АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МИОКАРДИТА 8 страница

Хирургическое лечение (имплантация искусственного клапана) показа­но больным с выраженными признаками заболевания, если при зондиро­вании сердца определяется градиент давления «левый желудочек — аорта», равный 50 мм рт. ст. и более, давление в левом желудочке 200 мм рт. ст. и выше или если площадь аортального отверстия 0,75 см² и менее.

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность) — па­тологическое состояние, при котором в период диастолы створки клапана не закрывают полностью просвет аорты и вследствие этого происходит об­ратный ток крови из аорты в левый желудочек (так называемая аортальная регургитация). При данном пороке имеется дефект створок клапана в виде их укорочения и сморщивания, что иногда сочетается с перфорацией ство­рок. Поражение клапана может сочетаться с поражением корня аорты и расширением клапанного кольца, что усугубляет аортальную регургитацию. Встречается также неполное смыкание клапана (при их анатомической це­лостности) вследствие резкого расширения аортального клапанного кольца (атеросклероз аорты, стойкая высокая артериальная гипертония, воспали­тельные изменения аорты).

Этиология. Недостаточность клапана аорты может быть вызвана: 1) рев­матизмом; 2) инфекционным эндокардитом; 3) сифилитическим аортитом; 4) дегенеративными изменениями ткани клапана с включением солеи кальция; 5) тупой травмой грудной клетки; 6) диффузными заболеваниями соединительной ткани (болезнь Бехтерева, ревматоидный полиартрит, сис­темная склеродермия, дерматомиозит); 7) врожденными поражениями (двустворчатый клапан, сочетание недостаточности клапана аорты с други­ми врожденными пороками).

Наиболее частой причиной порока является ревматизм, несколько реже — инфекционный эндокардит. Остальные причины встречаются зна­чительно реже.

Патогенез. Основные гемодинамические сдвиги вызваны значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек («аортальная регурги-

19?

_а11йЯ») в период его диастолы в результате неполного смыкания створок задана аорты. Объем возвращающейся крови зависит в основном от пло­щади незакрытой части аортального отверстия. Для сохранения нормаль­ной гемодинамики систолический выброс увеличивается на такое же коли­чество крови, какое возвращается в левый желудочек во время его диасто­лу. Вследствие такой гемодинамической перегрузки левый желудочек ди-латируется и гипертрофируется.

Более полноценному кровоснабжению органов и тканей способствуют следующие компенсаторные механизмы: тахикардия, снижение перифери­ческого сосудистого сопротивления, удлинение систолы и укорочение фазы изометрического сокращения. Компенсация длится долгое время за счет мощного левого желудочка. При снижении сократительной функции последнего возникает гиперфункция левого предсердия. Если давление в полости левого предсердия превысит 25 мм рт. ст., то возникает легочная гипертензия (венозная, или «пассивная») с реакцией правых отделов серд­ца. В дальнейшем возможно развитие правожелудочковой недостаточности.

Клиническая картина. Определяют клиническую картину наличие и вы­раженность следующих признаков.

• Прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением

функционирования клапана аорты.

• Косвенные признаки: а) «левожелудочковые», обусловлен­ные компенсаторной гиперфункцией и гипертрофией левого желудочка; б) «сосудистые», обусловленные нарушением кровотока в различных сосудистых областях вследствие увеличения сердечного выброса и резкого колебания давления в артериальном русле.

• Признаки застойных явлений в малом и большом круге

кровообращения.

