ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ АНТИАСТМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
В настоящее время бронхиальную астму рассматривают как хроническое персистирующее воспаление дыхательных путей, в патогенезе которого участвуют тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. С этих позиций ЛС, блокирующие определённые звенья процесса воспаления (глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, ингибиторы лейкотриенов), нашли широкое применение в лечении и профилактике бронхиальной астмы. Глюкокортикоиды (внутрь, паран- терально или ингаляционно) применяют (по показаниям) при всех стадиях бронхообструктивного синдрома. Клиническая фармакология глюкокортикоидов представлена в главе «Гормональные препараты».
Стабилизаторы мембран тучных клеток
В эту группу включены кромоглициевая кислрта, недокромил, кетотифен.
Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты
Препараты этой группы не оказывают прямого расслабляющего действия на ГМК бронхов. Они подавляют высвобождение гистами- на из сенсибилизированных тучных клеток и синтез лейкотриенов в дыхательных путях вследствие блокирования трансмембранного тока ионов кальция, а также ингибируют фосфодиэстеразу, что приводит к повышению внутриклеточного содержания цАМ|Ф, снижению сократимости миофибрилл.
Недокромил препятствует высвобождению гисцамина, лейкотри- ена С4, ПгЭ2 и других биологических активных веществ не только из тучных клеток, но и из эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, тромбоцитов, лимфоцитов, участвующих в воспалительной реакции бронхов. Кетотифен также блокирует Н-рецепторы гистамина.
Препараты этой группы предупреждают развитие как самой аллергической реакции немедленного типа, обусловленной выделением медиаторов анафилаксии в результате контакта сенсибилизированной тучной клетки с соответствующим аллергеном, так и поздней иммунологической реакции. Поскольку фармакологический эффект JTC этой группы проявляется до взаимодействия Аг с AT, их назначают с профилактической целью.
Кромоглициевая кислота оказывает профилактическое действие при астматической триаде и бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой, что, по-видимому, обусловлено повышением устойчивости тучных клеток к неиммунологическим факторам дегрануляции. При длительном применении препараты уменьшают гиперреактивность бронхов, улучшают ФВД, уменьшают интенсивность и частоту приступов удушья. Недокромил обладает более выраженной противовоспалительной активностью, чем кромоглициевая кислота (в 4-10 раз), а также эффективнее предупреждает бронхоспастические реакции, вызываемые различными химическими агентами, холодным воздухом и др. Кромоглициевая кислота более эффективна у больных молодого возраста без деструктивных изменений в лёгких. Кетотифен оказывает также и седативное действие.
Фармакокинетика
Кромоглициевая кислота практически нерастворима в липидах, поэтому, в отличие от кетотифена, плохо всасывается при приёме внутрь (менее 0,5-2%). В основном её применяют путём ингаляции порошка или аэрозольного раствора. При ингаляции через спинхалер приблизительно 10% дозы препарата достигает бронхиол и альвеол. Остальная часть проглатывается и в неизменённом виде выводится через ЖКТ. Абсорбированная часть дозы не подвергается биотрансформации и выводится в течение суток, в основном почками. После однократной ингаляции кромоглициевой кислоты (20 мг) пик концентрации в крови обнаруживают через 15 мин. В течение часа концентрация снижается с 80 до 10 пг/мл. После ингаляции 40 мг концентрация в крови составляет 225 пг/мл через 15 мин и 20 пг/мл через 1 ч; через 2 ч препарат в крови не определяется. Т|/2 препарата равен 80 мин. Выраженность защитного эффекта кромоглициевой кислоты при применении за 1 мин или за 1 ч до провокационного введения аллергена примерно одинакова; действие продолжается до 4-6 ч. Максимальный эффект отмечают в первые 2 ч после ингаляции.
При ингаляции недокромила со слизистой оболочки дыхательных путей всасывается 5% дозы, дополнительно абсорбируется 2-3% препарата, поступившего в ЖКТ, биодоступность равна 6-9%. После внутривенного введения препарата в дозе 4 мг максимальная концентрация в сыворотке составляет 3 пг/мл, сохраняется в течение 20 мин, а затем экспоненциально снижается; через 8 ч она составляет 10% максимальной. Т(/2равен 54 мин при внутривенном введении, 138 мин при ингаляции и 20 ч при приёме внутрь. Недокромил связывается с белками крови на 80%, не подвергается метаболизму в печени и выводится из организма в неизменённом виде почками (64%) и с жёлчью (30%) в течение 96 ч.
Кетотифен хорошо и полностью всасывается при пероральном применении; терапевтическую концентрацию в крови определяют в течение 10-12 ч после приёма. Препарат подвергается процессам демети- лирования и глюкуронирования в печени, метаболиты приблизительно в равных соотношениях выводятся с мочой и жёлчью. После однократного назначения бронхорасширяющего действия не оказывает.
Показания и режим дозирования
Показания к применению - бронхиальная астма (атопическая форма, астма физического усилия, астматическая триада), аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия и аллергические заболевания ЖКТ (внутрь).
Для профилактики приступов удушья у больных с атопической формой бронхиальной астмы, профилактики бронхоспастических реакций, вызываемых, например, химическими, газообразными веществами, пылью, холодным воздухом, рекомендуют длительное регулярное введение кромоглициевой кислоты в дозе 20-40 мг 4 раза в сут в виде порошка через дозированный ингалятор (капсулы для спин- халера содержат 20 мг препарата) или в дозированных аэрозолях, а также в качестве альтернативного варианта - недокромила в дозированных аэрозолях. После снижения частоты приступов рекомендовано уменьшение кратности приёма препаратов. Кетотифен назначают внутрь по 1 мг 2 раза в сутки.
