АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Антацидные средства

Антацидные (anti - против, acidum - кислота) средства - ЛC, снижающие кислотность желудочного содержимого путём нейтрали­зации соляной кислоты. Согласно выражению Б. Е. Вотчала, «щёло­чи подметают желудок».

Применяют следующие антацидные препараты: алгелдрат + маг­ния гидроксид, алюминия фосфат, кальция карбонат + магния кар­бонат, сималдрат, гидроталцит и др. Ранее в качестве антацидов ши­роко использовали натрия гидрокарбонат и кальция карбонат.

К антацидам предъявляют следующие требования:

• быстрое развитие эффекта для купирования боли, изжоги, дис­комфорта в области желудка, спазма привратника, нормализации моторики желудка и прекращения поступления соляной кислоты в начальные отделы двенадцатиперстной кишки;

• большая кислотная (буферная) ёмкость;

• способность поддерживать рН желудочного содержимого на зна­чениях 4,0-5,0 (концентрация Н⁺ при этом снижается на 2-3 поряд­ка, что достаточно для существенного подавления протеолитической активности желудочного сока);

• безопасность;

• экономическая доступность;

• хорошие органолептические свойства.

Эффективность антацидных препаратов оценивают по количеству миллиэквивалентов соляной кислоты, нейтрализуемых «стандартной» дозой препарата. Обычно это 1 г твёрдой и 5 мл жидкой лекарствен­ной формы, способной поддерживать содержимое желудка при рН 3,5-5 в течение 15-30 мин. Следует учитывать, что высокие значе­ния кислотности желудочного сока сами по себе не служат показа­нием к применению антацидных средств. При их выборе необходи­мо учитывать, что большинство антацидов не влияет на количество и кислотность выделяемого желудочного сока.

Различают системные (всасываются в ЖКТ) и несистемные (не всасываются в ЖКТ) антацидные JIC. Антацидные препараты под­разделяют также на анионные (натрия гидрокарбонат, кальция кар­бонат) и катионные (гели гидроксидов алюминия и магния). Кроме того, выделяют антациды нейтрализующие и нейтрализующе-обво- лакивающе-адсорбирующие (например, алгелдрат, алгелдрат + маг­ния гидроксид, алюминия фосфат).

Системные антацидные средства

К этой группе относят натрия гидрокарбонат и натрия цитрат. Препараты быстро вступают в реакцию и нейтрализуют соляную кис­лоту желудка, что приводит к уменьшению активности пепсина и ус­транению прямого раздражающего действия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Они хорошо растворимы в воде, быстро всасываются и при частом применении приводят к раз­витию некомпенсированного метаболического алкалоза, особенно быстро развивающегося при нарушении выделительной функции почек. Повышенная экскреция бикарбоната натрия приводит к още­лачиванию мочи, что может способствовать развитию фосфатного нефролитиаза. В связи с системным действием натрия гидрокарбо­нат в качестве антацидного средства применяют только для экстрен­ного купирования изжоги.

Несистемные антацидные средства

Эта группа включает кальция карбонат, магния оксид, магния кар­бонат, алгелдрат, кальция фосфат и др.

Препараты этой группы нерастворимы в воде, в незначительной степени всасываются из ЖКТ и не вызывают изменений КЩС. Эф­фекты несистемных антацидных средств развиваются медленнее, чем системных, однако они продолжаются дольше. Действие пре­паратов длится от 40 мин до 3-4 ч, поэтому при гастритах или яз­венной болезни желудка их назначают не менее 6 раз в сутки через 1-1,5 ч после еды или перед появлением «голодных» болей. Для оп­тимального назначения антацидного препарата следует учитывать, что 1г алюминия гидрохлорида снижает кислотность 250 мл 0, 1 н раствора НС1 до значений рН=4,0, 1 г магния оксида - 432 мл 0, 1 н раствора НС1 до рН=3,5,1 г натрия гидрокарбоната - 400 мл 0,1 н раствора НС1 до рН=5-6,1 г магния карбоната - 200 мл 0,1 н раство­ра НС1 до рН=4-5.

Гель гидроокиси алюминия, как и другие гели, обладает вяжущи­ми, адсорбирующими и смягчающими свойствами, образует защит­ное покрытие на язвенной поверхности, может адсорбировать по­вреждающие субстанции (например, токсины, газы, бактерии). Важное свойство антацидов, содержащих алюминий, — способность адсорбировать жёлчные соли, попадающие в просвет желудка путём рефлюкса из двенадцатиперстной кишки.

Антацидная активность препаратов представлена в табл. 20-1.

Показания

Лечение и профилактика обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лечение пептических язв пищевода, рефлюкс-эзофагитов, гастритов с повышенной желудочной секреци­ей, симптоматических язв (желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов ЖКТ); профилактика желудочно-кишечных кровоте­чений при длительном лечении, например, НПВС, глюкокортикоидами; устранение синдромов гипертонуса привратника при резком повышении желудочной секреции, профилактика стрессорных язв при интенсивной терапии.

Побочные эффекты и противопоказания

Препараты кальция и алюминия вызывают запор, соли магния могут оказать послабляющее действие. При приёме кальция карбо­ната может развиться гиперкальциемия. При приёме больших доз антацидов и высоком содержании кальция в пище возможно разви­тие «молочно-щелочного синдрома» (сочетание гиперкальциемии и почечной недостаточности с признаками алкалоза), проявляющего­ся слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, увеличением со­держания в сыворотке крови кальция, креатинина. В острой форме этот синдром может развиться через неделю после лечения раство­римыми антацидными препаратами. Многие антацидные препара­ты содержат ионы натрия и при сердечной или почечной недоста­точности могут вызвать появление отёков. При приёме препаратов, содержащих алюминий, возможно развитие энцефалопатии. Алю­миния гидроокись (но не алюминия фосфат) может связывать в кишечнике ионы фтора, что служит одним из факторов развития ос- теопороза.

Антациды противопоказаны при выраженных нарушениях функ­ций почек, повышенной чувствительности к компонентам препарата.

Лекарственное взаимодействие

Антацидные средства улучшают всасывание в желудке слабых ос­нований (например, пропранолола, триметоприма, хлорпромазина) и ухудшают - слабых кислот (например, сульфаниламидов, бар­битуратов). Антацидные средства замедляют также всасывание пре­паратов железа, НПВС, блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов, p-адреноблокаторов, тетрациклина, изониазида, фенитоина, фторсодержащих ЛС. Ощелачивание мочи может привести к уменьше­нию активности некоторых антибиотиков в мочевыводящих путях (см. также главу «Взаимодействие лекарственных средств» и Прило­жение, табл. 2).

Ингибиторы протонного насоса

Каталитическая субъединица протонного насоса Н⁺, К⁺-АТФаза участвует в заключительной стадии секреции соляной кислоты в па­риетальных клетках желудка.

