КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЦМВ-ПНЕВМОНИИ
Клинический симптом
| Частота обнаружения
| Сухой приступообразный кашель
|
| Одышка {в т.ч. с ЧД 26 - 30 в мин)
| 100 (85.7)
| Повышение t тела (в т.ч. до 38.5 - 40 С)
| 100 (92.9)
| Ослабленное дыхание в нижних отделах
| 85.7
| Крепитирующие хрипы
| 71.4
| Интерстициальные изменения в легких на R-грамме
|
| Мелкоочаговые тени слабой интенсивности
| 57.1
| КТ легких - изменение легочной ткани по типу «матового стекла» (уплотнение ткани, утолщение стенок бронхиол, наличие очаговых и мелкофокусных изменений).
Пневмония, вызванная ЦМВ, встречается у 30 % больных ВИЧ.
Клинический симптом
| Частота обнаружения
| Боля в животе
| 89.9
| Болезненность при пальпации живота
| 94.4
| Диарея (в т.ч. с частотой стула 5-10 р/сут)
| 100 (55.6)
| Потеря веса (в т.ч. на 15 - 20% массы тела)
| 100 (8S.9)
| Повышение t тела (в т.ч. до 38.5 -40 С)
| 100 (51.1)
| Колоноскопия: эрозии, язвы (частое поражение ободочной кишки).
Частота: поражение ЖКТ - 38.9% больных ЦМВИ.
ЦМВ-энцефаловентрикулит у больных ВИЧ-инфекцией
Частота: 12.8% больных ЦМВИ. Из 40 больных эзофагитом -70% Candida albicans, 20% - ЦМВ, 10% - ВПГ, СК, н/этиологии.
Единичные случаи: микобактерии, криптоспоридии, пневмоцисты, лимфома.
Клиника: выраженные дисфагия, одинофагия, неэффективность противогрибковой терапии (Diettrich, 1995).
ЭГДС: эрозии, обширные (несколько см в d) плоские овальные хронического типа язвы в средних и нижних отделах пищевода.
Эзофагография с контрастированием имеют малую диагностическую пользу, правильный диагноз выставляется лишь в 25% случаев).
Окончательный диагноз устанавливается по наличию ЦМК (ДНК ЦМБ) в биоптатах из глубоких отделов пищевода (из дна язвы).
Частота: энцефалит 16%, миелит 8%, радикулопатия 20% среди больных ЦМВИ
Общие клинические симптомы: повышение температуры тела (100%), снижение веса на 15-20% начальной массы тела (100%).
Неврологические нарушения: головные боли (100%), сильное головокружение (50%), горизонтальный нистагм (50%), нарушение походки (пошатывание, резкое отклонение в сторону) (50%), оживление сухожильных рефлексов на конечностях (42%), нарез глазодвигательного нерва (42%), невропатии лицевого нерва (42%), менингеальные знаки (33%), пирамидные знаки (17%), эпилептиформные приступы (8%).
Ликвор: умеренное повышение белка (0.6-0.9 г/л), р-я Панди 2+ - 3+, цитоз до 10 клеток, наличие ДНК ЦМВ в 80% случаях.
Выраженные изменения в психическом статусе (97,1%), в т.ч. в 50% случаях необратимые мнестико-интеллектуальные нарушения - деменция.
РОЛЬ ПЦР В ДИАГНОСТИКЕ МАНИФЕСТНОЙ ЦМВ-ИНФЕКЦИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ:
· наличие высокой концентрации ДНК ЦМВ в крови подтверждает диагноз манифестной ЦМВИ;
· в лейкоцитах крови: титр 1:1000 (4-Ь) ДНК ЦМВ (полуколичественный метод) > 3.0 (> 2.0) log10 ДНК ЦМВ (Real-time PCR);
· в плазме крови: > 10 000 копий ДНК ЦМВ в мл плазмы (> 4.0 log10 ДНК ЦМВ) (количественный метод).
