АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МИОКАРДИТА 6 страница

Классификация, предложенная Н.М. Мухарлямовым и соавт. (19/°)' унифицирует терминологию приобретенных пороков сердца.

Название порока включает название пораженного клапана и отражает пактеристику самого порока (недостаточность или стеноз отверстия). Пе- п названием порока указывают его происхождение (этиология), после звания — осложнения и стадию недостаточности кровообращения (если

пна развивается).

В клинической картине заболевания выделяют две группы симптомов: П прямые признаки порока, обусловленные нарушением функционирова-ия клапанного аппарата (так называемые клапанные признаки); 2) кос­венные признаки порока, обусловленные компенсаторной гипертрофией и пмлатацией соответствующих камер сердца, а также нарушением кровооб­ращения в различных сосудистых областях.

Прямые (клапанные) признаки являются критериями того или иного по­рока сердца. Их обнаружение позволяет поставить диагноз поражения кла­пана. Косвенные признаки указывают на тяжесть поражения клапана и сте­пень расстройства гемодинамики. Однако наличие лишь косвенных при­знаков не дает оснований для постановки диагноза порока сердца.

Пороки митрального клапана

Недостаточность левого предсердно-желудочкового отверстия (мит­рального) клапана, или митральная недостаточность, — патологическое состояние, при котором створки двустворчатого клапана не закрывают полностью митральное отверстие и во время систолы желудочков происхо­дит обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие (так назы­ваемая митральная регургитация). Это возможно в двух ситуациях.

• Во время систолы желудочков происходит неполное смыкание ство­рок митрального клапана вследствие органического их изменения в виде укорочения, сморщивания, что часто сочетается с отложением солей каль­ция в ткань клапана, а также вследствие укорочения сухожильных хорд. В этом случае говорят о клапанной недостаточности.

• Митральная регургитация возникает вследствие нарушения слажен­ного функционирования митрального «комплекса» (фиброзное кольцо, су­хожильные хорды, сосочковые мышцы) при неизмененных створках клапа­на. В этом случае говорят об относительной митральной недостаточности.

Относительная митральная недостаточность возникает вследствие раз­нообразных причин:

а) при расширении полости левого желудочка створки митрального
клапана не могут полностью закрыть атриовентрикулярное отверстие;

б) створки митрального клапана во время систолы левого желудочка
могут прогибаться в полость левого предсердия — синдром пролабирова-
ния митрального клапана;

в) при дисфункции сосочков мышц в результате их ишемии, кардиоск­
лероза;

г) вследствие разрыва сухожильных хорд, соединяющих клапаны с со­
вковыми мышцами;

_с ^д) при кальцинозе клапанного фиброзного кольца, затрудняющем его УЖение во время систолы желудочков.

_Теп ^^золированная митральная недостаточность встречается редко. Значи-_0Т)|^{ЬНо Ча}ще она комбинируется со стенозом левого атриовентрикулярного ^ВеРстия, или митральным стенозом.

Этиология. Митральная недостаточность может быть вызвана: 1) ревма-змом; 2) инфекционным эндокардитом; 3) дегенеративными изменениями

ткани клапана с отложением солей кальция; 4) диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный полиартрит, системная красная вол­чанка, склеродермия); 5) травматическим отрывом створки клапана.

Наиболее частой причиной является ревматизм (до 75 % всех случаев порока и все без исключения случаи его сочетания с митральным сте­нозом).

Патогенез. Неполное смыкание створок митрального клапана приводит к возврату части крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков. В левом предсердии накапливается большее количе­ство крови, в результате чего развивается его дилатация. В левый желудо­чек также поступает увеличенное количество крови, что обусловливает его дилатацию и компенсаторную гипертрофию. Дополнительное растяжение кровью предсердия ведет к повышению давления в его полости и гипер­трофии миокарда. Порок длительное время компенсируется за счет работы мощного левого желудочка. В дальнейшем при ослаблении сократительной функции левого желудочка в полости левого предсердия повышается дав­ление, ретроградно передающееся на легочные вены, капилляры, артерио-лы. Возникает так называемая венозная («пассивная») легочная гипертен-зия, приводящая к умеренной гиперфункции и гипертрофии правого желу­дочка. С увеличением давления в малом круге кровообращения и развити­ем дистрофических изменений в миокарде правого желудочка снижается его сократительная функция и возникают застойные явления в большом круге кровообращения.