На I этапе диагностического поиска в стадии компенсации порока больные не предъявляют жалоб на сердце и активно к врачу не обращают­ся. Выявить порок сердца можно случайно при обращении больного к вра­чу совершенно по другому поводу. При выраженном пороке и значитель­ных изменениях гемодинамики (даже до развития сердечной недостаточно­сти) часть больных предъявляют жалобы, обусловленные значительным выбросом крови из левого желудочка и резкими колебаниями давления в артериальной системе. К ним относятся ощущение усиленной пульсации сосудов шеи, сердцебиения, усиливающиеся при физической нагрузке, ко­гда выброс сердца еще более увеличивается. У некоторых больных могут появиться боли в грудной клетке типа стенокардии, головокружения, дур­нота, наклонность к обморокам, которые, как и у больных со стенозом Устья аорты, зависят от нарушения мозгового и коронарного кровотока, ^ти явления наблюдаются при выраженном дефекте клапана, когда боль­шая часть крови из аорты попадает опять в левый желудочек и в артери­альной системе во время диастолы давление значительно падает.

Одышка развивается лишь при снижении сократительной функции ле-

ого желудочка, вначале при физической нагрузке, а затем в покое, прини­мая характер приступов сердечной астмы.

Указанная симптоматика лишь привлекает внимание врача к неблаго-

ЗДучию в сердечно-сосудистой системе, не давая четких опорных пунктов ^ Диагностики порока. Как и при других поражениях клапана, диагноз

°рока сердца может быть поставлен после II этапа диагностического по-

ва ^ этапе следует прежде всего выявить прямые признаки, на осно-Нии которых можно поставить диагноз недостаточности клапана аорты.

К ним относится диастолический шум, обусловленный обратным током крови из аорты в левый желудочек. Этот шум имеет ряд характерных ос₀ бенностей: он возникает сразу после II тона, постепенно уменьшаясь _R своей интенсивности к концу диастолы. Шум отличается мягким, дующим тембром, длительность его различна и зависит от выраженности поражения клапана. Шум грубого тембра наблюдается как исключение.

Лучше всего шум выслушивается в третьем—четвертом межреберье _v левого края грудины, т.е. по току крови из аорты в левый желудочек. Такая локализация шума отмечается при пороке ревматического происхождения При сифилитическом пороке шум более грубого тембра и лучше выслуши­вается во втором межреберье справа от грудины (в «классической» точке выслушивания клапана аорты). По-видимому, это обусловлено лучшим проведением шума в данную область вследствие значительного уплотнения стенки аорты.

Диастолический шум выслушивается лучше в горизонтальном положе­нии больного при задержке дыхания в фазе выдоха. Однако в начальных стадиях болезни при нерезком дефекте клапана приходится использовать специальные приемы: больного выслушивают в коленно-локтевом положе­нии или в положении сидя с наклоном вперед. Эпицентр шума в этих слу­чаях расположен в точке Боткина.

Второй главный признак — ослабление или полное исчезновение II то­на в результате сморщивания створок клапана аорты. Степень ослабления звучности II тона пропорциональна выраженности дефекта клапана. Одна­ко этот признак не всегда характерен для порока сердца сифилитического происхождения, при котором створки могут быть поражены нерезко, а ре-гургитация обусловлена резким расширением корня аорты. Уплотненная стенка аорты хорошо проводит звук, возникающий при закрытии умеренно измененных клапанов. Кроме этих патогномоничных признаков, часто от­мечаются и другие, но не обязательные аускультативные признаки. К ним относятся ослабление I тона вследствие отсутствия периода замкнутых кла­панов во время систолы левого желудочка, а также систолический шум во втором межреберье справа от грудины. Этот шум обусловлен относитель­ным стенозом устья аорты (ширина устья нормальная, однако сердечный выброс значительно увеличен) или сопутствующим клапанным стенозиро-ванием. Систолический шум проводится на сонные артерии и в яремную ямку.

Косвенные признаки («левожелудочковые») появляются при достаточно выраженном пороке. Они являются реакцией левого желудочка на изме­ненную внутрисердечную гемодинамику и выражаются в усиленном и раз­литом верхушечном толчке, смещенном влево и вниз, смещении влево ле­вой границы сердца.

