано сочетание висмута субсалицилата с антикоагулянтами, противоподагрическими средствами и антидиабетическими препаратами.

Сукральфат — комплексный сульфатированный дисахарид, содер­жащий алюминий. Биодоступность сукральфата низкая (приблизи­тельно 2%), т. е. при приёме внутрь он практически не всасывается. В кислой среде желудка сукральфат полимеризуется; при его реакции с кислотой расходуется гидроксид алюминия. Образовавшийся поли­анион образует прочные связи с положительно заряженными ради­калами белков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в области эрозий и язв (концентрация препарата в 5-7 раз выше, чем в непоражённых участках слизистой оболочки). Защитный слой в желудке сохраняется до 8 ч, в двенадцатиперстной кишке - до 4 ч.

Сукральфат не обладает выраженными антацидными свойствами, но приблизительно на 30% тормозит пептическую активность желу­дочного сока. Он адсорбирует жёлчные кислоты, пепсин и повышает синтез Пг. Препарат тормозит всасывание тетрациклинов, фенитои­на, дигитоксина, циметидина.

Побочные эффекты развиваются редко, препарат может вызвать нарушения стула, сухость во рту, неприятные ощущения в желудке, тошноту, покраснение и зуд кожи.

Сукральфат не рекомендован для применения беременным, при нарушении функций почек и детям до 4 лет.

Мизопростол представляет собой синтетический аналог ПгЕ,. Из­вестно, что простагландины (например, ПЮ, ПгА, Пг12) в желудке тормозят секрецию соляной кислоты и снижают пептическую актив­ность желудочного сока, уменьшают сосудистую проницаемость, нор­мализуют микроциркуляцию, увеличивают секрецию слизи и бикар­бонатов. Гастропротективные свойства Пг связаны с их способностью предупреждать поражения слизистой оболочки желудка при воздей­ствии агрессивных факторов, например НПВС, этанола, гипертони­ческого раствора натрия хлорида.

Мизопростол связывается с рецепторами Пг париетальных клеток, угнетает базальную, стимулированную и ночную секрецию. Эффект препарата развивается через 30 мин после приёма внутрь и продол­жается не менее 3 ч. В дозе 50 мкг препарат оказывает коротковременное действие, в дозе 200 мкг более сильное и длительное. Мак­симальная концентрация в крови достигается через 12 мин после приёма. 90% дозы связывается с белками плазмы крови. Т1/2 равен 20-40 мин. Препарат не кумулируется и выводится почками в основном в виде метаболитов. Побочные эффекты - диарея, боли в живо­те, нарушения менструального цикла, при приёме во время беремен­ности - угроза её прерывания.

Метилурацил - аналог пиримидиновых оснований, стимулирует синтез белка, ускоряет регенерацию клеток, способствует более быс­трому заживлению язв, ожогов.

Метандиенон и нандролон - анаболические гормоны, стимулиру­ют синтез белка, уменьшают выведение мочевины, ионов калия, серы, фосфора, вызывают повышение аппетита, увеличение массы тела, ускоряют заживление язв, ран, ожогов. Препараты показаны для ле­чения истощённых больных язвенной болезнью желудка и двенадца­типерстной кишки.

Солкосерил относится к биогенным стимуляторам. Он представ­ляет собой небелковый экстракт крови телят, ускоряет регенерацию тканей при язвенных поражениях, ожогах, отморожениях, пролеж­нях и т. д.

Алоэ, сок каланхоэ, маточное молочко, прополис также относят к биогенным стимуляторам.

Масло облепихи крушиновидной, масло шиповника коричного со­держат большое количество каротинов, каротиноидов, витаминов С, Е, фолиевой кислоты и др. Масло облепихи обладает антиоксидант- ным действием.

Корни девясила высокого содержат эфирное масло, кристалличес­кая часть которого (геленин) состоит из смеси лактонов алантолактона, его изо- и дигидроаналогов и алантоновой кислоты. Препарат корней девясила (алантон) стимулирует процессы регенерации тка­ней, в том числе и язвенных поверхностей.

Корень солодки голой содержит большое количество БАВ (напри­мер, ликурацид, глицирризиновую кислоту, обладающую противовос­палительными свойствами, ликвиритон, ликвиритозид, оказывающие спазмолитическое действие, эфирные масла, слизи).

Показания

Препараты этой группы применяют для профилактики и лечения эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, при рефлюкс- эзофагите, гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori (препараты висмута). Сукральфат показан также при гиперфосфатемии боль­ным с уремией, находящимся на гемодиализе.

Противопоказания

Гастропротекторы противопоказаны при беременности, выражен­ных нарушениях функций почек, повышенной чувствительности к пре­паратам. Мизопростол противопоказан при беременности, лактации, нарушениях функций печени, повышенной чувствительности к Пг.

