АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Антацидные средства
Антацидные (anti - против, acidum - кислота) средства - ЛC, снижающие кислотность желудочного содержимого путём нейтрализации соляной кислоты. Согласно выражению Б. Е. Вотчала, «щёлочи подметают желудок».
Применяют следующие антацидные препараты: алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат, кальция карбонат + магния карбонат, сималдрат, гидроталцит и др. Ранее в качестве антацидов широко использовали натрия гидрокарбонат и кальция карбонат.
К антацидам предъявляют следующие требования:
• быстрое развитие эффекта для купирования боли, изжоги, дискомфорта в области желудка, спазма привратника, нормализации моторики желудка и прекращения поступления соляной кислоты в начальные отделы двенадцатиперстной кишки;
• большая кислотная (буферная) ёмкость;
• способность поддерживать рН желудочного содержимого на значениях 4,0-5,0 (концентрация Н+ при этом снижается на 2-3 порядка, что достаточно для существенного подавления протеолитической активности желудочного сока);
• безопасность;
• экономическая доступность;
• хорошие органолептические свойства.
Эффективность антацидных препаратов оценивают по количеству миллиэквивалентов соляной кислоты, нейтрализуемых «стандартной» дозой препарата. Обычно это 1 г твёрдой и 5 мл жидкой лекарственной формы, способной поддерживать содержимое желудка при рН 3,5-5 в течение 15-30 мин. Следует учитывать, что высокие значения кислотности желудочного сока сами по себе не служат показанием к применению антацидных средств. При их выборе необходимо учитывать, что большинство антацидов не влияет на количество и кислотность выделяемого желудочного сока.
Различают системные (всасываются в ЖКТ) и несистемные (не всасываются в ЖКТ) антацидные JIC. Антацидные препараты подразделяют также на анионные (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат) и катионные (гели гидроксидов алюминия и магния). Кроме того, выделяют антациды нейтрализующие и нейтрализующе-обво- лакивающе-адсорбирующие (например, алгелдрат, алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат).
Системные антацидные средства
К этой группе относят натрия гидрокарбонат и натрия цитрат. Препараты быстро вступают в реакцию и нейтрализуют соляную кислоту желудка, что приводит к уменьшению активности пепсина и устранению прямого раздражающего действия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Они хорошо растворимы в воде, быстро всасываются и при частом применении приводят к развитию некомпенсированного метаболического алкалоза, особенно быстро развивающегося при нарушении выделительной функции почек. Повышенная экскреция бикарбоната натрия приводит к ощелачиванию мочи, что может способствовать развитию фосфатного нефролитиаза. В связи с системным действием натрия гидрокарбонат в качестве антацидного средства применяют только для экстренного купирования изжоги.
Несистемные антацидные средства
Эта группа включает кальция карбонат, магния оксид, магния карбонат, алгелдрат, кальция фосфат и др.
Препараты этой группы нерастворимы в воде, в незначительной степени всасываются из ЖКТ и не вызывают изменений КЩС. Эффекты несистемных антацидных средств развиваются медленнее, чем системных, однако они продолжаются дольше. Действие препаратов длится от 40 мин до 3-4 ч, поэтому при гастритах или язвенной болезни желудка их назначают не менее 6 раз в сутки через 1-1,5 ч после еды или перед появлением «голодных» болей. Для оптимального назначения антацидного препарата следует учитывать, что 1г алюминия гидрохлорида снижает кислотность 250 мл 0, 1 н раствора НС1 до значений рН=4,0, 1 г магния оксида - 432 мл 0, 1 н раствора НС1 до рН=3,5,1 г натрия гидрокарбоната - 400 мл 0,1 н раствора НС1 до рН=5-6,1 г магния карбоната - 200 мл 0,1 н раствора НС1 до рН=4-5.
Гель гидроокиси алюминия, как и другие гели, обладает вяжущими, адсорбирующими и смягчающими свойствами, образует защитное покрытие на язвенной поверхности, может адсорбировать повреждающие субстанции (например, токсины, газы, бактерии). Важное свойство антацидов, содержащих алюминий, — способность адсорбировать жёлчные соли, попадающие в просвет желудка путём рефлюкса из двенадцатиперстной кишки.
Антацидная активность препаратов представлена в табл. 20-1.
Таблица 20-1. Сравнительная антацидная активность лекарственных средств
Ингредиенты в 5 мл
| Антикисл ная акти ность*
| Г
| Содержание натрия, мг
| Алюминия карбонат эквивалентен 400 мг алюминия гидрохлорида
|
|
| 2, 9
| 225 мг алюминия гидрохлорида
| —
|
|
| 200 мг магния гидрохлорида
|
|
| 1, 4
| 500 мг алюминия гидрохлорида
| —
|
| —
| 300 мг магния гидрохлорида
| 27, 2
|
| 0, 8
| 400 мг алюминия гидрохлорида
| —
|
| —
| 400 мг магния гидрохлорида
| —
|
| —
| 40 мг циметинона
| 24, 5
|
| 1, 14
| 225 мг алюминия гидрохлорида
| —
|
| —
| 200 мг магния гидрохлорида
| —
|
| —
| 250 мг кальция карбоната
| 18, 5
|
| 1, 2
| 500 мг кальция карбоната
|
|
| 0, 0005
| 320 мг алюминия гидрохлорида
|
|
| Менее 2, 3
| 600 мг алюминия гидрохлорида с симетиконом
|
|
| Менее 2, 5
| | *Антикислотную активность JIC измеряют в его количестве (г), необходимом для нейтрализации 50 ммоль ионов водорода.
| Показания
Лечение и профилактика обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лечение пептических язв пищевода, рефлюкс-эзофагитов, гастритов с повышенной желудочной секрецией, симптоматических язв (желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов ЖКТ); профилактика желудочно-кишечных кровотечений при длительном лечении, например, НПВС, глюкокортикоидами; устранение синдромов гипертонуса привратника при резком повышении желудочной секреции, профилактика стрессорных язв при интенсивной терапии.
Побочные эффекты и противопоказания
Препараты кальция и алюминия вызывают запор, соли магния могут оказать послабляющее действие. При приёме кальция карбоната может развиться гиперкальциемия. При приёме больших доз антацидов и высоком содержании кальция в пище возможно развитие «молочно-щелочного синдрома» (сочетание гиперкальциемии и почечной недостаточности с признаками алкалоза), проявляющегося слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, увеличением содержания в сыворотке крови кальция, креатинина. В острой форме этот синдром может развиться через неделю после лечения растворимыми антацидными препаратами. Многие антацидные препараты содержат ионы натрия и при сердечной или почечной недостаточности могут вызвать появление отёков. При приёме препаратов, содержащих алюминий, возможно развитие энцефалопатии. Алюминия гидроокись (но не алюминия фосфат) может связывать в кишечнике ионы фтора, что служит одним из факторов развития ос- теопороза.
Антациды противопоказаны при выраженных нарушениях функций почек, повышенной чувствительности к компонентам препарата.
Лекарственное взаимодействие
Антацидные средства улучшают всасывание в желудке слабых оснований (например, пропранолола, триметоприма, хлорпромазина) и ухудшают - слабых кислот (например, сульфаниламидов, барбитуратов). Антацидные средства замедляют также всасывание препаратов железа, НПВС, блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, p-адреноблокаторов, тетрациклина, изониазида, фенитоина, фторсодержащих ЛС. Ощелачивание мочи может привести к уменьшению активности некоторых антибиотиков в мочевыводящих путях (см. также главу «Взаимодействие лекарственных средств» и Приложение, табл. 2).
