АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Отдаленные результаты хирургического лечения полипов ободочной кишки

Прочитайте:
  1. I. ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ
  2. II. Методы и процедуры диагностики и лечения
  3. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  4. Tактика лечения ХНК, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка
  5. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
  6. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
  7. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА»
  8. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА»
  9. V. Общие принципы лечения эндотоксикоза.
  10. VI. Результаты измерений и их интерпретация

Основными методами хирургического лече­ния полипов являются: иссечение полипов, электрокоагу­ляция, резекция пораженных отделов кишки или всей толстой кишки.

Как уже отмечено выше, наибольшей склонностью к малигнизации обладают ворсинчато-желе-зистые полипы, аденоматозные полипы и ворсинчатые опухоли, которые чаще дают рецидивы.

Так, по данным Wolff, Shinya (1975), проанализиро­вавших 892 колоноскопические полипэктомии при ука­занных формах полипов толстой кишки, выявлен поверх­ностный рак в 6,6% случаев в сроки от 6 мес до 4 лет пос­ле операции. Henry с соавт. (1975) обследовали 154 больных в сроки до 20 лет после полипэктомии по по­воду доброкачественных полипов толстой кишки. У 30% больных выявлен рецидив заболевания, при этом наи­большее число рецидивов отмечено в первый год после операции и значительно меньше через 4 года. Рецидивы отмечены чаще у больных, имевших 3 и более полипа или ворсинчатую аденому. Из 52 больных с рецидивами поли­пов у 15 (29%) выявлен второй рецидив.

Takolander (1975) изучал отдаленные результаты ле­чения 213 больных с ворсинчатыми папилломами толстой кишки, из них через 5 лет после операции 48 больных (23%) умерли в связи с раковым перерождением перво­начальных опухолей и метастазами рака. Из 162 опери­рованных больных у 63 произведена полипэктомия, у большинства остальных больных—резекция кишки с применением различных модификаций. Наиболее благо­приятные результаты с 5-летним сроком выздоровления автором отмечены у больных после прокто- или колотомии в сочетании с полипэктомией.

При переходе ворсинчатой папилломы в карциному выздоровление на протяжении 4 лет после операции от­мечено только в 16% случаев.

В. Д. Федоров с соавт. (1977) изучили отдаленный ре­зультаты у 989 больных, оперированных по поводу добро­качественных новообразований толстой кишки. Различ­ные виды резекций ободочной и прямой кишок выполне­ны у 33 больных (3,3%), у остальных произведена элект­рокоагуляция через ректоскоп или трансанальное иссечение полипов. Обнаружены рецидивы полипов или их новая локализация у 29,1% больных, а у 1,4% на ме­сте ранее удаленной доброкачественной опухоли обнару­жен рак. Отмечено также, что частота рецидивов и раз­витие рака значительно увеличиваются у больных с мно­жественными полипами. Так, например, при одиночных железистых полипах рецидив полипа возник у 8,2% боль­ных, а при большом числе полипов—у 16,5%; рак соот­ветственно—у 1,1 и 4,3% больных.

При железисто-ворсинчатых полипах указанные пока­затели рецидивов и рака увеличиваются в 1,5—2 раза. Большинство полипов и ворсинчатых опухолей рецидивируют в первые 2 года после операции и почти в 20% слу­чаев обнаруживаются через 5 лет после удаления.

При сопоставлении отдаленных результатов электро­коагуляции и иссечения железистых полипов преиму­ществ иссечения не отмечено, рецидивы обнаружены со­ответственно у 9,8 и 11,4% больных, а рак—у 1,7 и 2,9%.

Г. А. Покровский с соавт. (1976) отмечали, что полип­эктомия через колоноскоп является сложным, но эффек­тивным вмешательством, позволяющим удалять полипы из любого отдела толстой кишки.

По данным А. В. Григоряна с соавт. (1976), у 7,9% наблюдаемых ими больных (15 человек) с одиночными и множественными полипами толстой кишки были произ­ведены сложные операции с чревосечением, включая ре­зекцию кишки с полипами, при этих операциях каких-ли­бо осложнений и летальных исходов не наблюдалось.