«Сосудистые» признаки достаточно разнообразны: бледность кожных покровов, обусловленная быстрым оттоком крови из мелких артериол; пульсация сонных артерий («пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и плечевых артерий, обнаруживаю­щаяся при выраженном дефекте клапанов; так называемый капиллярный пульс — синхронное с пульсом изменение интенсивности окраски ногтево­го ложа и участка гиперемии на коже лба, вызванного трением кожи (в действительности это пульсируют не капилляры, а мельчайшие артериолы).

К «сосудистым» симптомам относится изменение артериального давле­ния и пульса. При выраженном пороке систолическое давление повышает­ся, а диастолическое снижается, так что амплитуда пульсового давления возрастает. Пульс высокий и скорый, что зависит от быстрого подъема

яления в артериальной системе и такого же быстрого его снижения. При вслушивании периферических артерий выявляется ряд характерных сим-томов: двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова—Дюрозье (зна-ительно реже). Шум появляется, если фонендоскопом надавливать на вы-^тливаемую артерию, создавая тем самым условия стеноза. Появление нов над периферическими артериями объясняется сильными колебания­ми стенки артерии.

При развитии легочной гипертензии и правожелудочковои недостаточ­ности обнаруживаются соответствующие симптомы.

На Ш этапе диагностического поиска уточняют прямые и косвенные признаки, а также исключают ряд заболеваний, сходных по своей симпто­матике с аортальной недостаточностью, окончательно решают вопрос об этиологии порока.

При рентгенологическом исследовании в периоде компенсации порока размеры сердца незначительно увеличены. При выраженной аортальной недостаточности сердце значительно расширено за счет левого желудочка. Тень аорты обычно диффузно расширена, амплитуда ее пульсации, как и пульсации левого желудочка, увеличена.

При развитии сердечной недостаточности появляются признаки легоч­ной гипертензии, а в дальнейшем — увеличение правого желудочка.

Эхокардиография выявляет расширение полости левого желудочка и корня аорты, нарушение движения створок клапана. При допплерографии выявляют струю регургитации из аорты в левый желудочек. В зависимости от длины струи регургитации выделяют три степени недостаточности аор­ты (I степень — длина струи не более 5 мм от створок аортального клапа­на; II степень —5—10 мм; III степень — более 10 мм, струя регургитации продолжается дальше створок митрального клапана к верхушке левого же­лудочка).

Данные электрокардиограммы имеют большое значение как в оценке тяжести порока, так и в определении выраженности изменений миокарда. При нерезком пороке ЭКГ может быть неизмененной. Если порок выра­женный, на ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка, ко­торые отличаются от таковых на ЭКГ больных со стенозом устья аорты. Эти признаки заключаются в следующем: увеличивается амплитуда зубца R в отведениях V₅₆ и S в отведениях V_u, появляются высокие заостренные зубцы Т в отведениях V_{5 6}. При развитии сердечной недостаточности отме­чаются характерные изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST в отведениях V_{5 6}, в этих же отведениях зубец Т становится двухфазным или негативным.

На ФКГ выявляются типичные признаки: диастолический шум, начи­нающийся вслед за II тоном и убывающий по интенсивности. Часто реги­стрируется усиление III и IV тонов, обусловленное объемной гемодинами-ческой перегрузкой левого желудочка. Амплитуда II тона снижена, в ряде случаев регистрируется «сопутствующий» систолический шум, убывающий по интенсивности и занимающий не более половины (реже ²/з) систолы.

Зондирование полостей сердца и крупных сосудов производят лишь при Уточнении показаний к хирургическому лечению (замена клапана аорты Искусственным протезом). В случае выраженного порока определяются значительное снижение диастолического давления в аорте, увеличение сер­дечного выброса, объема регургитации. При ангиокардиографии выявляет­ся увеличение конечного диастолического объема.

Течение. Клинические проявления порока отличаются значительным Разнообразием. Недостаточность кровообращения может отсутствовать

длительное время, однако, возникнув, симптомы декомпенсации держатся стойко и, несмотря на интенсивное лечение, почти никогда полностью не исчезают.