Побочные эффекты

При применении всех гастропротекторов возможны головная боль, тошнота, рвота, нарушения стула. Редко отмечают аллергические ре­акции в виде кожной сыпи и зуда. При применении мизопрастола иногда наблюдают меноррагии, метроррагии.

м-Холиноблокаторы

При заболеваниях органов пищеварения применяют препараты красавки (настойку белладонны, экстракт белладонны сухой), ком­бинированные препараты красавки (например, бекарбон, белласте- зин, беллалгин), препараты природных и синтетических веществ с м-холиноблокирующими свойствами (атропин, платифиллин, гиос- циамин, гиосцина бутилбромид, метоциния йодид, пирензепин).

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Препараты этой группы блокируют м-холинорецепторы, в резуль­тате снижают секреторную функцию пищеварительных и бронхи­альных желёз, тонус и перистальтические движения гладких мышц пищевода, желудка и кишечника, мочевого пузыря, оказывают брон­хорасширяющее действие, увеличивают ЧСС, улучшают предсерд- но-желудочковую проводимость, вызывают расширение зрачков и паралич аккомодации. Они снижают базальную и ночную секрецию желудочного сока, а также стимулированную секрецию (но в мень­шей степени). Уменьшая количество и общую кислотность желудоч­ного сока (особенно при преобладании холинергической регуляции секреции), они угнетают выработку муцина, снижают возможность травматизации слизистой оболочки ЖКТ.

При передозировке препаратов развиваются психическое возбуж­дение, галлюцинации, судороги, паралич дыхательного центра, рас­ширение зрачков (мидриаз), паралич аккомодации глаз, повышение внутриглазного давления. В токсических дозах они блокируют также н-холинорецепторы в вегетативных ганглиях и скелетной мускулатуре.

Атропин обладает сильным м-холиноблокирующим действием, проникает через ГЭБ. При введении в вену максимальный эффект раз­вивается через 2-4 мин, при приёме внутрь - через 30 мин. С белками плазмы связывается приблизительно 18% дозы. Препарат метаболизируется в печени, частично выводится почками в неизменённом виде.

Пирензепин - представитель подгруппы специфических блока- торов м, -холинорецепторов. Он избирательно угнетает секрецию соляной кислоты и пепсиногена и лишь незначительно блокирует м-холинорецепторы слюнных желёз, сердца, гладких мышц глаза и других органов. Препарат имеет большее сродство к м, -холинорецеп- торам в нервных сплетениях желудка, чем в обкладочных клетках и гладких мышцах, поэтому оказывает преимущественно антисекретор­ное, а не спазмолитическое действие. Пирензепин на 50% снижает базальную секрецию желудка при приёме внутрь и на 80-90% при внутривенном введении. При приёме внутрь всасывается 20-50% дозы, максимальную концентрацию в крови (50 пг/мл) регистриру­ют через 2 ч. Препарат легко связывается с белками плазмы крови, незначительно метаболизируется в печени с образованием неактив­ных метаболитов, выводится в основном почками. Т1/2 равен 11 ч. Пирензепин стимулирует заживление язв желудка, его применяют по 50-150 мг/сут в течение 34 нед. Препарат применяют также при га­стрите, дуодените, синдроме Золлингера-Эллисона.

Метоциния йодид - четвертичное азотистое соединение, прак­тически не проникает через ГЭБ, в меньшей степени, чем атропин, увеличивает ЧСС.

Платифиллин по действию близок к атропину, но менее эффективен.

Фармакокинетика

Показатели фармакокинетики м-холиноблокатбров приведены в табл. 20-4.

Показания

Таблица 20-4. Показатели фармакокинетики м-холиноблокаторов

мнн Т1/2, ч Связыва­ние с белками С max (пропорция) Метаболизм Экскреция почками
Атропин 13-38 50%   В печени (частично) 50% в неизме­нённом виде
Скополамин 7, 6 10% 1, 5 В печени (частично) 50% в неизме­нённом виде
Пирензепин 10, 8 60% 1, 5-2 В печени (не­значительно) 75% в неизме­нённом виде

Побочные эффекты и противопоказания

Побочные действия - сухость во рту, мидриаз, тахикардия, нару­шения аккомодации глаз и мочеиспускания, атония желудка и ки­шечника. При введении в больших дозах возможно развитие двига­тельных и психических расстройств.

Противопоказания - глаукома, гипертрофия предстательной железы.

Противорвотные препараты

Рвота может возникать рефлекторно (обычно связана с патологи­ей органов пищеварения), в результате интоксикации (в том числе лекарственными препаратами), а также при заболеваниях и пораже­ниях ЦНС.

