АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Одномоментная субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом

Операцию выполняют из нижнесрединного лапаротомного разреза с обходом пупка слева и на 5— 6 см выше него. После осмотра брюшной полости произ­водят мобилизацию ободочной кишки. Вначале рассека­ют париетальную брюшину латерального канала вдоль правой половины толстой кишки от илеоцекального угла до печеночной кривизны. Мобилизуют илеоцекальный угол с пересечением брыжейки подвздошной кишки на расстоянии 10—12 см от слепой кишки. Мобилизуют всю правую половину толстой кишки с перевязкой и пересече­нием подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий и вен. Восходящую и слепую кишки с помощью тупферов тупым путем отпрепаровывают к средней линии до средней ободочной артерии. Пересекают между зажимами печеночно-ободочную и желудочно-ободочную связки и моби­лизуют печеночную кривизну и правую половину попереч­ной ободочной кишки с пересечением брыжейки ее между зажимами и перевязкой средней ободочной артерии.

Далее мобилизуют левую половину ободочной киш­ки. С этой целью рассекают париетальную брюшину ла­терального канала вдоль сигмовидной и нисходящей ободочной кишки от ректосигмоидального отдела до се­лезеночной кривизны. Между зажимами рассекают брыжейку сигмовидной кишки с предварительной перевязкой левой ободочной и сигмовидных артерий и вен. Трудным моментом является мобилизация селезеночной кривиз­ны, так как угол ее располагается высоко и иногда фик­сирован у селезенки, поэтому осторожно пересекают связку между толстой кишкой, селезенкой и диафрагмой, после чего селезеночная кривизна выводится в рану и мобилизуется вместе с поперечной ободочной кишкой. Освобождением селезеночной кривизны заканчивается мобилизация всей толстой кишки.

Между зажимами пересекают сигмовидную и подвз­дошную кишки в пределах здоровых участков и удаля­ют всю пораженную полипами толстую кишку. Такая последовательность отсечения толстой кишки после моби­лизации всех ее отделов позволяет с большей вероятно­стью избежать инфицирования брюшной полости.

Заключительный этап операции состоит в формиро­вании илеоректального анастомоза, что представляет серьезную задачу. Применяемые обычные методики на­ложения илеоректального анастомоза (Aylett, 1957, и др.), в формг «девятки» (Fallis, Barron, 1957), или аппа­ратом КЦ-28 (конец в конец или конец в бок) (А. И. Ры­жих, 1968) не избавляют больного от частого жидкого стула с этими нарушениями пищеварения и метабо­лизма.

Нами разработана более рациональная методика фор­мирования илеоректального анастомоза с созданием тон-кокишечного резервуара в виде искусственной сигмы или прямой кишки из удвоенной петли подвздошной киш­ки с кольцом-жомом между тонкокишечным резервуа­ром и оставшейся частью прямой кишки. Операция вы­полняется под эндотрахеальным наркозом в один или два этапа, в зависимости от общего состояния больного.

Методика операции заключается в следующем:

срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Про­изводится мобилизация всей ободочной кишки, от ампулярного отдела прямой кишки до терминального отдгла подвздошной кишки по описанной выше методике. Подвз­дошную кишку пересекают между зажимами, на рас­стоянии около 5 см от слепой кишки. Всю мобилизован­ную ободочную кишку с частью прямой удаляют, куль­тю прямой кишки освобождают от полипов, далее накла­дывают илеоректальный анастомоз по типу конец прямой кишки в бок подвздошной, на расстоянии 25—30 см от ее конца.

Рис. 21. Одномоментная субтотальная колэктомия (схема).

а—сформирован илеоректальный анастомоз и тонкокишечный резервуар из удвоенной петли подвздошной кишки с разгрузочной илеостомой (первый этап);

б—ликвидирована илеостома (второй этап).

Для образования тонкокишечного резервуара от­водящий конец подвздошной кишки соединяют с приво­дящим отрезком бок в бок на протяжении 15—17 см на расстоянии до 4—5 см от илеоректального анастомоза.

Операция заканчивается выведением терминального конца подвздошной кишки над образованным резервуа­ром, через отдельный разрез брюшной стенки и форми­рованием разгрузочной илеостомы (рис. 21,а), которая ликвидируется чгрез 3—4 нед после операции под мест­ным обезболиванием внебрюшинно (рис. 21, б).

Таким образом, благодаря продольному соединению двух противоположно перистальтирующих отрезков под­вздошной кишки создается расширенный резервуар в ви­де искусственной сигмы длиной 15—17 см, что создает условия для более замедленного прохождения кишечного содержимого в прямую кишку. Особенно этому способст­вуют активно перистальтирующие, приводящий и отво­дящий отрезки подвздошной кишки, образующие кольцо-жом между резервуаром и прямой кишкой, в чем можно убедиться при исследовании эвакуаторной функции ки­шечника. Барий, принятый через рот, при рентгеновском исследовании задерживается в тонкокишечном резервуа­ре до 18—22 ч. Данная методика операции была приме­нена нами у больных с хорошими результатами.

Если операция выполняется в два этапа, то первый этап заканчивается наложением илеоректального ана­стомоза (по описанной выше методике) и илеостомы на терминальный конец подвздошной кишки. Во втором эта­пе ликвидируют илеостому и формируют тонкокишечный резервуар по описанной выше методике.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 588 | Нарушение авторских прав