Ингибиторы протонного насоса (например, омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) специфически угне­тают этот фермент. Большинство препаратов является пролекарствами, приобретающими фармакологическую активность в париетальной клетке. Эти ЛС - слабые основания, накапливаются во внутрикле­точных канальцах париетальных клеток, связывают Н⁺ и претерпе­вают значительные внутримолекулярные перестройки, превращаясь в конечном итоге в собственно ингибитор, необратимо взаимодей­ствующий с SH-группами белка на апикальной мембране клетки. При связывании двух молекул ингибитора с одной молекулой Н⁺, К⁺- АТФазы образуется необратимый «блок» и секреция кислоты вос­станавливается лишь после поступления в клетку новых молекул фермента. Лансопразол в отличие от омепразола блокирует фермент обратимо, активность Н⁺, К⁺-АТФазы может быть восстановлена кле­точным глутатионом.

Для проявления активности ингибиторов протонного насоса не­обходимы следующие условия:

• низкие значения рН в секреторных канальцах париетельных клеток;

• локализация Н⁺, К⁺-АТФазы в мембране канальцев, отделённых от нейтральной цитоплазмы клеток;

• достижение необходимой концентрации протонированного ин­гибитора в кислотных канальцах;

• химическое превращение пролекарства в сульфенамид, ингибирующий Н⁺, К⁺-АТФазу.

Восстановление активности Н⁺, К⁺-АТФазы происходит по мере синтеза новых молекул фермента, и длительность действия препара­та зависит от скорости обновления фермента (50% молекул Н⁺, К⁺- АТФазы обновляется у человека в течение 30-48 ч).

Особенности действия ингибитора протонного насоса следующие:

• он превращается в ингибитор лишь в кислой среде;

• мишени действия ингибитора - SH-группы протонного насоса, расположенные в люминальном пространстве желуд]ка.

После приёма внутрь антисекреторный эффект ингибиторов про­тонного насоса развивается в течение 1 ч и достигает максимума че­рез 2 ч. При курсовом лечении постоянный эффект развивается че­рез 4 дня, затем он не усиливается. После ежедневного приёма в дозе 20 мг в течение 7 дней омепразол угнетает секрецию соляной кисло­ты более чем на 95%, восстановление секреции происходит через 4-5 дней после отмены препарата. Омепразол не угнетает секрецию пеп­сина в той же степени, что соляной кислоты. Пантопразол, в отличие от омепразола и лансопразола, более устойчив в кислой среде и в меньшей степени взаимодействует с системой цитохрома Р450.

Фармакокинетика

Препараты этой группы относительно неустойчивы в кислой сре­де, поэтому их выпускают в виде капсул, таблеток, покрытых обо­лочкой, или порошка для приготовления раствора для инфузий.

Максимальная концентрация в крови омепразола при приёме в виде капсул достигается через 0, 5 ч. Значения максимальной кон­центрации и площадь под кривой «концентрация-время» увели­чиваются при повышении дозы и после повторных приёмов оме­празола, что связано с повышением его биодоступности вследствие антисекреторной активности. Скорость всасывания и метаболизм ин­гибиторов протонной помпы варьируют (вследствие генетического полиморфизма CYP2C19). Биотрансформация омепразола происхо­дит при участии изоферментов CYP2C19 и CYP3A4 цитохрома Р450. В связи с эффектом первого прохождения через печень биодоступ­ность препарата невысокая и возрастает при увеличении дозы (40,3% при приёме 10 мг, 58,2% — 40 мг, 96, 9% — 90 мг), что предполо­жительно связано с насыщением ферментов первой ступени мета­болизма или улучшением всасывания вследствие антисекреторной активности.

Нет необходимости в уменьшении дозы ингибиторов протонного насоса при нарушении функций почек, печени или у пациентов по­жилого возраста.

Омепразол практически полностью подвергается биотрансформа­ции с образованием неактивных омепразола сульфона, омепразола сульфида, гидроксиомепразола (пик концентрации метаболитов в плазме крови достигается через 2 ч). Препарат быстро элиминирует­ся, Т_]/2 составляет 0,5-1,5 ч.

Следует отметить, что для ингибиторов протонного насоса харак­терна функциональная кумуляция, т.е. накопление антисекреторно­го эффекта.

Показания и режим дозирования

Основные показания - язвенная болезнь желудка и двенадцати­перстной кишки в стадии обострения, симптоматические, в т. ч. сте­роидные, язвы желудка, хронический гастрит, при необходимости эрадикации Helicobacter pylori (в составе комбинированных схем), рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера-Эллисона.

При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка омепразол назначают в дозе 20-40 мг/сут (у 90% больных происходит заживление язвенного дефекта в течение 4 нед и 30-40 дней соответственно). Для профилактики рецидива язвенной бо­лезни омепразол применяют в дозе 20 мг (лансопразол - по 30 мг) 3 раза в неделю в течение 4 нед. При синдроме Золлингера-Эллисо­на омепразол сначала назначают по 60 мг 1 раз в сутки, по показани­ям дозу можно повысить до 120 мг в сутки. При назначении омепразола в суточной дозе, превышающей 80 мг, его следует принимать 2 раза в сутки. Курс лечения обычно равен 2-8 нед.

Побочное действие

Препараты этой группы могут вызвать тошноту, диарею, головную боль, головокружение, кожную сыпь, редко импотенцию, гинекома­стию, симптомы приступа подагры, слабость, онемение пальцев, на­сморк. При очень длительном непрерывном применении ингибито­ров протонного насоса предположительно возможно уменьшение синтеза защитного гексозаминсодержащего муцина в желудке.

Лекарственное взаимодействие

Омепразол замедляет элиминацию JIC, метаболизируемых в пече­ни в результате микросомального окисления с участием изофермен­тов цитохрома Р450 CYP2C19, CYP3A4 (например, диазепама, фени- тоина, непрямых антикоагулянтов). Омепразол на 10% уменьшает клиренс теофиллина. Ингибиторы протонного насоса замедляют вса­сывание 1С, относящихся к слабым кислотам, и ускоряют всасы­вание оснований. Сукральфат снижает биодоступность омепразола на 30%, поэтому принимать эти препараты следует с интервалом 30-40 мин. Антациды замедляют и уменьшают всасывание ингибиторов протонного насоса, поэтому их следует назначать за 1 ч до или через 1-2 ч после приёма лансопразола.

Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов

К блокаторам гистаминовых Н₂-рецепторов относят циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин. По химической структуре эти JIC отличаются от гистамина «утяжелённой» ароматической частью или изменением алифатических радикалов. Основу молекулы циметиди- на составляет имидазольный гетероцикл, другие вещества являют­ся производными фурана (ранитидин) или тиазола (фамотидин, низатидин).

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов специфически конкури­руют с гистамином за Н₂-рецепторы и практически не оказывают вли­яния на эффекты, опосредованные стимуляцией гистаминовых Н^ рецепторов. Главный эффект 1С этой группы - снижение базальной, ночной и стимулированной (например, гистамином, гастрином, ко­феином, приёмом пищи) секреции соляной кислоты в желудке. Эф­фект препаратов дозозависим, в больших дозах они практически полностью угнетают секрецию соляной кислоты. Циметидин в дозе 400 мг ингибирует секрецию соляной кислоты на 83-97%, в дозе 200 мг - на 70% (для сравнения: 1 мл 0,1% раствора атропина суль­фата угнетает секрецию соляной кислоты на 33,4%, 1 мл 0,1% раствора метацина - на 30,2%). Препараты этой группы, как правило, не ока­зывают существенного влияния на моторику желудка. Циметидин бо­лее эффективен при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чем желудка. При язве пилороантральной области желудка цимети­дин целесообразно назначать при наличии повышенной секреции, а при язве тела желудка - при нормальной кислотообразующей функ­ции. При язве желудка, развившейся на фоне гистаминорефрактер ной ахлоргидрии, циметидин не показан.