Причина сердечной недостаточности — дистрофия миокарда вследствие длительной гемодинамической перегрузки, а также повреждение его по­вторными ревматическими «атаками». Условно выделяют три периода те­чения порока.

* Первый период — усиленная работа левого желудочка.

* Второй период — нарушение сократительной функции левого желу­дочка и более или менее острое развитие легочной гипертензии. В этот пе­риод возникают приступы сердечной астмы и может наступить смерть.

* Третий период — развитие правожелудочковой недостаточности, мо­жет уменьшиться одышка за счет снижения давления в легочной артерии. Период сердечной недостаточности у больных аортальным пороком длится недолго (2—3 года) в отличие от больных митральными пороками.

Осложнения. У больных с аортальной недостаточностью осложне­ний, типичных только для этого порока, не наблюдается. Развивающаяся левожелудочковая недостаточность является этапом в развитии порока, так же как и коронарная недостаточность. Нарушения ритма сердца (в частно­сти, мерцательная аритмия) наблюдаются нечасто, обычно лишь в стадии тотальной сердечной недостаточности.

Недостаточность клапана аорты является пороком сердца, на фоне ко­торого может развиться инфекционный эндокардит.

Диагностика. Диагноз порока ставят на основании прямых («клапан­ных») признаков. Признаки увеличения левого желудочка, выявляемые различными методами, а также симптомы, обусловленные увеличенным сердечным выбросом и колебанием давления в артериальном русле, не яв­ляются обязательными. Их наличие и степень выраженности указывают лишь на степень поражения клапанного аппарата. Существенную помощь оказывает эхокардиографическое исследование.

Трудности в диагностике обусловливаются схожестью симптоматики аортальной недостаточности и других болезней сердца и возможностью бессимптомного течения порока.

* В начальных стадиях, при незначительной выраженности поврежде^ ний клапана, можно не выявить порок, так как типичный диастолический шум небольшой интенсивности и локализуется на ограниченной площади (точка Боткина), ослабления II тона может не быть. Кроме того, пациенты не предъявляют никаких жалоб, а аускультация, к сожалению, часто про­водится недостаточно тщательно.

* Иногда диастолический шум выслушивается только над верхушкой сердца, на основании чего делают заключение о наличии у больного мит­рального стеноза. Однако в отличие от этого порока при аортальной не­достаточности нет тона открытия митрального клапана, не определяется увеличение левого предсердия. Кроме того, шум при недостаточности кла­пана аорты имеет мягкий тембр («дующий»), в то время как при митраль­ном стенозе диастолический шум более грубого тембра («рокочущий»)-Громкость I тона не имеет большого значения в подобной дифференциа­ции, так как при аортальной недостаточности он может быть усилен (так называемый тон изгнания). Наконец, у части больных с тяжелой недоста­точностью клапана аорты над верхушкой сердца может определяться пре-систолическое усиление диастолического шума. Для дифференциации о^т митрального стеноза учитывают наличие тона открытия митрального кла­пана, увеличения левого предсердия, данные эхокардиографии.

Q6

. У больных митральным стенозом с высокой легочной гипертензией _п0 левому краю грудины может выслушиваться диастолический шум отно­сительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехе-

Стилла), который может быть принят за шум аортальной недостаточ­ности. Отличие заключается в отсутствии ослабления II тона во втором межреберье справа, резком усилении II тона во втором межреберье слева о_Т грудины, наличии сопутствующего систолического шума (шум изгна­ния). Кроме того, при шуме Грехема—Стилла имеется яркая картина мит­рального стеноза, а при рентгенологическом исследовании выявляется аневризматическое расширение легочной артерии.

# Относительная аортальная недостаточность (не являющаяся поро­
ком сердца в истинном смысле слова) наблюдается при расширении ате-
росклеротической аорты или высокой артериальной гипертонии. Она
сопровождается усиленным II тоном во втором межреберье справа от гру­
дины.