Клиническая картина. Наличие и выраженность признаков определяют клиническую картину порока.

• Прямые, или «клапанные», признаки, обусловленные нарушением функции митрального клапана.

• Косвенные, или «левосердечные», признаки, обусловленные ком­пенсаторной гиперфункцией левого желудочка и левого предсердия с по­следующим развитием дилатации и гипертрофии.

• Признаки «пассивной» легочной гипертензии.

• Признаки застойных явлений в большом круге кровообращения.
На I этапе диагностического поиска в период компенсации порока у

больного может не быть никаких жалоб. Больные могут выполнять боль­шую физическую нагрузку, и порок у них часто может быть обнаружен со­вершенно случайно, например во время профилактического осмотра.

При снижении сократительной функции левого желудочка, принимаю­щего участие в компенсации порока, и развитии легочной гипертензии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. Нарастание застойных явлений в малом круге кровообращения может вы­звать приступы сердечной астмы, а также одышку в покое.

У некоторых больных при развитии хронических застойных явлений в легких появляется кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье). При нарастании правожелудоч-ковой недостаточности отмечаются отеки и боль в правом подреберье вследствие увеличения печени и растяжения ее капсулы.

Часто у больных наблюдаются боли в области сердца. Характер болей различен: ноющие, колющие, давящие; связь их с физической нагрузкой не всегда удается обнаружить.

При достаточном количестве жалоб можно сделать вывод лишь о нали­чии нарушения кровообращения в малом круге, однако о причине этих на­рушений (т.е. о пороке) можно судить только на следующем этапе диагно­стического поиска.

На II этапе диагностического поиска следует прежде всего выявить пря-_иЫе признаки, на основании которых можно поставить диагноз митральной епостаточности: систолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ^н_слаблением I тона. Эти симптомы непосредственно связаны с нарушени-⁰ функционирования митрального клапана: ослабление (иногда полное хстутствие) I тона объясняется отсутствием «периода замкнутых клапа­нов»- систолический шум возникает вследствие прохождения обратной волны крови (волна регургитации) из левого желудочка в левое предсердие через относительно узкое отверстие между неплотно сомкнутыми створка­ми митр^ь"⁰™ клапана. Интенсивность систолического шума варьирует в широких пределах и обычно обусловлена выраженностью дефекта клапана. Тембр шума различный: мягкий, дующий или грубый, что может сочетать­ся с пальпаторно ощутимым систолическим дрожанием над верхушкой. Лучше всего выслушивается шум над верхушкой сердца и более отчетливо при положении больного на левом боку при задержке дыхания в фазе вы­доха, а также после физической нагрузки. После приема нитроглицерина шум' ослабевает. Систолический шум может занимать часть систолы или всю систолу (пансистолический шум).

При аускультации в случаях резко выраженной митральной недоста­точности над верхушкой сердца можно услышать III тон, который появ­ляется вследствие колебаний стенок левого желудочка при поступлении увеличенных количеств крови из левого предсердия. Этот III тон всегда сочетается со значительным ослаблением I тона и выраженным систоли­ческим шумом. Иногда III тон может выслушиваться у молодых здоро­вых людей, но в этом случае I тон звучный, а при наличии систоличе­ского шума (обычно функционального происхождения) он нерезко выра­жен, короткий, мягкого тембра. Иногда III тон принимают за тон откры­тия митрального клапана при стенозе последнего, однако тон открытия митрального клапана обязательно сочетается с усилением I тона и диа-столическим шумом (т.е. клапанными признаками митрального стеноза). При незначительно выраженной недостаточности митрального клапана III тон не выслушивается.