При повторных введениях толерантность не развивается, однако у некоторых больных язвенной болезнью желудка возможна рефрак- терность к действию препаратов этой группы. Курсовое применение блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов может вызвать повышение синтеза ПгЕ₂ в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что усиливает их цитопротективное действие. Препараты могут уменьшать синтез пепсина (на 30-90%), но практически не влияют на секрецию бикарбонатов и слизи.

Циметидин в дозе 400 мг ингибирует секрецию соляной кислоты на 83-97%, в дозе 200 мг - на 70% (для сравнения: 1 и 2 мл 0,1% раствора атропина угнетают секрецию соляной кислоты на 33,4 и 59% соответственно). Длительность антисекреторного действия равна 6- 8 ч. Циметидин также угнетает моторику желудка, ослабляет сокра­щения его антрального отдела. Циметидин более эффективен при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чем желудка. При язве желудка, развившейся на фоне гистаминорефракгерной ахлоргидрии, циметидин не показан. Циметидин тормозит ми кросомальное окис­ление, подавляя активность изоферментов цитохрома Р450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4, и, следовательно, может замедлять ме­таболизм многих эндогенных и экзогенных вещгств.

Ранитидин и особенно фамотидин обладают более избирательным действием на гистаминовые Н₂-рецепторы слизистой оболочки же­лудка, не влияют на процессы микросомального окисления в пече­ни. Они оказывают цитопротекторное действие, улучшая защитные свойства слизи.

Фармакокинетика

Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов подвергаются частич­ной биотрансформации в печени, большая часть дозы, особенно при внутривенном введении, выводится почками в неизменённом ви­де. Следует отметить, что при приёме циметидина после еды кривая концентрация-время приобретает двугорбый характер. При на­рушении функций почек и печени, а также у пациентов пожилого возраста общий клиренс блокагоров гистаминовых Н₂-рецепторов снижается. В почках происходит не только фильтрация препара­та, но и его активная канальцевая секреция. Блокаторы гистамино­вых Н₂-рецепторов проникают через ГЭБ и в концентрации, доста­точной для оказания фармакологического действия, - в грудное молоко.

Необходимо учитывать, что длительное применение ЛC этой груп­пы обусловливает постоянно высокую активность гистидин декар- боксилазы, что приводит к накоплению гистамина в слизистой обо­лочке желудка. В начальном периоде лечения это вызывает усиление репаративных процессов; при длительном применении препарата вследствие чрезмерного накопления гистамина начинают развивать­ся дистрофические процессы с образованием эрозий. В случае быст­рой отмены блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов нередко раз­вивается синдром «рикошета».

Показания и режим дозирования

Показания хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера-Эллисона, симп­томатические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, стероид­ные язвы, рефлюкс-эзофагит, анастомозит.

Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов в терапевтических дозах при лечении язвенной болезни равноэффективны. При их назначе­нии болевой синдром у большинства больных исчезает в течение 1-10 сут, эндоскопически подтверждаемое заживление происходит че­рез 4 нед у 60-80% больных, через 6 нед у 80-92%. Лечебный эффект препаратов развивается медленнее при язвах больших размеров, на фоне применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВС, а также у больных, злоупотребляющих табакокурением. Профилакти­чески, например в весенне-осенний период, Н₂-блокаторы применя­ют в средних терапевтических дозах 1-2 раза в сутки.

Режим дозирования представлен в табл. 20-3.

Побочные эффекты и противопоказания

Побочные действия - головная боль, чувство усталости, сонли­вость, тошнота, рвота, диарея, миалгия, кожная сыпь. При приме­нении циметидина и ранитидина возможно повышение активности трансаминаз, содержания креатинина в сыворотке крови. При дли­тельном применении циметидина (более 6 нед) возможны развитие нейтро- и панцитопении, аутоиммунной гемолитической анемии, снижение синтеза гонадотропина, появление гиперпролактинемии, импотенции, гинекомастии, галактореи, брадикардии, артериаль­ной гипотензии, кишечной непроходимости и диареи, психических расстройств, дерматитов, аллергии, поражений нервно-мышечной системы, парестезии, депрессии. При быстром внутривенном вве­дении препараты могут вызвать нарушения ритма сердца.

Противопоказания - беременность, лактация, выраженные нару­шения функций печени и почек.

Лекарственное взаимодействие

При назначении в сочетании с другими JIC необходимо учитывать, что циметидин и (значительно реже) ранитидин угнетают в печени активность изоферментов цитохрома Р-450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4, что может привести к повышению концентрации в кро­ви многих JIC (например, теофиллина, эритромицина), особенно подвергающихся выраженному эффекту первого прохождения че­рез печень (например пропранолола, верапамила, морацизина, про- пафенона).

Курение снижает эффективность ранитидина. Ранитидин повы­шает концентрацию в крови и увеличивает Т_1/2 метопролола с 4,4 до 6,5 ч. Ранитидин и фамотидин уменьшают всасывание итраконазола и кетоконазола. Антациды, сукральфат замедляют всасывание рани­тидина и фамотидина (интервал между приёмами этих препаратов должен составлять не менее 1-2 ч).

При сочетании фамотидина с ЛC, угнетающими кроветворение в костном мозге, увеличивается риск развития нейтропении.

Гастропротекторы

К гастропротекторам относят ЛC, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к воздей­ствию агрессивных факторов. Гастропротективное действие может быть осуществлено путём или активации естественных механизмов защиты слизистой оболочки, или образования дополнительного за­щитного барьера в области эрозии или язвы.

Фармакологические механизмы защиты слизистой оболочки сле­дующие:

• повышение устойчивости клеток желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов (истинная цитопротекция);

• повышение секреции слизи и повышение её устойчивости к кис лотно-пептической агрессии;

• стимуляция секреции клетками слизистой оболочки бикарбо­натов;

• повышение устойчивости капилляров к неблагоприятным воз­действиям и нормализация микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;

• стимуляции регенерации клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

• механическая защита дефектов слизистой оболочки. Выделяют 5 групп гастропротекторов.

• Плёнкообразующие - препараты коллоидного висмута (висмута три калия дицитрат), сукральфат.

• Адсорбирующие и обволакивающие - сималдрат.

• Цитопротективные - мизопростол.

• Стимуляторы регенерации - метилурацил, пентоксил, этаден, метандиенон, нандролон, калия оротат, препараты, содержащие АТФ, биогенные стимуляторы (алоэ, сок каланхоэ, маточное молочко, прополис), масло облепихи крушиновидной, масло шиповника ко­ричного, препараты корней девясила высокого, солкосерил, гаст рофарм и др.

• Стимуляторы образования слизи - препараты корня солодки го­лой, сок капусты белокочанной и др.

