АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Болезнь Крона. Болезнь Крона (БК) — хроническое рецидивирующее заболевание неяс­ной этиологии, характеризующееся гранулематозным воспалением с сег­ментарным поражением

Болезнь Крона (БК) — хроническое рецидивирующее заболевание неяс­ной этиологии, характеризующееся гранулематозным воспалением с сег­ментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта. Патоло­гический процесс при БК локализуется преимущественно в кишечнике хотя могут поражаться все отделы ЖКТ, включая пищевод, желудок' ротовую полость. Выделяют БК с поражением подвздошной кишки (тер­минальный илеит) — 30—35 %; илеоцекального отдела — около 40 %; тол­стой кишки, включая аноректальную зону, — 20 %; тонкой кишки — 10 %. В 5 % случаев болезнь может дебютировать с поражением пищевода или желудка, или двенадцатиперстной кишки, или перианальной области.

Неспецифическое иммунное воспаление распространяется на всю тол­щу кишечной стенки, имеет регионарный характер: зоны воспалительной инфильтрации клеточными элементами (лимфоциты, плазматические клет­ки, в меньшей степени — нейтрофилы) чередуются с относительно не из­мененными участками кишки. В слизистой оболочке, в зоне инфильтрации образуются глубокие язвы, развиваются абсцессы и свищи с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки. Протяженность поражения пи­щеварительного тракта при БК весьма различна: от 3—5 см до 1 м и более.

Распространенность БК в разных регионах мира колеблется в широких пределах — 20—150 случаев на 100 000 населения. Отмечено, что БК стра­дают чаще люди трудоспособного возраста (20—50 лет) обоего пола. У род­ственников первой линии пациентов с БК риск развития данного заболе­вания в 10 раз больше, чем в популяции.

Этиология. Причины развития болезни неизвестны. Предполагают этиологическую роль бактерий, вирусов, пищевых аллергенов, генетиче­ских факторов (семейный характер болезни отмечен в 5 % случаев). Отме­чено, что БК ассоциируется с антигеном гистосовместимости HLA-B27.

Патогенез. Точные представления о механизмах развития болезни от­сутствуют. В настоящее время рабочей гипотезой служит предположение о нарушении иммунного ответа организма на кишечную микрофлору у гене­тически предрасположенных лиц. Предполагают, что органами иммуноге­неза вырабатываются аутоантитела к клеткам слизистой оболочки ки­шечника, а также сенсибилизированные лимфоциты, обладающие повреж­дающим действием. Отмечено, что кишечной микрофлоре принадлежит важная роль, так как при БК выявляются значительные нарушения микро­биоценоза кишечника. Характерно уменьшение количества бифидобакте-рий при одновременном увеличении числа энтеробактерий и появление энтеробактерий с признаками патогенности.

В развитии воспалительного процесса придается большое значение провоспалительным цитокинам, в особенности фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), синтезируемый разными типами клеток (макрофагами, Т-лим-фоцитами, клетками эндотелия). При воспалении ФНО-а ведет себя как активный провоспалительный агент. Биологические реакции, связанные с его гиперпродукцией, весьма обширны (в частности, индукция синтеза свободных кислородных радикалов, увеличение сосудистой проницаемо­сти, торможение апоптоза воспалительных клеток, индукция синтеза ИЛ-1 и ИЛ-2 и др.). Одним из самых мощных индукторов ФНО-а являются бак­териальные липополисахариды, которые при БК в избытке присутствуют в просвете толстой кишки, поэтому нарушение состава микрофлоры может быть причиной повышения уровня этого цитокина. Кроме того, ФНО-а участвует в формировании воспалительной гранулемы.

Воспалительный процесс при БК начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки. В подслизистом слое на фоне диффузной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетка­ми отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов, которые могут изъ­язвляться. Язвы при БК имеют удлиненную щелевидную форму и глубоко проникают в под слизистый и мышечные слои, образуя свищи и абсцессы. Наличие свищей, стриктур и кишечного стаза способствует развитию дис-бактериоза. Распространенное поражение тонкой кишки вызывает тяже­лый синдром нарушения всасывания (мальабсорбция). Снижение всасыва­ния железа, витамина В₁₂ и фолиевой кислоты вызывает анемию, чему спо­собствуют и повторные кровопотери.

