АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
МЕДИЦИНА
В.И.ЮХТИН
ПОЛИПЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
МЕДИЦИНА
предисловие
Среди различных заболеваний желудочно-кишечного тракта значительное место занимают полипы, которые в большом проценте случаев подвергаются малигнизации.
Частота локализации полипов в различных отделах желудочно-кишечного тракта неодинакова, наиболее часто они локализуются в желудке, затем в прямой и ободочной кишках, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишках. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеется большое число работ, посвященных главным образом раздельным локализациям полипов, преимущественно в желудке и толстой кишке (включая прямую). Совершенно отсутствуют работы обобщающего характера, посвященные полипам желудочно-кишечного тракта всех локализаций. До сих пор нет общепризнанной теории этиологии заболевания. Отсутствие достоверных клинических критериев, характерных только для полипов желудочно-кишечного тракта, ставит в затруднительное положение практических врачей при постановке диагноза и проведении дифференциальной диагностики. Особые трудности возникают при решении вопроса о лечебной тактике, выборе метода и объема оперативного вмешательства, в зависимости от локализации, распространенности и морфологического строения полипов. По этим кардинальным вопросам мнения различных авторов весьма противоречивые. Выбор лечебных мероприятий основан на применении как консервативных методов (прижигающих, вяжущих средств и др.), или щадящих паллиативных вмешательств (полипэкто-мия, электроэксцизия, коагуляция и др.), так и радикальных операций от резекции "части органа до тотального удаления его в один или два этапа (гастроэктомия, субтотальная или тотальная колонэктомия). За последнее время все шире применяются различные эндоскопические методы диагностики и лечения более совершенными аппаратами (фиброгастроскоп, фибродуоденоскоп, фиброколоноскоп и др.), которые позволяют осмотреть тот или иной отдел желудочно-кишечно-го тракта, уточнить локализацию и распространенность процесса, сделать фотографию, прицельную биопсию и манипуляцию лечебного характера.
Применение эндоскопических методов исследования наряду с рентгеноконтрастными и клинико-лабораторны-ми методами значительно расширило диагностические возможности и позволяет проводить более рациональную лечебную тактику. Несмотря на эти достижения, процент запоздалой диагностики малигнизации полипов и их рецидивов все еще очень велик и по данным различных авторов достигает 30 и более.
Имеющиеся в литературе сведения по вопросу о том, какие полипы наиболее часто подвергаются малигнизации, разноречивы. Что же касается лечебной тактики при полипах различной локализации, то до сих пор нет единого мнения в выборе наиболее рационального метода лечения.
Консервативные методы лечения полипов не нашли широкого применения в связи с их весьма сомнительным лечебным действием и большим процентом злокачественного превращения, поэтому большинство авторов предпочтение отдают оперативным методам, выбор которых нередко делается эмпирически без достаточного анализа отдаленных результатов.
Настоящая работа основана на анализе материалов отечественной и зарубежной литературы, касающихся изучения около 15000 больных с полипами желудочно-кишечного тракта различной локализации, в том числе свыше 8000 больных с полипами желудка, более 5000 — с полипами ободочной и прямой кишок и около 2000 — с более редкой локализацией полипов в других отделах пищеварительного тракта (пищевод, двенадцатиперстная и тонкая кишки), а также с полипами ободочной и прямой кишок у детей. В общее число анализируемых материалов различных авторов включены собственные наблюдения по лечению более 600 больных с полипами желудка, ободочной и прямой кишок. Все это позволило обосновать рекомендации по ряду наиболее актуальных и спорных вопросов лечебной тактики, выбору метода и объема операции в зависимости от локализации, рас
пространенности полипов, их морфологического строения, возраста и общего состояния больного.
Мы надеемся, что данная работа будет полезна для практических врачей при решении сложных вопросов диагностики и выбора рационального метода лечения этого распространенного заболевания.
Автор с благодарностью примет все критические замечания и пожелания читателей, для которых эта работа предназначена.
1. ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА
Общие вопросы и терминология. Статистические данные
Полипом (греч. poli — много, pus — нога, т. е. многоножка) принято называть всякую опухоль на ножке, свисающую из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения. Термин «полип» впервые введен Гиппократом (П. Г. Харчен-ко, 1959), а по мнению А. В. Мельникова (1954), этот термин известен со времен Галена для обозначения образований на ножке в полости носа. В. Л. Ривкин с со-авт. (1969) отмечают, что термин «полип» первым, видимо, применил Цельс.
Полипы могут располагаться в любом отделе пищеварительного тракта и относятся к числу распространенных заболеваний этой системы.
Первое место по частоте локализации полипов занимает желудок, затем прямая и ободочная кишка, пищевод, тонкая кишка.
Полипы чаще локализуются в одном органе, однако могут быть одновременно в двух и более органах. Н. В. Петров (1896) описал множественный полипоз желудка, тонкой и толстой кишки у женщины 20 лет. При микроскопическом исследовании оказалось, что одни полипы были раковыми, другие — доброкачественными.
Полип желудка впервые был описан Amatus Lusita-nus в 1557 г. (В. Д. Водолагин, 1970). Это описание существенно дополнено патологоанатомами Morgagnie (1765) и Lientaud (1767), которые обнаружили полипы желудка на секции. Cruvelier (1833) впервые сообщил о доброкачественном полипе желудка больного.
В русской литературе первые сообщения о полипозе желудка, выявленном на секции, сделаны К. Ф. Славянским (1865) и затем прозектором Обуховской больницы Л. Р. Кревером (1892), при этом микроскопическое исследование показало, что один из полипов оказался аде-
нокарциномой, другие полипы были доброкачественными.
Определенный вклад в разработку учения о полипах внесли Н. В. Петров (1896), Н. В. Склифосовский (1898), Menetrier (1888), Verse (1908) и др. Они изучали вопросы этиопатогенеза, патоморфологии этого заболевания, а также отношения полипов к раку.
Первый диагноз полипа при рентгеноскопии желудка поставлен Carman в 1920 г. О первом случае правильной постановки диагноза при помощи гастроскопа сообщил Schindler в 1923 г.
Первые сборные статистики о частоте полипов желудочно-кишечного тракта опубликованы в 1908 г. Doehring и в 1910 г. Wechselmann (А. В. Мельников, 1954).
Впервые полип желудка был удален Wegele в 1909г. Больной был оперирован по поводу рака, но на препарате после резекции желудка была установлена полипозная аденома.
Первый правильный диагноз полипа желудка до операции поставил В. П. Образцов (1892) на основании клинических и рентгенологических данных, а также микроскопического исследования кусочков, найденных в промывной жидкости из желудка. Это наблюдение описал Г. П. Хосроев (1912). При микроскопическом исследовании опухоли, иссеченной при операции вместе с участком слизистой оболочки, установлена доброкачественная аденома.
По данным А. В. Мельникова, до 1925 г. в мировой литературе диагноз полипа до операции был установлен правильно еще у 6 больных. Schmieden, Westhues (1927) сообщили о 28 наблюдениях полипоза желудочно-кишечного тракта и высказали мнение о возможности перерождения полипов в рак. К 1927 г. И. М. Айдман собрал из литературы 132 наблюдения множественного полипоза желудочно-кишечного тракта, причем в половине случаев было злокачественное перерождение, чаще болели мужчины 20—40 лет. По его мнению, среди клинических признаков на первое место выступают явления катара желудка. Автор отмечал зависимость клинических явлений от локализации и величины полипа. На основании собранного материала он сделал вывод о том, что полипоз — заболевание преимущественно толстой кишки, реже желудка и крайне редко тонкой кишки.
Благодаря усовершенствованию методики рентгенологического исследования, это заболевание перестало быть казуистическим.
Уже к 1936 г. было опубликовано 931 наблюдение доброкачественных опухолей желудка, в том числе 329 полипов, папиллом и аденом желудка (Minnes, Ge-schickter). К 1954 г. А. В. Мельников собрал сведения крупных иностранных статистик о 1580 больных с доброкачественными опухолями желудка, в том числе 426 наблюдений отечественных авторов.