Препараты коллоидного висмута в кислой среде желудка образу­ют гликопротеинвисмутовый комплекс, концентрирующийся пре­имущественно в области эрозий и язв. Образуется защитный барьер, препятствующий обратной диффузии Н⁺, что ускоряет заживление поражений. Препараты висмута слабо влияют на агрессивные фак­торы язвообразования, но предупреждают поражения слизистой обо­лочки желудка химическими раздражителями (например, этанолом, уксусной кислотой). При применении препаратов коллоидного вис­мута на 50% повышается синтез ПгЕ₂ в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. При лечении язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки важное значение имеет также уг­нетающее действие препаратов висмута на Helicobacter pylori.

Биодоступность препаратов висмута очень низкая. При курсовом лечении концентрация висмута в плазме крови достигает 50 мкг/л приблизительно через 1 мес. При этом концентрация препарата в желудочном соке составляет 100 мг/л. Всосавшийся висмут концен­трируется в почках и выделяется с мочой. Невсосавшаяся часть дозы выводится кишечником в виде сульфида. Т равен 4-5 сут. При при­ёме препаратов иногда возможно появление головной боли, голово­кружения, диареи. При концентрации в крови, равной 100 мкг/л, мо­жет развиться висмутовая энцефалопатия.

Препараты висмута ухудшают всасывание тетрациклинов, препа­ратов железа, кальция. Не рекомендовано сочетание висмута субсалицилата с антикоагулянтами, противоподагрическими средствами и антидиабетическими препаратами.

Сукральфат — комплексный сульфатированный дисахарид, содер­жащий алюминий. Биодоступность сукральфата низкая (приблизи­тельно 2%), т. е. при приёме внутрь он практически не всасывается. В кислой среде желудка сукральфат полимеризуется; при его реакции с кислотой расходуется гидроксид алюминия. Образовавшийся поли­анион образует прочные связи с положительно заряженными ради­калами белков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в области эрозий и язв (концентрация препарата в 5-7 раз выше, чем в непоражённых участках слизистой оболочки). Защитный слой в желудке сохраняется до 8 ч, в двенадцатиперстной кишке - до 4 ч.

Сукральфат не обладает выраженными антацидными свойствами, но приблизительно на 30% тормозит пептическую активность желу­дочного сока. Он адсорбирует жёлчные кислоты, пепсин и повышает синтез Пг. Препарат тормозит всасывание тетрациклинов, фенитои­на, дигитоксина, циметидина.

Побочные эффекты развиваются редко, препарат может вызвать нарушения стула, сухость во рту, неприятные ощущения в желудке, тошноту, покраснение и зуд кожи.

Сукральфат не рекомендован для применения беременным, при нарушении функций почек и детям до 4 лет.

Мизопростол представляет собой синтетический аналог ПгЕ,. Из­вестно, что простагландины (например, ПЮ, ПгА, Пг1₂) в желудке тормозят секрецию соляной кислоты и снижают пептическую актив­ность желудочного сока, уменьшают сосудистую проницаемость, нор­мализуют микроциркуляцию, увеличивают секрецию слизи и бикар­бонатов. Гастропротективные свойства Пг связаны с их способностью предупреждать поражения слизистой оболочки желудка при воздей­ствии агрессивных факторов, например НПВС, этанола, гипертони­ческого раствора натрия хлорида.

Мизопростол связывается с рецепторами Пг париетальных клеток, угнетает базальную, стимулированную и ночную секрецию. Эффект препарата развивается через 30 мин после приёма внутрь и продол­жается не менее 3 ч. В дозе 50 мкг препарат оказывает коротковременное действие, в дозе 200 мкг более сильное и длительное. Мак­симальная концентрация в крови достигается через 12 мин после приёма. 90% дозы связывается с белками плазмы крови. Т_1/2 равен 20-40 мин. Препарат не кумулируется и выводится почками в основном в виде метаболитов. Побочные эффекты - диарея, боли в живо­те, нарушения менструального цикла, при приёме во время беремен­ности - угроза её прерывания.

Метилурацил - аналог пиримидиновых оснований, стимулирует синтез белка, ускоряет регенерацию клеток, способствует более быс­трому заживлению язв, ожогов.

Метандиенон и нандролон - анаболические гормоны, стимулиру­ют синтез белка, уменьшают выведение мочевины, ионов калия, серы, фосфора, вызывают повышение аппетита, увеличение массы тела, ускоряют заживление язв, ран, ожогов. Препараты показаны для ле­чения истощённых больных язвенной болезнью желудка и двенадца­типерстной кишки.

Солкосерил относится к биогенным стимуляторам. Он представ­ляет собой небелковый экстракт крови телят, ускоряет регенерацию тканей при язвенных поражениях, ожогах, отморожениях, пролеж­нях и т. д.

Алоэ, сок каланхоэ, маточное молочко, прополис также относят к биогенным стимуляторам.

Масло облепихи крушиновидной, масло шиповника коричного со­держат большое количество каротинов, каротиноидов, витаминов С, Е, фолиевой кислоты и др. Масло облепихи обладает антиоксидант- ным действием.

Корни девясила высокого содержат эфирное масло, кристалличес­кая часть которого (геленин) состоит из смеси лактонов алантолактона, его изо- и дигидроаналогов и алантоновой кислоты. Препарат корней девясила (алантон) стимулирует процессы регенерации тка­ней, в том числе и язвенных поверхностей.

Корень солодки голой содержит большое количество БАВ (напри­мер, ликурацид, глицирризиновую кислоту, обладающую противовос­палительными свойствами, ликвиритон, ликвиритозид, оказывающие спазмолитическое действие, эфирные масла, слизи).

Показания

Препараты этой группы применяют для профилактики и лечения эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, при рефлюкс- эзофагите, гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori (препараты висмута). Сукральфат показан также при гиперфосфатемии боль­ным с уремией, находящимся на гемодиализе.

Противопоказания

Гастропротекторы противопоказаны при беременности, выражен­ных нарушениях функций почек, повышенной чувствительности к пре­паратам. Мизопростол противопоказан при беременности, лактации, нарушениях функций печени, повышенной чувствительности к Пг.

Побочные эффекты

При применении всех гастропротекторов возможны головная боль, тошнота, рвота, нарушения стула. Редко отмечают аллергические ре­акции в виде кожной сыпи и зуда. При применении мизопрастола иногда наблюдают меноррагии, метроррагии.

м-Холиноблокаторы

При заболеваниях органов пищеварения применяют препараты красавки (настойку белладонны, экстракт белладонны сухой), ком­бинированные препараты красавки (например, бекарбон, белласте- зин, беллалгин), препараты природных и синтетических веществ с м-холиноблокирующими свойствами (атропин, платифиллин, гиос- циамин, гиосцина бутилбромид, метоциния йодид, пирензепин).

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Препараты этой группы блокируют м-холинорецепторы, в резуль­тате снижают секреторную функцию пищеварительных и бронхи­альных желёз, тонус и перистальтические движения гладких мышц пищевода, желудка и кишечника, мочевого пузыря, оказывают брон­хорасширяющее действие, увеличивают ЧСС, улучшают предсерд- но-желудочковую проводимость, вызывают расширение зрачков и паралич аккомодации. Они снижают базальную и ночную секрецию желудочного сока, а также стимулированную секрецию (но в мень­шей степени). Уменьшая количество и общую кислотность желудоч­ного сока (особенно при преобладании холинергической регуляции секреции), они угнетают выработку муцина, снижают возможность травматизации слизистой оболочки ЖКТ.