• Гипердиагностика аортальной недостаточности основывается на

переоценке диагностической значимости периферических («сосудистых») симптомов: пульс, артериальное давление, пульсация периферических ар­терий. Высокий скорый пульс, понижение диастолического давления, усиление пульсации периферических артерий наблюдаются при состояни­ях, характеризующихся увеличенным выбросом крови и снижением пери­ферического сопротивления (анемия, тиреотоксикоз, лихорадочное со­стояние). Однако внимательная аускультация, не выявляющая типичного диастолического шума, позволяет отвергнуть предположение о пороке

сердца.

Лечение. При сердечной недостаточности, развивающейся при пороке сердца, проводят лечение общепринятыми методами.

Пролонгированные нитраты, антагонисты ионов кальция (верапамил) назначают при выраженном сердечном болевом синдроме. При выражен­ном гиперкинетическом типе кровообращения (при условии достаточной сократительной функции миокарда) могут быть назначены небольшие дозы fS-адреноблокаторов, уменьшающих ощущение усиленной пульсации.

Замена пораженного клапана протезом показана больным с увеличен­ным левым желудочком (при наличии выраженных признаков его гипер­трофии на ЭКГ), снижении диастолического давления ниже 40 мм рт. ст., даже если у таких больных нет субъективных ощущений.

Сочетание стеноза устья аорты и аортальной недостаточности. Мно­гие больные со стенозом устья аорты имеют легкую, клинически не значи­мую недостаточность клапана аорты. В то же время у многих больных с аортальной регургитацией выявляется легкий, клинически малозначимый стеноз устья аорты. Однако при наличии значительного стеноза устья аор­ты и аортальной недостаточности определяются систолический градиент между левым желудочком и аортой, равный 25 мм рт. ст., и, кроме того, значительная регургитация через аортальный клапан в левый желудочек.

акое сочетанное поражение имеет течение, сходное с таковым при изоли­рованном стенозе устья аорты.

У этих больных определяются типичный систолический шум и ранний Диастолический шум. Записанный графически пульс сонной артерии обыч-

⁰ Нормален в отличие от такового при изолированном стенозе устья аор-

^ы- При рентгенологическом и эхокардиографическом методах исследова­ния может определяться кальцификация клапана. На ЭКГ обнаруживаются

Ыраженные признаки гипертрофии левого желудочка, на эхокардиограм-^Ме — признаки стеноза устья аорты.

Преобладание аортальной недостаточности при сочетанном поражении определяется на основании выраженности периферических сосудистых симптомов: снижения диастолического давления, высокого скорого пульса

Более точные сведения о преобладании того или иного поражения можно получить при измерении давления в аорте и левом желудочке и по данным ангиокардиографии. Исследования проводят в кардиохирурги^ ском стационаре для решения вопроса о характере оперативного вмещ_а~ тельства.

Пороки трехстворчатого клапана

Среди пороков трехстворчатого (трикуспидального) клапана недоста­точность диагностируется наиболее часто, однако в изолированном виде встречается крайне редко: обычно недостаточность трехстворчатого клапа­на сочетается с пороками митрального или аортального клапана.

Недостаточность трехстворчатого клапана. Различают органическую (клапанную) и относительную недостаточность трехстворчатого клапана.

При органической недостаточности выявляются морфологи­ческие изменения клапанного аппарата: створок, хорд, сосочковых мышц. Однако в отличие от пороков митрального и аортального клапанов обызве­ствление створок клапана и подклапанные сращения обычно отсутствуют.

Относительная недостаточность не проявляется морфологи­ческими изменениями клапанов. Створки клапана не полностью перекры­вают правое предсердно-желудочковое (атриовентрикулярное) отверстие, так как сухожильное кольцо (место прикрепления створок клапана) резко растянуто. Это наблюдается при значительном расширении правого желу­дочка и увеличении его полости у больных с правожелудочковой недоста­точностью.

