АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

при черепно-мозговой травме

Различные аспекты ЧМТ находятся на стыке ряда медицинских дисциплин: нейрохирургии, неврологии, травматологии, рентгенологии, офтальмологии и отоларингологии, а также патологической анатомии и судебной медицины.

Судебно-медицинская экспертиза ЧМТ проводится штатными судебно-медицинскими экспертами, но в ряде ситуаций к производству экспертизы могут привлекаться врачи других специальностей, и прежде всего нейрохирурги. Требования органов следствия и суда о привлечении такого лица в качестве эксперта обязательно для руководителей учреждений, в котором этот специалист работает.

При ЧМТ судебно-медицинская экспертиза основное внимание уделяет исследованию повреждений покровов и мягких тканей лица, головы, костей черепа, оболочек, сосудов и вещества головного мозга. Для каждого вида повреждений в отдельности указывается его вид, точная анатомическая локализация, размеры, форма, состояние окружающих тканей, признаки воспаления или заживления.

Исследование повреждений производится как невооруженным глазом, так и с помощью увеличительной техники: лупы, операционного микроскопа. Составляется схема наружных и внутренних повреждений. Используется фотографирование материала экспертизы.

Несмотря на определенные достижения судебно-медицинской диагностики до настоящего времени актуальными остаются вопросы определения механизма и давности повреждений, объективизация вида ЧМТ.

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц при ЧМТ производится чаще всего для определения тяжести вреда здоровью и процента стойкой утраты трудоспособности.

Экспертиза пострадавшего проводится либо в амбулатории бюро судебно-медицинской экспертизы или по месту лечения пострадавшего – в стационаре лечебного учреждения.

Экспертиза пострадавших с ЧМТ базируется на объективных данных, полученных при изучении подлинников медицинской документации (медицинской карты стационарного или амбулаторного больного) и обследовании пациента.

Заочная экспертиза по медицинским документам без общения с потерпевшим возможна в исключительных случаях.

При заочной экспертизе основанием для заключения являются подлинные медицинские документы, содержащие сведения о травме, клиническом ее проявлении и динамике течения, инструментальные диагностические и лабораторные данные, состояние ЦНС на день окончания лечения.

Медицинские документы заверяются подписью руководителя лечебного учреждения. При проведении судебно-медицинской экспертизы обязательно учитывается обострение предшествующих травме заболеваний, отмечаются недостатки оказания медицинской помощи.

В заключении отмечается характер наступившего ухудшения или осложнения состояния здоровья обследуемого и причинную связь его с конкретным телесным повреждением.

В связи с вторичными сосудистыми нарушениями, гипоксическими состояниями, дислокационными факторами и воспалительными изменениями судебно-медицинская экспертиза и оценка ЧМТ в ряде случаев бывает значительно затруднена. Особенно у пациентов с длительными сроками посттравматического периода, нередко после оперативных вмешательств.

В таких ситуациях установить первоначальные признаки повреждений можно только по медицинским документам. Для судебно-медицинской диагностики первостепенное значение имеют клинические данные и результаты дополнительных методов исследования. Определенное диагностическое значение имеют исследование извлеченных из ран посторонних включений, а также фрагментов мягких тканей, костей, оболочек, которые необходимо сохранить для целей дальнейшего медико-криминалистического исследования.

При проведении судебно-медицинской экспертизы трупа с ЧМТ необходимо использовать трехмоментную методику секционного исследования головного мозга: 1) непосредственно в полости черепа исследуется взаимоотношения мозга со структурами свода и основания; 2) сразу после извлечения головного мозга из полости черепа; 3) исследование головного мозга после его фиксации в консервирующих растворах.

Исследование головного мозга требует целенаправленного его изучения с поверхности и на серии фронтальных, а при необходимости и горизонтальных разрезов. Тщательно изучают первичные и вторичные травматические изменения с указанием количественной характеристики (площади, глубины, соотношения с окружающими структурами).

Для гистологического исследования повреждений при ЧМТ кусочки ткани мозга вырезают из различных отделов с тем, чтобы максимально охватить зону первичных и вторичных изменений. Обязательным является исследование желудочков и ствола головного мозга с учетом стороны приложения травмирующих факторов (ударно-противоударный механизм действия). Исследование этих отделов головного мозга проводится даже если в них нет макроскопически видимых повреждений.

При длительном сроке посттравматического периода обязательно проводят гистологическое исследование спинного мозга и периферической нервной системы.

Результаты судебно-медицинской экспертизы (трупа и живого лица) оформляются в соответствии с требованием Уголовно-процессуального и Гражданского процессуального законодательства в виде «Заключения эксперта», в котором должны быть учтены особенности разных видов и объектов экспертизы.

«Заключение эксперта» включает вводную, исследовательскую часть и выводы.

В вводной части приводятся вопросы, поставленные на разрешение эксперту без изменений их формулировки, а также сведения, которые необходимы судебно-медицинскому эксперту при проведении экспертных исследований и составлении выводов. Такими сведениями являются: следственные материалы, данные медицинской документации (состояние при первичном обращении, результаты лечения, клинический диагноз), медицинский опрос обследуемого, жалобы, результаты освидетельствования (экспертиза живых лиц).