При передозировке препаратов развиваются психическое возбуж­дение, галлюцинации, судороги, паралич дыхательного центра, рас­ширение зрачков (мидриаз), паралич аккомодации глаз, повышение внутриглазного давления. В токсических дозах они блокируют также н-холинорецепторы в вегетативных ганглиях и скелетной мускулатуре.

Атропин обладает сильным м-холиноблокирующим действием, проникает через ГЭБ. При введении в вену максимальный эффект раз­вивается через 2-4 мин, при приёме внутрь - через 30 мин. С белками плазмы связывается приблизительно 18% дозы. Препарат метаболизируется в печени, частично выводится почками в неизменённом виде.

Пирензепин - представитель подгруппы специфических блока- торов м, -холинорецепторов. Он избирательно угнетает секрецию соляной кислоты и пепсиногена и лишь незначительно блокирует м-холинорецепторы слюнных желёз, сердца, гладких мышц глаза и других органов. Препарат имеет большее сродство к м, -холинорецеп- торам в нервных сплетениях желудка, чем в обкладочных клетках и гладких мышцах, поэтому оказывает преимущественно антисекретор­ное, а не спазмолитическое действие. Пирензепин на 50% снижает базальную секрецию желудка при приёме внутрь и на 80-90% при внутривенном введении. При приёме внутрь всасывается 20-50% дозы, максимальную концентрацию в крови (50 пг/мл) регистриру­ют через 2 ч. Препарат легко связывается с белками плазмы крови, незначительно метаболизируется в печени с образованием неактив­ных метаболитов, выводится в основном почками. Т_1/2 равен 11 ч. Пирензепин стимулирует заживление язв желудка, его применяют по 50-150 мг/сут в течение 34 нед. Препарат применяют также при га­стрите, дуодените, синдроме Золлингера-Эллисона.

Метоциния йодид - четвертичное азотистое соединение, прак­тически не проникает через ГЭБ, в меньшей степени, чем атропин, увеличивает ЧСС.

Платифиллин по действию близок к атропину, но менее эффективен.

Фармакокинетика

Показатели фармакокинетики м-холиноблокатбров приведены в табл. 20-4.

Показания

Побочные эффекты и противопоказания

Побочные действия - сухость во рту, мидриаз, тахикардия, нару­шения аккомодации глаз и мочеиспускания, атония желудка и ки­шечника. При введении в больших дозах возможно развитие двига­тельных и психических расстройств.

Противопоказания - глаукома, гипертрофия предстательной железы.

Противорвотные препараты

Рвота может возникать рефлекторно (обычно связана с патологи­ей органов пищеварения), в результате интоксикации (в том числе лекарственными препаратами), а также при заболеваниях и пораже­ниях ЦНС.

Противорвотные средства угнетают рвотный центр (или триггерную зону рвотного центра), т. е. оказывают центральное действие. Их можно разделить на следующие группы.

• Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы (гранисетрон, ондансетрон, трописетрон).

• Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы (домперидон, метоклопрамид, сульпирид).

• Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы и холинорецепторы (тиэтилперазин).

Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы

Ондансетрон селективно блокирует серотониновые 5-НТ₃-рецепторы в ЦНС. Препарат устраняет рвоту, индуцируемую цитостатическими препаратами, при лучевой терапии и в послеоперационном пе­риоде. При приёме внутрь биодоступность препарата достигает 60%, максимальную концентрацию в крови регистрируют через 1, 5 ч; с белками плазмы крови связывается до 70-76% дозы. 1 при па­рентеральном введении равен 3 ч. Метаболиты выделяются почками. Препарат противопоказан при повышенной к нему чувствительнос­ти и в I триместре беременности.

Трописетрон, как и ондансетрон, - конкурентный антагонист се- ротониновых 5НТ₃-рецепторов в периферических тканях и ЦНС. Препарат применяют в основном при тошноте и рвоте, вызванной химиотерапевтическими противоопухолевыми препаратами. Тропи­сетрон в течение 20 мин практически полностью (95%) всасывается при приёме внутрь (С_тах в крови отмечают через 3 ч), связывается с белками плазмы крови (70%), подвергается в печени гидроксилированию с последующей конъюгацией с глутатионом, выводится пре­имущественно почками в виде неактивных метаболитов. Препарат оказывает длительное (до 24 ч) действие. При применении может вызвать головную боль, боли в животе, головокружение. Противопо­казан при гиперчувствительности.

Гранисетрон - высокоселективный антагонист 5НТ₃-рецепторов.

Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы

Препараты этой группы блокируют дофаминовые рецепторы в триггерной зоне рвотного центра. Метоклопрамид, домперидон и сульпирид иногда устраняют тошноту и рвоту, вызванную апоморфином, морфином, но неэффективны при рвоте, обусловленной при­ёмом цитостатиков. Они тормозят выработку гастрина в ответ на приём мясной пищи, оказывают сосудорасширяющее действие, улуч­шают кровоток в органах брюшной полости, усиливают репаративные процессы. Сульпирид оказывает также умеренное антисеротониновое действие.

Метоклопрамид и сульпирид в большей степени снижают двига­тельную активность пищевода, ускоряют опорожнение желудка, по­вышают тонус пищеводно-желудочного сфинктера, повышают пери­стальтику двенадцатиперстной кишки. Метоклопрамид ускоряет продвижение пищи по тонкой кишке, не усиливает значительно её перистальтику и не вызывает диарею. Холиномиметические эффек­ты метоклопрамида и сульпирида ограничены проксимальным отде­лом кишечника, устраняются холиноблокаторами.

Метоклопрамид усиливает действие этанола на ЦНС, седатив- ный эффект снотворных средств, повышает эффективность терапии блокаторами гистаминовых Н₂-рецепторов. В связи с быстрой эваку­ацией содержимого желудка он улучшает всасывание ацетилсалици­ловой кислоты, парацетамола, диазепама, этанола, леводопы, тетра­циклина, ампициллина. Препарат замедляет всасывание дигоксина и циметидина вследствие стимуляции перистальтики кишечника. Нейролептики, особенно производные фенотиазина и бутирофенона, повышают риск развития экстрапирамидных расстройств.

При применении домперидона могут развиться сухость во рту, приступ кишечной колики, запор. При приёме препаратов этой груп­пы возможны экстрапирамидные расстройства (у детей и при повы­шенной проницаемости ГЭБ), аллергические реакции, головная боль, галакторея (вследствие стимуляции секреции пролактина).

Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы и холинорецепторы

Тиэтилперазин блокирует также адрено- и м-холинорецепторы, но связывает дофаминовые рецепторы в нигростриарных путях, од­нако, в отличие от нейролептиков, не имеет антипсихотических и каталептогенных свойств. Не показан больным с повышенной чувст­вительностью к препарату, с нарушенными функциями почек, при глаукоме, гипертензии, угнетении ЦНС, паркинсонизме. Может вы­зывать головную боль, головокружение, судорожные подёргивания, тахикардию.