По данным И. В. Давыдовского (1935), полипы по своему строению напоминают обычное строение желудка, являясь как бы выворотом подслизистого слоя и покрывающей его слизистой оболочки, иногда они представляют значительный атипизм строения.
В зависимости от количества находящихся в массе полипа кровеносных сосудов, желез, развития грануляционной ткани говорят об ангиоматозных, железистых и грануляционных полипах.
По мнению Р. Н. Харитонова (1958), Т. А. Слепака (1958), Veneze, Grancian (1966), полипы следует разделять на аденом атозные и папилломатозные. Однако некоторые исследователи считают, что все полипы адено-матозные (Castlerman, Krickstein, 1966, и др.). А. Д. Рыбинский (1939), П. Г. Харченко (1959) также разделяют полипы на 2 вида: полипы, исходящие из покровного эпителия,— папиллом ы, а исходящие из железистого эпителия,— аденомы. Деление это относительное, так как при микроскопическом исследовании могут быть обнаружены элементы того и другого эпителия.
А. К. Лукиных (1960) предпочитал пользоваться термином «аденоматозная болезнь» и «аденома», чем «полипозная болезнь» и «полип», на том основании, что первый термин основан на гистологической структуре опухоли, а не на форме ее роста, и лучше отражает существо патологического процесса.
Провести разграничение этих образований (аденома, папиллома и др.) клинически не представляется возможным, поэтому все они объединены одним названием—полипы, т. е. клинико-анатомическим термином, наиболее принятым во врачебной практике.
Что же касается деления полипов на аденоматозные, или папилломатозные и смешанные, в основу которого положено морфологическое строение полипа, то, по нашему мнению, оно безусловно более полно отражает сущность патологического процесса. Термин «полип» хотя и дискутируется в литературе вплоть до отказа от него некоторых авторов (Broders, Ranils, Menetrier et al. и др.), которые предлагали все фиброзно-эпителиальные опухоли называть аденомами, а А. В. Мельников (1954) вообще считал полипы, аденомы и папилломы стадиями одного и того же хронически текущего процесса, следующими за атрофическим и гипертрофическим гастритом, тем не менее целесообразно для практики пользоваться терминами полип (полипоз), папиллома (папилломатоз) и аденома (аденоматоз) по следующим соображениям.
Как уже отмечалось, термином «полип» принято называть вообще всякую опуӅоль на ножке, свисающую из стенок полого органа в его просвет. Термином «аденома» (от греч. «аденос»— железа, «ома» — опухоль) называют опухоль любой локализации, растущую из железистого эпителия (например, аденома или фиброаденома молочной железы, аденома простаты и др.), которые никто не называет полипами, поэтому называть все полипы аденомами будет не всегда правильно.
Термином «папиллома» (от лат. «папилла» — сосочек) называют опухоль (аденому), покрытую тонкими, нежными ворсинками (сосочками), поэӂому ее называют еще «ворсинчатой папилломой»; она располагается на широком основании в виде цветной капусты, как бы стелющейся по слизистой оболочке кишки. Папилломы могут быть твердые и мягкие. Строма ворсинчатой папилломы древовидно ветвится и состоит из различной длины ворсинок, покрытых цилиндрическим эпителием, содержащим большое количество бокаловидных клеток.
Оба эти термина («аденома» и «папиллома») отражают частное морфологическое строение данной опухоли, а термин «полип» имеет более общее клинико-анатомиче-ское обоснование. Поэтому, при известном сочетании клинико-анатомо-морфрлогических признаков, наиболее полными и несомненно правильными будут названия «аденоматозный полип», «ворсинчатый полип», «ворсинчатая папиллома», или «ворсинчатая аденома» («виллезная аденома» — от лат. «виллезус» — покрытый нежными волосками), а также «аденопапиллома» и т. д.
Сведения о частоте и локализации полипов желудка разноречивые. По данным В. Н. Сагайдак (1961), из 495 наблюдений одиночные полипы желудка были в 60% (294 больных), множественные—в 40% (201 больной).
