АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Схема 1. Патогенез острого гломерулонефрита

Прочитайте:
  1. I. Патогенез
  2. III. Этиология и патогенез
  3. IV. Современные представления об этиологии и патогенезе полигенных форм инсулинонезависимого сахарного диабета
  4. Pис. 2.23. Схема межсистемных венозных анастомозов (схема).
  5. V Патогенез печеночной комы.
  6. V. Молекулярные основы патогенеза эндокринных опухолей
  7. VII. Патогенез
  8. XIV. Патогенез
  9. Агранулоцитоз, этиология, патогенез, виды, картина крови, клинические проявления. Панмиелофтиз, картина крови.
  10. Агранулоцитозы. Этиология. Патогенез. Значение для организма.

Патолого-анатомическая картина. Характерной особенностью ОГН является увеличение клубочка в 2-3 раза по сравнению с нор­мальной его величиной. Капиллярные петли удлинены и расшире­ны, в эндотелии отмечаются явления набухания и пролиферации. В капиллярах обнаруживают выпот с большим количеством лейко­цитов, иногда тромбы, состоящие из фибрина.

Морфологические изменения в почечных канальцах незначи­тельны, наблюдаются набухание, десквамация и частичная зерни­стая дегенерация эпителиальных клеток (рис.2).

В более поздней стадии (3-4-я неделя) уменьшается пролифе­рация эндотелия клубочковых капилляров, в них снова появляется гиперемия (клинически проявляется гематурией). Обычно воспа­лительные явления в клубочках постепенно исчезают, и канальцевый эпителий полностью восстанавливается. Морфологическая картина ОГН расценивается как эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит. Однако в некоторых случаях морфологиче­ские изменения остаются необратимыми, воспалительный процесс прогрессирует, и острый нефрит переходит в хронический.

 

Клиника ОГН очень разнообразная, от крайне скудных проявлений до чрезвычайно ярких триад симптомов (отеки, гипертония и гематурия).

Первые признаки заболевания могут появляться постепенно и незаметно для больного или довольно быстро нарастать. Наряду с общими жалобами, слабостью, быстрой утомляемостью, снижени­ем работоспособности, возникают и более характерные для ОГН симптомы. К ним относятся головная боль, чувство тошноты, рво­та, сердцебиение, жажда, одышка, отеки, боли ноющего и давяще­го характера различной интенсивности в поясничной области, ко­торые обусловлены отеком почечной паренхимы, растяжением капсулы. Уменьшение мочи (олигурия) с ее высокой относитель­ной плотностью чаще наблюдается в первые дни заболевания. Продолжительная олигурия прогностически неблагоприятна ввиду возможности развития острой почечной недостаточности (ОПН) или гипертонической энцефалопатии.

Ранние признаки ОГН и отеки отмечаются у 70-90% больных. Отеки располагаются преимущественно на лице, под глазами (где наиболее рыхлая подкожная клетчатка), что создает вместе с блед­ностью кожи характерное «лицо нефритика». Часто жидкость на­капливается в полостях (плевральной, брюшной и перикарда), днем она смещается к лодыжкам.

Остро нарастающая масса циркулирующей крови приводит к расширению полостей сердца, размеры его нормализуются после спадения отеков.

Изменения ЭКГ зависят от выраженности гемодинамических и электролитических нарушений. Часто выявляются низкий воль­таж основных зубцов, удлинение интервала Р-Q, уплощение зубца Т.

Артериальная гипертензия связана с задержкой натрия и во­ды, увеличением массы циркулирующей крови и нарушением кро­воснабжения почек. Меньшее значение, в отличие от ХГН, имеет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Острое развитие АГ затрудняет работу сердца и может проявляться острой левожелудочковой недостаточностью.

ОГН может протекать в различных клинических вариантах: малосимптомный по типу изолированного мочевого синдрома, нефротический, развернутый, иногда выделяют гипертонический вариант. Диаг­ноз ОГН ставят на основании определенных клинических и лабо­раторных данных: начало не ранее чем через две недели после ост­рой инфекции, впервые возникший мочевой синдром, периодиче­ски повышение артериального давления, появление отеков, отсут­ствие в анамнезе заболевания почек, обнаружение в первые недели АСЛ-0 и гипокомплементемии (С3-фракция). Кроме того, для ус­тановления диагноза важным симптомом является появление мочи цвета «мясных помоев ». В анализах мочи выявляют протеинурию, гематурию и цилиндрурию.

Протеинурия - наиболее высокое количество белка в моче - отмечается в начале заболевания, затем она постепенно уменьша­ется и полностью исчезает через 2-4 недели.