Препарат угнетает хеморецепторы триггерной зоны рвотного цен­тра и сам рвотный центр. В отличие от нейролептиков он не оказы­вает антипсихотического действия и не вызывает экстрапирамидных нарушений.

Тиэтилперазин противопоказан при угнетении ЦНС, паркинсо­низме, глаукоме, нарушении функций почек, артериальной гипер­тензии, беременности, повышенной к нему чувствительности. Все перечисленные препараты противопоказаны в I триместре беремен­ности.

Показания и режим дозирования

Противорвотные препараты применяют для симптоматической терапии тошноты и рвоты. Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы, применяют в основном при тошноте и рвоте, вызванной химиотерапевтическими противоопухолевыми средствами, а также при тошноте и рвоте в послеоперационном периоде.

Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы, применя­ют при тошноте, рвоте, развившейся, например, на фоне токсемии, лучевой терапии, нарушений диеты, приёма ЛС, а также при эндо­скопии, послеоперационой атонии кишечника, гипокинетическом опорожнении желудка, рефлюкс-эзофагите, дискинезии жёлчных путей, метеоризме, икоте, в составе комплексной терапии язвенной болезни.

Тиэтилперазин, метоклопрамид, сульпирид рекомендуют также при тошноте, рвоте центрального генеза, вызванной, например, вес­тибулярными нарушениями.

Режимы дозирования противорвотных препаратов представлены в табл. 20-5.

Лекарственное взаимодействие

Метоклопрамид улучшает всасывание ацетилсалициловой кисло­ты, парацетамола, этанола, тетрациклина, леводопы, ампициллина; ухудшает абсорбцию дигоксина. При приёме метоклопрамида воз­можно потенцирование экстрапирамидных эффектов производных фенотиазина и бутирофенона.

Ферментные препараты

Нарушения пищеварения и всасывания пищи (диспептический синдром, синдром мальабсорбции) характеризуются нарушени­ем функций желудка, тонкой кишки, печени или поджелудочной железы. Основные клинические проявления диспепсии - ощуще­ние боли и тяжести в животе, отрыжка, вздутие и урчание в животе, а синдрома мальабсорбции - диарея, преимущественно осмотичес­кая, стеаторея, связанная с уменьшением секреции жёлчи или сока поджелудочной железы, снижение массы тела, белковая и витамин­ная недостаточность, обезвоживание, дефицит ионов.

Ферментные препараты применяют, как правило, с заместитель­ной целью в достаточной дозе (в низких дозах они малоэффектив­ны) и длительно. Лечение ферментными препаратам не исключает назначения ЛС других групп.

Препараты, содержащие ферменты слизистой оболочки желудка

Пепсин - препарат, содержащий протеолитические ферменты. Его получают из слизистой оболочки желудка свиней. Бетаин + пеп­син (выпускают в виде таблеток ацидин-пепсин) содержит 1 часть пепсина и 4 части бетаина. В желудке бетаин подвергается гидролизу с выделением свободной соляной кислоты.

Пепсидил - экстракт слизистой оболочки желудка свиней.

Абомин получают из слизистой оболочки желудка телят и ягнят молочного возраста, содержит сумму протеолитических ферментов.

Все ферментные ЛС различаются по активности ферментов, их составу и существуют в разных лекарственных формах (табл. 20-7). В одних случаях это однослойные таблетки, растворимые только в кишечнике, в других - двухслойные, например панзинорм. Наруж­ный слой его растворяется в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка и аминокислоты, а вторая кислотоустойчивая обо­лочка растворяется в кишечнике, содержит панкреатин и экстракт жёлчи крупного рогатого скота.

Все препараты ферментов различаются по составу, ферментатив­ной активности компонентов и лекарственной форме. В одних слу­чаях они представляют собой однослойные кишечнорастворимые таблетки, в других - двуслойные таблетки (например, панзинорм форте). Наружный слой панзинорма форте, растворяющийся в же­лудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка крупного ро­гатого скота и аминокислоты, а кислотоустойчивое ядро, рассасыва­ющееся в кишечнике, включает панкреатин и экстракт жёлчи.

Наряду с ферментами поджелудочной железы и желудка в комби­нированный ферментный препарат (например, фестал) часто вклю­чают и гемицеллюлазу, способствующую расщеплению растительных оболочек, что снижает выраженность процессов брожения, умень­шает газообразование в кишечнике.

Желчегонные, гепатопротективные, холелитолитические средства

Препараты этой группы влияют на образование жёлчи и её выход из жёлчных протоков, оказывают защитное действие на гепатоциты и препятствуют развитию холелитиаза.

Желчегонные средства

Выделяют J1C, стимулирующие образование жёлчи (холеретики), ЛC, способствующие выведению жёлчи (холекинетики), и миотроп- ные спазмолитики.

Холеретики

Эффект холеретиков связан с рефлекторными реакциями со сли­зистой оболочки преимущественно тонкой кишки при воздействии жёлчных кислот или веществ, содержащих эфирные масла. К холеретикам относят препараты, содержащие жёлчные кислоты, синтетичес­кие препараты, ЛС растительного происхождения, минеральные воды. К холеретикам, содержащим жёлчные кислоты, относят аллохол, лиобил, холензим, панзинорм форте, фестал.

Аллохол в своём составе содержит жёлчь, экстракты чеснока и кра­пивы, уголь активированный. Препарат вызывает стимуляцию секреторной функции печени и кишечника, усиление перисталь­тики желудка и кишечника, а также действует на патологичес­кую микрофлору толстой кишки. Применение препарата не показано при острых заболеваниях печени, желтухе или индиви­дуальной непереносимости.

Лиобил содержит 0,2 г лиофизированной бычьгй жёлчи. Компо­ненты жёлчи стимулируют образование и отток жёлчи, секрецию сока поджелудочной железой, моторику кишечника.

Холензим содержит 0,1 г жёлчи, по 0,1 г порошка поджелудочной железы и слизистых оболочек тонких кишок убойного скота.

В связи с наличием в препарате ферментов трипсина и амилазы он также стимулирует процессы пищеварения.

• Синтетические холеретики - гимекромон, осалмид, гидроксиме- тилникотинамид, цикловалон и др.

— Гимекромон возбуждает рецепторы слизистой оболочки кишеч­ника и рефлекторно усиливает секрецию жёлчи. Препарат повы­шает осмотический градиент между жёлчью и кровью, что приво­дит к увеличению фильтрации в жёлчные канальцы электролитов и воды, снижению содержания холатов и тем самым препятству­ет образованию камней. Он оказывает также миотропное спаз­молитическое действие на желчевыводящие пути и их сфинкте­ры, но не влияет на моторику жёлчного пузыря и протоков, ГМК сосудов и кишечника. Гимекромон быстро всасывается, незна­чительно связывается с белками крови, подвергается биотранс­формации в печени, выводится преимущественно кишечником. Препарат применяют при дискинезиях жёлчного пузыря и желче- выводящих путей, холециститах, неосложнённой желчнокаменной болезни, гепатитах, сопровождающихся холестазом. Противопо­казан при гиперчувствительности к нему, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушении свёр­тываемости крови. Гимекромон может вызвать диарею, боли в животе, головную боль, нарушение свёртываемости крови.