Противорвотные средства угнетают рвотный центр (или триггерную зону рвотного центра), т. е. оказывают центральное действие. Их можно разделить на следующие группы.

• Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы (гранисетрон, ондансетрон, трописетрон).

• Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы (домперидон, метоклопрамид, сульпирид).

• Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы и холинорецепторы (тиэтилперазин).

Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы

Ондансетрон селективно блокирует серотониновые 5-НТ3-рецепторы в ЦНС. Препарат устраняет рвоту, индуцируемую цитостатическими препаратами, при лучевой терапии и в послеоперационном пе­риоде. При приёме внутрь биодоступность препарата достигает 60%, максимальную концентрацию в крови регистрируют через 1, 5 ч; с белками плазмы крови связывается до 70-76% дозы. 1 при па­рентеральном введении равен 3 ч. Метаболиты выделяются почками. Препарат противопоказан при повышенной к нему чувствительнос­ти и в I триместре беременности.

Трописетрон, как и ондансетрон, - конкурентный антагонист се- ротониновых 5НТ3-рецепторов в периферических тканях и ЦНС. Препарат применяют в основном при тошноте и рвоте, вызванной химиотерапевтическими противоопухолевыми препаратами. Тропи­сетрон в течение 20 мин практически полностью (95%) всасывается при приёме внутрь (Стах в крови отмечают через 3 ч), связывается с белками плазмы крови (70%), подвергается в печени гидроксилированию с последующей конъюгацией с глутатионом, выводится пре­имущественно почками в виде неактивных метаболитов. Препарат оказывает длительное (до 24 ч) действие. При применении может вызвать головную боль, боли в животе, головокружение. Противопо­казан при гиперчувствительности.

Гранисетрон - высокоселективный антагонист 5НТ3-рецепторов.

Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы

Препараты этой группы блокируют дофаминовые рецепторы в триггерной зоне рвотного центра. Метоклопрамид, домперидон и сульпирид иногда устраняют тошноту и рвоту, вызванную апоморфином, морфином, но неэффективны при рвоте, обусловленной при­ёмом цитостатиков. Они тормозят выработку гастрина в ответ на приём мясной пищи, оказывают сосудорасширяющее действие, улуч­шают кровоток в органах брюшной полости, усиливают репаративные процессы. Сульпирид оказывает также умеренное антисеротониновое действие.

Метоклопрамид и сульпирид в большей степени снижают двига­тельную активность пищевода, ускоряют опорожнение желудка, по­вышают тонус пищеводно-желудочного сфинктера, повышают пери­стальтику двенадцатиперстной кишки. Метоклопрамид ускоряет продвижение пищи по тонкой кишке, не усиливает значительно её перистальтику и не вызывает диарею. Холиномиметические эффек­ты метоклопрамида и сульпирида ограничены проксимальным отде­лом кишечника, устраняются холиноблокаторами.

Метоклопрамид усиливает действие этанола на ЦНС, седатив- ный эффект снотворных средств, повышает эффективность терапии блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов. В связи с быстрой эваку­ацией содержимого желудка он улучшает всасывание ацетилсалици­ловой кислоты, парацетамола, диазепама, этанола, леводопы, тетра­циклина, ампициллина. Препарат замедляет всасывание дигоксина и циметидина вследствие стимуляции перистальтики кишечника. Нейролептики, особенно производные фенотиазина и бутирофенона, повышают риск развития экстрапирамидных расстройств.

При применении домперидона могут развиться сухость во рту, приступ кишечной колики, запор. При приёме препаратов этой груп­пы возможны экстрапирамидные расстройства (у детей и при повы­шенной проницаемости ГЭБ), аллергические реакции, головная боль, галакторея (вследствие стимуляции секреции пролактина).

Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы и холинорецепторы

Тиэтилперазин блокирует также адрено- и м-холинорецепторы, но связывает дофаминовые рецепторы в нигростриарных путях, од­нако, в отличие от нейролептиков, не имеет антипсихотических и каталептогенных свойств. Не показан больным с повышенной чувст­вительностью к препарату, с нарушенными функциями почек, при глаукоме, гипертензии, угнетении ЦНС, паркинсонизме. Может вы­зывать головную боль, головокружение, судорожные подёргивания, тахикардию.

Препарат угнетает хеморецепторы триггерной зоны рвотного цен­тра и сам рвотный центр. В отличие от нейролептиков он не оказы­вает антипсихотического действия и не вызывает экстрапирамидных нарушений.