Лечение манифестной ЦМВ-инфекции. Ганцикловир (Цимевеп). Лечебный (индукционный) курс заключается в следующем: 5 мг/ кг в/в медленно в течение 1 часа х 2 раза в сутки с 12-тичасовым интервалом (10/мг/кг/сут) на протяжении 21 дня и более. Противовирусный эффект ганцикловира обусловлен подавлением синтеза ДНК ЦМВ путем конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и нарушения удлинения цепи ДНК.
Лечение детей с манифестной ЦМВИ: Ганцикловир (Цимевен): 6 мг/кг 2 раза в сутки в/в с 12-часовым интервалом (10/мг/кг/сут) 14 дней, далее 10 мг/кг через день в течение 3 месяцев.
Лечение ЦМВ-ретинита: лечебный курс при поражении центральной зоны сетчатки - ганцикловир 5 мг/кг в/в в 2 р/сутки 14-21 день.
Лечебный курс при поражении периферии сетчатки: Валганци-кловир 900 мг 2 р/д внутрь 14-21 день или ганцикловир 5 мг/кг в/в в 2 р/сутки 14-21 день.
Поддерживающий курс (после окончания терапевтического курса): Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь (основной режим) или Ганцикловир (цимевен) 1000 мг (4 капсулы) х 3 р/д или Ганцикловир 5-6 мг/кг в/в в 1 раз в сутки 5-7 дней в неделю.
Поддерживающая терапия (профилактика рецидивов) может быть прекращена при отсутствии клинических симптомов заболевания, повышении числа CD4-лимфоцитов в крови до уровня > 100-150 клеток/мм, сохраняющегося не менее 3-6 месяцев и при регулярных осмотрах офтальмолога. При отсутствии восстановления системы иммунитета поддерживающая терапия проводится пожизненно. При рецидиве заболевания назначается повторный терапевтический курс.
Лечение ЦМВ-поражения легких: лечебный курс Ганцикловира 5 мг/кг в/в в 2 р/сут 21 день или более до клинического улучшения состояния или Валганцикловира 900 мг 2 р/д внутрь во время еды 21 день. Поддерживающий курс (после окончания терапевтического курса) - Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь (основной режим) или Ганцикловир 5-6 мг/кг в/в 1 раз в сутки 5-7 дней в неделю.
Эффективность поддерживающей терапии при ЦМВ-пневмонии не ясна. Длительная поддерживающая терапия обычно не проводится до момента возникновения повторной пневмонии или развития поражений ЦМВ других органов. Одновременно с лечением цитомегаловирусной инфекции целесообразно проводить терапию поражений легких другой этиологии (пневмоцистоза, бактериальной, грибковой инфекции), поскольку поражения легких часто обусловлены смешанной инфекцией.
Лечение ЦМВ-поражения нервной системы (энцефалит, миелит, полирадикулопатия): лечебный курс Ганцикловира 5 мг/кг в/в 2 р/ сут 21—42 дней или более до клинического улучшения состояния. Поддерживающий курс (после окончания терапевтического курса) -Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь или Ганцикловир 5 мг/кг в/в в 1 раз в сутки. При отсутствии восстановления системы иммунитета поддерживающая терапия проводится пожизненно.
Валганцикловир (Вальцит) применяется для лечения и профилактики манифестной ЦМВ-инфекции. Биодоступность валганцикловира по сравнению с ганцикловиром для перорального приема выше в 10 раз.
СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ:
- лечебный курс: 900 мг 2 р/сут per os;
- поддерживающий курс: 900 мг 1 р/сут per os.
Упреждающая (превентивная) терапия ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией проводится больным, имеющим высокий риск развития клинически выраженной ЦМВ-инфекции: количество CD4-лимфоцитов < 50 кл/мкл (< 100 клеток/мл), наличие лабораторных признаков активной репликации ЦМВ (ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации 2.0 и более log 10 ген/мл (> 1.0 и более log10 ген/мл) или ДНК ЦМВ в плазме). Валганцикловир 900 мг 1 р/сут per os. Терапия проводится под контролем ДНК ЦМВ в крови. Длительность терапии не менее 1 месяца.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 884 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 |
|