АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Полипы тонкой кишки

Доброкачественные опухоли тонкой кишки являются малоизученным разделом патологии кишечника. Полипы тонкой кишки встречаются довольно редко, поэтому в большинстве опубликованных работ представле­ны лишь отдельные казуистические случаи.

Одной из первых крупных работ, посвященных добро­качественным опухолям кишечника, была «Polyadenoma tractus intestinales» H. В. Склифосовского, опубликован­ная им в 1881 г. H. H. Петров (1896) сообщил о множест­венном полипозе тонкой кишки у больной 20 лет. Nothna-gel (1903) указал на возможность злокачественного пе­рерождения доброкачественной опухоли тонкой кишки. В 1913 г. В. В. Гориневская демонстрировала на заседа­нии Пироговского общества в Ленинграде больную, опе­рированную по поводу инвагинации, вызванной полипом подвздошной кишки.

Полипы тонкой кишки у 10 больных наблюдали Je-gers, McKasich, Katz (1949), причем у половины из них имелись полипы и в желудке, и в толстой кишке. У всех больных отмечалась пятнистая пигментация кожи вокруг рта и пальцев рук (синдром Пейтца — Егерса).

Диагностика доброкачественных опухолей тонкой кишки трудна, и практическим врачам чаще приходится встречаться с осложнениями полипов. Доброкачествен­ные опухоли тонкой кишки вызывают тяжелые ослож­нения: кишечные кровотечения, инвагинацию, заворот, перфорацию и могут малигнизироваться. River, Silverstein, Tope (1956) собрали в мировой ли­тературе 1399 наблюдений доброкачественных опухолей тонкой кишки и 1100 злокачественных. Они отметили, что доброкачественные опухоли локализуются в тонкой кишке чаще, чем злокачественные. По сборной статистике А. М. Тарнопольского (с 1933 по 1960 г.), на 294 случая доброкачественных опухолей тонкой кишки аденом было 41. Staemmler (1924) на 1700 вскрытии обнаружил 116 полипов желудочно-кишечного тракта, из них 90% в толстой кишке и только 10%— в тонкой. По сводным данным отечественных авторов, приведен­ным В. И. Якушиным (1955), доброкачественные опухоли тонкой кишки встречаются в 3 раза реже, чем злокачест­венные, они наблюдаются в 27% случаев. Возраст боль­ных от 20 до 60 лет, с небольшим преобладанием жен­щин. Наиболее частыми среди доброкачественных опу­холей тонкой кишки являются полипы. В основном они исходят из железистых элементов слизистой оболочки тонкой кишки (аденоматозные полипы), но могут воз­никать и из других тканей кишечной стенки (подслизис-той оболочки — фиброзные полипы, сосудистой оболоч­ки — ангиоматозные полипы). Они могут быть одиночны­ми и множественными, могут концентрироваться в одном месте или бывают разбросаны по всей кишке. Нередко полипы тонкой кишкЯ сочетаются с полипами других ло­кализаций.

Клиническая картина полипов тонкой кишки многообразна, она зависит от локализации полипов, раз­меров, характера роста опухоли, наличия или отсутствия изъязвления. Длительное время полипы тонкой кишки протекают бессимптомно и иногда впервые проявляются в виде острой кишечной непроходимости. В начальных стадиях заболевания симптомы непосто­янные и скудные, они могут наблюдаться и при других заболеваниях органов брюшной полости. Больные отме­чают метеоризм, отрыжку, тошноту, неустойчивый стул (поносы или запоры). Боли в животе чаще носят схваткообразный характер, локализуются в зависимости от места нахождения образования в эпигастральной облас­ти или в области пупка, или в подвздошной области. В одних случаях боли носят приступообразный характер, в других они постоянные. При локализации полипа в подвздошной кишке боли бывают в правой подвздошной области или справа от пупка, при поражении тощей кишки — в области пупка, слева от него или в левой под­вздошной области. При высокой локализации опухоли бывает неукроти­мая рвота. Иногда развиваются явления кишечной непро­ходимости, вызванные стенозированием, инвагинацией или заворотом тонкой кишки, перегибом кишечной стенки, тогда при обследовании выявляется «шум плеска» и урчание. Кишечная непроходимость нередко развивается внезапно на фоне