Исследовательская часть «Заключения эксперта» включает в себя последовательное описание исследования трупа (или обследование живого лица) и всех устанавливаемых при этом фактических данных. Последовательность изложения в исследовательской части определяется экспертом и зависит от особенностей каждой конкретной экспертизы. Не допускается подмена подробного описания повреждений диагностическими заключениями. Изложение исследовательской части осуществляется доступными, понятными словами, без углубления в медицинскую и судебно-медицинскую терминологию. При невозможности обойтись без терминологии ее смысл должен быть разъяснен.

При судебно-медицинской экспертизе трупа после исследовательской части приводится судебно-медицинский диагноз, который оформляется и следует из результатов секционных морфологических данных, лабораторных исследований с учетом медицинских документов.

Диагноз строится по патогенетическому принципу и в систематизированной лаконичной форме отражает последовательность развития обнаруженных повреждений и изменений с указанием основного повреждения (заболевания или патологического состояния), осложнений, сопутствующих повреждений (заболеваний или состояний), оказавших неблагоприятное влияние на течение основного процесса, других сопутствующих изменений, не связанных с основным повреждением (заболеванием) и причиной смерти.

При определении нозологических форм и причин смерти руководствуются действующей «международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10 пересмотра), в соответствии с междисциплинарной классификацией ЧМТ.

Выводы судебно-медицинской экспертизы представляют собой научно обоснованные мотивированные ответы на поставленные вопросы. Эксперт имеет право указать в выводах установленные им при производстве экспертизы обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых ему не были поставлены вопросы.

Вопросы, выходящие за пределы своих специальных знаний (компетенции), эксперт оставляет без ответа, отмечая это в выводах.

Сроки проведения экспертизы определяются их видом, объектом и характером экспертных исследований, но не более 1 месяца.

Запрещается подменять «Заключение эксперта» различными краткими справками и выписками, а также употреблять для составления судебно-медицинских документов неутвержденные формы и бланки анкетного типа, давать заключение по наружному осмотру трупа или по неполному его исследованию.

Если в процессе проведения судебно-медицинской экспертизы установлены объекты, которые по своему характеру могут стать вещественными доказательствами, они подлежат описанию в «Заключении эксперта» и передаче под расписку лицу, назначившему экспертизу.

В основу судебно-медицинской экспертной оценки ЧМТ положен характер повреждений с медицинской точки зрения, т.е. морфологический субстрат травмы головы, который и определяет ее различные клинические варианты.

Клиническая классификация острой ЧМТ базируется на особенностях повреждений внутричерепных образований, тогда как с точки зрения судебной медицины, классификация повреждений головы должна быть более широкой и отражать характер травмирующего предмета: вид оружия, острые и тупые предметы с учетом их воздействия на голову (импрессионная и компрессионная травма, либо травма ускорения).

Повреждения мягких покровов головы могут быть в виде кровоподтеков, ссадин, ушибленных ран. По характеру повреждений мягких покровов головы можно судить о самом факте механической травмы, о характере травмирующего предмета, о точке приложения силы и направлении движения травмирующего предмета, о сроках нанесения травмы.

Повреждения костей черепа в виде линейных, оскольчатых и линейно-оскольчатых переломов, а также повреждений свода или основания черепа позволяют судить о свойствах травмирующего предмета и особенностях его воздействия. Например, форма травмирующего предмета и направление удара формируют тот или иной вид перелома. Предмет сферической поверхности причиняет оскольчатые повреждения костей с линейными радиально направленными трещинами. Предметы с ребром вызывают переломы в виде двух или более отломков. Переломы костей черепа позволяют судить о силе воздействия травмирующего предмета, а также о давности ЧМТ, т.к. сроки заживления переломов имеют свои характерные особенности.

Формы повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление, диффузное аксональное повреждение и сдавление головы) подробно изложены в предыдущих разделах данного пособия. Судебно-медицинская оценка ЧМТ основывается на следующих критериях:

1) степень опасности для жизни в момент причинения травмы;

2) длительность расстройства здоровья;

3) степень утраты трудоспособности.

Вопрос об исходах сотрясения или ушиба головного мозга должен решаться не ранее чем через 3 месяца после получения травмы, в связи с тем, что в посттравматическом периоде одна форма последствий или осложнений ЧМТ может сменяться другой, более тяжелой. Если при этом будут установлены очаговые симптомы поражения нервной системы, то это обстоятельство является основанием для определения процента стойкой утраты трудоспособности.

Определение степени тяжести телесных повреждений при ЧМТ производят без учета предшествующих заболеваний, возникающих в силу индивидуальных особенностей организма, дефектов оказания медицинской помощи и других обстоятельств. В этих случаях отмечают причину и механизм возникновения необычно тяжелых последствий или исхода и устанавливают причинную связь между ними и телесными повреждениями. Судебно-медицинская оценка тяжести ЧМТ у пострадавшего в остром периоде травмы должна предусматривать использование минимум трех клинических слагаемых (состояние сознания, состояние жизненно важных функций, очаговых неврологических симптомов), пяти градаций состояния пострадавшего (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное), трех ведущих судебно-медицинских критериев (опасности для жизни в момент травмы, длительность расстройства здоровья, стойкая утрата общей трудоспособности).