Тиэтилперазин противопоказан при угнетении ЦНС, паркинсо­низме, глаукоме, нарушении функций почек, артериальной гипер­тензии, беременности, повышенной к нему чувствительности. Все перечисленные препараты противопоказаны в I триместре беремен­ности.

Показания и режим дозирования

Противорвотные препараты применяют для симптоматической терапии тошноты и рвоты. Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы, применяют в основном при тошноте и рвоте, вызванной химиотерапевтическими противоопухолевыми средствами, а также при тошноте и рвоте в послеоперационном периоде.

Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы, применя­ют при тошноте, рвоте, развившейся, например, на фоне токсемии, лучевой терапии, нарушений диеты, приёма ЛС, а также при эндо­скопии, послеоперационой атонии кишечника, гипокинетическом опорожнении желудка, рефлюкс-эзофагите, дискинезии жёлчных путей, метеоризме, икоте, в составе комплексной терапии язвенной болезни.

Тиэтилперазин, метоклопрамид, сульпирид рекомендуют также при тошноте, рвоте центрального генеза, вызванной, например, вес­тибулярными нарушениями.

Режимы дозирования противорвотных препаратов представлены в табл. 20-5.

Таблица 20-5. Режим дозирования противорвотных препаратов

мнн Лекарственные формы Дозы Кратность
разовая суточная
Тиэтилперазин Таблетки, суппо­зитории, раствор для введения в/в, п/к, в/м 0,0065 г, 1 мл 0,0065- 0,0195 г, 1 мл 1-3 раза в сутки внутрь; в/м, в/в однократно
Сульпирид Таблетки, капсу­лы, раствор для приёма внутрь и инъекций 0,05-0,1 г 0,3-1,6 г В 3 приёма
Метоклопра­мид Таблетки, раствор для приёма внутрь и введения в/м, в/в 5-20 мг 20-69 мг 3-4 раза в сутки
Домперидон Таблетки, суспензия 0,01-0,02 г 0, 08 г 3-4 раза в сутки
Гранисетрон Таблетки, раствор для внутривенно­го введения 0,001 г, 3 мл (0,003 г) 0, 002 - 0, 009 г 2-3 раза в сутки
Трописетрон Таблетки, раствор для внутривенно­го введения 5-10 мг внутрь, от 2 мг в/в капельно 1-2 раза в сутки
Ондансетрон Таблетки, сироп, суппозитории, раствор для внут­ривенного введе­ния 4-8мг 2 раза в сутки

 

Лекарственное взаимодействие

Метоклопрамид улучшает всасывание ацетилсалициловой кисло­ты, парацетамола, этанола, тетрациклина, леводопы, ампициллина; ухудшает абсорбцию дигоксина. При приёме метоклопрамида воз­можно потенцирование экстрапирамидных эффектов производных фенотиазина и бутирофенона.

Ферментные препараты

Нарушения пищеварения и всасывания пищи (диспептический синдром, синдром мальабсорбции) характеризуются нарушени­ем функций желудка, тонкой кишки, печени или поджелудочной железы. Основные клинические проявления диспепсии - ощуще­ние боли и тяжести в животе, отрыжка, вздутие и урчание в животе, а синдрома мальабсорбции - диарея, преимущественно осмотичес­кая, стеаторея, связанная с уменьшением секреции жёлчи или сока поджелудочной железы, снижение массы тела, белковая и витамин­ная недостаточность, обезвоживание, дефицит ионов.

Ферментные препараты применяют, как правило, с заместитель­ной целью в достаточной дозе (в низких дозах они малоэффектив­ны) и длительно. Лечение ферментными препаратам не исключает назначения ЛС других групп.

Препараты, содержащие ферменты слизистой оболочки желудка

Пепсин - препарат, содержащий протеолитические ферменты. Его получают из слизистой оболочки желудка свиней. Бетаин + пеп­син (выпускают в виде таблеток ацидин-пепсин) содержит 1 часть пепсина и 4 части бетаина. В желудке бетаин подвергается гидролизу с выделением свободной соляной кислоты.

Пепсидил - экстракт слизистой оболочки желудка свиней.

Абомин получают из слизистой оболочки желудка телят и ягнят молочного возраста, содержит сумму протеолитических ферментов.

Все ферментные ЛС различаются по активности ферментов, их составу и существуют в разных лекарственных формах (табл. 20-7). В одних случаях это однослойные таблетки, растворимые только в кишечнике, в других - двухслойные, например панзинорм. Наруж­ный слой его растворяется в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка и аминокислоты, а вторая кислотоустойчивая обо­лочка растворяется в кишечнике, содержит панкреатин и экстракт жёлчи крупного рогатого скота.