Возникновение воспалительного процесса и изъязвлений в кишечнике приводит также к интоксикации, профузным поносам, потере массы тела, нарушениям электролитного обмена.

Клиническая картина. Клинические проявления и характер течения за­болевания определяются тяжестью морфологических изменений, анатоми­ческой локализацией и протяженностью патологического процесса, нали­чием осложнений и внекишечных поражений.

К проявлению собственно кишечных поражений относят боль в животе, диарею, синдром недостаточного всасывания, поражения аноректальной об­ласти (свищи, трещины, абсцессы), ректальные кровотечения (редко). К вне-кишечным признакам относят лихорадку, анемию, снижение массы тела, артрит, узловатую эритему, афтозный стоматит, поражения глаз (ирит, увеит, эписклерит), вторичную аменорею у женщин. Однако, несмотря на значи­тельную вариабельность клинических проявлений при БК, в 90 % случаев доминируют боль в животе, диарея, снижение массы тела.

На I этапе диагностического поиска отмечают боли в животе, которые бывают практически у всех больных, чаще они носят тупой или схваткооб­разный характер (при поражении толстой кишки). Максимальная выра­женность болей наблюдается при вовлечении в процесс тонкой кишки. Причины болей разнообразны: а) вовлечение в патологический процесс брюшины; б) повышение давления в просвете кишки в результате повы­шенного газообразования и увеличения объема кишечного содержимого вследствие нарушения всасывания; в) осложнения (частичная кишечная непроходимость, свищи, абсцессы).

Больные также предъявляют жалобы на диарею, имеющую достаточно упорный характер. Частота стула достигает 4—6 раз/сут, масса испражне­ний — более 200 г/сут, кал разжиженный или водянистый. Диарея возни­кает после каждого приема пищи, но может быть и ночью. Объем стула за­висит от локализации патологического процесса в кишечнике: при пораже­нии высоких отделов тонкой кишки объем кала оказывается большим, не­жели при дистальной локализации воспалительного процесса. Тенезмы отмечаются лишь при вовлечении в процесс аноректальной области. Рек­тальные кровотечения, обычно необильные, возникают у половины боль­ных.

В период обострения отмечается лихорадка, сочетающаяся с общей сла­бостью и уменьшением массы тела. Температура тела может повышаться до 39 "С. В ряде случаев повышение температуры «опережает» местные ки-Щечные симптомы, такая ситуация может продолжаться в течение длитель­ного времени, что создает большие диагностические трудности. Другое Частое внекишечное проявление болезни — артралгии в крупных суставах.

Таким образом, при сборе анамнеза выявляются кишечные симптомы и ^системные (внекишечные) проявления. Эти признаки не позволяют еще

сформулировать определенную диагностическую концепцию, однако на­правление диагностического поиска можно определить. Гораздо сложнее когда в клинической картине доминируют «общие» признаки (лихорадка' уменьшение массы тела, артралгии, артрит).

На II этапе диагностического поиска уточняются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта в виде болезненности при пальпации живота (преимущественно вокруг пупка), урчания, болезненного уплотнения тер­минального отдела подвздошной кишки, болезненности, урчания и «шума плеска» при пальпации слепой кишки. Отмечается уменьшение массы тела, особенно при длительном течении болезни. Снижение массы тела обусловлено прежде всего синдромом нарушенного всасывания. Синдром нарушенного всасывания имеет сложный патогенез и обусловлен рядом факторов: а) уменьшением всасывающей поверхности кишки из-за воспа­лительного процесса слизистой оболочки; б) дефицитом кишечных фер­ментов (дисахаридазы, лактазы); в) снижением активности панкреатиче­ских ферментов; г) нарушением всасывания желчных кислот, что приводит к блокированию всасывания воды и электролитов. Кроме того, снижение массы тела связано с уменьшением приема пищи вследствие анорексии (особенно в период обострения болезни).

В 25 % случаев можно обнаружить перианальные поражения: отек кожи вокруг анального сфинктера, трещины и изъязвления сфинктера, свищи и перианальные абсцессы. При этом наружные анальные поражения прева­лируют над поражением слизистой оболочки прямой кишки в отличие от неспецифического язвенного колита (НЯК), при котором эти соотношения обратные.

