АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Печеночная желтуха

Вирусные маркеры: поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), антитела к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM), антитела к вирусу гепатита С.

При подозрении на токсическое воздействие лекарств определяют уровень парацетамола при поступлении больного в стационар. При отсутствии вирусных маркеров определяют антитела к гладкой мускулатуре, антинуклеарные и антимитохондриальные антитела для диагностики аутоиммунного гепатита или первичного билиарного цирроза.

Реакцию Пауля-Бюннеля проводят для диагностики инфекционного мононуклеоза, а исследование сыворотки крови — для диагностики атипичных инфекций (например, лептоспиры, микоплазмы), если вирусные маркеры не выявлены.

Определение сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки или ферритина (гемохроматоз), α№-антитрипсина, сывороточной меди, церулоплазмина и суточной экскреции меди с мочой (болезнь Вильсона-Коновалова) осуществляют, если отрицательны результаты теста на маркеры вирусного гепатита и отсутствуют аутоантитела.

Пункционную биопсию печени проводят, если диагноз остается неясным, подозревается хроническое заболевание печени или печеночные ферменты остаются повышенными на протяжении 6 мес. после острого вирусного гепатита. Биоптаты необходимо красить на железо и медь.

Лекарственные повреждения печени:

Множество лекарственных препаратов могут вызвать желтуху, однако развивается она довольно редко. Обычно лекарственные повреждения печени манифестируют бессимптомным повышением уровня печеночных ферментов.

Гепатотоксические эффекты (табл. 4) подразделяются на дозозависимые (возникают при достаточно высокой дозе препарата) и идиосинкразические (дозонезависимые). Диагноз вероятен, если нарушение функций печени или желтуха развивается в течение 3 месяцев от начала приема нового препарата. Редко повреждение печени может возникнуть через год и более после приема лекарства (миноциклин, метотрексат, метилдофа). Эозинофилы в периферической крови встречаются редко, обнаружение эозинофилов в биоптате печени свидетельствует в пользу лекарственного повреждения.

Дозозависимая гепатотоксичность. Парацетамол (более 10 г/сут, меньше у лиц, злоупотребляющих алкоголем); тетрациклин (более 4 г/сут); анаболические стероиды (должны использоваться только специалистами). Повреждение печени галотаном частично зависит от дозы препарата, следует избегать его отдельного применения в течение 6 недель. Метотрексат (обычно применяют для лечения псориаза, ревматоидного артрита) вызывает дозозависимый цирроз, но желтуха развивается только в терминальной стадии. Если общая доза превышает 2 г, необходима биопсия печени.

Дозонезависимая гепатотоксичность — см. табл. 2.

Таблица 2. Дозонезависимая гепатотоксичность

Ведение больных. Небольшое повышение уровня АсАТ (до трех норм) после приема потенциально гепатотоксичных препаратов (особенно изониазида, рифампицина) не является показанием к их отмене, так как обычно наступает улучшение. Рекомендуется прекращение приема всех возможных лекарств, если ухудшаются печеноч­ные пробы или появляется желтуха. Необходимо исключить другие причины желтухи и нарушения функции печени. Больных фульминантным гепатитом лечат по общим правилам.

Проводят мониторинг печеночных ферментов, пока их уровень не станет нормальным — обычно несколько недель. Большинство гепатотоксических эффектов полностью исчезает после прекращения приема лекарственного препарата, если только нарушение функции печени не остается нераспознанным в течение нескольких месяцев (метотрексат, метилдофа).

Биопсия печени не обязательна, если известно, что данный препарат вызывает повреждение печени и уровень печеночных ферментов нормализуется в течение 8 недель. Биопсия нужна, когда причина заболевания не совсем ясна.

Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях печени. При стабильно протекающих болезнях печени назначение большинства лекарств безопасно. У больных с гипоальбуминемией, нарушением свертываемости крови или энцефалопатией, перенесенной в недавнем прошлом, доза препарата должна быть снижена на 25-50% от обычной начальной дозы.

Препараты, относящиеся к группе высокого риска:

• седативные (включая хлорметиазол и бензодиазепины);

• опиаты (снижение метаболизма первого уровня усиливает эффект);

• лекарства, известные как гепатотоксичные, дозозависимые или дозонезависимые (порог гепатотоксичности снижен).