На II этапе определяются также косвенные признаки, указывающие на выраженность порока сердца и нарушение кровообращения в различных сосудах. К ним относятся гипертрофия и дилатация левого желудочка и ле­вого предсердия, а также симптомы легочной гипертензии и застойных яв­лений в большом круге кровообращения. Степень увеличения левого желу­дочка и левого предсердия соответствует степени митральной регургита­ции. Увеличение левых отделов сердца может быть выявлено при осмотре и пальпации области сердца: «сердечный горб», смещение верхушечного толчка влево (при значительной дилатации левого желудочка) и вниз, а также при перкуссии (смещение левой границы латерально за счет расши­рения левого желудочка, а верхней границы вверх за счет дилатации левого предсердия).

При снижении сократительной способности левого желудочка и разви­тии легочной гипертензии выявляются соответствующие симптомы: акцент II тона над легочной артерией в сочетании с его расщеплением (это объяс­няется небольшим запаздыванием легочного компонента тона, а также бо-^Лее ранним закрытием аортального клапана вследствие того, что левый же­лудочек опорожняется через два отверстия). Легочная гипертензия приво­дит к развитию компенсаторной гиперфункции и гипертрофии правого же-Дудочка, что может обусловить появление пульсации в эпигастральной области (усиливается на высоте вдоха). При выраженных нарушениях кро-

вообращения в малом круге может отмечаться акроцианоз вплоть до разви тия типичного fades mitralis.

В случае снижения сократительной функции правого желудочка появ­ляются признаки застоя в большом круге кровообращения: увеличение пе чени, набухание шейных вен, отеки на стопах и голенях. Пульс и артер_и. альное давление обычно не изменены.

На III этапе диагностического поиска уточняются прямые и косвенные признаки.

Фонокардиография (ФКГ) дает подробную характеристику систолического шума и измененных тонов. Систолический шум возникает вместе с началь­ными осцилляциями I тона и занимает всю систолу или большую ее часть амплитуда кривой шума тем больше, чем более выражена недостаточность клапана. При записи с верхушки сердца в выраженных случаях порока ам­плитуда I тона значительно уменьшается, I тон может полностью сливаться с систолическим шумом. Интервал Q — I тон может оказаться увеличенным до 0,07—0,08 с в результате увеличения давления в левом предсердии и некото­рого запаздывания захлопывания створок митрального клапана.

Лучше записывается III тон с верхушки сердца — в виде 2—4 редких осцилляции. Следует подчеркнуть, что интервал между записью II и III то­нов не менее 0,12 с. Это очень важный признак для дифференциации III тона и тона открытия, наблюдаемого при митральном стенозе.

На ЭКГ при данном пороке выявляются очень разные признаки в зави­симости от выраженности клапанного дефекта и степени повышения дав­ления в малом круге кровообращения.

При незначительно и умеренно выраженном пороке ЭКГ может остать­ся неизмененной. В более выраженных случаях наблюдаются признаки ги­пертрофии левого предсердия: 1) появление двухвершинного зубца Р в от­ведениях I, aVL, V₄^₆, причем вторая вершина, отражающая возбуждение левого предсердия, превышает первую, обусловленную возбуждением пра­вого предсердия; 2) в отведении V, резко увеличивается по продолжитель­ности и амплитуде вторая (негативная) фаза зубца Р; 3) по мере увеличе­ния степени гипертрофии зубец Р удлиняется и превышает 0,10 с.

Признаки гипертрофии левого желудочка: 1) увеличение амплитуды зубца R в отведениях V_{5 6} и зубца S в отведениях V_u; 2) в отведениях V₅,₆, реже в I и aVL, сегмент ST снижается, а зубец Т изменяет свою форму (его амплитуда снижается, затем он становится изоэлектричным и, наконец, двухфазным и негативным).

