АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Как правило, больные при обострении рассматриваемых заболеваний нуждаются в лечении в условиях стационара

Как правило, больные при обострении рассматриваемых заболеваний нуждаются в лечении в условиях стационара.

Вместе с тем возможны ситуации, когда весь комплекс лечебных мероприятий с успехом может быть проведен в амбулаторных условиях или на дому. К таким больным нередко относятся пациенты с ХГ, циррозом печени, когда имеется минимальная степень активности заболевания, а домашние условия и уход способны обеспечить выполнение всего объема предписанных назначений. При этом обязателен постельный режим. Он необходим больным для того момента, пока не наступит компенсация функции печени до существенного уменьшения выраженности симпатоматики болезни, снижения уровня билирубина в сыворотке крови, нормализации активности ферментов и т.д. Известно, что через печень в положении лежа проходит значительно больше крови, чем в вертикальном положении больного, а это улучшает обменные процессы в ней и в тканях. Физическая нагрузка неблагоприятно влияет на болезнь и ухудшает ее течение. Постельный режим способствует восстановлению печеночных клеток.

Расширение режима двигательной активности у больных ХГ и циррозом печени должно происходить постепенно, с учетом индивидуальной переносимости физических нагрузок и динамики клинических и лабораторных показателей течения болезни. Момент начала физической реабилитации больных определяется лечащим врачом, а интенсивность ее динамики устанавливается специалистом по ЛФК. Не следует в этой связи забывать, что бесконтрольное увеличение интенсивности нагрузок, равно как и нарушение предписанного врачом режима, способно даже в условиях стационара перечеркнуть успехи проводимого лечения, создать условия не только для ухудшения состояния больного, но и для развития тяжелых осложнений болезни.

Вторым важным направлением в лечении больных является диетотерапия, принцип которой при ХГ и циррозе печени заключается в назначении питания, богатого полноценными белками, углеводами и витаминами. Рекомендуются небольшие по объему, но частые приемы пищи. Высококалорийное питание защищает печень от поражений и ускоряет репарацию гепатоцитов.

Питание больных, как правило, должно быть не менее, чем 5-разовым. Суточный рацион должен содержать примерно 100 г белка, 80 г жира, 450-500 г углеводов, что составляет около 3200 ккал. Основным фоном является диета № 5, которая назначается в случае рецидива заболевания и в период ВЛ. Диету таким больным в фазе обострения заболевания и при наличии сопутствующей патологии желудка или кишечника назначают механически и химически щадящую. Следует иметь в виду, что лечебное питание при циррозе печени необходимо грамотно индивидуализировать в зависимости от клинических проявлений заболевания, степени активности процесса, характера расстройств функций печени. Особенно большое значение имеет обогащение питания пациентом белков при постнекротическом и портальном циррозе, когда нередко наблюдается снижение белково-синтетической функции печени. В зависимости от индивидуальных показаний количество пищевого белка может быть увеличено до 130 г и даже до 150 г в сутки за счет мяса, рыбы, творога, яичного белка, сыров, овсяных отваров и др.

Вместе с тем необходимо знать, что при циррозах печени с нарушением внутрипеченочного кровообращения (наличие портальной гипертензии, признаков печеночной недостаточности и др.) продукты расщепления белка в кишечнике всасываются, поступают в общий кровоток кровообращения и приводят к нарушениям со стороны ЦНС и к усилению печеночной недостаточности. Максимального ограничения количества вводимых с пищей белковых веществ требуют больные с развитием прекоматозного состояния.

После завершения лечения и достижения неактивного течения ХГ или цирроза печени, а также при отсутствии поражения других органов пищеварения, больных можно перевести на диетическое питание применительно к диете Б. Однако, и в этих случаях необходимо исключить алкоголь, жирные сорта мяса (сало, свинина, гусь, утка, баранина) и строго соблюдать режим питания.

Следует отметить, что до настоящего времени не решены вопросы этиопатогенетического лечения больных хроническими вирусными заболеваниями печени. Согласно мнению большинства исследователей антивирусная терапия должна:

— подавлять активность репликации вируса;

— уменьшать и контролировать некрозовоспалительные изменения в печени;

— предупреждать формирование цирроза и угрозы малигнизации.

В настоящее время альфа-интерферонтерапия является основным средством этиотропной терапии вирусных гепатитов, наиболее изученным и дающим клинически значимые результаты.