Ингибиторы протонного насоса
Каталитическая субъединица протонного насоса Н+, К+-АТФаза участвует в заключительной стадии секреции соляной кислоты в париетальных клетках желудка.
Ингибиторы протонного насоса (например, омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) специфически угнетают этот фермент. Большинство препаратов является пролекарствами, приобретающими фармакологическую активность в париетальной клетке. Эти ЛС - слабые основания, накапливаются во внутриклеточных канальцах париетальных клеток, связывают Н+ и претерпевают значительные внутримолекулярные перестройки, превращаясь в конечном итоге в собственно ингибитор, необратимо взаимодействующий с SH-группами белка на апикальной мембране клетки. При связывании двух молекул ингибитора с одной молекулой Н+, К+- АТФазы образуется необратимый «блок» и секреция кислоты восстанавливается лишь после поступления в клетку новых молекул фермента. Лансопразол в отличие от омепразола блокирует фермент обратимо, активность Н+, К+-АТФазы может быть восстановлена клеточным глутатионом.
Для проявления активности ингибиторов протонного насоса необходимы следующие условия:
• низкие значения рН в секреторных канальцах париетельных клеток;
• локализация Н+, К+-АТФазы в мембране канальцев, отделённых от нейтральной цитоплазмы клеток;
• достижение необходимой концентрации протонированного ингибитора в кислотных канальцах;
• химическое превращение пролекарства в сульфенамид, ингибирующий Н+, К+-АТФазу.
Восстановление активности Н+, К+-АТФазы происходит по мере синтеза новых молекул фермента, и длительность действия препарата зависит от скорости обновления фермента (50% молекул Н+, К+- АТФазы обновляется у человека в течение 30-48 ч).
Особенности действия ингибитора протонного насоса следующие:
• он превращается в ингибитор лишь в кислой среде;
• мишени действия ингибитора - SH-группы протонного насоса, расположенные в люминальном пространстве желуд]ка.
После приёма внутрь антисекреторный эффект ингибиторов протонного насоса развивается в течение 1 ч и достигает максимума через 2 ч. При курсовом лечении постоянный эффект развивается через 4 дня, затем он не усиливается. После ежедневного приёма в дозе 20 мг в течение 7 дней омепразол угнетает секрецию соляной кислоты более чем на 95%, восстановление секреции происходит через 4-5 дней после отмены препарата. Омепразол не угнетает секрецию пепсина в той же степени, что соляной кислоты. Пантопразол, в отличие от омепразола и лансопразола, более устойчив в кислой среде и в меньшей степени взаимодействует с системой цитохрома Р450.
Фармакокинетика
Препараты этой группы относительно неустойчивы в кислой среде, поэтому их выпускают в виде капсул, таблеток, покрытых оболочкой, или порошка для приготовления раствора для инфузий.
Максимальная концентрация в крови омепразола при приёме в виде капсул достигается через 0, 5 ч. Значения максимальной концентрации и площадь под кривой «концентрация-время» увеличиваются при повышении дозы и после повторных приёмов омепразола, что связано с повышением его биодоступности вследствие антисекреторной активности. Скорость всасывания и метаболизм ингибиторов протонной помпы варьируют (вследствие генетического полиморфизма CYP2C19). Биотрансформация омепразола происходит при участии изоферментов CYP2C19 и CYP3A4 цитохрома Р450. В связи с эффектом первого прохождения через печень биодоступность препарата невысокая и возрастает при увеличении дозы (40,3% при приёме 10 мг, 58,2% — 40 мг, 96, 9% — 90 мг), что предположительно связано с насыщением ферментов первой ступени метаболизма или улучшением всасывания вследствие антисекреторной активности.
Нет необходимости в уменьшении дозы ингибиторов протонного насоса при нарушении функций почек, печени или у пациентов пожилого возраста.
Омепразол практически полностью подвергается биотрансформации с образованием неактивных омепразола сульфона, омепразола сульфида, гидроксиомепразола (пик концентрации метаболитов в плазме крови достигается через 2 ч). Препарат быстро элиминируется, Т]/2 составляет 0,5-1,5 ч.
Следует отметить, что для ингибиторов протонного насоса характерна функциональная кумуляция, т.е. накопление антисекреторного эффекта.
Показания и режим дозирования
Основные показания - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, симптоматические, в т. ч. стероидные, язвы желудка, хронический гастрит, при необходимости эрадикации Helicobacter pylori (в составе комбинированных схем), рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера-Эллисона.
При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка омепразол назначают в дозе 20-40 мг/сут (у 90% больных происходит заживление язвенного дефекта в течение 4 нед и 30-40 дней соответственно). Для профилактики рецидива язвенной болезни омепразол применяют в дозе 20 мг (лансопразол - по 30 мг) 3 раза в неделю в течение 4 нед. При синдроме Золлингера-Эллисона омепразол сначала назначают по 60 мг 1 раз в сутки, по показаниям дозу можно повысить до 120 мг в сутки. При назначении омепразола в суточной дозе, превышающей 80 мг, его следует принимать 2 раза в сутки. Курс лечения обычно равен 2-8 нед.
Побочное действие
Препараты этой группы могут вызвать тошноту, диарею, головную боль, головокружение, кожную сыпь, редко импотенцию, гинекомастию, симптомы приступа подагры, слабость, онемение пальцев, насморк. При очень длительном непрерывном применении ингибиторов протонного насоса предположительно возможно уменьшение синтеза защитного гексозаминсодержащего муцина в желудке.
Лекарственное взаимодействие
Омепразол замедляет элиминацию JIC, метаболизируемых в печени в результате микросомального окисления с участием изоферментов цитохрома Р450 CYP2C19, CYP3A4 (например, диазепама, фени- тоина, непрямых антикоагулянтов). Омепразол на 10% уменьшает клиренс теофиллина. Ингибиторы протонного насоса замедляют всасывание 1С, относящихся к слабым кислотам, и ускоряют всасывание оснований. Сукральфат снижает биодоступность омепразола на 30%, поэтому принимать эти препараты следует с интервалом 30-40 мин. Антациды замедляют и уменьшают всасывание ингибиторов протонного насоса, поэтому их следует назначать за 1 ч до или через 1-2 ч после приёма лансопразола.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов
К блокаторам гистаминовых Н2-рецепторов относят циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин. По химической структуре эти JIC отличаются от гистамина «утяжелённой» ароматической частью или изменением алифатических радикалов. Основу молекулы циметиди- на составляет имидазольный гетероцикл, другие вещества являются производными фурана (ранитидин) или тиазола (фамотидин, низатидин).
Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов специфически конкурируют с гистамином за Н2-рецепторы и практически не оказывают влияния на эффекты, опосредованные стимуляцией гистаминовых Н^ рецепторов. Главный эффект 1С этой группы - снижение базальной, ночной и стимулированной (например, гистамином, гастрином, кофеином, приёмом пищи) секреции соляной кислоты в желудке. Эффект препаратов дозозависим, в больших дозах они практически полностью угнетают секрецию соляной кислоты. Циметидин в дозе 400 мг ингибирует секрецию соляной кислоты на 83-97%, в дозе 200 мг - на 70% (для сравнения: 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата угнетает секрецию соляной кислоты на 33,4%, 1 мл 0,1% раствора метацина - на 30,2%). Препараты этой группы, как правило, не оказывают существенного влияния на моторику желудка. Циметидин более эффективен при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чем желудка. При язве пилороантральной области желудка циметидин целесообразно назначать при наличии повышенной секреции, а при язве тела желудка - при нормальной кислотообразующей функции. При язве желудка, развившейся на фоне гистаминорефрактер ной ахлоргидрии, циметидин не показан.