При развитии выраженной легочной гипертензии на ЭКГ появляются признаки гипертрофии правого желудочка в виде увеличения амплитуды зубца R в отведениях V, ₂ и ЭКГ становится характерной для гипертрофии обоих желудочков.

Эхокардиография выявляет увеличение полости левого предсердия и ле­вого желудочка. При допплерэхокардиографии определяются прямые при­знаки порока — заброс струи крови из левого желудочка в левое предсер­дие во время систолы желудочков. По величине струи регургитации выде­ляют четыре заброса струи крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков. По величине струи регургитации выделяют 4 степени выраженности порока:

I степень — незначительная — длина струи регургитации до 4 мм (от

основания створок митрального клапана). II степень — умеренная, струя регургитации равна 4—6 мм.

III степень — средняя, струя регургитации равна 6—9 мм.

ГУ степень — выраженная, струя регургитации более 9 мм.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается увеличение левого педсердия (смещение контрастированного пищевода предсердием по дуге йптьшого радиуса, выбухание третьей дуги на левом контуре сердца), а якже левого желудочка (закругление четвертой дуги на левом контуре рпдиа уменьшение ретрокардиального пространства). В случае развития егочной гипертензии отмечается расширение корней легких с нечеткими контурами, сосудами, прослеживаемыми до периферии легочных полей. Увеличение правого желудочка как реакция на повышение давления в ле­гочной артерии выражено обычно нерезко, так как легочная гипертензия пои данном пороке не достигает больших степеней.

Течение. Течение недостаточности митрального клапана отличается большим разнообразием. Ни при одном другом пороке не бывает такой ва-оиабельности клинической картины: часть больных, страдающих пороком на протяжении многих лет, переносят большую физическую нагрузку, а другая часть больных страдают выраженной одышкой и тяжелой правоже-лудочковой недостаточностью. При умеренно выраженной регургитации и отсутствии серьезного поражения миокарда в результате повторных атак ревматизма больные могут оставаться длительное время трудоспособными. Резко выраженная митральная недостаточность быстро приводит к разви­тию сердечной недостаточности. В течении порока можно выделить три периода.

• Первый период: компенсация «клапанного» дефекта усиленной работой левого предсердия и левого желудочка. Это длительный период хо­рошего самочувствия больных и отсутствия симптомов недостаточности кровообращения.

• Второй период: развитие «пассивной» (венозной) легочной ги­пертензии вследствие снижения сократительной функции левых отделов сердца. В этот период появляются характерные симптомы нарушения кро­вообращения в малом круге в виде одышки (при нагрузке и в покое), каш­ля, иногда кровохарканья и приступов сердечной астмы. Этот период длит­ся относительно недолго, так как застойные явления в малом круге быстро прогрессируют и правый желудочек не успевает приспособиться к новым условиям функционирования.

• Третий период: правожелудочковая недостаточность со всеми характерными симптомами (увеличение печени, отеки, повышение веноз­ного давления).

Осложнения. Основные осложнения порока связаны с развитием ле­гочной гипертензии и дилатацией левого предсердия. К ним относятся: 1) кровохарканье и отек легких; 2) нарушения сердечного ритма в виде мерцательной аритмии и суправентрикулярной экстрасистолии; 3) тромбо-эмболические осложнения (тромбоз левого предсердия с эмболией почек, мезентериальных сосудов и сосудов головного мозга).

Диагностика. Диагноз митральной недостаточности можно поставить при обнаружении прямых (клапанных) признаков порока, подкрепляемых косвенными. Аускультативные симптомы наиболее важные. Увеличение левого желудочка и левого предсердия — менее яркие симптомы, особенно ^в начальной стадии порока; они становятся выраженными лишь при про-грессировании порока и длительном его существовании. Существенную Помощь оказывает допплерэхокардиография.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике Митральной недостаточности необходимо иметь в виду следующее.