По современным представлениям, механизм противовирусного действия альфа-интерферона (альфа-ИФН) основан на синтезе внутриклеточных цАМФ-зависимых ферментов ― протеинкиназы и 2–5А-синтетазы в результате связывания ИФН со специфическим клеточным рецептором. Это вызывает активацию внутриклеточных рибонуклеаз, разрушающих вирусную транспортную РНК. ИФН также ингибирует процесс трансляции и сборки вирусов в процессе репликации. Кроме того, действуя как плейотропный цитокин, альфа-ИФН вызывает каскад иммуномодулирующих действий, направленных на экспрессию по поверхности инфицированных клеток антигенов НLА Т класса, усиление активности цитотоксических Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, макрофагов с деструкцией и лизисом инфицированных клеток.

Наиболее эффективные дозы интерферона и длительность терапии окончательно не определены. Мета-анализ различных режимов введения интерферона выявил наибольшую эффективность положительного ответа на проводимую терапию — 3 млн. МЕ интерферона 3 раза в неделю в течение 12 мес., для пациентов, нелеченных до этого интерфероном. Однако 38% больных резистентны к продолжительной интерферонотерапии.

Лечение больных с рецидивом после курса интерферонотерапии или не ответивших на него является трудной задачей. У части больных может быть эффективное увеличение дозы до 6 млн. МЕ 3 раза в неделю. В других случаях можно рекомендовать комбинированную терапию интерфероном и рибавирином. Рибавирин – циклический нуклеозид, аналог гуанозина, с широким спектром активности против РНК-и ДНК-вирусов. Он принимается в дозе 1000–1200 мг в сутки в два приема. Доза интерферона составляет 3 млн МЕ 3 раза в неделю. Продолжительность курса 24 недели.

Приведенные программы антивирусной терапии объединяет одно негативное свойство — отсутствие индивидуализации в подборе доз препаратов, которое предопределяет низкую стойкую терапевтическую эффективность интерферонотерапии.

Существует метод комбинированной альфа- и гамма ИФН-терапии, направленный на коррекцию цитокинового дисбаланса, который является одним из основных звеньев хронических вирусных заболеваний печени.

Индивидуализация метода основывается на температурной реакции на вводимый препарат, позволяющий выявить дефектность системы мононуклеарных фагоцитов и их рецепторов. Ежедневный подбор доз ИФН с целью получения пирогенного эффекта усиливает продуцирование противовоспалительных цитокинов (IL–1, IL–6, НNF–α) и белков острофазового ответа с запуском цитокинового каскада, подобно профилю цитокиновой активности саморазрешившегося вирусного гепатита. Эффекторная фаза иммунного ответа (оценивается по мониторингу трансаминаз) не зависит от лихорадки, что позволяет снизить дозу альфа-и гамма-ИФН. Лечение проводится до нормализации трансаминаз сыворотки крови. В целом курс рассчитан на 14–16 дней.

Большинство ведущих гепатологов страны и зарубежья в метаболической и коферментной (симптоматической) терапии видят важное звено фармакотерапии не только обострения заболевания, но, в первую очередь, восстановительного лечения.

В комплексной терапии хронических заболеваний печени любой этиологии целесообразно применение метаболических, коферментных, мембранстабилизирующих лекарственных средств, что положительно влияет на функциональное состояние гепатоцитов. Особенно заметно положительное влияние гепатопротективной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе МР больных после обострения гепатологических заболеваний.

Краткая характеристика и особенности применения в гепатологии основных лекарственных гепатопротективных средств:

Витамин Е активно угнетает процессы перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза гепатоцитов. В результате включения витамина Е в лечебный комплекс быстрее восстанавливается функциональное состояние печени, купируется воспаление паренхимы. Витамин Е назначается в капсулах 2–3 раза в день в течение 1–2 месяцев.

Пиридоксальфосфат — кофермент витамина В₆, участвует в декарбоксилировании аминокислот, триптофана, метионина, улучшает липидный обмен. Назначается внутрь по 0,01-0,04 г 3 раза в день после еды или внутримышечно по 0,01 г 1-3 раза в день. Продолжительность лечения 20–30 дней.

Кокарбоксилаза — кофермент витамина В₁, участвует в декарбоксилировании альфа-кетокислот. Вводится внутримышечно по 0,05 г 1 раз в день в течение 20 дней.

Липоевая кислота — регулирует липидный, углеводный обмены, уменьшает жировую инфильтрацию печени, улучшает ее функцию. Назначается внутрь по 0,025–0,05 г 3 раза в день после еды в течение 20–30 дней, внутримышечно вводится пл 2–4 мл в день.