При повторных введениях толерантность не развивается, однако у некоторых больных язвенной болезнью желудка возможна рефрак- терность к действию препаратов этой группы. Курсовое применение блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов может вызвать повышение синтеза ПгЕ2 в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что усиливает их цитопротективное действие. Препараты могут уменьшать синтез пепсина (на 30-90%), но практически не влияют на секрецию бикарбонатов и слизи.
Циметидин в дозе 400 мг ингибирует секрецию соляной кислоты на 83-97%, в дозе 200 мг - на 70% (для сравнения: 1 и 2 мл 0,1% раствора атропина угнетают секрецию соляной кислоты на 33,4 и 59% соответственно). Длительность антисекреторного действия равна 6- 8 ч. Циметидин также угнетает моторику желудка, ослабляет сокращения его антрального отдела. Циметидин более эффективен при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чем желудка. При язве желудка, развившейся на фоне гистаминорефракгерной ахлоргидрии, циметидин не показан. Циметидин тормозит ми кросомальное окисление, подавляя активность изоферментов цитохрома Р450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4, и, следовательно, может замедлять метаболизм многих эндогенных и экзогенных вещгств.
Ранитидин и особенно фамотидин обладают более избирательным действием на гистаминовые Н2-рецепторы слизистой оболочки желудка, не влияют на процессы микросомального окисления в печени. Они оказывают цитопротекторное действие, улучшая защитные свойства слизи.
Фармакокинетика
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов подвергаются частичной биотрансформации в печени, большая часть дозы, особенно при внутривенном введении, выводится почками в неизменённом виде. Следует отметить, что при приёме циметидина после еды кривая концентрация-время приобретает двугорбый характер. При нарушении функций почек и печени, а также у пациентов пожилого возраста общий клиренс блокагоров гистаминовых Н2-рецепторов снижается. В почках происходит не только фильтрация препарата, но и его активная канальцевая секреция. Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов проникают через ГЭБ и в концентрации, достаточной для оказания фармакологического действия, - в грудное молоко.
Необходимо учитывать, что длительное применение ЛC этой группы обусловливает постоянно высокую активность гистидин декар- боксилазы, что приводит к накоплению гистамина в слизистой оболочке желудка. В начальном периоде лечения это вызывает усиление репаративных процессов; при длительном применении препарата вследствие чрезмерного накопления гистамина начинают развиваться дистрофические процессы с образованием эрозий. В случае быстрой отмены блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов нередко развивается синдром «рикошета».
Показания и режим дозирования
Показания хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера-Эллисона, симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, стероидные язвы, рефлюкс-эзофагит, анастомозит.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов в терапевтических дозах при лечении язвенной болезни равноэффективны. При их назначении болевой синдром у большинства больных исчезает в течение 1-10 сут, эндоскопически подтверждаемое заживление происходит через 4 нед у 60-80% больных, через 6 нед у 80-92%. Лечебный эффект препаратов развивается медленнее при язвах больших размеров, на фоне применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВС, а также у больных, злоупотребляющих табакокурением. Профилактически, например в весенне-осенний период, Н2-блокаторы применяют в средних терапевтических дозах 1-2 раза в сутки.
Режим дозирования представлен в табл. 20-3.
Таблица 20-3. Режим дозирования блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов
мнн
| Пути
введения
| Терапевтические дозы
| Кратность
назначения
| разовая, г
| суточная, г
| Циметидин
| Внутрь
| 0,2-0,4
|
| 4 раза в сутки и на ночь
|
| В/м
| 0,2
|
| 2-4 раза в сутки
|
| В/в
| 0,2
|
| 2-4 раза в сутки
|
| В/в капельно
| 0,075- 0,1 в час
| 1, 5
| 2-3 раза в сутки
| Ранитидин
| Внутрь В/м, в/в
| 0,15-0,3
| 0,3-0,9
| 1-2 раза в сутки (1 приём на ночь), при парентеральном введении 1-2 раза в сутки, по показаниям - по 0,05-0,1 г каждые 6-8 ч
| Фамотидин
| Внутрь
| 0,02-0,04
| 0,04-0,48
| По 0,02 г 2 раза в сутки, 0, 04 г на ночь, по показаниям - по 0,02-0,04 г 4 раза в сутки
| |
Побочные эффекты и противопоказания
Побочные действия - головная боль, чувство усталости, сонливость, тошнота, рвота, диарея, миалгия, кожная сыпь. При применении циметидина и ранитидина возможно повышение активности трансаминаз, содержания креатинина в сыворотке крови. При длительном применении циметидина (более 6 нед) возможны развитие нейтро- и панцитопении, аутоиммунной гемолитической анемии, снижение синтеза гонадотропина, появление гиперпролактинемии, импотенции, гинекомастии, галактореи, брадикардии, артериальной гипотензии, кишечной непроходимости и диареи, психических расстройств, дерматитов, аллергии, поражений нервно-мышечной системы, парестезии, депрессии. При быстром внутривенном введении препараты могут вызвать нарушения ритма сердца.
Противопоказания - беременность, лактация, выраженные нарушения функций печени и почек.
Лекарственное взаимодействие
При назначении в сочетании с другими JIC необходимо учитывать, что циметидин и (значительно реже) ранитидин угнетают в печени активность изоферментов цитохрома Р-450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4, что может привести к повышению концентрации в крови многих JIC (например, теофиллина, эритромицина), особенно подвергающихся выраженному эффекту первого прохождения через печень (например пропранолола, верапамила, морацизина, про- пафенона).
Курение снижает эффективность ранитидина. Ранитидин повышает концентрацию в крови и увеличивает Т1/2 метопролола с 4,4 до 6,5 ч. Ранитидин и фамотидин уменьшают всасывание итраконазола и кетоконазола. Антациды, сукральфат замедляют всасывание ранитидина и фамотидина (интервал между приёмами этих препаратов должен составлять не менее 1-2 ч).
При сочетании фамотидина с ЛC, угнетающими кроветворение в костном мозге, увеличивается риск развития нейтропении.
Гастропротекторы
К гастропротекторам относят ЛC, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов. Гастропротективное действие может быть осуществлено путём или активации естественных механизмов защиты слизистой оболочки, или образования дополнительного защитного барьера в области эрозии или язвы.
Фармакологические механизмы защиты слизистой оболочки следующие:
• повышение устойчивости клеток желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов (истинная цитопротекция);
• повышение секреции слизи и повышение её устойчивости к кис лотно-пептической агрессии;
• стимуляция секреции клетками слизистой оболочки бикарбонатов;
• повышение устойчивости капилляров к неблагоприятным воздействиям и нормализация микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;
• стимуляции регенерации клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
• механическая защита дефектов слизистой оболочки. Выделяют 5 групп гастропротекторов.
• Плёнкообразующие - препараты коллоидного висмута (висмута три калия дицитрат), сукральфат.
• Адсорбирующие и обволакивающие - сималдрат.
• Цитопротективные - мизопростол.
• Стимуляторы регенерации - метилурацил, пентоксил, этаден, метандиенон, нандролон, калия оротат, препараты, содержащие АТФ, биогенные стимуляторы (алоэ, сок каланхоэ, маточное молочко, прополис), масло облепихи крушиновидной, масло шиповника коричного, препараты корней девясила высокого, солкосерил, гаст рофарм и др.
