АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Клиника и диагностика полипов желудка
Клиническая картина полипов желудка чрезвычайно разнообразна. Нет никаких клинических признаков, которые были бы патогномоничны только полипам желудка. Все симптомы с разной частотой, продолжительностью и степенью выраженности наблюдаются также при гастритах, язвенной болезни, раке и других заболеваниях. Бессимптомная форма течения заболевания наблюдается от 5 до 16% (И. С. Шепелева, 1956; П. Г. Харченко, 1959, и др.).
Клинические проявления полипов желудка зависят от локализации, количества, величины, а также от гистологического строения полипов. Большое значение имеет функциональное состояние желудка, характер морфологических изменений слизистой оболочки и длительность заболевания. Начало заболевания чаще всего незаметное, постепенное. Целенаправленный, тщательно собранный, анамнез в большинстве случаев позволяет выявить некоторые данные о характере заболевания. Боли в подложечной области являются основным и самым частым симптомом при полипах желудка. Боли ноющего и тупого характера локализуются преимущественно в эпигастральной области. Иногда боли в животе имеют разнообразный характер без определенной локализации, иррадиируют в область лопатки, поясницы и в основном связаны с приемом пищи.
Болевой симптом встречается от 51 до 88,6%. По данным А. В. Мельникова (1954), боли в эпигастральной области у больных с доброкачественными полипами встречаются в 82,7% случаев, В. Н. Сагайдак (1961)— в 71%, С. Л. Рудовой (1973),—в 66%, И. С. Шепелевой (1956),—в 85%. Чаще боли возникают через 1,5—3 ч после приема пищи и продолжаются иногда 2—3 ч, затем стихают. Иногда боли в животе столь интенсивны, что симулируют прободную язву или напоминают клиническую картину холецистита.
Боли в эпигастральной области и других локализаций при полипозе желудка, вероятно, зависят не от полипа, а связаны с комплексом изменений в слизистой оболочке желудка (атрофический или гипертрофический гастрит).
Помимо бҾлей, больные нередко отмечают чувство тяжести в подложечной области, быструю насыщаемость при приеме пищи, понижение или отсутствие аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту, реже рвоту, неприятный вкус во рту, слюнотечение, неустойчивый стул, метеоризм, общую слабость.
Однако все эти симптомы, но в разной степени выраженности и частоты, как уже отмечалось, являются общими и для гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, и для рака. Они могут быть очень разнообразны по частоте, продолжительности, по Ӂочетанию и по характеру.
У большинства больных имеется длиӂельный анамнез. По данным П. Г. Харченко (1959), продолжительность заболевания у 99 больных полипами желудка была от 6 мес до 20 лет и более, причем наибольшую группу составили больные с продолжительностью заболевания от 1 года до 2 лет. По данным С. Л. Рудовой (1973), из 96 больных с полипами желудка у 76,9% анамнез болезни был свыше 3 лет, а у 58,4% — свыше 5 лет.
Иногда начало заболевания больные связывают с расстройством деятельности кишечника или с анемией и это является единственным проявлением бҾлезни. В дальнейшем могут присоединяться другие симптомы. Аппетит вначале сохранен, затем понижен. Отрыжка и тошнота отмечаются примерно у 1/3 больных, тошнота—у 42% больных. На частоту тошноты не оказывает влияния характер полипа: доброкачественный полип, злокачественный или рак, она может быть связана с понижением кислотности, плохой усвояемостью пищи и, возможно, с нарушенной эвакуацией.
Рвота является менее частым симптомом, чем тошнота и отрыжка, она наблюдается от 7,2 до 20—23% и связана либо с общим изменением в желудке (гастрит), либо имеет нервно-рефлекторное происхождение. При наличии полипа на ножке он может выпадать в двенад-цатипертную кишку и закрывать выход из желудка, создавая явления непроходимости.
В. Н. Сагайдак у 70% больных отметил похудание, почти 95% наблюдаемых им больных страдали гипо- и анацидным гастритом до обнаружения полипов, из них 50% с длительностью заболевания более 10 лет. Синдром «малых признаков» выявлен у 80% больных с малигни-зированными полипами и у 42%—с доброкачественными полипами.
Кровавая рвота при полипах, по данным отечественной сборной статистики (А.. В. Мельников, 1954), встречается у 9% больных. Сам автор наблюдал кровавую рвоту у 3,8% больных (у 4 и 104), имевших доброкачественные полипы. В литературе опубликованы случаи смертельных кровотечений из доброкачественных опухолей. По данным В. Н. Сайгайдак, у 49,4% больных обнаруживают кровь в кале.