Послеоперационная желтуха. Возможные причины:

• лекарства — каждое назначение должно быть тщательно проанализировано. Часто причиной является прохлорперазин;

• анестетики — повторное применение галотана в течение 4-6 недель. Для повторной анестезии предпочтителен энфлуран;

• септицемия — основа холестаза;

• панкреатит — отек поджелудочной железы может вызвать обтурацию общего желчного протока;

• латентно протекающее заболевание печени — операционная гипотензия может спровоцировать декомпенсацию цирроза печени;

• гепатиты — трансфузионные, вызванные HCV или HBV (1-6 месяцев после операции), или операция во время инкубационного периода гепатита (интервал короче);

• доброкачественный послеоперационный холестаз — самоограничивающийся, 1-2 недели, особенно после операций на сердце;

• резорбция большой гематомы — желтуха возникает только в том случае, если существует нарушение метаболизма, например синдром Жильбера;

• хирургические неудачи:

- незамеченные камни общего желчного протока;

- небрежное его лигирование;

- отек или (позднее) стриктура общего желчного протока.

У пациентов после трансплантации печени причинами желтухи могут быть ишемия, острое отторжение, инфекция цитомегаловирусом, билиарная обструкция и лимфопролиферативные нарушения.

Проводят следующие исследования:

• посев крови — иногда сепсис может протекать без лихорадки;

• серологические исследования — гепатиты В, С и А, а также исследование АМА и антител к микросомам печени и почек, если подозревают билиарный гепатит;

• измерение уровня неконъюгированного билирубина (более чем в 75% случаев предполагают гемолиз или резорбцию большой гематомы);

• УЗИ для визуализации расширенных желчных протоков и поджелудочной железы. С целью обнаружения камней общего желчного протока лучше использовать КТ. Если общий желчный проток расширен, требуется проведение ЭРПХГ независимо от того, виден камень или нет.

Необходимо выявление доноров, если диагностирован гепатит, а половым партнерам должна быть предложена вакцинация против гепатита В.

Желтуха при беременности:

Первый триместр: неукротимая рвота беременных — желтуха у 10%, особенно у больных с синдромом Жильбера; саморазрешается, печеночная недостаточность никогда не возникает.

Третий триместр: внутрипеченочный холестаз беременных, которому обычно предшествует зуд; рецидивирует при последующих беременностях, исчезает в течение 2 недель после родов; саморазрешающийся. Острая жировая печень беременных: тошнота, боли в животе, энцефалопатия; потенциально фатальная без должного родоразрешения. HELLP-синдром — потенциально тяжелое заболевание печени, характеризующееся преэклампсией, гемолизом и тромбоцитопенией.

Любой триместр: другие причины желтухи (лекарства, вирусы, камни общего желчного протока и т.д.).

Желтуха с нормальным уровнем печеночных ферментов. Уровень билирубина может быть непропорционально повышен по сравнению с уровнем АсАТ или ЩФ, когда имеется тяжелое заболевание печени (острый гепатит или конечная стадия цирроза печени), поскольку остается небольшое количество гепатоцитов, продуцирующих ферменты. В этих случаях уровень альбумина низкий и нарушена свертываемость крови.

Изолированная гипербилирубинемия встречается редко. Это может быть при:

- гемолизе (мазок крови, подсчет числа ретикулоцитов, определение гаптоглобинов);

- синдроме Жильбера (неконъюгированный билирубин);

- синдромах Дабина-Джонсона или Ротора (конъюгированный билирубин).

Синдром Жильбера:

Обычно определяется небольшое повышение уровня неконъюгированного билирубина (до 5% в популяции). Это не является основанием для проведения УЗИ или других исследований при отсутствии симптоматики.

Печеночные ферменты в пределах нормы.

Уровень билирубина повышается во время голодания.

Желтуха встречается редко, за исключением сопутствующей анорексии.

He требуется никакого лечения.

Синдром Криглера-Найяра:

Характеризуется дефицитом глюкуронилтрансферазы, редко встречается у взрослых. Некоторые больные с умеренно выраженной формой (тип II) доживают до среднего возраста.

Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора:

Очень редкие случаи изолированной конъюгированной гипербилирубинемии, которая может манифестировать желтухой у взрослых.

Другие причины гиперпигментации. Очень редко за желтуху принимают диффузную гиперпигментацию (каротинемия, меланоз), но при ней цвет склер не изменяется и уровень билирубина остается нормальным.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 690 | Нарушение авторских прав