• У здоровых может выслушиваться функциональный систолический
UtyM над верхушкой сердца, но более часто он определяется над основани-

ем. В отличие от больных с пороком сердца у таких лиц не изменены тоны сердца, нет косвенных признаков порока (увеличение левого предсердия ц левого желудочка), шум мягкого тембра изменчив по интенсивности. На ФКГ амплитуда шума невелика, шум начинается позднее, чем при пороке сердца, менее продолжителен, I тон имеет нормальную амплитуду.

• При «митрализации» в течение заболеваний, сопровождающихся резким расширением полости левого желудочка и растяжением фиброзного кольца митрального отверстия (гипертоническая болезнь, постинфарктная аневризма левого желудочка, диффузный миокардит тяжелого течения, ди-латационная кардиомиопатия и пр.), над верхушкой выслушивается систо­лический шум, обусловленный относительной митральной недостаточно­стью. Однако в отличие от порока сердца при этих заболеваниях отмечает­ся умеренное увеличение левого предсердия, не соответствующее гораздо большей степени увеличения левого желудочка. Кроме того, дифференциа­ции помогает анализ всей клинической картины.

• Систолический шум над верхушкой сердца может выявляться при синдроме пролапса митрального клапана. Этот синдром заключается в вы­бухании створок клапана в полость левого предсердия, что обусловливает регургитацию крови. В отличие от митральной недостаточности при про­лапсе I тон не изменен, в период систолы определяется добавочный тон (мезосистолический щелчок), систолический шум приходится на вторую половину систолы, что отчетливо выявляется на ФКГ; этот шум регистри­руется между мезосистолическим щелчком и II тоном. При переходе боль­ного в вертикальное положение или после приема нитроглицерина шум усиливается, в то время как прием р-адреноблокаторов приводит к ослаб­лению шума. Эхокардиография окончательно разрешает диагностические трудности, выявляя пролапс митрального клапана.

• Систолический шум над верхушкой сердца может выслушиваться и при других пороках (стеноз устья аорты, трикуспидальная недостаточность).

Лечение. Специальных методов консервативного лечения больных с данным пороком сердца не существует. При развивающейся сердечной не­достаточности, а также нарушении сердечного ритма лечение проводят со­гласно общепринятым методам.

Хирургическое лечение (протезирование митрального клапана) показа­но при недостаточности митрального клапана III— IV степеней (даже при удовлетворительном состоянии больного), а также при признаках дисфунк­ции левого желудочка (снижение сердечного выброса, конечный систоли­ческий размер более 45 мм).

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный сте­ноз) — патологическое состояние, характеризующееся уменьшением пло­щади отверстия митрального клапана в 2—14 раз, что создает препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Митральный стеноз может наблюдаться изолированно или в сочетании с митральной недостаточностью, а также пороками других клапанов (аортального, трех­створчатого).

Этиология. Практически все случаи митрального стеноза являются следствием ревматизма. Достаточно часто в анамнезе больных (до 30—50 % случаев) не наблюдается явных ревматических «атак», тем не менее сомне­ний в ревматическом происхождении порока не должно быть.

Патогенез. Площадь отверстия митрального клапана в норме составляет около 4,5—6 см². Когда развивается митральный стеноз, кровоток через митральный клапан из левого предсердия в левый желудочек уменьшается и сердечный выброс падает.