Пальпаторные данные при полипах желудка чрезвычайно скудны. Даже на операции полипы часто не удается пропальпировать через стенку желудка и поэтому рекомендуется вскрывать желудок. А. Д. Рыбинский (1938) из 120 больных, имевших полипы, только в одном случае под экраном пальпировал полип. Общие симптомы, нередко наблюдаемые при полипах желудка, следующие: общая слабость, потеря массы тела, утомляемость, плохой сон, депрессивное состояние, головные боли, головокружение, в некоторых случаях повышение температуры тела. Повышение температуры тела обычно связано с обострением воспалительного процесса.
Выпадение полипа в двенадцатиперстную кишку характеризуется появлением сильных режущих и схваткообразных болей, которые могут симулировать обострение язвенной болезни или прободение язвы, острый аппендицит, острый холецистит и другие острые заболевания органов брюшной полости. П. Г. Харченко (1959) привела данные Balfour, который наблюдал интермиттирующую обтурацию двенадцатиперстной кишки у 10% больных с полипами желудка. В определении локализации и характера заболевания решающее значение имеет рентгеноэндоскопическое обследование больного с биопсией полипа.
Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование во многих случаях позволяет распознать полипозную болезнь в ее самых ранних морфологических проявлениях. Исследование рекомендуется производить с густой и жидкой бариевой взвесью в различных положениях больного (многоосевое и боковое просвечивание). По данным Онкологического научного центра АМН СССР, полипы желудка обнаруживают у 4,6% больных, подвергшихся рентгенологическому исследованию желудка. Большие возможности в этом отношении дает методика двойного контрастирования желудка газом и бария сульфатом (А. А. Зяббаров, 1958).
Основным рентгенологическим симптомом полипа является «дефект наполнения» округлой или овальной формы с четкими ровными контурами (рис. 5). «Дефект наполнения» смещается, если полип имеет ножку и совершает маятникообразные движения или описывает дугу у места прикрепления. Выпадение полипа в двенадцатиперстную кишку чаще всего выявляется при укладывании больного на правый бок. Иногда полип свободно входит в двенадцатиперстную кишку и выходит. При этом четко видно перемещение «дефекта наполнения».
Если полип увлекает за собой слизистую оболочку желудка и она инвагинируется в просвет двенадцатиперстной кишки, то рентгенологически определяется «кольцевидный дефект наполнения». Ножка полипа определяется в виде нити просветления различной длины, которая направляется к округлому дефекту наполнения — полипу.
При наличии ворсинчатого полипа «дефект наполнения» имеет изъеденные расплывчатые контуры, вследствие проникновения контрастной взвеси между ворсинками.
Полипы не нарушают моторной функции желудка и даже при больших размерах опухоли не наблюдается перерыв перистальтической волны и складок слизистой, так как нет инфильтрации стенок его. При полипе складки слизистой оболочки желудка раздвигаются, а при раке обрываются.
«Дефект наполнения» обычно расположен на передней или задней стенке, ближе к малой или большой кривизне желудка и отделен от них полоской неизмененной слизистой оболочки.
при наличии множественного полипоза видны множественные «дефекты наполнения» различной величины округлой или овальной формы с четкими контурами или в виде «тутовых ягод» (рис. 6). Рентгенологические признаки малигнизации полипов: 1) неправильная форма «дефекта наполнения» с зазубринами и нечеткими контурами;
2) выпадение перистальтики на уровне полипа, что указывает на инфильтрацию подслизистого, а иногда и мышечного слоев желудка; 3) увеличение размера «дефекта наполнения» при повторном исследовании больного.
Следует, однако, учитывать, что рентгенологические признаки малигнизации и данные микроскопического исследования не всегда совпадают. Одним из частых признаков малигнизации является наличие крупного полипа. Указанный признак наблюдается примерно у 20% больных. При рентгенологическом исследовании до операции малигнизация не была распознана у 37% больных (В. Н. Сагайдак, 1961, и др.). Картина «депо» на поверхности доброкачественного полипа может быть создана за счет неровности его поверхности, а не за счет изъязвления.
