АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Консервативное лечение полипов желудка

Консервативное лечение полипов желудка не эффективно, оно сводится к назначению лечебного пи­тания, приему разведенной хлористоводородной кислоты, санаторно-курортному лечению и др. Все эти мероприя­тия приводят лишь к временному улучшению местного (проявления гастрита) и общего состояния. Однако сек­реторная функция не восстанавливается, симптомы хро­нического гастрита не ликвидируются, и полипы нг под­вергаются обратному развитию (А. В. Мельников, 1954; П. Г. Харченко, 1959, и др.), поэтому консервативная те­рапия не может быть рекомендована как метод лечения полипов желудка, особенно учитывая трудности выявле­ния их злокачественного перерождения.

Оперативное лечение полипов желудка

В обоснование радикального оперативного лечения полипов желудка А. В. Мельников (1954) выдви­нул следующие два положения: 1) вылечить полип желудка путем консервативной терапии невозможно; 2) иск­лючить малигнизацию доброкачественного полипа (т. е. 1-ю стадию рака) при современных методах исследова­ния больного также невозможно.

А. П. Мирзаев (1960) предложил следующую такти­ку при полипах желудка. Если во время лапаротомии установлено, что полипы отчетливо пальпируются, а об­щее состояние больного и его возраст не являются проти­вопоказанием к радикальной операции, то показана ре­зекция желудка. Автор рекомендовал при небольших размерах поли­пов, когда нет сомнений в их доброкачественной природе, производить резекцию желудка в пределах видимо (ма­кроскопически) не пораженных отделов слизистой обо­лочки желудка, но не менее 2/3 его. В случаях, когда доброкачественность полипов вызывает сомнение или имеются явные признаки злокачественного перерожде­ния полипа (размеры его более 2 см, кровоточивость, шероховатая поверхность, ломкость), показана субто­тальная резекция желудка, как при раковом поражении его, но предварительно нужно сделать срочную биопсию подозрительного на малигнизацию полипа. Однако не все авторы признают необходимость опе­ративного лечения полипов. Е. Л. Березов (1947) реко­мендовал оперировать больных с очень большими поли­пами, осложненными и подозрительными на малигниза­цию. За остальными больными, по его мнению, надо вести наблюдение. А. В. Мельников (1954) считал, что при полипах же­лудка половинчатые меры непригодны—они опасны. Выжидательная тактика при лечении больных с полипа­ми часто приводит к развитию запущенного рака. Многие авторы методом выбора лечения полипов же­лудка считают резекцию. При доброкачественных поли­пах обычно выполняют резекцию желудка по Бильрот-1, Гофмейстеру — Финстереру, Полна — Рейхелю, Бальфуру или производят гастротомию для иссечения полипа.

При резекции желудка необходимо тщательно обсле­довать оставшуюся часть желудка, для того чтобы убе­диться в отсутствии полипов. Для этого после отсечения органа вводят в просвет культи желудка большие пече­ночные крючки и осматривают его слизистую оболочку.

По мнению А. В. Мельникова, если часть слизистой оболочки желудка имеет атрофический вид, а выше этого места слизистая нормальная или поражена гипертрофи­ческим гастритом, то при резгкции следует иссечь стенку желудка не менее чем на 4—5 см выше линии, разделяю­щей участки атрофического гастрита от соседнего выше­лежащего отдела нормальной слизистой оболочки. При высоко сидящих одиночных полипах показана резек­ция верхней половины желудка (проксимальная резек­ция), а при множественных полипах, расположенных око­ло кардии, как и при тотальном аденоматозном гастрите, рекомендуется удалять весь желудок.

Большинство хирургов удаляют полип или производят резекцию желудка в зависимости от характера и количе­ства полипов, используя срочную цитодиагностику: при одиночном доброкачественном полипе его удаляют, при множественных полипах — производят резекцию же­лудка.

Иссечение одиночного полипа считается допустимым, когда имеется: 1) одиночный гранулематозный полип на фоне малоизмененной слизистой оболочки, что подтверждается срочной биопсией; 2) одиночный до­брокачественный полип кардиального отдела желудка;

3) одиночный доброкачественный полип на фоне неизме­ненной слизистой оболочки в любом отделе желудка у людей преклонного возраста с сопутствующими отяго­щающими заболеваниями.

При такой тактике А. П. Мирзаев (1960) наблюдал за 20 больными после иссечения одиночного полипа в сроки от 1 года до 7 лет, ни рецидива полипа, ни ракового пере­рождения рубца на месте иссечения полипа не было вы­явлено ни у одного больного.

Вопрос о выжидательной тактике при одиночных по­липах небольших размеров до сих пор является спорным. А. Д. Рыбинский (1939), Ю. Е. Березов и А. Н. Симанович (1943) и др. считают, что необходимо оперировать тех больных, у которых есть подозрение на перерождение, если полип больших размеров, при выпадении полипа в двенадцатиперстную, кишку, при ущемлении полипа или кровотечении, а также у пожилых больных. У молодых больных при наличии мелких полипов требуется система­тическое наблюдение и консервативное лечение сопут­ствующего гастрита.

По мнению А. В. Мельникова (1954), в связи с реаль­ной возможностью перерождения полипов в рак, если учесть, что клинически доброкачественный полип у каждого третьего больного при микроскопическом исследо­вании оказывается раковым, то операция при полипах должна быть радикальной. Операцией выбора при поли­пах, по его мнению, должна быть резекция не менее ²/з желудка с наложением добавочного межкишечного соустья, иссечением большого и малого сальника, удале­нием 1—4 коллекторов лимфатических узлов даже в слу­чаях, когда эти узлы и не увеличены.