Этиология. Наиболее частая причина трикуспидальной недостаточно­сти — ревматизм, значительно реже — инфекционный эндокардит. Врож­денная недостаточность трехстворчатого клапана в изолированном виде не встречается и обычно комбинируется с другими аномалиями клапанного аппарата.

Патогенез. Во время систолы правого желудочка возникает обратный ток крови из его полости в правое предсердие. Эта кровь вместе с кровью, поступающей из полых вен и коронарного синуса, переполняет правое предсердие, вызывая его дилатацию. В период систолы предсердий увели­ченный объем крови поступает в правый желудочек, обусловливая его дальнейшие дилатацию и гипертрофию. В правое предсердие впадают по­лые вены, поэтому застой крови в его полости сразу передается на систему полых вен. При резко выраженной слабости правого предсердия (мерца­тельная аритмия) оно представляет вместе с полыми венами как бы один резервуар, растягивающийся при систоле желудочков, а во время диастолы опорожняющийся частично.

Снижение сократительной функции правого желудочка приводит к ре³" кому уменьшению количества крови, поступающей в легочную артерию, тем самым уменьшая застой крови в сосудах малого круга, обычно обу­словленный декомпенсированным митральным или аортальным пороком сердца. Недостаточность трехстворчатого клапана способствует прогресси-рованию признаков застоя в большом круге кровообращения.

Клиническая картина. Проявления трикуспидальной недостаточности зависят от наличия клапанных признаков порока, обусловленных ретро-

гоадным током крови из желудочка в предсердие, а также симптомов за­стоя в большом круге кровообращения.

На I этапе диагностического поиска жалобы больных нехарактерны _ш% данного порока. Они связаны с основным пороком сердца (митраль­ным или аортальным) и значительным застоем в большом и малом круге кровообращения. Больные жалуются на одышку, однако умеренную, так как застой в малом круге с появлением трикуспидальной недостаточно­сти уменьшается, а часть крови депонируется в правых отделах сердца и печени. Физическая активность больных ограничена в основном не уси-тением одышки, а резкой слабостью. Нередки боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, снижение аппетита. Присоединение асцита обу­словливает чувство тяжести и боли по всему животу. Таким образом, на I этапе можно составить представление лишь о выраженных расстрой­ствах кровообращения.

На II этапе можно выявить прямые («клапанные») признаки порока: систолический шум, наиболее четко выслушиваемый у мечевидного отро­стка грудины. Он резко усиливается при выслушивании на высоте вдоха с задержкой дыхания, что объясняется увеличением объема регургитации и ускорением кровотока через прямые отделы сердца. Регургитация кро­ви в правое предсердие обусловливает появление положительного венно­го пульса и систолической пульсации печени. Кроме этих симптомов, обязательно определяются прямые и косвенные признаки основного по­рока сердца, на фоне которого развилась трикуспидальная недостаточ­ность. Пульс, артериальное давление в пределах физиологической нормы. Венозное давление, как правило, значительно повышено. Внешний вид больного определяется наличием выраженной недостаточности кровооб­ращения. При длительно существующей трикуспидальной недостаточно­сти и развитии гепатомегалии возможно появление небольшой желтуш-ности кожных покровов.

Таким образом, на II этапе можно поставить диагноз трикуспидальной недостаточности, а также диагноз основного порока сердца.

На III этапе диагностического поиска подтверждаются прямые и кос­венные признаки митрального или аортального порока сердца. Сам порок трехстворчатого клапана также вносит «долю» в результаты инструменталь­ных исследований. Рентгенологически обнаруживаются значительное увели­чение правого желудочка и правого предсердия, расширение верхней по­лой вены. Застой в малом круге кровообращения может быть выражен не­резко. На ЭКГ появляются признаки значительной дилатации правого желудочка в виде полифазного комплекса rSr' в отведении V₁ и глубоко­го зубца S в последующих грудных отведениях. На ФКГ с мечевидного отростка регистрируется систолический шум, начинающийся сразу после I тона.