Предметом постоянных дискуссий в хирургии толстой кишки является вопрос об одномоментных и многоэтап­ных операциях. Л. Н. Космынина (1976) на основании собственных наблюдений считала, что одномоментные операции при полипозе толстой кишки дают лучшие ре­зультаты, чем многоэтапные. Из 39 больных, которым вы­полнены одномоментные радикальные вмешательства (субтотальная резекция толстой кишки с асцендоректальным анастомозом, низведением слепой и восходящей кишок, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и колонпроктоэктомия), умерли 3 (7,69%) в сро­ки более 4 лет после операции. В то же время из 78 боль­ных, которым произведены многоэтапные операции, в сроки до 4 лет умерли 15 больных (19,23%), т.е. почти в 2'/2 раза больше, чем при одномоментных резекциях.

А. М. Дыхно (1956), Н. Г. Карташевскнй (1958), Pottie-Sperry (1962) и др. при диффузном полипозе с наличием малигнизацпи получили благоприятные результа­ты после одномоментпого удаления всей толстой кишки, включая и прямую с подшиванием подвздошной кишки к коже в анальном канале. В. Г. Сорока и А. К. Паламарчук (1966) аналогичные результаты получили после одномоментной тотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза конец подвздошной кишки в бок надампулярной части прямой кишки по поводу диффузного полипоза. О благоприятных результатах после двухэтапной кол­эктомии при диффузном полнпозе ободочной и прямой кишок сообщили О. П. Амелина и М. Ф. Одереева (1966). При этом в первом этапе была произведена левосторонняя гемиколэктомия с оставлением прямой кишки и нало­жением трансверзостомы, а во втором этапе (через 3 мес) — правосторонняя гемиколэктомия с ликвидацией трансверзостомы и наложением илеоректального анасто­моза конец в бок. Электрокоагуляция полипов культи прямой кишки проводилась после первого этапа опера­ции.

Е. В. Литвинова (1957) на основании изучения мате­риалов Онкологического научного центра АМН СССР за период с 1926 по 1954 г. считала, что при выявлении у больных крупных ворсинчатых полипов показана тоталь­ная или субтотальная колэктомия.

Г. С. Михайлянц и Д. К. Камаеза (1976) при наблю­дении за больными в отдаленные сроки до 10 лет после субтотальной колэктомии выявили, что у 14 больных (19,4%) из 72 развились раковые опухоли в оставленной прямой кишке, несмотря на систематическую санацию прямой кишки через ректоскоп каждые 6—7 мес. При этом у 3 больных рак в прямой кишке возник через 1 год послг наложения илеоректального анастомоза, а у 1 боль­ной—через 10 лет после операции.

Следовательно, оставление всей прямой кишки, пора­женной полипами при диффузном полипозе, в большом проценте дает неблагоприятные результаты. В то же вре­мя имеются сообщения о хороших отдаленных результа­тах после обширных резекций дистальных отделов тол­стой кишки и прямой, по поводу первично-множествен­ных опухолей или диффузного полипоза с илеоколо- и ректопластикой, выполненных при соответствующих по­казаниях (Н. Г. Карташевский, 1958; В. М. Величенко, 1963; В. И. Юхтин, 1968; Maatz, 1954, и др.).

В заключение следует отметить, что, по данным боль­шинства авторов, на основании изучения отдаленных результатов, при одиночных или небольшом числе неослож­ненных доброкачественных полипов ободочной кишки, наиболее обоснованным и перспективным методом лече­ния является электрохирургическое удаление полипов че­рез фиброколоноскоп. При множественных полипах с малигнизацией или диффузном (семейном) полипозе по­казана радикальная операция—резекция пораженных отделов или всей толстой кишки в зависимости от рас­пространенности полипов. Что касается вопроса выбора одномоментных или многоэтапных методов радикальной операции, то, отдавая предпочтение одномоментным спо­собам при плановых операциях, этот вопрос должен ре­шаться строго индивидуально, с учетом общего состояния больного, показателей гомеостаза и, разумеется, возмож­ностей хирурга.

3. ПОЛИПЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка является местом наиболее частой локали­зации полипов желудочно-кишечного тракта, в ней встре­чается от 70 до 90% всех полипов толстой кишки. Это имеет большое практическое значение, так как раку пря­мой кишки в 75—80% случаев предшествуют различны? патологические процессы и особенно полипы (И. Я. Дей-нека, 1961; И. Т. Шевченко, 1965, и др.).

Общие вопросы. Этиология, патогенез, патологическая анатомия

При ректороманоскопии и на секционном материале частота полипов в прямой кишке выявляется в 1—13% случаев, о чем свидетельствуют данные раз­личных авторов (табл. 6).

Наиболее часто полипы прямой кишки встречаются в возрасте 40—60 лет. В отношении пола в литературе име­ются разноречивые данные. По наблюдениям одних авто­ров, полипы бывают одинаково часто у мужчин и у жен­щин (Ю. М. Славин, 1963; Д. П. Чухриенко и др., 1976, и др.), по данным других, полипы у мужчин наблюдаются в 2 раза чаще, чем у женщин (Ю. А. Ратнер, В. Ю. Тала­нова, 1962; Freeman, 1960). Небольшое преобладание мужчин отмечено в наблюдениях Т. Н. Мищенко (1974)—51,01%. Большинство авторов отмечают преобладание боль­ных с одиночными полипами прямой кишки. С. И. Удлер (1974) наблюдал одиночные полипы у 77,4%, а группо­вые—у 22,5% больных. Поданным И. X. Хидиятова (1976), за 5 лет в диспансере находилось на лечении 162 больных, из них у 27 были одиночные полипы, у 12 — диффузный полипоз, у 103—множественные полипы, у 11—ворсинчатые опухоли, у 9—полипы с малигнизацией.

По данным Т. Н. Мищенко, больные с одиночными по­липами составили 76,99%, с множественным локализо­ванным полипозом (от 2 до 8 полипов), расположенным на ограниченном отргзке кишки,—20,28% и с множест­венным распространенным полипозом кишечника (диф­фузный полипоз) —2,73%. Д. П. Чухриенко с соавт. (1976) отмечали семейный характер заболевания у 15—80% больных, страдающих полипозом прямой и ободочной кишок.

Теории этиологии и патогенеза полипов ободочной и прямой кишок подразделяют на 5 основных групп: воспа­лительная, эмбриональная, нервно-рефлекторная (тео­рия раздражения), вирусная и теория дисрегенераторной гиперплазии слизистой оболочки кишки (теория эмбрио­нальной дисплазии). Ни одна теория не раскрывает до конца причин воз­никновения и развития полипов, о чем подробнее изложе­но в разделе «Полипы ободочной кишки».

В оценке макроскопического строения полипа имеют значение не только внешний вид и величина полипа, но и особенно его локализация и ширина основания. Полипы на широком основании обладают стелющимся типом ро­ста с врастанием железистых элементов в слизистый и подслизистый слои стенки кишки.

 

Консистенция полипов различна в зависимости от их гистологического строения: аденоматозные полипы имеют эластическую или плотноэластическую консистенцию, ворсинчатые—мягкую консистенцию, бархатистую, фи­брозные полипы — плотные.

Фиброзные полипы у взрослых и полипы на ножке у детей располагаются преимущественно на расстоянии 3 см от ануса.

Длина ножки полипа чаще бывает от 0,3 до 1 см, но может достигать длины 3—5 см и более. Длинную ножку чаще имеют крупные аденоматозные полипы, располагающигся в верхнем отделе прямой и дистальном отделе сигмовидной кишки. Причиной образования длинной ножки полипа, расположеного в ректосигмоидальном отделе является более ускоренная перистальти­ка в этих отделах толстой кишки по сравнению с други­ми отделами прямой кишки.

Более подробное описание морфологии полипов тол­стой кишки приведено в разделе «Полипы ободочной кишки».

 


Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 702 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)