При уменьшении площади митрального отверстия давление в левом предсердии увеличивается, чтобы облегчить изгнание крови. Когда площадь митрального отверстия достигает 1 см², давление в левом предсердии стано­вится равным 25 мм рт. ст. (в норме не более 5 мм рт. ст.). Подъем давления я левом предсердии ведет к подъему давления в легочных венах и капилля-х развивается «пассивная» (венозная) легочная гипертензия, при которой давление в легочной артерии обычно не превышает 50—60 мм рт. ст., поэто­му гипертрофия правого желудочка выражена нерезко. Однако у части боль­ных (преимущественно у молодых), имеющих «чистый» стеноз, отмечается иной тип легочной гипертензии. В ответ на прогрессирующий рост давления в левом предсердии (часто более 25 мм рт. ст.) и легочных венах возникает активный спазм легочных артериол (рефлекс Китаева). В результате этого давление в легочной артерии возрастает непропорционально повышению давления в левом предсердии — развивается так называемая активная, или артериальная, легочная гипертензия. Легочные капилляры вследствие спазма легочных артериол как бы «предохранены» от переполнения протекающей кровью, однако это ведет к тому, что в легочной артерии давление возрастает значительно и может в 2—3 раза превышать давление в аорте. В ответ на зна­чительный подъем давления в легочной артерии развивается выраженная ги­пертрофия правого желудочка. В дальнейшем при снижении его сократи­тельной функции наблюдаются застойные явления в большом круге крово­обращения.

Клиническую картину заболевания определяют наличие и выраженность следующих признаков.

• Прямые («клапанные») признаки, обусловленные наруше­нием функции митрального клапана. К прямым относятся также «лево-предсердные» признаки, отражающие реакцию левого предсердия на за­труднение кровотока в митральном отверстии.

• Косвенные признаки: а) легочные, обусловленные наличием легочной гипертензии; б) правожелудочковые, обусловленные реакцией правого сердца на наличие легочной гипертензии.

• Признаки застойных явлений в большом круге кро­вообращения.

На I этапе диагностического поиска можно не получить значимой для диагноза информации, как правило, компенсация порока обусловлена уси­ленной работой левого предсердия. Больные не предъявляют никаких жа­лоб, могут справляться с достаточной физической нагрузкой, внешне про­изводят впечатление вполне здоровых людей.

При повышении давления в малом круге кровообращения (особенно при «пассивной» легочной гипертензии) можно выявить жалобы на одыш­ку при физической нагрузке. Увеличенный приток крови к сердцу при фи­зической нагрузке приводит к переполнению легочных капилляров кровью (митральный стеноз препятствует нормальному оттоку крови из малого ^кРУга) и затрудняет нормальный газообмен. При резком подъеме давления ^в капиллярах возможно развитие приступа сердечной астмы (резкая одыш­ка с выделением пенистой мокроты). У некоторых больных в таких случаях отмечается кашель, сухой или с выделением небольшого количества слизи­стой мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).

При развитии высокой легочной гипертензии больные предъявляют жа­лобы на быстро возникающую слабость, повышенную утомляемость. Это обусловлено отсутствием возрастания минутного объема сердца при физи­ческой нагрузке (так называемая фиксация минутного объема). Отмечают-^Ся также усиленные сердцебиения при физической нагрузке.

Значительно реже наблюдаются разнообразные болевые ощущения в области сердца, не имеющие диагностического значения. Чаще всего это ноющие или колющие боли, связи их с физической нагрузкой не отме­чается.

При развитии нарушений сердечного ритма (экстрасистолия, мерца­тельная аритмия) больные предъявляют жалобы на перебои, приступы сердцебиений.

На основании указанных жалоб больного может возникнуть лишь пред­положение о пороке сердца, сопровождающемся нарушением легочного кровообращения (особенно если речь идет о больном молодого возраста с указаниями в анамнезе на перенесенный ревматизм).

На II этапе диагностического поиска следует прежде всего выявить пря­мые признаки, на основании которых можно поставить диагноз митрально­го стеноза. К ним относятся определяемые при аускультации усиление I тона, диастолический шум, тон открытия митрального клапана. Шум пря­мо связан с затруднением кровотока через суженный митральный клапан; усиленный I тон обусловлен быстрым сокращением недостаточно напол­ненного левого желудочка; тон открытия митрального клапана объясняют резким движением уплотненных створок митрального клапана в начале диастолы.