• Холеретики растительного происхождения - алоэ древовидное, барбарис обыкновенный, валериана лекарственная, душица обык­новенная, зверобой продырявленный, календула лекарственная, ку­курузные рыльца, шиповник коричный и многие другие, а также фламин, флакумин, конвафлавин, берберина бисульфат и др.

— Фламин - сухой концентрат бессмертника, содержащий сумму флавоноидов. Препарат оказывает выраженное желчегонное дей­ствие.

— Кукурузные рыльца (столбики с рыльцами, собранные в период созревания початков кукурузы) содержат ситостерол, стигмасте- рол, жирные масла, эфирное масло, сапонины и другие актив­ные вещества. При применении содержащих кукурузные рыльца препаратов увеличивается секреция жёлчи, уменьшается её вяз­кость и относительная плотность, снижается содержание в ней билирубина.

— Берберина бисульфат (содержит берберин - алкалоид барбариса обыкновенного) является производным изохинолина. Помимо гипотензивного, обладает выраженным желчегонным действием. Его назначают при хроническом гепатите, холецистите. Желче­гонным эффектом обладает также настойка листьев барбариса амурского.

• Минеральные воды (например, Ессентуки № 17 и 4, Ижевская, Нафтуся, Смирновская, Славяновская, Нарзан кисловодский, Мир­городская, Московская, Сочинская, Ростовская, Смоленская) об­ладают холеретической активностью.

Холекинетики

Их действие связано с повышением тонуса жёлчного пузыря и снижением тонуса жёлчных путей и сфинктера Одди. Большинство холекинетиков обладает также холесекреторной и противовоспали­тельной активностью и противовоспалительным эффектом. К ним относятся следующие группы препаратов.

• Препараты растительного происхождения, например берберина бисульфат.

• Синтетические препараты - осалмид, гидроксиметилникотинамид, фенипентол.

— Осалмид стимулирует образование и выделение жёлчи, уменьша­ет её вязкость, оказывает спазмолитическое действие на ГМК жёлчных протоков и сфинктеров, обладает гипохолестеринеми- ческой активностью.

— Гидроксиметилникотинамид усиливает образование и выделение жёлчи. Кроме того он оказывает противомикробное действие, что связано с отщеплением в кишечнике при его метаболизме фор­мальдегида. Никотинамид определяет витаминную активность препарата.

— Фенипентол оказывает преимущественно холеретическое дейст­вие. Он возбуждает рецепторы слизистой оболочки кишечни­ка и рефлекторно стимулирует секрецию жёлчи, нормализует содержание в ней ХС и жёлчных кислот. Кроме того, препарат повышает осмотическую фильтрацию воды и электролитов в жёлчные протоки, препятствует образованию жёлчных и холес­териновых камней, стимулирует моторику желудка и кишечни­ка. Противопоказан при острых заболеваниях печени, жёлчного пузыря, а также механической желтухе.

Миотропные спазмолитики

Папаверин, дротаверин, бенциклан, пинаверия бромид, тримебутин угнетают активность фосфодиэстеразы, а также блокируют аде- нозиновые рецепторы. В результате развивается спазмолитическое действие.

Бенциклан, помимо влияния на ГМК внутренних органов, ока­зывает умеренные сосудорасширяющее и седативное действия, а так­же обладает аместноанестезирующей активностью. Препарат быстро и полностью всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 3 ч после однократного приёма. Т_1/2 составляет 6 ч, препарат выводится преимущественно почками (97%) в виде неактивных метаболитов. Бенциклан может вызвать го­ловокружение, головную боль, возбуждение, сухость во рту, тошно­ту, анорексию, диарею, тахикардию.

Пинаверия бромид оказывает спазмолитическое действие на ГМК кишечника и желчевыводящих путей. При его приёме возможны дис­пептические нарушения.

Для быстрого купирования боли при дискинезиях желчевыводя­щих путей применяют также нитраты, однако в связи с влиянием на ССС их не назначают для длительного курсового лечения.

Гепатопротективные средства

В эту группу включены JIC, повышающие устойчивость гепатоцитов к неблагоприятному воздействию различных факторов и усили­вающие их детоксицирующие функции.

К ним относят ингибиторы перикисного окисления липидов, эссенциальные фосфолипиды и препараты растительного проис­хождения.

• Ингибитор перекисного окисления липидов (ПОЛ) - тиоктовая кислота, являющаяся коферментом окислительного декарбоксили- рования пировиноградной кислоты и а-кетокислот, нормализует энергетический, углеводный и липидный обмены, регулирует ме­таболизм ХС. При курсовом лечении препарат улучшает функции печени, снижает повреждающее действие токсических экзогенных и эндогенных веществ. Тиоктовая кислота быстро всасывается из кишечника, пик концентрации в крови определяют через 50 мин. Биодоступность приблизительно равна 30%, в печени препарат под­вергается окислению и конъюгации, выводится преимущественно почками в виде неактивных метаболитов (80-90%). Т_1/2 равен 20-50 мин, общий клиренс - 10-15 мл/мин. При приёме препарата могут развиться гипогликемия, аллергические реакции, он несов­местим с растворами Рингера и глюкозы. При передозировке воз­можно появление головной боли, тошноты, рвоты.

• Эссенциальные фосфолипиды содержатся в эссенциале форте Н. Фосфолипиды (диглицериновые фосфолипиды холинфосфорной кислоты, линолевая, линоленовая и другие ненасыщенные жирные кислоты) при курсовом лечении нормализуют метаболизм и про­цессы микроциркуляции в печени, улучшают её детоксицирующую функцию, а также оказывают нормализующее влияние на липидный состав крови.

• К гепатопротекторам растительного происхождения относят гепатофалькпланта, силибинин.

— Гепатофальк планта содержит сухой экстракт плодов растороп- ши пятнистой, травы чистотела большого и куркумы яванской. Препарат стабилизирует мембраны гепатоцитов, обладает анти- оксидантной активностью, ингибирует процессы ПОЛ и препят­ствует проникновению в клетку ряда гепатотоксических веществ. Помимо этого, он повышает синтез белка в печени, обладает про­тивовоспалительной и антибактериальной активностью.

— Силибинин взаимодействует в печени со свободными радикала­ми, прерывает процесс ПОЛ, препятствует разрушению клеточ­ных структур. В гепатоцитах он стимулирует синтез структурных и функциональных белков, стабилизирует клеточные мембраны, ускоряет регенерацию клеток. Силибинин плохо всасывается в ЖКТ, подвергается кишечно-печёночной циркуляции, метаболизируется в печени путём конъюгации, выводится преимуществен­но с жёлчью в виде глюкуронидов и сульфатов. Т ₂ препарата ра­вен 6 ч. Противопоказан при гиперчувствительности к его компонентам. При приёме препарата возможно развитие диареи.