кажущегося благополучия, а затем по­являются признаки перемежающейся непроходимости кишечника. Для полипов тонкой кишки наиболее характерна не­проходимость на почве инвагинации (К. Т. Овнатанян, 1964). По мнению А. М. Тарнопольского (1966), в воз­никновении инвагинации играет роль не только величина полипа, но и спазм кишечной стенки в месте патологиче­ского очага с последующей инвагинацией спазмированного участка в дистальный отдел кишки. На основании анализа данных литературы и собст­венных наблюдений А. М. Тарнопольский разделил все доброкачественные опухоли тонкой кишки по клиниче­ским проявлениям на 4 группы: 1) опухоли, проявля­ющиеся симптомокомплексом острой кишечной непрохо­димости; 2) опухоли, выявляющиеся в результате их рос­та или изъязвления (прощупываемая опухоль, кишечные кровотечения); 3) опухоли, проявляющиеся клинически частичной или интермиттирующей кишечной непроходи­мостью; 4) бессимптомно протекающие опухоли. В клиническом течении доброкачественных опухолей тонкой кишки можно выделить три периода: латентный (длится неопределенно долгое время), продромальный (выражен не у всех больных), период выраженных кли­нических явлений. При наличии полипа в верхних отделах тощейкишкиразвивается картина высокой тонкокишечной непроходи­мости. Если препятствие локализуется в нижних отделах, то развиваются явления низкой тонкокишечной непрохо­димости. Кровотечение является частым осложнением. По данным А. И. Мирзаева (1973), кровотечениябывают в 30% случаев. Многие авторы считают кишечное кро­вотечение патогномоничным для доброкачественных опухолей (И. П. Изотопов, 1958; П. Ф. Яцковец,1961, и др.). Несмотря на отсутствие характерных симптомов для полипов тонкой кишки, во многих случаях, на основании данных анамнеза и клинического обследования, можно предположить наличие этого заболевания с тем, чтобы целенаправленно обследовать больного. При этом выяс­няется, что многие больные отмечают в той или иной сте­пени выраженный кишечный дискомфорт. Иногда у боль­ных наблюдаются спазматические кратковременные бо­ли в животе, рвота, запоры, кишечные кровотечения. В некоторых случаях пальпируются опухолевидные об­разования в брюшной полости. При спазматических бо­лях иногда прослеживается видимая на глаз перисталь­тика и выявляется «шум плеска».

Нередко доброкачественные опухоли протекают бес­симптомно. Из лабораторных исследований имеет значе­ние копрологический анализ на скрытую кровь.

Тщательное рентгенологическое исследование позво­ляет диагностировать опухоли тощей кишки в 85% и опухоли подвздошной кишки в 67% случаев. Рентгеноло­

гический метод эффективен в 92,3% случаев (Pridgen, Mayo, Dockerty, 1950). Для этого можно пользоваться разными рентгенологическими методами:

1. Метод, основанный на наблюдении за естествен­ным продвижением контрастной взвеси по тонкой кишке.

2. Метод, при котором используются различные уско­рители продвижения контрастной массы по тонкой киш­ке, и тогда все исследование можно провести за 1—1,5ч (вместо 4—6ч).

3. Исследование тонкой кишки в условиях гипотонии. Релаксация стенки тонкой кишки достигается путем вве­дения 2 мл 0,1% раствора атропина и 4—10—15 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция.

4. Метод исследования тонкой кишки с использова­нием зонда. При рентгенологическом исследовании поли­пы определяются в виде округлых «дефектов наполне­ния» с четкими ровными контурами.

Дифференциальную диагностику нужно проводить с различными заболеваниями кишечника и главным обра­зом с хроническим энтеритом и туберкулезом тонкой кишки (Ю. А. Ратнер, 1962).

Радикальным методом лечения полипов тонкой кишки является оперативное вмешательство. Ме­тодом выбора является резекция пораженного участка то.нкой кишки вместе с брыжейкой.

По сборной статистике, приведенной В. И. Якуши­ным (1965), среди 210 больных с доброкачественными опухолями тонкой кишки операции подверглись 158. Ре-секция кишки была выполнена у 135, из них умерли 23 (17%), паллиативные операции—у 2, иссечение опу­холи—у 16, из них умерли 2 (12,5%). У 5 больных ха­рактер операции не указан.

Средняя послеоперационная летальность, по данным разных авторов, при операциях по поводу полипов тон­кой кишки равна 15,82%, а при резекции кишки— 14,28%. Высокая летальность часто связана с тем, что операция у больных производится по поводу инвагинации с выраженным разлитым перитонитом. При своевре­менной диагностике и раннем оперативном вмешательст­ве процент неблагоприятных исходов может быть значи­тельно снижен.

При небольших доброкачественных полипах на ножке можно производить энтеротомию и иссечение новообра­зования тонкой кишки.

5. ПОЛИПЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

Полипы довольно часто встречаются в детском возрасте между 3 и 7 годами и совершенно независимо от воспа­лительных процессов. Первые сообщения о полипах тол­стой кишки у детей сделал Lieutand в 1760 г. (пит. по И. С. Венгеровскому, 1936). Аденоматозный полип у 7-летнего мальчика описал в 1874 г. К. Н. Покотилов. И. С. Венгеровский (1936) опубликовал материал за 10 лет о 73325 амбулаторно принятых больных детях в Детской поликлинике имени Н. Ф. Филатова (1925—1935), из которых у 206 (0,28%) были обнаружены поли­пы прямой кишки. Автор описал их клиническую карти­ну. По данным М. Н. Степановой (1952—1957), в Мос­ковский областной научно-исследовательский институт имени М. Ф. Владимирского (МОНИКИ) обратилось 66 детей, страдавших полипами, что составляет 3,75% всех детей, лечившихся в хирургическом отделении. Апdren, Frieberg (1959) установили, что 28% детей и 30% юношей страдают полипами прямой кишки. Э. Ф. Коррель (1956) сообщил, что из 302 обследо­ванных им детей с аденоматозными полипами у 91% от­мечалась глистная инвазия и у 22% —- дизентерия. На ос­новании этого он сделал вывод о том, что, возможно, од­ним из этиологических факторов возникновения полипов прямой кишки является глистная инвазия и лямблиоз. Паразитарная инвазия возрастает с 3 до 6 лет. Заболевае­мость полипами в этом возрасте также увеличивается.