• Стимуляторы образования слизи - препараты корня солодки голой, сок капусты белокочанной и др.
Препараты коллоидного висмута в кислой среде желудка образуют гликопротеинвисмутовый комплекс, концентрирующийся преимущественно в области эрозий и язв. Образуется защитный барьер, препятствующий обратной диффузии Н+, что ускоряет заживление поражений. Препараты висмута слабо влияют на агрессивные факторы язвообразования, но предупреждают поражения слизистой оболочки желудка химическими раздражителями (например, этанолом, уксусной кислотой). При применении препаратов коллоидного висмута на 50% повышается синтез ПгЕ2 в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки важное значение имеет также угнетающее действие препаратов висмута на Helicobacter pylori.
Биодоступность препаратов висмута очень низкая. При курсовом лечении концентрация висмута в плазме крови достигает 50 мкг/л приблизительно через 1 мес. При этом концентрация препарата в желудочном соке составляет 100 мг/л. Всосавшийся висмут концентрируется в почках и выделяется с мочой. Невсосавшаяся часть дозы выводится кишечником в виде сульфида. Т равен 4-5 сут. При приёме препаратов иногда возможно появление головной боли, головокружения, диареи. При концентрации в крови, равной 100 мкг/л, может развиться висмутовая энцефалопатия.
Препараты висмута ухудшают всасывание тетрациклинов, препаратов железа, кальция. Не рекомендовано сочетание висмута субсалицилата с антикоагулянтами, противоподагрическими средствами и антидиабетическими препаратами.
Сукральфат — комплексный сульфатированный дисахарид, содержащий алюминий. Биодоступность сукральфата низкая (приблизительно 2%), т. е. при приёме внутрь он практически не всасывается. В кислой среде желудка сукральфат полимеризуется; при его реакции с кислотой расходуется гидроксид алюминия. Образовавшийся полианион образует прочные связи с положительно заряженными радикалами белков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в области эрозий и язв (концентрация препарата в 5-7 раз выше, чем в непоражённых участках слизистой оболочки). Защитный слой в желудке сохраняется до 8 ч, в двенадцатиперстной кишке - до 4 ч.
Сукральфат не обладает выраженными антацидными свойствами, но приблизительно на 30% тормозит пептическую активность желудочного сока. Он адсорбирует жёлчные кислоты, пепсин и повышает синтез Пг. Препарат тормозит всасывание тетрациклинов, фенитоина, дигитоксина, циметидина.
Побочные эффекты развиваются редко, препарат может вызвать нарушения стула, сухость во рту, неприятные ощущения в желудке, тошноту, покраснение и зуд кожи.
Сукральфат не рекомендован для применения беременным, при нарушении функций почек и детям до 4 лет.
Мизопростол представляет собой синтетический аналог ПгЕ,. Известно, что простагландины (например, ПЮ, ПгА, Пг12) в желудке тормозят секрецию соляной кислоты и снижают пептическую активность желудочного сока, уменьшают сосудистую проницаемость, нормализуют микроциркуляцию, увеличивают секрецию слизи и бикарбонатов. Гастропротективные свойства Пг связаны с их способностью предупреждать поражения слизистой оболочки желудка при воздействии агрессивных факторов, например НПВС, этанола, гипертонического раствора натрия хлорида.
Мизопростол связывается с рецепторами Пг париетальных клеток, угнетает базальную, стимулированную и ночную секрецию. Эффект препарата развивается через 30 мин после приёма внутрь и продолжается не менее 3 ч. В дозе 50 мкг препарат оказывает коротковременное действие, в дозе 200 мкг более сильное и длительное. Максимальная концентрация в крови достигается через 12 мин после приёма. 90% дозы связывается с белками плазмы крови. Т1/2 равен 20-40 мин. Препарат не кумулируется и выводится почками в основном в виде метаболитов. Побочные эффекты - диарея, боли в животе, нарушения менструального цикла, при приёме во время беременности - угроза её прерывания.
Метилурацил - аналог пиримидиновых оснований, стимулирует синтез белка, ускоряет регенерацию клеток, способствует более быстрому заживлению язв, ожогов.
Метандиенон и нандролон - анаболические гормоны, стимулируют синтез белка, уменьшают выведение мочевины, ионов калия, серы, фосфора, вызывают повышение аппетита, увеличение массы тела, ускоряют заживление язв, ран, ожогов. Препараты показаны для лечения истощённых больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Солкосерил относится к биогенным стимуляторам. Он представляет собой небелковый экстракт крови телят, ускоряет регенерацию тканей при язвенных поражениях, ожогах, отморожениях, пролежнях и т. д.
Алоэ, сок каланхоэ, маточное молочко, прополис также относят к биогенным стимуляторам.
Масло облепихи крушиновидной, масло шиповника коричного содержат большое количество каротинов, каротиноидов, витаминов С, Е, фолиевой кислоты и др. Масло облепихи обладает антиоксидант- ным действием.
Корни девясила высокого содержат эфирное масло, кристаллическая часть которого (геленин) состоит из смеси лактонов алантолактона, его изо- и дигидроаналогов и алантоновой кислоты. Препарат корней девясила (алантон) стимулирует процессы регенерации тканей, в том числе и язвенных поверхностей.
Корень солодки голой содержит большое количество БАВ (например, ликурацид, глицирризиновую кислоту, обладающую противовоспалительными свойствами, ликвиритон, ликвиритозид, оказывающие спазмолитическое действие, эфирные масла, слизи).
Показания
Препараты этой группы применяют для профилактики и лечения эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, при рефлюкс- эзофагите, гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori (препараты висмута). Сукральфат показан также при гиперфосфатемии больным с уремией, находящимся на гемодиализе.
Противопоказания
Гастропротекторы противопоказаны при беременности, выраженных нарушениях функций почек, повышенной чувствительности к препаратам. Мизопростол противопоказан при беременности, лактации, нарушениях функций печени, повышенной чувствительности к Пг.
Побочные эффекты
При применении всех гастропротекторов возможны головная боль, тошнота, рвота, нарушения стула. Редко отмечают аллергические реакции в виде кожной сыпи и зуда. При применении мизопрастола иногда наблюдают меноррагии, метроррагии.
м-Холиноблокаторы
При заболеваниях органов пищеварения применяют препараты красавки (настойку белладонны, экстракт белладонны сухой), комбинированные препараты красавки (например, бекарбон, белласте- зин, беллалгин), препараты природных и синтетических веществ с м-холиноблокирующими свойствами (атропин, платифиллин, гиос- циамин, гиосцина бутилбромид, метоциния йодид, пирензепин).
Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты
Препараты этой группы блокируют м-холинорецепторы, в результате снижают секреторную функцию пищеварительных и бронхиальных желёз, тонус и перистальтические движения гладких мышц пищевода, желудка и кишечника, мочевого пузыря, оказывают бронхорасширяющее действие, увеличивают ЧСС, улучшают предсерд- но-желудочковую проводимость, вызывают расширение зрачков и паралич аккомодации. Они снижают базальную и ночную секрецию желудочного сока, а также стимулированную секрецию (но в меньшей степени). Уменьшая количество и общую кислотность желудочного сока (особенно при преобладании холинергической регуляции секреции), они угнетают выработку муцина, снижают возможность травматизации слизистой оболочки ЖКТ.
