АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Отдаленные результаты лечения полипов желудка

Прочитайте:
  1. C16. Злокачественное новообразование желудка
  2. II. Методы и процедуры диагностики и лечения
  3. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  4. Tактика лечения ХНК, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка
  5. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
  6. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
  7. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА»
  8. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА»
  9. V. Общие принципы лечения эндотоксикоза.
  10. VI. Результаты измерений и их интерпретация

Основным критерием правильности хирурги­ческой тактики в лечении полипов несомненно являются отдаленные результаты. До настоящего времени нет больших статистик по этому вопросу, выводы многих ав­торов, которые изучали отдаленные результаты в разные сроки при применении различной лечебной тактики, про­тиворечивые. В табл. 3 приведены некоторые конкретные данные, касающиеся анализа более 1600 наблюдений разных авторов, в том числе свыше 1000 резекций же­лудка. Как видно из табл. 3, из 1101 больного после резекции желудка по поводу полипов рецидивы полипов возникли у 28 больных (2,5%), а рак культи желудка у 95 (8,6%) в сроки от 1 года до 10—13 лет после операции. Многие авторы причиной рецидивов полипов в куль­те желудка считают оставление их при резекции или дальнейшее течение процесса с образованием новых Полипов и рака культи на фоне изменений слизистой обо­лочки.

И. Б. Розанов и В. Л. Маневич (1961) отметили на своем материале 9,2% рецидивов полипов и рака культи после резекции желудка. Авторы рекомендовали еще бо­лее высокую резекцию для профилактики рецидивов по­липов и рака. П. Г. Харченко (1959) при оценке отдаленных резуль­татов в сроки от 3 до 12 лет, изученных у 46 больных пос­ле резекции желудка,

 

хорошие результаты отметила только у 18 (39,1%). У 10,9% больных выявлены рециди­вы полипов с нарастанием всех ранее имевшихся жалоб и у 26,1% обнаружен рак в культе желудка.

К. А. Файнберг (1965) на основании изучения 118 опе­рированных больных, прослеженных в сроки до 7 лет после операции, отмечал, что после полипэктомии и ре­зекции '/а желудка рецидивов не было ни в одном случае. Однако с увеличением объема резекции, по его данным, увеличивается количество рецидивов. Так, при резекции ^з желудка (41 больной) отмечено 4 рецидива (9,7%), а при субтотальной резекции (18 больных) рецидивы бы­ли у 10 больных (55,5%). Это, по-видимому, объясняется более обширным поражением желудка полипами, что потребовало и более высокой резекции.

По наблюдениям И. С. Шепелевой (1956), в сроки от 1 года до 15 лет, из 42 больных с резекцией желудка бла­гоприятные результаты отмечены у 35 (83,3%). У 7 боль­ных (16,6%) наблюдались рецидивы полипов или разви­лась раковая опухоль в культе желудка. У всех больных с резецированными желудками в сроки наблюдения от 6 мес до 6,5 лет нарушенная кислотообразующая функ­ция желудка не восстанавливалась.

Автор отмечал, что динамическое наблюдение при по­липах желудка оказывается нередко несостоятельным, ввиду того что определить переход полипов в рак клини­чески и рентгенологически почти невозможно. В. Н. Сагайдак (1961) представил анализ отдаленных результатов после оперативных вмешательств по поводу полипов, произведенных в Научно-исследовательском он­кологическом институте имени П. А. Герцена Министер­ства здравоохранения РСФСР с 1933 по 1957 г. За указанный период был оперирован 201 больной (резекция желудка—174 больных, иссечение полипа— 24, тотальная гастрэктомия — 3). Из числа перенесших резекцию желудка по поводу доброкачественных полипов 3 года живут 93%, а по поводу малигнизированных—84% больных. Умерли в разные сроки после резекции желудка по поводу полипов 28 больных (16%), из них от рака куль­ти— 16 (9,2%), в том числе у 8 была резекция желудка по поводу малигнизированных полипов и у 8 — по поводу доброкачественных полипов. Из 24 больных с иссечением полипа у 3 были малигнизированные полипы, из них 2 умерли через 3 года после операции от рака желудка, третьему больному через 2 года по поводу рецидива по­липа произведена резекция желудка. У 20 больных были иссечены доброкачественные полипы, из них умерли пос­ле иссечения полипов трое больных, один из которых от рака желудка. На основании полученных результатов В. Н. Сагайдак сделал вывод, что при доброкачественных полипах все методы хороши: и резекция желудка, и иссечение полипа; при малигнизированных полипах—эффективна только резекция желудка.

