АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЦМВ-ПНЕВМОНИИ

КТ легких - изменение легочной ткани по типу «матового стек­ла» (уплотнение ткани, утолщение стенок бронхиол, наличие очаго­вых и мелкофокусных изменений).

Пневмония, вызванная ЦМВ, встречается у 30 % больных ВИЧ.

Колоноскопия: эрозии, язвы (частое поражение ободочной кишки).

Частота: поражение ЖКТ - 38.9% больных ЦМВИ.

ЦМВ-энцефаловентрикулит у больных ВИЧ-инфекцией

Частота: 12.8% больных ЦМВИ. Из 40 больных эзофагитом -70% Candida albicans, 20% - ЦМВ, 10% - ВПГ, СК, н/этиологии.

Единичные случаи: микобактерии, криптоспоридии, пневмоцисты, лимфома.

Клиника: выраженные дисфагия, одинофагия, неэффективность противогрибковой терапии (Diettrich, 1995).

ЭГДС: эрозии, обширные (несколько см в d) плоские овальные хронического типа язвы в средних и нижних отделах пищевода.

Эзофагография с контрастированием имеют малую диагностическую пользу, правильный диагноз выставляется лишь в 25% случаев).

Окончательный диагноз устанавливается по наличию ЦМК (ДНК ЦМБ) в биоптатах из глубоких отделов пищевода (из дна язвы).

Частота: энцефалит 16%, миелит 8%, радикулопатия 20% среди больных ЦМВИ

Общие клинические симптомы: повышение температуры тела (100%), снижение веса на 15-20% начальной массы тела (100%).

Неврологические нарушения: головные боли (100%), сильное головокружение (50%), горизонтальный нистагм (50%), наруше­ние походки (пошатывание, резкое отклонение в сторону) (50%), оживление сухожильных рефлексов на конечностях (42%), нарез глазодвигательного нерва (42%), невропатии лицевого нерва (42%), менингеальные знаки (33%), пирамидные знаки (17%), эпилептиформные приступы (8%).

Ликвор: умеренное повышение белка (0.6-0.9 г/л), р-я Панди 2+ - 3+, цитоз до 10 клеток, наличие ДНК ЦМВ в 80% случаях.

Выраженные изменения в психическом статусе (97,1%), в т.ч. в 50% случаях необратимые мнестико-интеллектуальные наруше­ния - деменция.

РОЛЬ ПЦР В ДИАГНОСТИКЕ МАНИФЕСТНОЙ ЦМВ-ИНФЕКЦИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ:

· наличие высокой концентрации ДНК ЦМВ в крови подтверждает диагноз манифестной ЦМВИ;

· в лейкоцитах крови: титр 1:1000 (4-Ь) ДНК ЦМВ (полуколичественный метод) > 3.0 (> 2.0) log10 ДНК ЦМВ (Real-time PCR);

· в плазме крови: > 10 000 копий ДНК ЦМВ в мл плазмы (> 4.0 log10 ДНК ЦМВ) (количественный метод).

Лечение манифестной ЦМВ-инфекции. Ганцикловир (Цимевеп). Лечебный (индукционный) курс заключается в следующем: 5 мг/ кг в/в медленно в течение 1 часа х 2 раза в сутки с 12-тичасовым интервалом (10/мг/кг/сут) на протяжении 21 дня и более. Противо­вирусный эффект ганцикловира обусловлен подавлением синтеза ДНК ЦМВ путем конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и нарушения удлинения цепи ДНК.

Лечение детей с манифестной ЦМВИ: Ганцикловир (Цимевен): 6 мг/кг 2 раза в сутки в/в с 12-часовым интервалом (10/мг/кг/сут) 14 дней, далее 10 мг/кг через день в течение 3 месяцев.

Лечение ЦМВ-ретинита: лечебный курс при поражении центральной зоны сетчатки - ганцикловир 5 мг/кг в/в в 2 р/сутки 14-21 день.

Лечебный курс при поражении периферии сетчатки: Валганци-кловир 900 мг 2 р/д внутрь 14-21 день или ганцикловир 5 мг/кг в/в в 2 р/сутки 14-21 день.

Поддерживающий курс (после окончания терапевтического кур­са): Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь (основной режим) или Ганцикловир (цимевен) 1000 мг (4 капсулы) х 3 р/д или Ганцикло­вир 5-6 мг/кг в/в в 1 раз в сутки 5-7 дней в неделю.

Поддерживающая терапия (профилактика рецидивов) может быть прекращена при отсутствии клинических симптомов заболевания, повышении числа CD₄-лимфоцитов в крови до уровня > 100-150 кле­ток/мм, сохраняющегося не менее 3-6 месяцев и при регулярных осмотрах офтальмолога. При отсутствии восстановления системы им­мунитета поддерживающая терапия проводится пожизненно. При ре­цидиве заболевания назначается повторный терапевтический курс.

Лечение ЦМВ-поражения легких: лечебный курс Ганцикловира 5 мг/кг в/в в 2 р/сут 21 день или более до клинического улучшения состояния или Валганцикловира 900 мг 2 р/д внутрь во время еды 21 день. Поддерживающий курс (после окончания терапевтического курса) - Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь (основной режим) или Ганцикловир 5-6 мг/кг в/в 1 раз в сутки 5-7 дней в неделю.

Эффективность поддерживающей терапии при ЦМВ-пневмонии не ясна. Длительная поддерживающая терапия обычно не прово­дится до момента возникновения повторной пневмонии или раз­вития поражений ЦМВ других органов. Одновременно с лечением цитомегаловирусной инфекции целесообразно проводить терапию поражений легких другой этиологии (пневмоцистоза, бактериаль­ной, грибковой инфекции), поскольку поражения легких часто обу­словлены смешанной инфекцией.

Лечение ЦМВ-поражения нервной системы (энцефалит, миелит, полирадикулопатия): лечебный курс Ганцикловира 5 мг/кг в/в 2 р/ сут 21—42 дней или более до клинического улучшения состояния. Поддерживающий курс (после окончания терапевтического курса) -Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь или Ганцикловир 5 мг/кг в/в в 1 раз в сутки. При отсутствии восстановления системы иммуните­та поддерживающая терапия проводится пожизненно.

Валганцикловир (Вальцит) применяется для лечения и профи­лактики манифестной ЦМВ-инфекции. Биодоступность валганцикловира по сравнению с ганцикловиром для перорального приема выше в 10 раз.

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ:

- лечебный курс: 900 мг 2 р/сут per os;

- поддерживающий курс: 900 мг 1 р/сут per os.

Упреждающая (превентивная) терапия ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией проводится больным, имеющим высокий риск развития клинически выраженной ЦМВ-инфекции: количество CD₄-лимфоцитов < 50 кл/мкл (< 100 клеток/мл), наличие лабораторных признаков активной репликации ЦМВ (ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации 2.0 и бо­лее log 10 ген/мл (> 1.0 и более log10 ген/мл) или ДНК ЦМВ в плазме). Валганцикловир 900 мг 1 р/сут per os. Терапия проводится под контро­лем ДНК ЦМВ в крови. Длительность терапии не менее 1 месяца.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 881 | Нарушение авторских прав