Фосфаден (аденозинмонофосфат, аденил) — фрагмент АТФ, улучшает окислительно-восстановительные процессы в печени, принимается внутрь по 0,025–0,05 3 раза в день в течение 25–30 дней.

Рибоксин (инозин, инозин-Е) — предшественник АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает активность ферментов цикла Кребса. Применяется внутрь по 2 таблетки по 0,2 г 3 раза в день в течение месяца или вводится внутривенно по 10 мл 2% раствора 1–2 раза в день в течение 10–12 дней.

Эссенциале — комплексный препарат в капсулах, содержит фосфолипиды, линолевую кислоту, витамины В₁, В₆, В₁₂, Е, РР, натрия пантотенат. Стабилизирует мембраны гепатоцитов, подавляет перекисное окисление липидов, значительно улучшает функциональную способность печени. Принимается внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, в течение 1–2 месяцев. Выпускается также в ампулах по 5 и10 мл (в ампулах не содержится витамин Е). Вводится внутривенно по 5–10 мл на собственной крови больного или 5% глюкозе.

Легалон (синонимы: силимарин, карсил и др.) — флавоноидное вещество, действующим началом которого является силимарин, обладающий стабилизирующим влиянием на мембраны печеночной клетки и повышающий в связи с этим устойчивость гепатоцитов и их клеточных органелл к патологическим воздействиям (вирусы, алкоголь, медикаменты, иммунные комплексы и др.). Оказывает благоприятное влияние на детоксицирующую, метаболическую функцию печени. Способствует повышению аппетита, улучшению пищеварения, общего состояния больного. Препарат оказывает как терапевтическое, так и профилактическое гепатозащитное действие. Показания: воспалительные, алкогольные и метаболические поражения печени. Назначают по 3 драже 3 раза в день в течение 2 мес., затем по 2 драже в течение 3 мес., далее — по 1 драже 3 раза в течение 1 года. Противопоказаний и побочных влияний не установлено.

Гепатофальк планта — комбинированный растительный препарат, содержащий экстракты лекарственных растений: расторопши пятнистой, чистотела большого и турнерика яванского.

Флавоноид силибинин, содержащийся в расторопше пятнистой, обладает гепатопротективным и антитоксическим действием. Он стабилизирует мембраны клеток печени, вступая с ними в биохимическое взаимодействие, что предотвращает потерю составных компоненов клетки, например, трансаминаз. Силибинин препятствует проникновению в клетку некоторых гепатотоксичных веществ за счет способности блокировать соответствующие места связи токсинов или транспортные системы их поступления в гепатоцит. Силибинин, стимулируя РНК-полимеразу, увеличивает биосинтез структурных и функциональных белков и фосфолипидов и тем самым ускоряет регенерацию поврежденных гепатоцитов.

Алкалоид хелилидон, содержащийся в чистотеле, оказывает анальгезирующее, спазмолитическое (папавериноподобное) и желчегонное действие.

Куркумин — активное вещество курмерика оказывает желчегонное холеретическое и холекинетическое) действие, обладает противовоспалительным эффектом, снижает насыщенность желчи холестерином; обладает бактерицидной и бактериостатической активностью в отношении Staphylococcusaureus, Salmonellasрр., Мусоbacteriumtuberculosis.

В реабилитационной практике у больных, перенесших острый или обострение хронического гепатита, цирроза печени, гепатофальк планта назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 1–3 мес. Курс лечения можно повторить с интервалом 1–3 мес. Проведение лекарственной терапии в домашних условиях следует рассматривать как один из важных компонентов восстановительного лечения. Больной и ухаживающие за ним лица должны строго выполнять врачебные назначения и исключить возможности самолечения, так как многие лекарственные препараты особенно при заболеваниях печени, способны вызвать различного характера повреждения гепатоцита.

Базисная терапия направлена на подавление аутоиммунных реакций и интенсивного фиброзообразования. Успешное патогенетическое лечение уменьшает явления холестаза и подавляет аутоиммунный воспалительный процесс во внутрипеченочных желчных путях. Однако в настоящее время абсолютно эффективных методов лечения ПБЦ нет. Отношение различных исследователей к базисной терапии ПБЦ не однозначно. Для базисной им-муносупрессивной, противофиброзной терапии применяются различные средства: метотрексат, урсодезоксихолевая кислота, D-пеницилламин, циклоспорин, азатиоприн, колхицин, хлорамбуцил, глюкокортикоиды

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 603 | Нарушение авторских прав