Все препараты ферментов различаются по составу, ферментатив­ной активности компонентов и лекарственной форме. В одних слу­чаях они представляют собой однослойные кишечнорастворимые таблетки, в других - двуслойные таблетки (например, панзинорм форте). Наружный слой панзинорма форте, растворяющийся в же­лудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка крупного ро­гатого скота и аминокислоты, а кислотоустойчивое ядро, рассасыва­ющееся в кишечнике, включает панкреатин и экстракт жёлчи.

Таблица 20-7. Состав ферментных препаратов
Название препарата Набор ферментов и их активность
Абомин Сумма протеолитических ферментов (в 0,2 г 50000 ЕД)
Ацидин-пепсин Пепсин, ацидин, выделяющий НС1
Дигестал 200 мг панкреатина, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экст­ракта жёлчи
Мезим форте 4200 ЕД амилазы, 3500 ЕД липазы, 250 ЕД протеаз
Ораза Амилаза, мальтаза, протеаза, липаза
Панзинорм форте 6000 ME липазы, 450 ME трипсина, 1500 ME химотрипсина, 7500 ME амилазы, аминокислоты, хлорис­товодородная кислота
Панкреатин Протеаза, амилаза, липаза
Фестал По 10 ЕД липазы и амилазы, 17 ЕД протеазы, 25 мг ком­понентов жёлчи, 50 мг гемицеллюлазы

Наряду с ферментами поджелудочной железы и желудка в комби­нированный ферментный препарат (например, фестал) часто вклю­чают и гемицеллюлазу, способствующую расщеплению растительных оболочек, что снижает выраженность процессов брожения, умень­шает газообразование в кишечнике.

Желчегонные, гепатопротективные, холелитолитические средства

Препараты этой группы влияют на образование жёлчи и её выход из жёлчных протоков, оказывают защитное действие на гепатоциты и препятствуют развитию холелитиаза.

Желчегонные средства

Выделяют J1C, стимулирующие образование жёлчи (холеретики), ЛC, способствующие выведению жёлчи (холекинетики), и миотроп- ные спазмолитики.

Холеретики

Эффект холеретиков связан с рефлекторными реакциями со сли­зистой оболочки преимущественно тонкой кишки при воздействии жёлчных кислот или веществ, содержащих эфирные масла. К холеретикам относят препараты, содержащие жёлчные кислоты, синтетичес­кие препараты, ЛС растительного происхождения, минеральные воды. К холеретикам, содержащим жёлчные кислоты, относят аллохол, лиобил, холензим, панзинорм форте, фестал.

Аллохол в своём составе содержит жёлчь, экстракты чеснока и кра­пивы, уголь активированный. Препарат вызывает стимуляцию секреторной функции печени и кишечника, усиление перисталь­тики желудка и кишечника, а также действует на патологичес­кую микрофлору толстой кишки. Применение препарата не показано при острых заболеваниях печени, желтухе или индиви­дуальной непереносимости.

Лиобил содержит 0,2 г лиофизированной бычьгй жёлчи. Компо­ненты жёлчи стимулируют образование и отток жёлчи, секрецию сока поджелудочной железой, моторику кишечника.

Холензим содержит 0,1 г жёлчи, по 0,1 г порошка поджелудочной железы и слизистых оболочек тонких кишок убойного скота.

В связи с наличием в препарате ферментов трипсина и амилазы он также стимулирует процессы пищеварения.

• Синтетические холеретики - гимекромон, осалмид, гидроксиме- тилникотинамид, цикловалон и др.

— Гимекромон возбуждает рецепторы слизистой оболочки кишеч­ника и рефлекторно усиливает секрецию жёлчи. Препарат повы­шает осмотический градиент между жёлчью и кровью, что приво­дит к увеличению фильтрации в жёлчные канальцы электролитов и воды, снижению содержания холатов и тем самым препятству­ет образованию камней. Он оказывает также миотропное спаз­молитическое действие на желчевыводящие пути и их сфинкте­ры, но не влияет на моторику жёлчного пузыря и протоков, ГМК сосудов и кишечника. Гимекромон быстро всасывается, незна­чительно связывается с белками крови, подвергается биотранс­формации в печени, выводится преимущественно кишечником. Препарат применяют при дискинезиях жёлчного пузыря и желче- выводящих путей, холециститах, неосложнённой желчнокаменной болезни, гепатитах, сопровождающихся холестазом. Противопо­казан при гиперчувствительности к нему, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушении свёр­тываемости крови. Гимекромон может вызвать диарею, боли в животе, головную боль, нарушение свёртываемости крови.

• Холеретики растительного происхождения - алоэ древовидное, барбарис обыкновенный, валериана лекарственная, душица обык­новенная, зверобой продырявленный, календула лекарственная, ку­курузные рыльца, шиповник коричный и многие другие, а также фламин, флакумин, конвафлавин, берберина бисульфат и др.