При выраженном стенозировании выслушивается шум, занимающий всю диастолу и усиливающийся в пресистоле. В начале диастолы (прото-диастола) шум обусловлен усиленным кровотоком через митральное отвер­стие вследствие увеличенного градиента давления «левое предсердие — ле­вый желудочек», в конце диастолы усиление кровотока объясняется актив­ной систолой левого предсердия.

При развитии мерцательной аритмии и выпадении активной систолы предсердий пресистолический шум исчезает.

Для умеренного стеноза характерно наличие шума только в начале диа­столы (протодиастолический) или в конце ее (пресистолический). Лучше выслушивается «митральная мелодия» над верхушкой сердца; звуковые симптомы значительно усиливаются при положении больного на левом боку с задержкой дыхания в фазе выдоха. Надо иметь в виду, что в этом случае эпицентр шума смещается латерально, поэтому следует искать ме­сто наилучшего звучания, а не ограничиваться традиционными местами аускультации. Диастолический шум усиливается при ускорении кровотока через митральное отверстие, что достигается с помощью специальных приемов: подъем нижних конечностей или физическая нагрузка, увеличи­вающие приток крови к сердцу. Прием нитроглицерина или вдыхание амилнитрита также усиливает диастолический шум, так как эти препараты уменьшают спазм легочных артериол, что способствует увеличению прито­ка крови в левое предсердие.

Диастолический шум имеет эквивалент в виде пальпаторно определяем мого «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание) над верхушкой сердца.

«Левопредсердные» признаки проявляют себя в виде смещения верхней границы относительной тупости сердца вверх (за счет расширения ушка левого предсердия).

Косвенные признаки («легочные») позволяют диагностировать легочную гипертензию. К ним относятся цианоз; акцент II тона над легочной арте­рией; диастолический шум по левому краю грудины, обусловленный отно­сительной недостаточностью клапана легочной артерии (шум Грехе-ма—Стилла). Если легочная гипертензия существует продолжительное вре-

_мЯ, то выявляются «правожелудочковые» признаки: пульсация в эпигаст-рии за счет правого желудочка, «сердечный горб», пульсация в третьем—четвертом межреберье слева от грудины; при перкуссии правая граница относительной тупости определяется латеральнее (за счет правого предсердия, смещаемого расширенным правым желудочком).

При развитии одного из осложнений — мерцательной аритмии — выяв­ляются соответствующие изменения пульса.

Артериальное давление обычно не изменено, однако при резко выра­женном митральном стенозе отмечается тенденция к гипотонии.

При развитии правожелудочковой недостаточности можно выявить со­ответствующие симптомы (увеличение печени, набухание шейных вен, оте­ки нижних конечностей).

На III этапе диагностического поиска уточняют прямые и косвенные

признаки.

«Клапанные» признаки могут быть уточнены с помощью эхокардиографи-ческого исследования, выявляющего изменения движения створок митрально­го клапана, их утолщение, а также увеличение размеров левого предсердия. Метод позволяет оценить степень стенозирования на основании замедления скорости движения передней створки митрального клапана.

Рентгенологическое исследование помогает определить выраженность из­менений сосудов малого круга, обусловленных развитием легочной гипер-тензии. При «пассивной» (венозной) гипертензии отмечается расширение корней легких в виде гомогенной ткани с нерезкими контурами. Иногда от корней в разные стороны отходят линейные тени, прослеживающиеся до периферии легочных полей. При «активной» (артериальной) легочной ги­пертензии отмечается выбухание дуги легочной артерии в сочетании с рас­ширением ее ветвей. Это проявляется расширением тени корней с четкими контурами. Мелкие ветви легочной артерии сужены, поэтому наблюдается как бы внезапный обрыв расширенных ветвей вместо постепенного их пе­рехода в более мелкие ветви — симптом «ампутации» корней. При значи­тельной легочной гипертензии развивается аневризма легочной артерии. Рентгенологическое исследование выявляет также увеличение правого же­лудочка и левого предсердия (контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса).

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 666 | Нарушение авторских прав