Побочные эффекты и противопоказания к назначению
Побочные эффекты препаратов незначительны. В редких случаях (менее 2%) они вызывают раздражение слизистой оболочки глотки и трахеи, сухость во рту, охриплость голоса, особенно на фоне местных инфекционных процессов. В начале лечения иногда возникают кашель и кратковременный бронхоспазм (после ингаляции сухого порошка). Кашель купируют приёмом стакана воды сразу после ингаляции, а при повторяющемся бронхоспазме показана предварительная (за 15-20 мин) ингаляция (З-адреностимуляторов. Кетотифен может вызвать сонливость, сухость во рту, снижение секреции бронхиальных желёз.
Препараты противопоказаны при индивидуальной непереносимости, в I триместре беременности; кромоглициевая кислота и недокромил - при астматическом статусе; кетотифен следует с осторожностью назначать пациентам, занятым на работе, требующей концентрации внимания.
Лекарственное взаимодействие
Кромоглициевая кислота и недокромил оказывают более сильное действие при предварительном купировании бронхоспазма адреномиметиками. Кетотифен усиливает седативный эффект препаратов, угнетающих ЦНС.
Ингибиторы лейкотриенов
Лейкотриены (ЛТ) - БАВ, синтезируемые из арахидоновой кислоты под действием 5-липооксигеназы (5-ЛО) в нейтрофилах, моноцитах, макрофагах, тучных клетках. Идентифицированы следующие ЛТ: ЛТА4, ЛТВ4, ЛТС4, ЛТЭ4 и ЛТЕ4. В процессе синтеза ЛТ сначала образуется ЛТА4, из него - ЛTB4 и ЛТС4. ЛТС4 быстро выделяется во внеклеточную среду, где под влиянием глутамилтрансфераз образуется ЛТЭ4, из которого под влиянием аминопептидаз или карбокси- пептидаз - ЛТЕ4. ЛТЕ4 в значительном количестве выводится из организма почками или с жёлчью. Превращение ЛТС4 в ЛТЭ4 происходит в течение 3-5 мин, поэтому в первые 15 мин ЛТЭ4 является основным ЛТ, так как образование ЛТЕ4 - более медленный процесс. ЛТ могут служить причиной развития бронхоспазма. ЛТ вызывают отёк слизистой оболочки дыхательных путей, изменение секреции слизи, инфильтрацию стенок бронхов и пролиферацию ГМК, увеличивают проницаемость мелких сосудов и оказывает другие эффекты. Поэтому большое внимание уделяют ЛС, угнетающим образование ЛТ или блокирующим их рецепторы.
Классификация препаратов, угнетающих действие лейкотриенов
1. Тормозящие синтез ЛT (ингибиторы 5-J10) зилеутон (в РФ не зарегистрирован).
2. Антагонисты рецепторов ЛT: зафирлукаст, монтелукаст.
Основные фармакодинамические эффекты
В немногочисленных исследованиях выявлена эффективность препаратов у больных бронхиальной астмой, связанная с их способностью блокировать бронхоспазм (табл. 17-1).
Таблица 17-1. Эффективность ингибиторов ЛТ при различных видах бронхоспазма
Вид бронхоспазма
| Зафирлукаст
| Монтелукаст
| Зилеутон
| ЛТ4-индуцированный бронхоспазм
| +
| +
| ?
| Бронхоспастический ответ на провокацию
|
|
|
| аллергенами
|
|
|
| ранний
| +
| +
|
| поздний
| +
| +
|
| Астма физической нагрузки
| +
| +
|
| Бронхиальная гиперреактивность
| ?
| +
| +
| Холодовая астма
| +
| ?
| +
| Аспириновая астма
| ?
| +
| +
| Хроническая бронхиальная астма
| +
| +
| ?
| | Примечание. (+) — эффективен; (—) — неэффективен; (?) — сведения не обнаружены.
| Фармакокинетика
Зафирлукаст хорошо всасывается после приема внутрь. Приём с пищей снижает биодоступность на 40%. Пик концентрации в крови достигается через 3 ч, затем она снижается в виде двуфазной кривой. Более 99 % препарата связывается с белками Плазмы крови. Препарат полностью метаболизируется в печени и выводится в основном с жёлчью и частично с мочой. Т(/2 составляет приблизительно 10 ч. Экскретируется с молоком кормящих женщин.
Показания и режим дозирования
Препараты показаны при бронхиальной астме. Зафирлукаст назначают по 20 мг 2 раза в сутки, монтелукаст - по 10 мг 1 раз в сутки.
Побочные эффекты и противопоказания
Побочные эффекты - головная боль, диспептические явления, кратковременное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови.
Противопоказание к назначению - индивидуальная непреносимость.
Лекарственное взаимодействие
Сочетание зафирлукаста с эритромицином и теофиллином приводит к снижению концентрации зафирлукаста в плазме крови на 40 и 30% соответственно, а с ацетилсалициловой кислотой может привести к повышению его концентрации на 45%. Сочетание зафирлукаста с варфарином приводит к увеличению протромбинового времени на 35% в связи с ингибированием зафирлукастом изофермента цитохрома Р450 2С9 в печени.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1368 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
|