При осмотре могут быть выявлены внекишечные проявления в виде артрита крупных суставов (дефигурация сустава), узловатой эритемы, пора­жения глаз. При тяжелом течении болезни и выраженном синдроме нару­шенного всасывания отмечаются симптомы гиповитаминоза и дефицита железа: сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, хейлит, глоссит, кровоточивость десен.

На III этапе диагностического поиска необходимо убедиться в характе­ре и обширности поражения кишечника, а также оценить выраженность обменных расстройств и внекишечных поражений.

Для постановки окончательного диагноза прежде всего необходимо выполнить эндоскопию (колоноскопию), позволяющую осмотреть слизи­стую оболочку всей толстой кишки и терминального отдела подвздош­ной. Выявляют отечность слизистой оболочки, исчезновение сосудистого рисунка, небольшие афтозные язвы с последующим образованием глубо­ких щелевидных трещин, изменяющих рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой», возможно появление стриктур кишки. Био­псия слизистой оболочки кишки позволяет обнаружить характерные мор­фологические изменения в виде гранулем туберкулоидного и саркоидного типов, содержащие многоядерные гигантские клетки Пирогова—Лангхан-са. Аналогичные изменения слизистой оболочки выявляются и при гаст-родуоденоскопии (в случаях поражения верхних отделов желудочно-ки­шечного тракта).

Рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия, энтеро-скопия) в выраженных случаях болезни демонстрирует сегментарность по­ражения кишечника с наличием неизмененных участков кишки между по­раженными сегментами. В области поражения отмечают волнистый или неровный контур кишки, продольные язвы, образующие рельеф «булыж­ной мостовой», псевдодивертикулы (представляющие собой глубокие язвы,

^поникающие в результате фиброзных изменений в кишечной стенке -«симптом шнура»).

Лабораторное исследование крови позволяет определить степень и ха­рактер анемии (железодефицитная, В₁₂-дефицитная). Для рецидива болезни Lрактерно повышение СОЭ, иногда достигающее значительных величин (50—60 мм/ч). Биохимическое исследование крови отражает нарушения белкового, жирового и электролитного обмена (гипоальбуминемия, гипо-иипидемия, гипогликемия, гипокальциемия), обусловленные выраженно­стью синдрома нарушенного всасывания.

Для выявления нарушения всасывания используют также тест с D-кси-лозой и витамином В₁₂ (тест Шиллинга). Более детально на этих тестах мы останавливались при описании хронического энтерита. Анализ кала преду­сматривает микроскопию, химическое и бактериологическое исследование. Недостаточность переваривания и всасывания в тонкой кишке проявляется большим количеством мышечных волокон, значительным количеством жирных кислот и мыл; определяется небольшое количество соединитель­ной ткани, нейтрального жира и йодофильной флоры. Степень изменений копрограммы обусловливается тяжестью болезни и ее фазой (ремиссия —

обострение).

При вовлечении в патологический процесс других органов системы пи­щеварения (печень, желчные пути, поджелудочная железа) лабораторно-инструментальным исследованием можно обнаружить соответствующие из­менения.

Осложнения. Большинство осложнений БК являются хирургической про­блемой: кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием абсцес­сов и перитонита, кишечные кровотечения, формирование энтеро-энтераль-ных, кишечно-кожных, кишечно-пузырных и ректовагинальных свищей.

Диагностика. Распознавание болезни в развитой форме при наличии болей и типичных кишечных симптомов, увеличенной СОЭ не представ­ляет сложностей и основывается на сочетании эндоскопических, рентгено­логических и морфологических данных, свидетельствующих об очаговом, асимметричном, трансмуральном и гранулематозном воспалении. Однако достаточно часто возникают ситуации, когда в течение длительного перио­да доминируют общие симптомы: лихорадка, снижение массы тела, при­знаки гиповитаминоза, неспецифические лабораторные показатели при от­сутствии местных кишечных признаков. Это существенно затрудняет свое­временную диагностику, заставляя врача предполагать совершенно иное заболевание. Во всяком случае в круг диагностического поиска при БК включается большое количество заболеваний, имеющих сходные черты с БК. Прежде всего это злокачественные образования, хронические инфек­ции, системные заболевания (диффузные заболевания соединительной тка­ни). Несмотря на совершенство методов исследования, диагноз БК ставит­ся спустя 1—2 года после появления первых симптомов. Если доминируют «кишечные» симптомы, то диагноз можно поставить значительно раньше. При наличии «кишечных» симптомов дифференциальная диагностика про­водится с кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез), неспеци­фическим язвенным колитом (НЯК), хроническим неязвенным колитом, хроническим энтеритом, раком толстой кишки. Во всяком случае при «ки­шечных» симптомах у больного должна включаться БК в круг диагностиче­ского поиска.

