АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Программа обследования. 1. Клинические анализы крови, мочи

1. Клинические анализы крови, мочи..

2. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, определение суточной протеинурии.

3. Биохимическое исследование крови: содержание общего белка и его фракций, холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов, мочевины, креатинина.

4. Проба Реберга-Тареева.

5. УЗИ почек.

6. Радиоизотопная ренография и сканирование почек.

7. ЭКГ.

8. Исследование глазного дна.

Лечение. Режим и лечебное питание. Больным с НС рекомендуется разумная физическая активность, так как гипокинезия может способствовать развитию тромбозов. Диета назначается бессолевая – поваренная соль ограничивается до 3г в сутки. Максимально ограничиваются все пищевые продукты, содержащие натрий. Объем вводимой жидкости должен превышать суточный диурез лишь на 20-30 мл. Белок вводится в количестве 1,0г на 1кг массы тела в сутки при нормальной общей калорийности рациона. Белок должен обладать высокой биологической ценностью, пища должна быть богатой калием и витаминами.

При появлении почечной недостаточности отеки обычно уменьшаются, тогда больному увеличивают прием соли – чтобы предупредить ее дефицит, и разрешают введение большего количества жидкости (в соответствии с диурезом). Пациентам с азотемией количество белка снижается до 0,6 г/кг массы тела в сутки.

Этиотропная терапия.

В ряде случаев устранение этиологического фактора приводит к значительному уменьшению проявлений НС и даже его обратному развитию (например, удаление очага инфекции или тщательная его санация, удаление опухоли, прекращение интоксикации тяжелыми металлами, лекарственными средствами и тд). Однако этиотропная терапия далеко не всегда возможна, нередко малоэффективна, поэтому фактически гораздо более существенную роль играют остальные направления лечебной программы.

Патогенетическое лечение

К патогенетическим средствам относятся: лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами, НПВС, 4-х-компонентная терапия, плазмаферез, гемосорбция.

Глюкокортикоидная терапия наиболее показана при липоидном нефрозе, нефротическом синдроме при ОГН, нефротической форме ХГН (при длительности заболевания не более 2 лет), НС лекарственного генеза и при СКВ. При тяжелом течении НС используется метод пульстерапии метилпреднизолоном (внутривенное капельное введение по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней) с последующим продолжением курса лечения обычными дозами преднизолона.

Цитостатики назначаются больным с НС при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии, или при отсутствии эффекта от нее. Эти препараты эффективны и при НС на фоне узелкового периартериита, синдрома Вегенера. Они показаны также при смешанной форме ХГН, нефротическом синдроме, обусловленном СКВ, синдромом Гудпасчера, подострым ГН. Цитостатики противопоказаны при ХПН без признаков активности, при нефропатии беременных, при синдроме панцитопении, лейкопении, тромбоцитопении, при наличии инфекционных заболеваний.

Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков позволяет уменьшить дозу препаратов и выраженность побочных эффектов.

Гепарин и антиагреганты применяются в комплексной терапии НС при отсутствии известных противопоказаний к антикоагулянтам и антиагрегантам (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, геморрагические диатезы).

НПВС в качестве патогенетического средства при НС малоэффективны. Они обычно применяются в качестве вспомогательной терапии, либо при отсутствии возможностей проводить терапию перечисленными выше средствами патогенетической терапии. Учитывая отрицательное влияние на функциональное состояние почек, НПВС в лечении НС в настоящее время применяются редко.

Четырех-компонентная схема терапии (одновременное назаначение преднизолона, цитостатиков, гепарина, курантила) применяется при наиболее тяжелых формах нефротического синдрома.

Плазмаферез и гемосорбция применяются в комплексной терапии НС при упорном, тяжелом его течении при отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии.

Для снижения протеинурии наряду с патогенетическими методами лечения необходимы: обеспечение оптимального содержания белка в диете; ограничение содержания липидов в диете; использование ингибиторов АПФ; назначение ингибиторов холестерина и липопротеинов низкой плотности – ловастатина, мевакора.

Коррекция нарушений белкового обмена

Включает применение средств, уменьшающих протеинурию (см выше); в/в капельное введение 100-150 мл 20% раствора альбумина 1 раз в 2-3 дня, курс лечения – 5-6 вливаний; к сожалению, эффект альбумина кратковременный. При отсутствии противопоказаний – лечение анаболическими стероидными препаратами (1 мл ретаболила в/м 1 раз в неделю, 4-5 инъекций на курс лечения).

Диуретическая терапия

Лечение мочегонными средствами при НС следует проводить осторожно, так как форсированный диурез может вызвать гиповолемический коллапс. При гиповолемическом варианте НС диуретики противопоказаны. При отсутствии гиповолемии показаниями к назначению диуретиков являются: нарушение функции дыхания; нарушение функции кровообращения; выраженный отечный синдром, нарушающий физическую активность больного; выраженные трофические изменения кожи, вызванные массивными отеками; постоянный психоэмоциональный стресс, вследствие массивных отеков.

Лечение отеков можно начинать с назначения тиазидовых диуретиков (гипотиазид 25-100 мг в день), при отсутствии эффекта переходят к лечению более мощными петлевыми диуретиками (начальная доза фуросемида 20-40 мг, максимальная доза – 400-600 мг).

При недостаточной эффективности перорального приема фуросемида, препарат вводят внутривенно от 20 до 1200 мг (в зависимости от выраженности отечного синдрома). Тиазидные и петлевые диуретики можно сочетать с калийсберегающими – антагонистами альдостерона (при отсутствии ХПН с гиперкалиемией): верошпироном в суточной дозе от 50 до 200-300 мг, триамтереном в суточной дозе от 50 до 300 мг. Имеются готовые сочетания – триампур, фурезис, фурсил. Действие мочегонных усиливается под влиянием эуфиллина (введение 10 мл 2,4% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида через 30 мин после введения фуросемида или приема внутрь).

Лечение нефротического криза.

Нефротический криз – внезапное развитие перитонитоподобного синдрома с повышением температуры тела и рожеподобными кожными эритемами, резко ухудшающее состояние больных с выраженным нефротическим синдромом.

Неотложная терапия включает: повышение осмотического давления плазмы крови (в/в введение реополиглюкина до 400-800 мл в сутки, 150-200 мл 20% раствора альбумина); в/в введение 90-120 мг преднизолона через каждые 3-4 часа; в/в введение гепарина по 10000 ЕД 4 раза в день; лечение антибиотиками; в/в капельное введение 40000 ЕД контрикала или трасилола в 5% растворе глюкозы в качестве ингибиторов кининовой системы.

Прогноз. Прогноз при НС неблагоприятный.

Особенно плохой прогноз у пожилых, при развитии артериальной гипертензии, выраженной гематурии, амилоидозе, длительном существовании НС. Основные причины летальных исходов (И.Е.Тареева, 1994): почечная недостаточность, инфекционные осложнения, гиповолемический шок, тромбозы, тромбоэмболии, ТЭЛА, инсульт, инфаркт, нефротический криз, ятрогенные причины.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 728 | Нарушение авторских прав