При передозировке препаратов развиваются психическое возбуждение, галлюцинации, судороги, паралич дыхательного центра, расширение зрачков (мидриаз), паралич аккомодации глаз, повышение внутриглазного давления. В токсических дозах они блокируют также н-холинорецепторы в вегетативных ганглиях и скелетной мускулатуре.
Атропин обладает сильным м-холиноблокирующим действием, проникает через ГЭБ. При введении в вену максимальный эффект развивается через 2-4 мин, при приёме внутрь - через 30 мин. С белками плазмы связывается приблизительно 18% дозы. Препарат метаболизируется в печени, частично выводится почками в неизменённом виде.
Пирензепин - представитель подгруппы специфических блока- торов м, -холинорецепторов. Он избирательно угнетает секрецию соляной кислоты и пепсиногена и лишь незначительно блокирует м-холинорецепторы слюнных желёз, сердца, гладких мышц глаза и других органов. Препарат имеет большее сродство к м, -холинорецеп- торам в нервных сплетениях желудка, чем в обкладочных клетках и гладких мышцах, поэтому оказывает преимущественно антисекреторное, а не спазмолитическое действие. Пирензепин на 50% снижает базальную секрецию желудка при приёме внутрь и на 80-90% при внутривенном введении. При приёме внутрь всасывается 20-50% дозы, максимальную концентрацию в крови (50 пг/мл) регистрируют через 2 ч. Препарат легко связывается с белками плазмы крови, незначительно метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, выводится в основном почками. Т1/2 равен 11 ч. Пирензепин стимулирует заживление язв желудка, его применяют по 50-150 мг/сут в течение 34 нед. Препарат применяют также при гастрите, дуодените, синдроме Золлингера-Эллисона.
Метоциния йодид - четвертичное азотистое соединение, практически не проникает через ГЭБ, в меньшей степени, чем атропин, увеличивает ЧСС.
Платифиллин по действию близок к атропину, но менее эффективен.
Фармакокинетика
Показатели фармакокинетики м-холиноблокатбров приведены в табл. 20-4.
Показания
Таблица 20-4. Показатели фармакокинетики м-холиноблокаторов
мнн
| Т1/2, ч
| Связывание с белками
| С
max
(пропорция)
| Метаболизм
| Экскреция почками
| Атропин
| 13-38
| 50%
|
| В печени (частично)
| 50% в неизменённом виде
| Скополамин
| 7, 6
| 10%
| 1, 5
| В печени (частично)
| 50% в неизменённом виде
| Пирензепин
| 10, 8
| 60%
| 1, 5-2
| В печени (незначительно)
| 75% в неизменённом виде
| | Побочные эффекты и противопоказания
Побочные действия - сухость во рту, мидриаз, тахикардия, нарушения аккомодации глаз и мочеиспускания, атония желудка и кишечника. При введении в больших дозах возможно развитие двигательных и психических расстройств.
Противопоказания - глаукома, гипертрофия предстательной железы.
Противорвотные препараты
Рвота может возникать рефлекторно (обычно связана с патологией органов пищеварения), в результате интоксикации (в том числе лекарственными препаратами), а также при заболеваниях и поражениях ЦНС.
Противорвотные средства угнетают рвотный центр (или триггерную зону рвотного центра), т. е. оказывают центральное действие. Их можно разделить на следующие группы.
• Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы (гранисетрон, ондансетрон, трописетрон).
• Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы (домперидон, метоклопрамид, сульпирид).
• Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы и холинорецепторы (тиэтилперазин).
Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы
Ондансетрон селективно блокирует серотониновые 5-НТ3-рецепторы в ЦНС. Препарат устраняет рвоту, индуцируемую цитостатическими препаратами, при лучевой терапии и в послеоперационном периоде. При приёме внутрь биодоступность препарата достигает 60%, максимальную концентрацию в крови регистрируют через 1, 5 ч; с белками плазмы крови связывается до 70-76% дозы. 1 при парентеральном введении равен 3 ч. Метаболиты выделяются почками. Препарат противопоказан при повышенной к нему чувствительности и в I триместре беременности.
Трописетрон, как и ондансетрон, - конкурентный антагонист се- ротониновых 5НТ3-рецепторов в периферических тканях и ЦНС. Препарат применяют в основном при тошноте и рвоте, вызванной химиотерапевтическими противоопухолевыми препаратами. Трописетрон в течение 20 мин практически полностью (95%) всасывается при приёме внутрь (Стах в крови отмечают через 3 ч), связывается с белками плазмы крови (70%), подвергается в печени гидроксилированию с последующей конъюгацией с глутатионом, выводится преимущественно почками в виде неактивных метаболитов. Препарат оказывает длительное (до 24 ч) действие. При применении может вызвать головную боль, боли в животе, головокружение. Противопоказан при гиперчувствительности.
Гранисетрон - высокоселективный антагонист 5НТ3-рецепторов.
Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы
Препараты этой группы блокируют дофаминовые рецепторы в триггерной зоне рвотного центра. Метоклопрамид, домперидон и сульпирид иногда устраняют тошноту и рвоту, вызванную апоморфином, морфином, но неэффективны при рвоте, обусловленной приёмом цитостатиков. Они тормозят выработку гастрина в ответ на приём мясной пищи, оказывают сосудорасширяющее действие, улучшают кровоток в органах брюшной полости, усиливают репаративные процессы. Сульпирид оказывает также умеренное антисеротониновое действие.
Метоклопрамид и сульпирид в большей степени снижают двигательную активность пищевода, ускоряют опорожнение желудка, повышают тонус пищеводно-желудочного сфинктера, повышают перистальтику двенадцатиперстной кишки. Метоклопрамид ускоряет продвижение пищи по тонкой кишке, не усиливает значительно её перистальтику и не вызывает диарею. Холиномиметические эффекты метоклопрамида и сульпирида ограничены проксимальным отделом кишечника, устраняются холиноблокаторами.
Метоклопрамид усиливает действие этанола на ЦНС, седатив- ный эффект снотворных средств, повышает эффективность терапии блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов. В связи с быстрой эвакуацией содержимого желудка он улучшает всасывание ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, диазепама, этанола, леводопы, тетрациклина, ампициллина. Препарат замедляет всасывание дигоксина и циметидина вследствие стимуляции перистальтики кишечника. Нейролептики, особенно производные фенотиазина и бутирофенона, повышают риск развития экстрапирамидных расстройств.
При применении домперидона могут развиться сухость во рту, приступ кишечной колики, запор. При приёме препаратов этой группы возможны экстрапирамидные расстройства (у детей и при повышенной проницаемости ГЭБ), аллергические реакции, головная боль, галакторея (вследствие стимуляции секреции пролактина).
Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы и холинорецепторы
Тиэтилперазин блокирует также адрено- и м-холинорецепторы, но связывает дофаминовые рецепторы в нигростриарных путях, однако, в отличие от нейролептиков, не имеет антипсихотических и каталептогенных свойств. Не показан больным с повышенной чувствительностью к препарату, с нарушенными функциями почек, при глаукоме, гипертензии, угнетении ЦНС, паркинсонизме. Может вызывать головную боль, головокружение, судорожные подёргивания, тахикардию.
Препарат угнетает хеморецепторы триггерной зоны рвотного центра и сам рвотный центр. В отличие от нейролептиков он не оказывает антипсихотического действия и не вызывает экстрапирамидных нарушений.