Дифференцированный подход при определении по­казаний к объему оперативного вмешательства дик­туется наличием различных гистологических форм по­липов.

Многие авторы считают, что при аденомах показана резекция желудка, а при одиночных доброкачественных железисто-фиброзных полипах, гиперплазии слизистой оболочки и тем более при фибромах, липомах и других нежелезистых полипах можно ограничиться иссечением последних. При этом каждое оперативное вмешательство по поводу одиночного полипа следует начинать с иссече­ния его с последующим тщательным гистологическим исследованием, с тем чтобы при наличии доброкачествен­ных и нежелезистых форм полипов избежать излишнего расширения оперативного вмешательства. И. Б. Розанов (1960) изучал отдаленные результаты Лечения 150 больных в сроки от 1 года до 10 лет, из них 45 не были оперированы. Из числа неоперированных по­лучены сведения о 29 больных, из них 6 были оперированы в более поздние сроки, у 2 оказался рак желудка. Ос­тальные больные продолжали предъявлять прежние жалобы.

Иссечены солитарные полипы у 18 больных. В 5 слу­чаях полипы, казавшиеся доброкачественными, при мик­роскопическом исследовании оказались малигнизированными. Двое из этих больных умерли через 1 и 2 года от рака желудка, и еще два оперированы по поводу рака желудка. При изучении отдаленных результатов после резекции желудка оказалось, что при доброкачественных полипах возникновение рака культи желудка в отдаленных на­блюдениях встречается почти в 3 раза реже, чем при малигнизированных полипах.

А. П. Мирзаев (1960) изучил отдаленные результаты у 49 больных, перенесших резекцию желудка без предва­рительной гастротомии и в большинстве случаев без спе­циального осмотра слизистой оболочки всего желудка. Оказалось, что от рака культи желудка умерли 3 боль­ных в сроки от 2 до 8 лет после операции. При обследова­нии другой группы больных (24), также после резекции желудка, но с предварительной ревизией слизистой обо­лочки культи его, летальных исходов от рака культи или рецидивов в культе желудка не было.

При наблюдении за 20 больными после иссечения оди­ночного полипа в сроки от 1 года до 7 лет ни рецидива полипа, ни ракового превращения рубца на месте иссе­чения полипа также не было выявлено ни у одного боль­ного. Автор пришел к выводу, что, по-видимому, рецидивы полипов после иссечения их или же развитие рака в руб­це на месте иссеченного полипа наступают вследствие не­правильной тактики хирурга, неполноценного обследо­вания слизистой оболочки всего желудка, а также при невыполнении срочной биопсии полипа.

Большое практическое значение имеет вопрос о при­чинах рецидивов полипов после резекции желудка. Поли-. пы в культе желудка могут быть обусловлены как остав­лением их при резекции желудка, так и развитием нового полипа в культе желудка. Рецидивы полипов или развитие нового полипа в культе желудка есть дальнейшая стадия течения папилломатозного или полипозного гастрита (А. В. Мельни­ков, 1954).

По данным И. Б. Розанова (1960), при изучении от­даленных результатов резекции желудка у 102 больных, клиническое выздоровление было отмечено у 44,5%, а по данным В. А. Канделис (1964), хорошие результаты от­мечены только у 31,9% оперированных больных, еще ме­нее утешительные результаты сообщили 3. С. Берестец-кая (1960) и А. К. Лукиных (1962), которые наблюдали хорошие результаты после резекции желудка соответст­венно у 10,8% и 17,1% оперированных больных. По данным Р. К. Харитонова (1964), после резекции желудка в значительном проценте случаев (72,4%), да­же при отсутствии указаний на рецидив полипа, больные не могут считать себя здоровыми в связи с различными проявлениями демпинг-синдрома. Большие возможности в лечении и наблюдении за больными после полипэктомии и резекции желудка по­явились с внедрением в практику гастрофиброскопов. Л. В. Авдей с соавт. (1975) изучили отдаленные резуль­таты иссечения полипов желудка с помощью гастрофиб-роскопа у 250 больных в сроки до 5 лет. Рецидивы поли­пов в, разные сроки были выявлены у 6 больных (2,4%), из них у 4 рецидив полипов возник не на месте удаления, а в других участках желудка.