Таким образом, одним из факторов, предшествующих появлению полипов прямой и сигмовидной кишок у де­тей, являются воспалительные процессы в кишечнике. В дальнейшем многократные повторные повреждения слизистой оболочки твердыми каловыми массами на фо­не хронических воспалительных участков вызывают оча­говые пролиферативные реакции с образованием избы­точных стойких эпителиальных разрастании.

Значение травматизации подтверждается тем, что по­липы у детей, как и у взрослых, часто развиваются вбли­зи физиологических сужений и изгибов желудочно-кишечного тракта: кардия. привратник, селезеночный угол, прямая и сигмовидная кишки.

Патоморфологическая характеристика аденоматозных полипов прямой и сигмовидной кишок у детей не представляет никаких особенностей. Эти полипы являют­ся доброкачественными аденомами либеркюновых желез. Полипы у детей могут озлокачествляться. На возмож­ность малигнизации полипов у детей указывали Г. М. Мелик-Багдасаров и С. Д. Лемберанская (1963), которые удалили у ребенка раковую опухоль сигмовидной кишки, по их мнению, развившуюся из полипа, однако Э. Ф. Кор­рель (1965) ни в одном из 364 препаратов аденоматозных полипов, удаленных у детей, не отметил картины малиг­низации и ни разу не видел изъязвления полипов.

Наиболее часто полипы наблюдаются у детей в воз­расте от 3 до 8 лет, чаще в 5-летнем возрасте. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто (С. Д. Терновский, 1949), но по другим данным мальчики болеют ча­ще, чем девочки. Так, по данным Э. Ф. Корреля, больных мальчиков было 179 (59%), а девочек—124 (41%).

Самым ранним симптомом полипа прямой кишки у детей является выделение крови при дефекации, сначала редко, а в дальнейшем выделе­ние крови становится постоянным, в виде алых капель или полосок на оформленных каловых массах. Кровь обычно выделяется сразу после дефекации или с послед­ним кусочком кала.

Иногда на фоне полного здоровья появляется обиль­ное кровотечение, которое заметно ухудшает общее сос­тояние ребенка и приводит к анемии. Такое обильное кровотечение иногда связано не с изъязвлением полипа, а с разрывом или отрывом его. При отрыве полипа кро­вотечение может быть кратковременным, а при разры­ве длительным, требующим хирургического вмешатель­ства. Когда полип становится крупным, с испражнениями появляются выделения слизи. При наличии катарально­го воспаления слизистой оболочки при полипозе из пря­мой кишки может выделяться большое количество сли­зи, а при сопутствующем проктите появляются тенезмы и возможны гнойные выделения. Воспалительные явления могут исчезнуть при прове­дении профилактического курса лечения дизентерии. Вы­деление слизи и гноя прекращается, но примесь крови в кале остается постоянно, и это должно обратить на себя внимание педиатра и послужить основанием для направ­ления ребенка к хирургу.

По мере развития патологического процесса к кро­вотечениям и выделению слизи присоединяются боли и ложные позывы к дефекации, особенно когда крупный полип сидит на длинной ножке. Отмечается нарушение функции кишечника, частый жидкий стул или

чередова­ние запоров и поносов, боли внизу живота и в области заднего прохода. Дети до 8—10 лет часто не могут ука­зать место локализации боли. Иногда наблюдается выпадение полипа через задний проход. Чаще выпадают крупные полипы, это повторяет­ся при каждом акте дефекации и требует вправления по­липа рукой. Иногда полип самопроизвольно вправляется в прямую кишку. При ущемлении полипа он может оторваться, и тогда наступает самоизлечение. По наблюдениям С. И. Удлера (1974), самопроизвольный отрыв полипа произошел у 10 детей из 239. Необходимо отметить, что дети, длительно болеющие полипами, часто бывают раздражительны, плаксивы, плохо спят и быстро утомляются. Полипы прямой кишки у детей чаще бывают одиноч­ными, так Э. Ф. Коррель наблюдал одиночные полипы у 263 детей, а локализованный полипоз — у 39 (от 2 до 10 полипов), диффузный полипоз — у 2 детей. По локали­зации 90% полипов располагались на протяжении пер­вых 10 см от ануса и особенно часто на переходной складке и в верхнеампулярной части (185 больных). В нижнеампулярной части полипы были у 66 детей, у 12—в сигмовидной кишке, у 16—в прямой и сигмовидной кишке. Располагаются полипы обычно на задней или на боковых стенках прямой кишки.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 758 | Нарушение авторских прав