На преобладание одиночных полипов указывали многие авторы, которые отмечали одинаковую частоту одиночных и множественных полипов (П. Г. Харченко, 1959;И. Б. Розанов, 1961, и др.).
Некоторые авторы отмечали преобладание множественных полипов над одиночными (А. В. Мельников, 1954; А. Н. Протопопов, 1957; Н. М. Тачмурадов, 1962, и др.).
При изучении вопроса о частоте множественных и одиночных полипов не все исследователи одинаково определяют понятие «одиночная аденома» («одиночный полип»). Некоторые авторы считают полипы одиночными, если в желудке имеются одна или две опухоли, в то время как другие авторы одиночным полипом (аденомой) считают только случаи обнаружения в желудке одного полипа, а множественными полипами — когда число опухолей превышает одну. Также не все авторы одинаково определяют термин «аденоматоз (полипоз) желудка». Многие авторы делят полипы только на две группы:
одиночные и множественные. А. К. Лукиных (1962) определял аденоматоз (полипоз) как более выраженную, далеко зашедшую стадию процесса, которая может иметь свои патогенетические особенности (возможность врожденного происхождения). Об аденоматозе (полипозе) обычно говорят, когда полипов так много, что их нельзя сосчитать. В связи с этим целесообразно выделять три группы: одиночные, множественные полипы иаденоматоз (полипоз).
Приведенные данные о частоте одиночных и множественных полипов основаны на макроскопическом изучении препаратов резецированного желудка. А. В. Мельников справедливо указывал, что часто принимают во внҸмание лишь одну крупную аденому (полип) и не учитывают множество других мелких аденом (полипов). Данные о частоте полипов, одиночных и множественных, могли быть иными, если бы оценку производили с учетом микроскопического исследования слизистой оболочки желудка. Н. М. Тачмурадов, применяя микроскопическое исследование слизистой оболочки желудка, обнаружил микроаденомы (микрополипы) у всех больных, что позволило ему говорить о множественных аденомах (поли-
пах) в 100% случаев. Без микроскопического исслҵдования множественные полипы обнаруживаются у 65—74% больных (М. И. Кузин и К. К. Нарычева, 1966; Р. К. Харитонов, 1964, и др.).
По сборной статистике А. К. Лукиных (1962), на 3728 случаев полипозных аденом желудка у 22 (0,6%) больных был полипозный гастрит, у 1970 (52,8%) —одиночные полипы, у 1655 (44,4%) —множественные полипы, у 81 (2,2%) — аденоматоз (полипоз). Согласно сборной статистике С. Л. Рудовой (1939— 1969), основанной на 3330 наблюдениях, больных с солитарными полипами желудка составили 52,3%, а с множественными—47,7% от числа всех больных с полипами желудка.
Полипы желудка локализуются преимущественно в пилороантральном отделе (70—85%), затем в теле желудка (17—25%) и в кардиальном отделе (2,5—3%) (П. Г. Харченко, 1959; И. Б. Розанов, 1960; С. Л. Рудова, 1973; Brunn, Pearl, 1926; Monaco et al., 1962, и др.).
По данным многих авторов, одиночные полипы встречаются в 47—50% случаев, а множественные—в 52,6%. Диффузный полипоз желудка наблюдается примерно в 10% случаев.
А. В. Мельников привел отечественную сборную статистику Н. С. Тимофеева и американскую, охватывающие 470 наблюдений, из которых локализация полипов в пилороантральном отделе отмечена у 58,5% больных, в теле желудка—у 23,2%, в кардиальном отделе— у 2,55% и множественная локализация—у 14,04% больных.
Одни авторы отмечают, что полипы желудка несколько чаще наблюдаются у женщин (Н. М. Смирнов, 1958; И. Б. Розанов, 1961, и др.), другие—у мужчин (Н. С. Тимофеев, 1948; П. Г. Харченко, 1959, и др.).
Большинство авторов отмечают преобладание больных в возрасте от 40 до 50 лет.
По данным Ю. М. Лазовского (1947), полипы желудка встречаются даже у детей раннего возраста.
Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 605 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
|