Тиэтилперазин противопоказан при угнетении ЦНС, паркинсонизме, глаукоме, нарушении функций почек, артериальной гипертензии, беременности, повышенной к нему чувствительности. Все перечисленные препараты противопоказаны в I триместре беременности.
Показания и режим дозирования
Противорвотные препараты применяют для симптоматической терапии тошноты и рвоты. Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы, применяют в основном при тошноте и рвоте, вызванной химиотерапевтическими противоопухолевыми средствами, а также при тошноте и рвоте в послеоперационном периоде.
Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы, применяют при тошноте, рвоте, развившейся, например, на фоне токсемии, лучевой терапии, нарушений диеты, приёма ЛС, а также при эндоскопии, послеоперационой атонии кишечника, гипокинетическом опорожнении желудка, рефлюкс-эзофагите, дискинезии жёлчных путей, метеоризме, икоте, в составе комплексной терапии язвенной болезни.
Тиэтилперазин, метоклопрамид, сульпирид рекомендуют также при тошноте, рвоте центрального генеза, вызванной, например, вестибулярными нарушениями.
Режимы дозирования противорвотных препаратов представлены в табл. 20-5.
Таблица 20-5. Режим дозирования противорвотных препаратов
мнн
| Лекарственные
формы
| Дозы
| Кратность
| разовая
| суточная
| Тиэтилперазин
| Таблетки, суппозитории, раствор для введения в/в, п/к, в/м
| 0,0065 г, 1 мл
| 0,0065- 0,0195 г, 1 мл
| 1-3 раза в сутки внутрь; в/м, в/в однократно
| Сульпирид
| Таблетки, капсулы, раствор для приёма внутрь и инъекций
| 0,05-0,1 г
| 0,3-1,6 г
| В 3 приёма
| Метоклопрамид
| Таблетки, раствор для приёма внутрь и введения в/м, в/в
| 5-20 мг
| 20-69 мг
| 3-4 раза в сутки
| Домперидон
| Таблетки, суспензия
| 0,01-0,02 г
| 0, 08 г
| 3-4 раза в сутки
| Гранисетрон
| Таблетки, раствор для внутривенного введения
| 0,001 г, 3 мл (0,003 г)
| 0, 002 - 0, 009 г
| 2-3 раза в сутки
| Трописетрон
| Таблетки, раствор для внутривенного введения
| 5-10 мг внутрь, от 2 мг в/в капельно
| 1-2 раза в сутки
| Ондансетрон
| Таблетки, сироп, суппозитории, раствор для внутривенного введения
| 4-8мг
| 2 раза в сутки
| |
Лекарственное взаимодействие
Метоклопрамид улучшает всасывание ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, этанола, тетрациклина, леводопы, ампициллина; ухудшает абсорбцию дигоксина. При приёме метоклопрамида возможно потенцирование экстрапирамидных эффектов производных фенотиазина и бутирофенона.
Ферментные препараты
Нарушения пищеварения и всасывания пищи (диспептический синдром, синдром мальабсорбции) характеризуются нарушением функций желудка, тонкой кишки, печени или поджелудочной железы. Основные клинические проявления диспепсии - ощущение боли и тяжести в животе, отрыжка, вздутие и урчание в животе, а синдрома мальабсорбции - диарея, преимущественно осмотическая, стеаторея, связанная с уменьшением секреции жёлчи или сока поджелудочной железы, снижение массы тела, белковая и витаминная недостаточность, обезвоживание, дефицит ионов.
Ферментные препараты применяют, как правило, с заместительной целью в достаточной дозе (в низких дозах они малоэффективны) и длительно. Лечение ферментными препаратам не исключает назначения ЛС других групп.
Препараты, содержащие ферменты слизистой оболочки желудка
Пепсин - препарат, содержащий протеолитические ферменты. Его получают из слизистой оболочки желудка свиней. Бетаин + пепсин (выпускают в виде таблеток ацидин-пепсин) содержит 1 часть пепсина и 4 части бетаина. В желудке бетаин подвергается гидролизу с выделением свободной соляной кислоты.
Пепсидил - экстракт слизистой оболочки желудка свиней.
Абомин получают из слизистой оболочки желудка телят и ягнят молочного возраста, содержит сумму протеолитических ферментов.
Все ферментные ЛС различаются по активности ферментов, их составу и существуют в разных лекарственных формах (табл. 20-7). В одних случаях это однослойные таблетки, растворимые только в кишечнике, в других - двухслойные, например панзинорм. Наружный слой его растворяется в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка и аминокислоты, а вторая кислотоустойчивая оболочка растворяется в кишечнике, содержит панкреатин и экстракт жёлчи крупного рогатого скота.
Все препараты ферментов различаются по составу, ферментативной активности компонентов и лекарственной форме. В одних случаях они представляют собой однослойные кишечнорастворимые таблетки, в других - двуслойные таблетки (например, панзинорм форте). Наружный слой панзинорма форте, растворяющийся в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка крупного рогатого скота и аминокислоты, а кислотоустойчивое ядро, рассасывающееся в кишечнике, включает панкреатин и экстракт жёлчи.
Таблица 20-7. Состав ферментных препаратов
Название препарата
| Набор ферментов и их активность
| Абомин
| Сумма протеолитических ферментов (в 0,2 г 50000 ЕД)
| Ацидин-пепсин
| Пепсин, ацидин, выделяющий НС1
| Дигестал
| 200 мг панкреатина, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта жёлчи
| Мезим форте
| 4200 ЕД амилазы, 3500 ЕД липазы, 250 ЕД протеаз
| Ораза
| Амилаза, мальтаза, протеаза, липаза
| Панзинорм форте
| 6000 ME липазы, 450 ME трипсина, 1500 ME химотрипсина, 7500 ME амилазы, аминокислоты, хлористоводородная кислота
| Панкреатин
| Протеаза, амилаза, липаза
| Фестал
| По 10 ЕД липазы и амилазы, 17 ЕД протеазы, 25 мг компонентов жёлчи, 50 мг гемицеллюлазы
| | Наряду с ферментами поджелудочной железы и желудка в комбинированный ферментный препарат (например, фестал) часто включают и гемицеллюлазу, способствующую расщеплению растительных оболочек, что снижает выраженность процессов брожения, уменьшает газообразование в кишечнике.
Желчегонные, гепатопротективные, холелитолитические средства
Препараты этой группы влияют на образование жёлчи и её выход из жёлчных протоков, оказывают защитное действие на гепатоциты и препятствуют развитию холелитиаза.
Желчегонные средства
Выделяют J1C, стимулирующие образование жёлчи (холеретики), ЛC, способствующие выведению жёлчи (холекинетики), и миотроп- ные спазмолитики.
Холеретики
Эффект холеретиков связан с рефлекторными реакциями со слизистой оболочки преимущественно тонкой кишки при воздействии жёлчных кислот или веществ, содержащих эфирные масла. К холеретикам относят препараты, содержащие жёлчные кислоты, синтетические препараты, ЛС растительного происхождения, минеральные воды. К холеретикам, содержащим жёлчные кислоты, относят аллохол, лиобил, холензим, панзинорм форте, фестал.
Аллохол в своём составе содержит жёлчь, экстракты чеснока и крапивы, уголь активированный. Препарат вызывает стимуляцию секреторной функции печени и кишечника, усиление перистальтики желудка и кишечника, а также действует на патологическую микрофлору толстой кишки. Применение препарата не показано при острых заболеваниях печени, желтухе или индивидуальной непереносимости.