Эхокардиограмма выявляет различной степени увеличение правого же-лудочка, а допплерография — выраженность регургитации.

Флебография (кривая пульса яремной вены) позволяет обнаружить вы­сокую волну а в пресистоле, если сохраняется синусовый ритм.

Диагностика. Диагноз недостаточности трехстворчатого клапана осно-Ывается на обнаружении систолического шума у основания мечевидного отростка (с усилением на высоте вдоха), положительного венного пульса, методической пульсации печени. Такие симптомы, как увеличение право-о желудочка и правого предсердия (на рентгенограмме), синдром гипер-Рофии правого желудочка на ЭКГ, повышение венозного давления, непа-^0гномоничны для порока и могут наблюдаться и при его отсутствии.

1QX

Следует признать характерным для данного порока такое сочетание симптомов, как заметное увеличение правых отделов сердца и отсутствие значительного застоя в малом круге.

Некоторые симптомы могут отсутствовать (положительный венный пульс, систолическая пульсация печени). В этих случаях единственным на­дежным признаком порока является характерный систолический шум.

При распознавании трикуспидальной недостаточности вызывает опре­деленные затруднения дифференциация органической и относительной ее форм.

• Относительная недостаточность выявляется у больных с митраль­
ным стенозом и высокой легочной гипертензией. Если митральный стеноз
не сопровождается высокой легочной гипертензией, то трикуспидальная
недостаточность чаще является органической. Имеет значение динамика
систолического шума у мечевидного отростка во время лечения. Усиление
шума при улучшении состояния больного может свидетельствовать об ор­
ганическом поражении клапана, а ослабление шума, сочетающееся с улуч­
шением состояния больного, — об относительной недостаточности. Счита­
ется также, что более громкий и грубый шум скорее обусловлен органиче­
ским поражением клапана.

Трикуспидальная недостаточность, выявляемая у больных с митраль­ным или аортальным пороком при значительном увеличении сердца, сим­птомах выраженной правожелудочковой недостаточности, мерцательной аритмии, чаще всего является относительной.

• Трикуспидальную недостаточность иногда приходится дифферен­цировать от слипчивого перикардита, при котором наблюдается выражен­ный застой в большом круге кровообращения. Однако слипчивый пери­кардит почти никогда не сочетается с пороками других клапанов, ау-скультативная симптоматика бедная, сердце не так увеличено, как при пороках. Поставить правильный диагноз помогают данные рентгеногра­фии, обнаруживающей обызвествление листков перикарда, и рентгеноки-мографии, выявляющей отсутствие пульсации по тому или иному контуру сердца.

• При «чистом» митральном стенозе над верхушкой сердца может выслушиваться систолический шум, обусловленный относительной три­куспидальной недостаточностью. Эта ситуация возникает вследствие того, что при выраженной гипертрофии правого желудочка всю переднюю по­верхность сердца образует именно этот отдел, а левый желудочек смеща­ется назад. В результате такой ротации сердца смещаются точки наилуч­шего выслушивания клапанов: митрального — к средней или задней под­мышечной линии, трехстворчатого — к левой срединно-ключичной ли­нии. В подобных случаях систолический шум дифференцируют от шума при недостаточности митрального клапана: при относительной трикуспи­дальной недостаточности шум усиливается на высоте вдоха, а при мит­ральной недостаточности — на высоте выдоха в положении больного на левом боку.

Лечение. Больным с трикуспидальной недостаточностью проводят лече­ние согласно общим принципам терапии недостаточности кровообраще­ния. Назначают мочегонные и особенно антагонисты альдостерона — спй-ронолактон (верошпирон, альдактон).

Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальныи стеноз) — патологическое состояние, характеризующееся уменьшение^ площади правого атриовентрикулярного отверстия, что создает препятст­вие движению крови из правого предсердия в правый желудочек. ИзолирО'

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 620 | Нарушение авторских прав