— Фламин - сухой концентрат бессмертника, содержащий сумму флавоноидов. Препарат оказывает выраженное желчегонное дей­ствие.

— Кукурузные рыльца (столбики с рыльцами, собранные в период созревания початков кукурузы) содержат ситостерол, стигмасте- рол, жирные масла, эфирное масло, сапонины и другие актив­ные вещества. При применении содержащих кукурузные рыльца препаратов увеличивается секреция жёлчи, уменьшается её вяз­кость и относительная плотность, снижается содержание в ней билирубина.

— Берберина бисульфат (содержит берберин - алкалоид барбариса обыкновенного) является производным изохинолина. Помимо гипотензивного, обладает выраженным желчегонным действием. Его назначают при хроническом гепатите, холецистите. Желче­гонным эффектом обладает также настойка листьев барбариса амурского.

• Минеральные воды (например, Ессентуки № 17 и 4, Ижевская, Нафтуся, Смирновская, Славяновская, Нарзан кисловодский, Мир­городская, Московская, Сочинская, Ростовская, Смоленская) об­ладают холеретической активностью.

Холекинетики

Их действие связано с повышением тонуса жёлчного пузыря и снижением тонуса жёлчных путей и сфинктера Одди. Большинство холекинетиков обладает также холесекреторной и противовоспали­тельной активностью и противовоспалительным эффектом. К ним относятся следующие группы препаратов.

• Препараты растительного происхождения, например берберина бисульфат.

• Синтетические препараты - осалмид, гидроксиметилникотинамид, фенипентол.

— Осалмид стимулирует образование и выделение жёлчи, уменьша­ет её вязкость, оказывает спазмолитическое действие на ГМК жёлчных протоков и сфинктеров, обладает гипохолестеринеми- ческой активностью.

— Гидроксиметилникотинамид усиливает образование и выделение жёлчи. Кроме того он оказывает противомикробное действие, что связано с отщеплением в кишечнике при его метаболизме фор­мальдегида. Никотинамид определяет витаминную активность препарата.

— Фенипентол оказывает преимущественно холеретическое дейст­вие. Он возбуждает рецепторы слизистой оболочки кишечни­ка и рефлекторно стимулирует секрецию жёлчи, нормализует содержание в ней ХС и жёлчных кислот. Кроме того, препарат повышает осмотическую фильтрацию воды и электролитов в жёлчные протоки, препятствует образованию жёлчных и холес­териновых камней, стимулирует моторику желудка и кишечни­ка. Противопоказан при острых заболеваниях печени, жёлчного пузыря, а также механической желтухе.

Миотропные спазмолитики

Папаверин, дротаверин, бенциклан, пинаверия бромид, тримебутин угнетают активность фосфодиэстеразы, а также блокируют аде- нозиновые рецепторы. В результате развивается спазмолитическое действие.

Бенциклан, помимо влияния на ГМК внутренних органов, ока­зывает умеренные сосудорасширяющее и седативное действия, а так­же обладает аместноанестезирующей активностью. Препарат быстро и полностью всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 3 ч после однократного приёма. Т1/2 составляет 6 ч, препарат выводится преимущественно почками (97%) в виде неактивных метаболитов. Бенциклан может вызвать го­ловокружение, головную боль, возбуждение, сухость во рту, тошно­ту, анорексию, диарею, тахикардию.

Пинаверия бромид оказывает спазмолитическое действие на ГМК кишечника и желчевыводящих путей. При его приёме возможны дис­пептические нарушения.

Для быстрого купирования боли при дискинезиях желчевыводя­щих путей применяют также нитраты, однако в связи с влиянием на ССС их не назначают для длительного курсового лечения.

Гепатопротективные средства

В эту группу включены JIC, повышающие устойчивость гепатоцитов к неблагоприятному воздействию различных факторов и усили­вающие их детоксицирующие функции.

К ним относят ингибиторы перикисного окисления липидов, эссенциальные фосфолипиды и препараты растительного проис­хождения.

• Ингибитор перекисного окисления липидов (ПОЛ) - тиоктовая кислота, являющаяся коферментом окислительного декарбоксили- рования пировиноградной кислоты и а-кетокислот, нормализует энергетический, углеводный и липидный обмены, регулирует ме­таболизм ХС. При курсовом лечении препарат улучшает функции печени, снижает повреждающее действие токсических экзогенных и эндогенных веществ. Тиоктовая кислота быстро всасывается из кишечника, пик концентрации в крови определяют через 50 мин. Биодоступность приблизительно равна 30%, в печени препарат под­вергается окислению и конъюгации, выводится преимущественно почками в виде неактивных метаболитов (80-90%). Т1/2 равен 20-50 мин, общий клиренс - 10-15 мл/мин. При приёме препарата могут развиться гипогликемия, аллергические реакции, он несов­местим с растворами Рингера и глюкозы. При передозировке воз­можно появление головной боли, тошноты, рвоты.