Ведущим критерием оценки состояния головного мозга является обоснованная клиническими и дополнительными методами длительность расстройства здоровья. Критериями легкого вреда здоровью являются:

1) кратковременное расстройство здоровья;

2) незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

Кратковременное расстройство здоровья определяется как временная утрата трудоспособности продолжительностью не свыше 3 недель (21 день).

Под незначительной стойкой утратой трудоспособности следует понимать стойкую утрату общей трудоспособности, равную 5%.

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличие одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.

В редких случаях тяжесть вреда здоровью вследствие ЧМТ может быть не определена. Это возможно при следующих ситуациях:

1) диагноз ЧМТ у потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина не четкая);

2) исход неопасной для жизни ЧМТ не ясен;

3) освидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на повторный осмотр, если это необходимо для правильной оценки характера вреда здоровью, исхода травмы;

4) отсутствуют документы, в том числе данные о дополнительных исследованиях, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

Вред здоровью средней тяжести устанавливается при отсутствии признаков опасности для жизни и при наличии следующих критериев:

1) длительное расстройство здоровья;

2) значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть.

Под длительным расстройством здоровья понимают временную утрату трудоспособности, обусловленную ЧМТ, в том числе и ее последствиями продолжительностью свыше 3 недель (более 21 дня).

Значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть определяется как стойкая (при определившемся исходе или при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней) утрата трудоспособности от 10% до 1/3. Подобная утрата трудоспособности бывает обусловлена:

а) остаточными явлениями тяжелой ЧМТ в виде: органического поражения нескольких черепно-мозговых нервов, расстройств обоняния, вкуса, легких нарушений координации, легкого повышения тонуса мышц в конечностях, умеренных двигательных расстройств, умеренных нарушений чувствительности, единичных эпилептических припадков, наличия трепанационного дефекта не менее 4 см²;

б) остаточными явлениями ЧМТ, перелома костей свода черепа, ушиба мозга, эпидуральной гематомы, субарахноидальных кровоизлияний;

в) остаточными явлениями сотрясения головного мозга в виде отдельных неврологических симптомов – сглаженность носогубной складки, девиации языка (10% стойкой утраты трудоспособности).

Тяжкий вред здоровью вследствие ЧМТ обусловлен опасностью для жизни в виде:

1) повреждений, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести к смерти (проникающее ранение черепа, в том числе без повреждения головного мозга; открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением перелома костей лицевого скелета и перелома только наружной пластинки свода черепа; ушибы головного мозга тяжелой степени или ушиба мозга средней степени с поражением ствола).

2) Ко второй группе опасных для жизни повреждений относят следующие угрожающие состояния (мозговую кому, тяжелую степень нарушения мозгового кровообращения, шок III-IV степени и массивную кровопотерю, острую дыхательную недостаточность тяжелой степени, гнойно-септическое состояние или сочетание угрожающих жизни состояний).

Некоторые последствия ЧМТ не являются опасными для жизни, но могут повлечь за собой тяжкий вред здоровью. К этим последствиям относятся:

1) расстройства здоровья в сочетании с утратой общей трудоспособности не менее чем на 1/3;

2) полная утрата профессиональной трудоспособности;

3) психическое расстройство.

Значительная утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть, обусловленная остаточными явлениями тяжелой ЧМТ (при определившемся исходе или длительности здоровья или длительности расстройства здоровья свыше 120 дней) проявляется:

а) частыми эпилептическими припадками (не реже 1 раза в неделю), выраженным слабоумием, параличами, агнозией, апраксией, афазией, вестибулярно-мозжечкрвыми расстройствами (100% стойкой утраты трудоспособности);

б) значительным расстройством двигательных функций и силы в конечностях, грубыми координаторными нарушениями, значительным нарушением памяти и интеллекта, частыми эпилептическими припадками (не реже 1 раза в месяц). Всю это составляет 75% стойкой утраты трудоспособности;

в) последствиями повреждений костей свода и основания черепа, последствия эпидуральных и субдуральных гематом, субарахноидальных кровоизлияний, ушиба головного мозга, наличия открытого или закрытого трепанационного дефекта, наличие нарушений нескольких черепно-мозговых нервов, координаторными нарушениями, снижением памяти и интеллекта, эпилептическими припадками (4-10 раз в год), наличие трепанационного дефекта не менее 20 см² (60% стойкой утраты трудоспособности).

При наличии органического поражения нескольких черепно-мозговых нервов, умеренных нарушений координации, нерезко выраженных двигательных расстройств с изменением мышечного тонуса в них, редкими эпилептическими припадками (2-3 раза в год), наличием трепанационного дефекта площадью не менее 10 см² – все это свидетельствует о 45% стойкой утраты общей трудоспособности.

Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство производят в процессе судебно-медицинской экспертизы с участием психиатра.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1099 | Нарушение авторских прав