Лиобил содержит 0,2 г лиофизированной бычьгй жёлчи. Компоненты жёлчи стимулируют образование и отток жёлчи, секрецию сока поджелудочной железой, моторику кишечника.
Холензим содержит 0,1 г жёлчи, по 0,1 г порошка поджелудочной железы и слизистых оболочек тонких кишок убойного скота.
В связи с наличием в препарате ферментов трипсина и амилазы он также стимулирует процессы пищеварения.
• Синтетические холеретики - гимекромон, осалмид, гидроксиме- тилникотинамид, цикловалон и др.
— Гимекромон возбуждает рецепторы слизистой оболочки кишечника и рефлекторно усиливает секрецию жёлчи. Препарат повышает осмотический градиент между жёлчью и кровью, что приводит к увеличению фильтрации в жёлчные канальцы электролитов и воды, снижению содержания холатов и тем самым препятствует образованию камней. Он оказывает также миотропное спазмолитическое действие на желчевыводящие пути и их сфинктеры, но не влияет на моторику жёлчного пузыря и протоков, ГМК сосудов и кишечника. Гимекромон быстро всасывается, незначительно связывается с белками крови, подвергается биотрансформации в печени, выводится преимущественно кишечником. Препарат применяют при дискинезиях жёлчного пузыря и желче- выводящих путей, холециститах, неосложнённой желчнокаменной болезни, гепатитах, сопровождающихся холестазом. Противопоказан при гиперчувствительности к нему, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушении свёртываемости крови. Гимекромон может вызвать диарею, боли в животе, головную боль, нарушение свёртываемости крови.
• Холеретики растительного происхождения - алоэ древовидное, барбарис обыкновенный, валериана лекарственная, душица обыкновенная, зверобой продырявленный, календула лекарственная, кукурузные рыльца, шиповник коричный и многие другие, а также фламин, флакумин, конвафлавин, берберина бисульфат и др.
— Фламин - сухой концентрат бессмертника, содержащий сумму флавоноидов. Препарат оказывает выраженное желчегонное действие.
— Кукурузные рыльца (столбики с рыльцами, собранные в период созревания початков кукурузы) содержат ситостерол, стигмасте- рол, жирные масла, эфирное масло, сапонины и другие активные вещества. При применении содержащих кукурузные рыльца препаратов увеличивается секреция жёлчи, уменьшается её вязкость и относительная плотность, снижается содержание в ней билирубина.
— Берберина бисульфат (содержит берберин - алкалоид барбариса обыкновенного) является производным изохинолина. Помимо гипотензивного, обладает выраженным желчегонным действием. Его назначают при хроническом гепатите, холецистите. Желчегонным эффектом обладает также настойка листьев барбариса амурского.
• Минеральные воды (например, Ессентуки № 17 и 4, Ижевская, Нафтуся, Смирновская, Славяновская, Нарзан кисловодский, Миргородская, Московская, Сочинская, Ростовская, Смоленская) обладают холеретической активностью.
Холекинетики
Их действие связано с повышением тонуса жёлчного пузыря и снижением тонуса жёлчных путей и сфинктера Одди. Большинство холекинетиков обладает также холесекреторной и противовоспалительной активностью и противовоспалительным эффектом. К ним относятся следующие группы препаратов.
• Препараты растительного происхождения, например берберина бисульфат.
• Синтетические препараты - осалмид, гидроксиметилникотинамид, фенипентол.
— Осалмид стимулирует образование и выделение жёлчи, уменьшает её вязкость, оказывает спазмолитическое действие на ГМК жёлчных протоков и сфинктеров, обладает гипохолестеринеми- ческой активностью.
— Гидроксиметилникотинамид усиливает образование и выделение жёлчи. Кроме того он оказывает противомикробное действие, что связано с отщеплением в кишечнике при его метаболизме формальдегида. Никотинамид определяет витаминную активность препарата.
— Фенипентол оказывает преимущественно холеретическое действие. Он возбуждает рецепторы слизистой оболочки кишечника и рефлекторно стимулирует секрецию жёлчи, нормализует содержание в ней ХС и жёлчных кислот. Кроме того, препарат повышает осмотическую фильтрацию воды и электролитов в жёлчные протоки, препятствует образованию жёлчных и холестериновых камней, стимулирует моторику желудка и кишечника. Противопоказан при острых заболеваниях печени, жёлчного пузыря, а также механической желтухе.
Миотропные спазмолитики
Папаверин, дротаверин, бенциклан, пинаверия бромид, тримебутин угнетают активность фосфодиэстеразы, а также блокируют аде- нозиновые рецепторы. В результате развивается спазмолитическое действие.
Бенциклан, помимо влияния на ГМК внутренних органов, оказывает умеренные сосудорасширяющее и седативное действия, а также обладает аместноанестезирующей активностью. Препарат быстро и полностью всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 3 ч после однократного приёма. Т1/2 составляет 6 ч, препарат выводится преимущественно почками (97%) в виде неактивных метаболитов. Бенциклан может вызвать головокружение, головную боль, возбуждение, сухость во рту, тошноту, анорексию, диарею, тахикардию.
Пинаверия бромид оказывает спазмолитическое действие на ГМК кишечника и желчевыводящих путей. При его приёме возможны диспептические нарушения.
Для быстрого купирования боли при дискинезиях желчевыводящих путей применяют также нитраты, однако в связи с влиянием на ССС их не назначают для длительного курсового лечения.
Гепатопротективные средства
В эту группу включены JIC, повышающие устойчивость гепатоцитов к неблагоприятному воздействию различных факторов и усиливающие их детоксицирующие функции.
К ним относят ингибиторы перикисного окисления липидов, эссенциальные фосфолипиды и препараты растительного происхождения.
• Ингибитор перекисного окисления липидов (ПОЛ) - тиоктовая кислота, являющаяся коферментом окислительного декарбоксили- рования пировиноградной кислоты и а-кетокислот, нормализует энергетический, углеводный и липидный обмены, регулирует метаболизм ХС. При курсовом лечении препарат улучшает функции печени, снижает повреждающее действие токсических экзогенных и эндогенных веществ. Тиоктовая кислота быстро всасывается из кишечника, пик концентрации в крови определяют через 50 мин. Биодоступность приблизительно равна 30%, в печени препарат подвергается окислению и конъюгации, выводится преимущественно почками в виде неактивных метаболитов (80-90%). Т1/2 равен 20-50 мин, общий клиренс - 10-15 мл/мин. При приёме препарата могут развиться гипогликемия, аллергические реакции, он несовместим с растворами Рингера и глюкозы. При передозировке возможно появление головной боли, тошноты, рвоты.
• Эссенциальные фосфолипиды содержатся в эссенциале форте Н. Фосфолипиды (диглицериновые фосфолипиды холинфосфорной кислоты, линолевая, линоленовая и другие ненасыщенные жирные кислоты) при курсовом лечении нормализуют метаболизм и процессы микроциркуляции в печени, улучшают её детоксицирующую функцию, а также оказывают нормализующее влияние на липидный состав крови.
• К гепатопротекторам растительного происхождения относят гепатофалькпланта, силибинин.
— Гепатофальк планта содержит сухой экстракт плодов растороп- ши пятнистой, травы чистотела большого и куркумы яванской. Препарат стабилизирует мембраны гепатоцитов, обладает анти- оксидантной активностью, ингибирует процессы ПОЛ и препятствует проникновению в клетку ряда гепатотоксических веществ. Помимо этого, он повышает синтез белка в печени, обладает противовоспалительной и антибактериальной активностью.