Основываясь на пятилетнем опыте удаления полипов желудка через гастрофиброскоп, авторы пришли к выво­ду, что для лечения мелких полипов не обязательно при­бегать к различным видам резекции желудка. С внедрением в практику гастрофиброскопов появи­лась возможность решать эту актуальную проблему хи­рургии и онкологии более щадящим способом. Удаление мелких полипов желудка через гастрофиброскоп с обяза­тельной срочной биопсией, исключающей малигнизаицю, является вполне обоснованным вмешательством, как и широкое иссечение или электроэксцизия одиночного не-малигнизированного полипа.

С. Л. Рудова (1973) при сравнении отдаленных ре­зультатов полипэктомии, выполненной разными метода­ми у 105 больных, установила, что существенных разли­чий между методами электрохирургической и ножевой эксцизии полипа с окружающей слизистой оболочкой нет. Также не было выявлено различий между методами уда­ления полипа в пределах только слизистой оболочки и удаления со всеми слоями желудочной стенки по типу «микрорезекции».

Huppeler с соавт. (1960) из клиники Mayo на основа­нии анализа результатов лечения 206 больных с полипа­ми желудка, из которых у 99 произведена полипэктомия и у 94—резекция желудка, пришли к выводу, что раз­ницы между длительностью жизни больных с доброкаче­ственными полипами после удаления полипа и после резекции желудка не отмечается. Следовательно, крите­рием выбора метода и объема операции должна служить гистологическая форма полипа, наличие или отсутствие в нем малигнизации, с учетом общего состояния и возра­ста больного.

 

2. ПОЛИПЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

 

Общие вопросы Статистические данные

В большинстве работ, посвященных хирур­гической патологии толстой кишки и, в частности, поли­позу, отдельно выделяют толстую и прямую кишку (В. Л. Ривкин с соавт. — «Полипы и диффузный полипоз прямой и толстой кишок», 1969; А. Н. Рыжих—«Атлас операций на прямой и толстой кишках», 1969, и др.). Между тем анатомически термин «толстая кишка» вклю­чает в себя прямую кишку и ободочную, поэтому в нашей работе при описании полипоза толстой кишки мы выде­лили два раздела: полипы ободочной кишки и полипы прямой кишки. Необходимость такого разделения вызва­на не только анатомическими но и функциональными особенностями этих отделов желудочно-кишечного трак­та, а также клиникой заболевания и различием оператив­ных вмешательств.

Наиболее полное определение полипа толстой кишки дал С. А. Холдин (1955): истинный полип—это опухолевидное образование, возвышающееся над уровнем слизи­стой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или вет­вистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании. Основу полипа составляют разра­стания железистого эпителия в виде многочисленных же­лезистых трубок или в виде разветвленных ворсинок, покрытых высоким цилиндрическим эпителием. Опорную ткань представляет соединительнотканная основа, содер­жащая мышечные волокна.

Первый случай полипоза толстой кишки, образовав­шегося на почве язвенного колита описал в 1721 г. Menzel, а истинный полипоз желудочно-кишечного трак­та—Cruvelier в 1821 г. К. Славянский (1868) при вскры­тии трупа 26-летнего мужчины, страдавшего в течение 3 лет поносами и умершего от уремии, обнаружил в тон­ком кишечнике множество плотных возвышений неболь­шого размера, которые он назвал железисто-слизистыми полипами.

О больном, умершем от сильного поноса, при вскры­тии которого было обнаружено множество отдельных опу­холей в толстом кишечнике, которые были расценены как полипы, сообщил К. Н. Виноградов в 1871 г. Н. В. Склифосовский (1881) опубликовал наблюдение под названием «Polyadenoma tractus intestinalis», в кото­ром он сообщил о больном 52 лет, страдавшем в течение

7 лет поносами, приведшими к сильному истощению. По­липы располагались по всему толстому кишечнику. Исхо­дя из воспалительной теории, он считал целесообразным наложение противоестественного заднего прохода для уменьшения раздражения пораженной части кишеч­ника. В 1896 г. Н. В. Петров обнаружил у больного, который погиб после операции — резекции части подвздошной кишки по поводу инвагинации,—множество полипов по всему желудочно-кишечному тракту, некоторые из кото­рых были злокачественно перерождены. В слизистой обо­лочке кишки были обнаружены явления хронического воспаления. Исходя из этого, автор сделал вывод, что длительно существовавшее воспаление в слизистой обо­лочке желудочно-кишечного тракта привело к разраста­нию ее и образованию полипов.