• Эссенциальные фосфолипиды содержатся в эссенциале форте Н. Фосфолипиды (диглицериновые фосфолипиды холинфосфорной кислоты, линолевая, линоленовая и другие ненасыщенные жирные кислоты) при курсовом лечении нормализуют метаболизм и про­цессы микроциркуляции в печени, улучшают её детоксицирующую функцию, а также оказывают нормализующее влияние на липидный состав крови.

• К гепатопротекторам растительного происхождения относят гепатофалькпланта, силибинин.

— Гепатофальк планта содержит сухой экстракт плодов растороп- ши пятнистой, травы чистотела большого и куркумы яванской. Препарат стабилизирует мембраны гепатоцитов, обладает анти- оксидантной активностью, ингибирует процессы ПОЛ и препят­ствует проникновению в клетку ряда гепатотоксических веществ. Помимо этого, он повышает синтез белка в печени, обладает про­тивовоспалительной и антибактериальной активностью.

— Силибинин взаимодействует в печени со свободными радикала­ми, прерывает процесс ПОЛ, препятствует разрушению клеточ­ных структур. В гепатоцитах он стимулирует синтез структурных и функциональных белков, стабилизирует клеточные мембраны, ускоряет регенерацию клеток. Силибинин плохо всасывается в ЖКТ, подвергается кишечно-печёночной циркуляции, метаболизируется в печени путём конъюгации, выводится преимуществен­но с жёлчью в виде глюкуронидов и сульфатов. Т 2 препарата ра­вен 6 ч. Противопоказан при гиперчувствительности к его компонентам. При приёме препарата возможно развитие диареи.

Холелитолитические средства

Холестерин растворяется в жёлчи под влиянием жёлчных кислот. При секреции в жёлчь холестерина в чрезмерных количествах или нарушении секреции жёлчных солей (или при сочетании этих нару­шений) возможно осаждение кристаллов холестерина с образовани­ем холестериновых камней. Холелелитолитической активностью при длительном курсовом применении обладают хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты, имеющие модифицированную струк­туру жёлчных кислот. Эти препараты увеличивают гидрофильность жёлчи, препятствуют кристаллизации и выпадению в осадок холес­терина и способствуют растворению холестериновых камней. По­скольку воспалительные процессы в жёлчном пузыре способствуют кристаллизации холестерина и нарушению минерального состава жёлчи, применение противомикробных средств в этих случаях слу­жит профилактикой холелитиаза.

Хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты угнетают З-гидрокси-З-метилглутарил-КоА-редуктазу, что приводит к умень­шению синтеза холестерина и снижению его содержания в жёлчи, что предупреждает выпадение его в осадок, а также может привести к растворению небольших холестериновых камней. Хенодезоксихоле- вую кислоту принимают по 20 мг/кг в сутки (в 3 приёма после еды), при этом возможно уменьшение диаметра конкремента на 0,5-1 мм в месяц.

Для проведения холелитолитической терапии необходимо, чтобы камни в жёлчном пузыре были только холестериновыми и с диамет­ром не более 2см, сохранена сократительная функция жёлчного пу­зыря и камни занимали не более 30% его объёма, отсутствовали противопоказания (например, активные гепатиты и цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная недостаточность), также необходимо соблюдение длительности ле­чебного курса (от 4 мес до 2 лет).

Ингибиторы протеаз

К препаратам, ингибирующим протеолитические ферменты в плазме и тканях, относится апротинин. Этот препарат подавляет ак­тивность трипсина, плазмина и других протеаз, что приводит к сни­жению активности фактора Хагемана и блокированию перехода калликреиногена в калликреин. Вышеуказанные БАВ способствуют развитию тяжёлых некротических изменений поджелудочной желе­зы при её остром воспалении. Следствие действия антиферментных препаратов - замедление образования кининов (брадикинина в плаз­ме крови и калликреина в тканях), вызывающих нарушения микро­циркуляции, вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов.

Наибольшей активностью обладает апротинин, получаемый из лёгких крупного рогатого скота. Препарат ингибирует протеолити- ческие ферменты, в том числе плазмин (активатор фибринолиза). Апротинин применяют преимущественно при остром панкреатите, кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом, для лечения и профилактики различных форм шока (эндотоксического, травматического, гемолитического). После внутривенного введения препарат быстро распределяется во внеклеточном пространстве, крат­ковременно накапливается в печени. Т1/2 - около 150 мин. Апро­тинин разрушается лизосомальными ферментами почек и выводится с мочой.