— Силибинин взаимодействует в печени со свободными радикалами, прерывает процесс ПОЛ, препятствует разрушению клеточных структур. В гепатоцитах он стимулирует синтез структурных и функциональных белков, стабилизирует клеточные мембраны, ускоряет регенерацию клеток. Силибинин плохо всасывается в ЖКТ, подвергается кишечно-печёночной циркуляции, метаболизируется в печени путём конъюгации, выводится преимущественно с жёлчью в виде глюкуронидов и сульфатов. Т 2 препарата равен 6 ч. Противопоказан при гиперчувствительности к его компонентам. При приёме препарата возможно развитие диареи.
Холелитолитические средства
Холестерин растворяется в жёлчи под влиянием жёлчных кислот. При секреции в жёлчь холестерина в чрезмерных количествах или нарушении секреции жёлчных солей (или при сочетании этих нарушений) возможно осаждение кристаллов холестерина с образованием холестериновых камней. Холелелитолитической активностью при длительном курсовом применении обладают хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты, имеющие модифицированную структуру жёлчных кислот. Эти препараты увеличивают гидрофильность жёлчи, препятствуют кристаллизации и выпадению в осадок холестерина и способствуют растворению холестериновых камней. Поскольку воспалительные процессы в жёлчном пузыре способствуют кристаллизации холестерина и нарушению минерального состава жёлчи, применение противомикробных средств в этих случаях служит профилактикой холелитиаза.
Хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты угнетают З-гидрокси-З-метилглутарил-КоА-редуктазу, что приводит к уменьшению синтеза холестерина и снижению его содержания в жёлчи, что предупреждает выпадение его в осадок, а также может привести к растворению небольших холестериновых камней. Хенодезоксихоле- вую кислоту принимают по 20 мг/кг в сутки (в 3 приёма после еды), при этом возможно уменьшение диаметра конкремента на 0,5-1 мм в месяц.
Для проведения холелитолитической терапии необходимо, чтобы камни в жёлчном пузыре были только холестериновыми и с диаметром не более 2см, сохранена сократительная функция жёлчного пузыря и камни занимали не более 30% его объёма, отсутствовали противопоказания (например, активные гепатиты и цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная недостаточность), также необходимо соблюдение длительности лечебного курса (от 4 мес до 2 лет).
Ингибиторы протеаз
К препаратам, ингибирующим протеолитические ферменты в плазме и тканях, относится апротинин. Этот препарат подавляет активность трипсина, плазмина и других протеаз, что приводит к снижению активности фактора Хагемана и блокированию перехода калликреиногена в калликреин. Вышеуказанные БАВ способствуют развитию тяжёлых некротических изменений поджелудочной железы при её остром воспалении. Следствие действия антиферментных препаратов - замедление образования кининов (брадикинина в плазме крови и калликреина в тканях), вызывающих нарушения микроциркуляции, вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов.
Наибольшей активностью обладает апротинин, получаемый из лёгких крупного рогатого скота. Препарат ингибирует протеолити- ческие ферменты, в том числе плазмин (активатор фибринолиза). Апротинин применяют преимущественно при остром панкреатите, кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом, для лечения и профилактики различных форм шока (эндотоксического, травматического, гемолитического). После внутривенного введения препарат быстро распределяется во внеклеточном пространстве, кратковременно накапливается в печени. Т1/2 - около 150 мин. Апротинин разрушается лизосомальными ферментами почек и выводится с мочой.
Препараты, применяемые при диарее
Диарея (понос) - частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс более 250 г/сут. Любая диарея - клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. В патогенезе диареи участвуют 4 механизма - кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, ускорение перистальтики кишечника и кишечная гиперэкссудация. Диарею считают острой, если она длится не более 2-3 нед, а хронической - при её продолжительности 4- 6 нед и более.
Тактика применения ЛС при диарее зависит от выраженности основного и сопутствующих заболеваний. При лечении диареи применяют следующие основные группы ЛС.
• Антибактериальные препараты (например, интетрикс, нифуроксазид) применяют при диарее бактериальной этиологии.
• Бактериальные препараты (например, бактисубтил, энтерол, хилак форте). Бактисубтил представляет собой культуру бактерий IP-5832, хилак форте - беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника, энтерол содержит лиофилизат бактерий Saccharomyces boulardii.
• Адсорбирующие средства - смекта, аттапулгит.
— Смекта содержит активное вещество - диоктаэдрический смек- тит, обладающий выраженными адсорбирующими свойствами. Препарат стабилизирует слизисто-бикарбонатный барьер, образует поливалентные связи с гликопротеинами сл изи и препятствует её разрушению пищеварительными ферментами. Смектазащищает слизистую оболочку желудка и кишечника от неблагоприятного действия ионов водорода, жёлчных солей, микроорганизмов и их токсинов, а также других раздражителей.
— Аттапулгит представляет собой природный очищенный коллоидный алюминиево-магниевый силикат, обладающий противодиа- рейной, адсорбирующей и обволакивающей активностью. В кишечнике аттапульгит образует плёнку, адсорбирует токсины, некоторые бактерии, способствует нормализации кишечной микрофлоры, уменьшает выраженность воспалительной реакции слизистой оболочки кишечника. Аттапулгит не всасывается в ЖКТ. Не показано его применение детям до 6 лет, при гиперчувствительности к нему, а также при амёбной дизентерии. Препарат может нарушать всасывание других J1C.
• Регуляторы двигательной активности желудка и кишечника - лоперамид, октреотид.
— Лоперамид связывается с опиодными рецепторами в кишечнике, тормозит выделение ацетилхолина и простагландинов, тем самым снижая тонус и моторику мышечной оболочки кишечника. В кишечнике всасывается около 40% дозы, препарат связывается с белками плазмы крови (95%). Максимальная концентрация ло- перамида в крови достигается через 5 ч. Препарат не проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени; его метаболиты выделяются с жёлчью в просвет кишечника и выводятся с калом. Т1/2 составляет 9-14 ч. Противопоказания - кишечная непроходимость, повышенная чувствительность к препарату, I триместр беременности. Может вызвать головную боль, чувство усталости, запоры.
— Октреотид - синтетический аналог соматостатина, обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами и значительно большей продолжительностью действия. Препарат, в частности, способствует уменьшению секреции и двигательной активности кишечника. Октреотид после подкожного введения быстро всасывается, пик концентрации (5, 2 мг/мл) при введении в дозе 100 мкг достигается в течение 25-30 мин; 65% введённой дозы связывается в плазме с липопротеинами и в меньшей степени - с альбуминами; выводится почками (32% в неизменённом виде). Т)/2 равен 100 мин, длительность действия - около 12 ч. Противопоказан при беременности.
• Лекарственные растения - анис обыкновенный, бессмертник песчаный, девясил высокий, душица обыкновенная, зверобой обыкновенный, кориандр посевной, коровяк лекарственный, лапчатка прямостоящая, мать-и-мачеха обыкновенная, мелисса лекарственная, ромашка лекарственная, солодка голая, сушеница топяная, тысячелистник обыкновенный, черника, черёмуха обыкновенная и др.
Слабительные средства
Запор - замедленное, затруднённое, редкое или систематически неполное опорожнение кишечника (каловые массы обычно твёрдые). Запор обычно развивается при нарушении моторной функции толстой кишки, ослаблении естественных позывов на дефекацию, органических изменениях толстой кишки или окружающих её тканей, препятствующих нормальному продвижению кала.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1969 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
|