При доброкачественных полипах это можно объяснить тем, что полип, располагаясь на складке слизистой оболочки желудка, создает рентгенологическую картину обрыва последней. Подозрение на малигнизацию полипов дожны вызвать наличие неровности (изъеденности) контуров и прогрессирующий рост их, выпадение перистальтики и ригидность стенки органа, однако необходимо отметить, что рентгенологическую картину «неровного контура» могут симулировать мелкие тесно прилежащие друг к другу доброкачественные полипы, которые создают впечатление одного бугристого образования, а рост полипов присущ как малигнизированным, так и доброкачественным полипам.
И.С.Шепелева (1956) переход полипов в рак наблюдала у 21% больных. По данным А. А. Зяббарова (1958), основанным на изучении 343 больных полипами желудка (192 неоперированных и 151 оперированных) «споконные»- стабильные в рентгенологическом изображении полипы наблюдались у 76% больных (прослежены от 2 до 11 лет), из них у 95,2% были одиночные полипы, что очень важно подчеркнуть, так как малигнизации чаще всего подвергаются множественные аденоматозные полипы. Прогрессирование заболевания автор отметил у 20,4% повторно обследованных больных озлокачествление полипов наблюдалось у 5,7% всех неоперированных больных и у 29,9% оперированных.
Таким образом, наличие клинических и рентгенологических признаков малигнизации полипа не является достоверным доказательством перехода его в рак а отсутствие таковых еще не говорит о доброкачественном характере полипа. И Б Розанов (1960), сравнивая количество полипов,
обнаруженных при рентгенологическом исследовании и при изучении макропрепаратов, отметил, что часть полипов выпадает из поля зрения при рентгенологическом обследовании больных. Так, в 43 наблюдениях при рентгенологическом исследовании количество полипов было занижено, а в 6 наблюдениях неточно были локализованы пораженные полипами отделы желудка.
Дифференциальная диагностика. Затруднения в рентгенологической диагностике представляют неэпителиальные опухоли (фибромы, липомы, миомы, невриномы
и др.). Диагноз полипа исключается, если над опухолью удается проследить рельеф слизистой оболочки желудка постоянного характера или меняющейся в зависимости от перемены положения опухоли. Но в том случае, если опухоли большие и они растут в просвет желудка, если они приподнимают и растягивают слизистую оболочку, то рентгенологически дифференциальный диагноз становится почти невозможным. При раке желудка складки слизистой оболочки прерываются (инфильтрация), при язве желудка—они сходятся у язвы, при полипе желудка—складки слизистой дугообразно огибают полип и отмечается его перемещение на ножке. Разумеется все эти признаки не являются абсолютными и постоянными.
Инородные тела желудка (грибы, косточки, зерна фруктов, трихофитобезоары) при рентгенологическом исследовании также часто дают дефекты наполнения, аналогичные полипам. В этих случаях промывание желудка и перемещение инородных тел при исследовании позволяет избежать диагностических ошибок.
Гастроскопия. Наибольшую информацию в диагностике заболевания желудка вообще и дифференциальной диагностике полипов в частности дает сочетание рентгенологического
исследования с гастроскопией, при этом фиброгастроскопия с биопсией имеют решающее значение. При рентгенологическом исследовании полипы желудка выявляются в 0,5% случаев (Marshak, Feldman, 1965), а при гастроскопии до 4,1% (Gandolfi, Masiello, 1974). Гастроскопия, применяемая в сочетании с рентгенологическим исследованием, значительно повысила точность диагноза, подтвержденного лапаротомией в 95—96% (В. И. Рятсеп, 1962).
Направленная гастробиопсия имеет большое значение для дифференциальной диагностики патологических процессов в желудке. Во всех случаях полипоза гастроскопически и гистологически обнаруживают картину атрофии слизистой оболочки. При гастробиопсии полипов выявляются метаплазия железистых клеток различной интенсивности.
По данным литературы, от 3 до 40% полипов, выявляемых при эндоскопии, не видны при рентгенологическом исследовании (А. В. Григорян, Э. В. Луцевич, И. Н. Белов, 1976).
При эндоскопическом исследовании на растянутой воздухом гладкой слизистой оболочке желудка, как правило, отчетливо видны полипы даже небольших размеров.
Визуальная картина и отрицательные данные гистологического исследования могут быть причиной ошибочного диагноза, в связи с неправильной оценкой визуальной картины, неправильным производством биопсии и т. д. Н. С. Смирнов (1948) отметил, что на злокачественный характер полипа указывает неровность и бугристость его, особенно изъязвление поверхности. Однако окончательный диагноз может быть поставлен только после морфологического серийного исследования всего удаленного полипа.