Гематурия является постоянным признаком ОГН, чаще всего обнаруживается микрогематурия с числом эритроцитов 10-15 в по­ле зрения.

Цилиндрурия - в осадке мочи находят единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

В осадке мочи у больных ОГН часто выявляется лейкоцитурия, указывающая на наличие воспалительного процесса в клубоч­ках, а нередко и в тубулоинтерстициальной ткани. При этом в от­личие от пиелонефрита при ГН лейкоциты представлены лимфоци­тами, являющимися активными участниками иммунного процесса в почечной ткани. В периферической крови наблюдается незначи­тельное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, ускоре­ние СОЭ, повышение фибриногена.

Для установления окончательного диагноза прибегают к УЗИ, компьютерной томографии и пункционной биопсии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - позволяет определить внутреннюю структуру почек, размеры и расположение почки.

Пункционная биопсия почек и гистоморфологическое иссле­дование позволяют установить характер патологического процесса в почках.

Дифференциальный диагноз. ОГН дифференцируют прежде всего от ХГН и острого интерстициального нефрита (ОИН). ХГН (обострение) возникает в первые дни инфекции, для него характерны наличие артериальной гипертензии, изменения глазного дна, снижение концентрационной функции почек, при отсутствии роста АСЛ-О.

ОИН возникает на высоте инфекции, чаще всего при лечении большими дозами антибиотиков и проходит после его прекраще­ния. В клинической картине нет отеков, важным критерием пора­жения канальцевой функции является падение относительной плотности мочи.

Лечение. Немедикаментозные мероприятия включают соблюдение по­стельного режима в течение 2-3 недель - в горизонтальном положе­нии улучшается почечный кровоток, устраняется артериальный спазм и усиливается клубочковая фильтрация; ограничение приема белка, жидкостей и поваренной соли до 3-5 г в сутки.

Медикаментозное лечение. Учитывая роль гемолитического стрептококка в этиологии ОГН и наличие его в секрете зева боль­ных и после излечения болезни, применение антибиотиков при ле­чении нефрита считается возможным. Выбор антибиотика опреде­ляется характером инфекции и её антибиотикочувствительностью, безопасностью препаратов для почек. Чаще это антибиотики пенициллинового ряда, назначают их в обычных дозах в течении 5-7 дней. Антибиотики, обладающие нефротоксическим эффектом, противопоказаны.

Антигистаминные препараты и 10% раствор глюконата каль­ция оказывают десенсибилизирующее и противовоспалительное действие.

Показаны препараты, укрепляющие сосудистую стенку: ру­тин, цитрин, аскорбиновая кислота, кварцетон и др. При упорных отеках, артериальной гипертензии - мочегонные и гипотензивные препараты (фуросемид по 80-120 мг/сут, метилдофа в дозе 500-2000 мг, ингибиторы АПФ).

Патогенетическое лечение (глюкокортикостероиды, цитостатики, антикоагулянты) применяется в случаях с выраженной активностью, нефротическим синдромом, быстропрогрессирующим течением, появлением ОПН. В последние годы в связи с доказан­ным участием в патогенезе ОГН внутриклубочковой коагуляции в лечении применяются антикоагулянты - гепарин 20000 ЕД (суточ­ная доза), дезагреганты - курантил, трентал. Отменять гепарин следует постепенно, сокращая дозу, но не число инъекций.

Имеются рекомендации о применении в лечении ОГН и нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, метиндол и др.), разделяемые, однако, не всеми нефрологами. Эти препараты снижают протеинурию во время приема, которая вновь повышается при их отмене. Развитие ОПН при остром гломерулонефрите требует резкого ограничения жидкости, натрия, калия и белка, больших доз мочегонных, гепарина, преднизолона. При неэффективности показано проведение гемодиализа. Лица, перенес­шие ОГН, должны находиться под наблюдением врача в течение двух лет (в течение этого периода может произойти переход острого гломерулонефрита в хронический).

Осложнения ОГН - кровоизлияние в мозг, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, переход в хро­ническую форму.

Большей частью симптомы ОГН исчезают в течение 3-4 не­дель, у части больных заболевание может принять затяжное течение, иногда до года. Исходом ОГН может быть выздоровление или переход в ХГН. Важным критерием выздоровления являются восстановление морфологической структуры клубочков и стойкое исчезновение всех клинико-лабораторных признаков ОГН.

О переходе ОГН в ХГН свидетельствует стойкое сохранение отеков, протеинурия и богатый форменными элементами мочевого осадка и после года.

 


Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 863 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)