Заболевание развивается большей частью в молодом возрасте, иногда—в детском, реже—в зрелом. О на­следственности этого заболевания высказывались многие авторы.

В 1913 г. П. П. Ситковский описал случай полипа чер­веобразного отростка, причиной образования которого он считал хроническое воспаление. В. Либенский (1913) сообщил об одиночных аденоматозных полипах и возможности их озлокачествления. 8 последующие годы были сообщения о единичных слу­чаях обнаружения одиночных полипов (И. В Кудряв­цев—3 случая, Н. Н. Кукин—4 случая и др.). По данным Stevenson, Wilson (1954), 12—14% лиц старше 40 лет имеют полипы толстой кишки. Аналогич­ные сведения привел В. Л. Ривкин (1969): среди 5750 больных, поступивших в стационар с раГзными забо­леваниями прямой и ободочной кишок, больные с одиноч­ными и множественными полипами составили 12,1%, или 78% всего числа больных с доброкачественными опухо­лями прямой и сигмовидной кишок. У 2,2% больных были обнаружены бессимптомные полипы. Данные разных авторов о частоте обнаружения поли­пов у обследованных больных привела Т. Н. Мищенко (1974) (табл. 4).

Arminski, McLean (1964) обследовали 3609 здоровых лиц и выявили, что у детей полипы встречаются в 28% случаев, у юношей—в 30%, у лиц в возрасте до 70 лет— в 12,8% случаев.

В результате проведения массовых профилактических ректороманоскопий у 2779 лиц Ю. М. Милитарев, В. Н. Анненков, В. Я. Бабкин с соавт. (1970) выявили в 2,5% случаев предраковые поражения прямой и сигмо­видной кишок.

По данным Онкологического научного центра АМН СССР (Л. П. Симбирцева, 1964), полипы распределяют­ся по различным отделам толстой кишки со следующей частотой: слепая и восходящая часть толстой кишки— 13%; печеночная кривизна, поперечная ободочная часть и селезеночная кривизна — 13,5%; нисходящая, сигмовидная часть толстой кишки и прямая кишка —73,5%.

Таким образом, полипы чаще локализуются в левой половине толстой кишки (73,5%), преимущественно в прямой кишке. Heltborn (1952) и другие отмечали, что

полипы равномерно распределяются по всем отделам толстой кишки, однако это не подтверждается данными большинства авторов и нашими наблюдениями.

Относительно частоты заболевания среди мужчин и женщин в литературе имеются различные сведения. Большинство авторов отмечают преобладание полипов толстой кишки у мужчин. Так, по данным Е. В. Литвино­вой (1956), из 216 больных мужчин было в 2 раза боль­ше, по наблюдениям Л. Н. Иншакова (1970), из 533 боль­ных мужчин было 52,4, а женщин—47,6%. Bochus с соавт. (1961) привели соотношение мужчин и женщин при полипах толстой кишки как 3:2, Rider (1959) —4:2, Swinton (1963) — 1:1. По данным В. Л. Ривкина и соавт. (1969), наоборот, отмечено преобладание женщин: из числа больных (696) женщин было 52,7%, а мужчин— 47,3%. Более половины больных (56,1%) были в возра­сте от 41 года до 60 лет, 22,8% —от 31 года до 40 лет, 9,7% —от 14 до 30 лет. За последние 20 лет (1956—1976) нами были опери­рованы 512 больных по поводу полипов прямой и ободоч­ной кишок, из них у 81,45% полипы локализовались в прямой кишке, в том числе у 15,7%—в анальном отделе и у 84,3%—в ампулярном. У 11,13% больных полипы локализовались в левой половине ободочной кишки, пре­имущественно в сигмовидной — в дистальном ее отделе, у 4,1% больных—в правой половине ободочной кишки и в 3,32% случаев был диффузный полипоз. Женщин было 55,7%, мужчин—44,3%. Более половины больных (51,6%) были в возрасте от 30 до 50 лет, от 51 года до 60 лет—28,4% и реже в возрасте от 16 до 18 лет— 1,6%.

 


Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 684 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)