Д. Л. Бержаденко и А. С. Гусев (1977) проводили эндоскопическое исследование культи желудка фибро-скопами фирмы «Олимпус», при этом у 5 больных (4,4%) были выявлены полипы, диаметр их колебался от 0,6 до 2 см, в то время как рентгенологически они были выявлены только у 3 больных. В дифференциальной диагностике желудочной патологии иногда необходимо сочетание гастроскопического и рентгенологического метода исследования с лапароско-пией. Эти методы, дополняя друг друга, дают возможность правильно установить диагноз.
По наблюдениям В. Н. Сотникова с соавт. (1975), при гастролапароскопии рак желудка был выявлен у 223 больных (из 252 выявленных рентгенологически), полипоз желудка—у 10, а у остальных больных диагностированы другие заболевания желудка.
Таким образом, при эндоскопическом методе обследования больного, выполненном одновременно с трансиллюминацией и прицельной биопсией клинико-рентгенологический диагноз может быть уточнен, а в ряде случаев изменен. Сочетание гастроскопии и лапароскопии позволяет одновременно оценить состояние слизистой оболочки и серозного покрова органа, произвести осмотр в условиях трансиллюминации, при наполнении желудка воздухом. Все это облегчает дифференциальную диагностику, позволяет установить точную локализацию и степень распространения патологического процесса.
В диагностике полипов желудка определенное место занимают лабораторные исследования, в частности исследование желудочного сока, реакция на скрытую кровь в желудочном содержимом и кале, изменения показателей крови и др. Характерным симптомом полипозной болезни желудка считается ахилия. По сборной статистике, приведенной Н. С. Тимофеевым (1950), ахилия отмечается у 86,6% больных, а по данным И. С. Шепелевой (1956),—в 82,6% и только у 5,7% больных нормальные цифры кислотности.
А. В. Мельников считал, что подавленная желудочная секреция является самым характерным признаком полипов желудка, поэтому любая ахилия должна настораживать врача. Сравнивая полученные результаты функционального исследования желудка при различных заболеваниях, И. С. Шепелева отметила, что для полипозной болезни желудка характерно угнетение секреторной и двигательной функции, которые в подавляющем большинстве случаев протекают по тормозному типу. По данным автора, при полипах желудка двигательная функция часто нарушается раньше секреторной, при этом нарушения двигательной функции проявляются чаще всего и глубже в изменении перистальтической деятельности, а эвакуация и тонус желудка изменяются обычно в меньшей степени.
При исследовании желудочного сока на скрытую кровь разными авторами получены разноречивые результаты. Так, А. Д. Рыбинский (1939) отметил, что реакция на скрытую кровь в желудочном содержимом почти у всех больных была отрицательная, а по данным П. Г. Харченко (1959), наличие крови в желудочном соке наблюдается у 69,7% больных, а в кале—у 58,5%. Скрытое кровотечение нередкое проявление полипоза, что связано с легкой ранимостью слизистой оболочки желудка и изъязвлением полипов.
При полипах желудка часто развивается гипохромная анемия, которая является следствием ахилии, связанной с хроническим гастритом и глубоким нарушением функции желез слизистой оболочки желудка.
По данным И. С. Шепелевой, анемия при полипах желудка наблюдается в 25% случаев, при этом отмечается как умеренное, так и значительное снижение гемоглобина, а количество эритроцитов соответствует цветовому показателю. Иногда наблюдается анизоцитоз и пойкило-цитоз.
Лечение полипов желудка
В выборе метода лечения полипов желудка до настоящего времени нет единого мнения.
Большинство авторов при выборе метода лечения полипов различных отделов пищеварительного тракта руководствуются известным положением, что полипы— есть стадия развития рака, другие считают подобную трансформацию преувеличенной. В этой связи становится понятным различный подход к лечению больных, от радикальных операций сразу по установлении диагноза до динамического наблюдения и оперативного лечения только при явных признаках малигнизации полипов. Объем и выбор метода хирургического лечения продолжают оставаться предметом дискуссии.
Большинство хирургов при аденоматозных и малигнизированных полипах методом выбора лечения считают резекцию желудка и лишь в случаях доброкачественных полипов, а также учитывая общее состояние больного и местные изменения—полипэктомию. С внедрением в практику фиброэндоскопов полипэктомия через гастро-скоп при доброкачественных полипах желудка находит все большее применение.
Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 709 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
|