Препараты, применяемые при диарее

Диарея (понос) - частое или однократное опорожнение кишеч­ника с выделением жидких каловых масс более 250 г/сут. Любая диарея - клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. В патогенезе диареи участвуют 4 меха­низма - кишечная гиперсекреция, повышение осмотического дав­ления в полости кишки, ускорение перистальтики кишечника и ки­шечная гиперэкссудация. Диарею считают острой, если она длится не более 2-3 нед, а хронической - при её продолжительности 4- 6 нед и более.

Тактика применения ЛС при диарее зависит от выраженности ос­новного и сопутствующих заболеваний. При лечении диареи приме­няют следующие основные группы ЛС.

• Антибактериальные препараты (например, интетрикс, нифуроксазид) применяют при диарее бактериальной этиологии.

• Бактериальные препараты (например, бактисубтил, энтерол, хилак форте). Бактисубтил представляет собой культуру бактерий IP-5832, хилак форте - беззародышевый водный субстрат продуктов обме­на веществ нормальной микрофлоры кишечника, энтерол содержит лиофилизат бактерий Saccharomyces boulardii.

• Адсорбирующие средства - смекта, аттапулгит.

— Смекта содержит активное вещество - диоктаэдрический смек- тит, обладающий выраженными адсорбирующими свойствами. Препарат стабилизирует слизисто-бикарбонатный барьер, обра­зует поливалентные связи с гликопротеинами сл изи и препятству­ет её разрушению пищеварительными ферментами. Смектазащи­щает слизистую оболочку желудка и кишечника от неблагопри­ятного действия ионов водорода, жёлчных солей, микроорганиз­мов и их токсинов, а также других раздражителей.

— Аттапулгит представляет собой природный очищенный коллоид­ный алюминиево-магниевый силикат, обладающий противодиа- рейной, адсорбирующей и обволакивающей активностью. В ки­шечнике аттапульгит образует плёнку, адсорбирует токсины, некоторые бактерии, способствует нормализации кишечной мик­рофлоры, уменьшает выраженность воспалительной реакции сли­зистой оболочки кишечника. Аттапулгит не всасывается в ЖКТ. Не показано его применение детям до 6 лет, при гиперчувстви­тельности к нему, а также при амёбной дизентерии. Препарат может нарушать всасывание других J1C.

• Регуляторы двигательной активности желудка и кишечника - лоперамид, октреотид.

— Лоперамид связывается с опиодными рецепторами в кишечнике, тормозит выделение ацетилхолина и простагландинов, тем самым снижая тонус и моторику мышечной оболочки кишечника. В ки­шечнике всасывается около 40% дозы, препарат связывается с белками плазмы крови (95%). Максимальная концентрация ло- перамида в крови достигается через 5 ч. Препарат не проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени; его метаболиты выделя­ются с жёлчью в просвет кишечника и выводятся с калом. Т1/2 составляет 9-14 ч. Противопоказания - кишечная непрохо­димость, повышенная чувствительность к препарату, I триместр беременности. Может вызвать головную боль, чувство усталос­ти, запоры.

— Октреотид - синтетический аналог соматостатина, обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами и значительно большей продолжительностью действия. Препарат, в частности, способствует уменьшению секреции и двигательной активности кишечника. Октреотид после подкожного введения быстро вса­сывается, пик концентрации (5, 2 мг/мл) при введении в дозе 100 мкг достигается в течение 25-30 мин; 65% введённой дозы связывается в плазме с липопротеинами и в меньшей степени - с альбуминами; выводится почками (32% в неизменённом виде). Т)/2 равен 100 мин, длительность действия - около 12 ч. Проти­вопоказан при беременности.

• Лекарственные растения - анис обыкновенный, бессмертник пес­чаный, девясил высокий, душица обыкновенная, зверобой обык­новенный, кориандр посевной, коровяк лекарственный, лапчатка прямостоящая, мать-и-мачеха обыкновенная, мелисса лекарствен­ная, ромашка лекарственная, солодка голая, сушеница топяная, ты­сячелистник обыкновенный, черника, черёмуха обыкновенная и др.

Слабительные средства

Запор - замедленное, затруднённое, редкое или систематически неполное опорожнение кишечника (каловые массы обычно твёрдые). Запор обычно развивается при нарушении моторной функции тол­стой кишки, ослаблении естественных позывов на дефекацию, орга­нических изменениях толстой кишки или окружающих её тканей, препятствующих нормальному продвижению кала.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1969 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.048 сек.)