Холелитолитические средства

Холестерин растворяется в жёлчи под влиянием жёлчных кислот. При секреции в жёлчь холестерина в чрезмерных количествах или нарушении секреции жёлчных солей (или при сочетании этих нару­шений) возможно осаждение кристаллов холестерина с образовани­ем холестериновых камней. Холелелитолитической активностью при длительном курсовом применении обладают хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты, имеющие модифицированную струк­туру жёлчных кислот. Эти препараты увеличивают гидрофильность жёлчи, препятствуют кристаллизации и выпадению в осадок холес­терина и способствуют растворению холестериновых камней. По­скольку воспалительные процессы в жёлчном пузыре способствуют кристаллизации холестерина и нарушению минерального состава жёлчи, применение противомикробных средств в этих случаях слу­жит профилактикой холелитиаза.

Хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты угнетают З-гидрокси-З-метилглутарил-КоА-редуктазу, что приводит к умень­шению синтеза холестерина и снижению его содержания в жёлчи, что предупреждает выпадение его в осадок, а также может привести к растворению небольших холестериновых камней. Хенодезоксихоле- вую кислоту принимают по 20 мг/кг в сутки (в 3 приёма после еды), при этом возможно уменьшение диаметра конкремента на 0,5-1 мм в месяц.

Для проведения холелитолитической терапии необходимо, чтобы камни в жёлчном пузыре были только холестериновыми и с диамет­ром не более 2см, сохранена сократительная функция жёлчного пу­зыря и камни занимали не более 30% его объёма, отсутствовали противопоказания (например, активные гепатиты и цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная недостаточность), также необходимо соблюдение длительности ле­чебного курса (от 4 мес до 2 лет).

Ингибиторы протеаз

К препаратам, ингибирующим протеолитические ферменты в плазме и тканях, относится апротинин. Этот препарат подавляет ак­тивность трипсина, плазмина и других протеаз, что приводит к сни­жению активности фактора Хагемана и блокированию перехода калликреиногена в калликреин. Вышеуказанные БАВ способствуют развитию тяжёлых некротических изменений поджелудочной желе­зы при её остром воспалении. Следствие действия антиферментных препаратов - замедление образования кининов (брадикинина в плаз­ме крови и калликреина в тканях), вызывающих нарушения микро­циркуляции, вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов.

Наибольшей активностью обладает апротинин, получаемый из лёгких крупного рогатого скота. Препарат ингибирует протеолити- ческие ферменты, в том числе плазмин (активатор фибринолиза). Апротинин применяют преимущественно при остром панкреатите, кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом, для лечения и профилактики различных форм шока (эндотоксического, травматического, гемолитического). После внутривенного введения препарат быстро распределяется во внеклеточном пространстве, крат­ковременно накапливается в печени. Т_1/2 - около 150 мин. Апро­тинин разрушается лизосомальными ферментами почек и выводится с мочой.

Препараты, применяемые при диарее

Диарея (понос) - частое или однократное опорожнение кишеч­ника с выделением жидких каловых масс более 250 г/сут. Любая диарея - клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. В патогенезе диареи участвуют 4 меха­низма - кишечная гиперсекреция, повышение осмотического дав­ления в полости кишки, ускорение перистальтики кишечника и ки­шечная гиперэкссудация. Диарею считают острой, если она длится не более 2-3 нед, а хронической - при её продолжительности 4- 6 нед и более.

Тактика применения ЛС при диарее зависит от выраженности ос­новного и сопутствующих заболеваний. При лечении диареи приме­няют следующие основные группы ЛС.

• Антибактериальные препараты (например, интетрикс, нифуроксазид) применяют при диарее бактериальной этиологии.

• Бактериальные препараты (например, бактисубтил, энтерол, хилак форте). Бактисубтил представляет собой культуру бактерий IP-5832, хилак форте - беззародышевый водный субстрат продуктов обме­на веществ нормальной микрофлоры кишечника, энтерол содержит лиофилизат бактерий Saccharomyces boulardii.

• Адсорбирующие средства - смекта, аттапулгит.

— Смекта содержит активное вещество - диоктаэдрический смек- тит, обладающий выраженными адсорбирующими свойствами. Препарат стабилизирует слизисто-бикарбонатный барьер, обра­зует поливалентные связи с гликопротеинами сл изи и препятству­ет её разрушению пищеварительными ферментами. Смектазащи­щает слизистую оболочку желудка и кишечника от неблагопри­ятного действия ионов водорода, жёлчных солей, микроорганиз­мов и их токсинов, а также других раздражителей.

— Аттапулгит представляет собой природный очищенный коллоид­ный алюминиево-магниевый силикат, обладающий противодиа- рейной, адсорбирующей и обволакивающей активностью. В ки­шечнике аттапульгит образует плёнку, адсорбирует токсины, некоторые бактерии, способствует нормализации кишечной мик­рофлоры, уменьшает выраженность воспалительной реакции сли­зистой оболочки кишечника. Аттапулгит не всасывается в ЖКТ. Не показано его применение детям до 6 лет, при гиперчувстви­тельности к нему, а также при амёбной дизентерии. Препарат может нарушать всасывание других J1C.

• Регуляторы двигательной активности желудка и кишечника - лоперамид, октреотид.

— Лоперамид связывается с опиодными рецепторами в кишечнике, тормозит выделение ацетилхолина и простагландинов, тем самым снижая тонус и моторику мышечной оболочки кишечника. В ки­шечнике всасывается около 40% дозы, препарат связывается с белками плазмы крови (95%). Максимальная концентрация ло- перамида в крови достигается через 5 ч. Препарат не проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени; его метаболиты выделя­ются с жёлчью в просвет кишечника и выводятся с калом. Т_1/2 составляет 9-14 ч. Противопоказания - кишечная непрохо­димость, повышенная чувствительность к препарату, I триместр беременности. Может вызвать головную боль, чувство усталос­ти, запоры.

— Октреотид - синтетический аналог соматостатина, обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами и значительно большей продолжительностью действия. Препарат, в частности, способствует уменьшению секреции и двигательной активности кишечника. Октреотид после подкожного введения быстро вса­сывается, пик концентрации (5, 2 мг/мл) при введении в дозе 100 мкг достигается в течение 25-30 мин; 65% введённой дозы связывается в плазме с липопротеинами и в меньшей степени - с альбуминами; выводится почками (32% в неизменённом виде). Т_)/2 равен 100 мин, длительность действия - около 12 ч. Проти­вопоказан при беременности.

• Лекарственные растения - анис обыкновенный, бессмертник пес­чаный, девясил высокий, душица обыкновенная, зверобой обык­новенный, кориандр посевной, коровяк лекарственный, лапчатка прямостоящая, мать-и-мачеха обыкновенная, мелисса лекарствен­ная, ромашка лекарственная, солодка голая, сушеница топяная, ты­сячелистник обыкновенный, черника, черёмуха обыкновенная и др.

Слабительные средства

Запор - замедленное, затруднённое, редкое или систематически неполное опорожнение кишечника (каловые массы обычно твёрдые). Запор обычно развивается при нарушении моторной функции тол­стой кишки, ослаблении естественных позывов на дефекацию, орга­нических изменениях толстой кишки или окружающих её тканей, препятствующих нормальному продвижению кала.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1960 | Нарушение авторских прав