Формулировка развернутого клинического диагноза строится по следую­щей схеме: 1) клиническая форма (с учетом преимущественного поражения тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта); 2) степень тяжести по-

ражения кишечника (с учетом данных эндоскопии); 3) фаза заболевания (р_е_ миссия — обострение); 4) внекишечные поражения; 5) осложнения.

Лечение. При лечении БК следует учитывать локализацию процесса активность и продолжительность заболевания, возраст и общее состояние больного.

Диета, приближаясь к нормальной, не должна содержать плохо перено­симые продукты. При поражении тонкой кишки с наличием стеатореи и непереносимости жиров рекомендуется диета с высоким содержанием бел­ка и ограничением жира, лактулезы и грубоволокнистых продуктов. Этио­логическая терапия БК невозможна, так как этиология и патогенез болез­ни неизвестны. Тем не менее к препаратам первого ряда относят сульфаса-лазин, глюкокортикоиды и метронидазол.

При обострении легкой и средней тяжести в случае локализации про­цесса в подвздошной и толстой кишке показан прием месалазина по 3—4 г/сут внутрь с постепенным снижением дозы по достижении ремис­сии (1 г/нед) или же сульфасалазин внутрь 3—6 г/сут, а затем 2—4 г/сут в течение 6—8 нед с постепенным переходом на поддерживающую дозу (половина лечебной), которая сохраняется не менее 1 года. Препа­рат принимают вместе с пищей, что предупреждает раздражение желудка. Возможно применение метронидазола внутрь по 10 мг/(кгсут), однако длительно этот препарат назначать не следует из-за опасности развития периферической полинейропатии.

При обострениях средней тяжести и тяжелых используют глюкокорти-костероидные (ГКС) препараты — внутрь преднизолон по 40—60 мг/сут (до 4 нед) с последующим снижением дозы (по 5 мг каждую неделю). Под­держивающая доза может составлять 5—10 мг в течение 6 мес и более.

Более 50 % пациентов, получавших ГКС в фазе обострения, стано­вятся стероидозависимыми или стероидорезистентными. Добавление к ГКС азатиоприна внутрь по 2,5 мгДкгсут) или метотрексата паренте­рально (25 мг/нед) эффективность лечения повышается.

При диарее назначают антидиарейные препараты (лоперамид, реасек), ферментные препараты. Гипоальбуминемию корригируют введением плаз­мы, растворов альбумина и аминокислот, при электролитных нарушениях вводят растворы калия, кальция.

По достижении ремиссии активную лекарственную терапию прекраща­ют и переходят на поддерживающие дозы (сульфасалазин или месалазин более 3 г/сут), возможно применение цитостатиков (азатиоприн или мето-трексат в сочетании с небольшими дозами ГКС).

Проводится заместительная терапия, включающая витамины В₁₂, фо-лиевую кислоту, микроэлементы. Антидиарейные препараты (лоперамид, реасек) назначают при необходимости. Продолжительность ремиссии БК различна, в среднем она составляет 2 года.

Прогноз. Зависит от распространенности поражения, выраженности синдрома нарушенного всасывания и осложнений. Комплексная терапия может существенно смягчить проявления болезни, однако длительная ре­миссия обычно не наступает. Хирургические вмешательства при патологии аноректальной области улучшают состояние больных. При адекватном ле­чении больные могут «сосуществовать» со своим заболеванием и вести полноценную жизнь. При развитии осложнений прогноз неблагоприятный. Профилактика. Специфических методов профилактики не существует. Профилактика сводится к предупреждению обострений, что достигается упорным лечением. Больных ставят на диспансерный учет, чтобы своевре­менно выявить начинающееся обострение или осложнение. 332

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 783 | Нарушение авторских прав