И. Б. Розанов (1961) рекомендовал производить суб­тотальную резекцию при полипах желудка, так как при ней удаляются основные патологически измененные уча­стки слизистой оболочки, являющиеся источником поли­пов. Изучая лимфатическую систему желудка, автор пришел к выводу, что при полипах, подозрительных на малигнизацию, следует вместе с желудком удалять и свя­зочный аппарат, иссекая большой и малый сальники, чтобы убрать 1-й и 2-й коллекторы лимфатических узлов. На основании изучения ближайших и отдаленных ре­зультатов автор отметил несомненное преимущество бо­лее физиологической операции по способу Бильрот-1 в сравнении со способом Бильрот-11. Однако, по его мне­нию, резекция желудка по способу Бильрот-1 противопо­казана у больных со значительной анемизацией и исто­щением, т. е. в тех случаях, когда отмечается понижен­ная регенеративная способность тканей, а также при очень распространенном полипозе и в случаях малигни-зированных полипов, когда должна быть выполнена суб­тотальная резекция желудка.

П. Г. Харченко (1959) также считала, что методом вы­бора должна быть резекция желудка, целесообразность которой объясняется невозможностью установить начало развития рака из полипа и трудностями, которые возни­кают на операции при решении вопроса о злокачествен­ности. Во время операции у больных с полипами желудка в большинстве случаев удается обнаружить полипы путем тщательной пальпации через переднюю стенку желудка и бимануально через сделанное отверстие в желудочно-ободочной связке. Однако не всегда во время операции при ревизии желудка путем осмотра и пальпации можно обнаружить полипы, выявленные рентгенологически или гастроскопически.

При неотчетливых пальпаторных дан­ных, ошибочно за полип можно принять отечную или ги-перплазированную складку слизистой оболочки желудка.

В этих случаях показана диагностическая гастротомия с визуальным исследованием слизистой оболочки желудка и применение в соответствующих случаях биопсии.

В части случаев и при гастротомии с визуальным ис­следованием возможны неправильная трактовка имею­щихся изменений и ошибочные выводы. Причины воз­никновения ошибок при гастротомии с визуальным ис­следованием слизистой оболочки состоят в том, что ревизию производят через небольшое отверстие в стенке желудка, без соблюдения правил техники осмотра слизи­стой оболочки и без срочной биопсии. Так, А. П. Мирзаев (1960) сообщил о 5 больных, которым после гастротомии и осмотра была произведена резекция желудка по поводу предполагавшихся полипов, однако при гистологическом исследовании удаленных препаратов, полипов не обнару­жили (у четырех больных была аденоматозная гиперпла­зия слизистой оболочки и у одного — кистозно-перерож-денные бруннеровы железы были ошибочно приняты за полипы). Причиной ошибки было то, что ревизию произ­водили через небольшое отверстие в стенке желудка и не выполнили срочную биопсию.

Рекомендуется предпринимать диагностическую гастротомию не тогда, когда что-то определенно прощупы­вается в стенке желудка, а тогда, когда возникает необ­ходимость в визуальном осмотре и оценке состояния сли­зистой оболочки желудка для выявления или отклонения клинически подозреваемых в ней предраковых изменений (П. Н. Напалков, 1958).

Без выполнения диагностической гастротомии и без осмотра желудка изнутри возможны серьезные ошибки, так как многие лапаротомии не освободят врача от даль­нейших подозрений и ошибок в случаях предраковых из­менений желудка.

Диагностическая гастротомия, предпринятая с целью распознавания предраковых изменений желудка, имеет некоторые особенности. Если при явном раке желудка хирург определяет объем резекции без вскрытия просве­та желудка, то при операциях по поводу предраковых заболеваний желудка нельзя осуществлять резекцию его по принципу «операции на замкнутой культе». По поводу предрака желудка необходимо производить резекцию на открытой, обозреваемой культе желудка, в сочетании с обязательной срочной биопсиeй, которая резко по­вышает ее практическое значение.

Задача диагностической гастротомии при предраке желудка более широкая; она должна не только под­твердить наличие в желудке опасных изменений, но и дать ясное представление о пределах их распространен­ности, чтобы произвести резекцию в пределах здоровых тканей. При нечетких предраковых изменениях в стенке желудка гастротомия должна быть широкой продольной, позволяющей произвести хороший осмотр всех отделов желудка. Необходимо подчеркнуть, что показания к диа­гностической гастротомии при предраковых заболеваниях желудка должны быть строго ограничены только теми случаями, когда иными способами нет возможности раз­решить сомнение.

Серьезным возражением против применения диагно­стической гастротомии является образование рубцов и деформации, которые могут в дальнейшем затруднить клиническое, рентгенологическое, а также гастроскопиче-ское наблюдение за больным и даже повлечь ненужные повторные операции. Для того чтобы избежать образова­ния глубокого рубца и деформации следует применять изолированную перевязку сосудов в стенке желудка и зашивать гастротомическую рану так, чтобы кетгутовый шов слизистой оболочки был аккуратно наложен и не за­хватывал других слоев, а шов серозы также не захваты­вал глубже расположенных слоев. Тогда возникает неж­ный линейный рубец и деформаций не получается.

Необходимо отметить, что в ряде случаев диагности­ческая гастротомия и визуальное исследование не гаран­тируют от ошибок, поэтому ее должен проводить очень опытный хирург.

С целью профилактики возможного инфицирования брюшной полости желудочным содержимым при гастро­томии и связанных с этим осложнений рекомендуется произвести опорожнение желудка перед операцией путем введения толстого зонда в положении больного на боку; тщательное отгораживание операционного поля салфет­ками; бережное отношение к тканям стенки желудка при ушивании гастротомической раны; применение антибио­тиков по окончании операции. Одним из наиболее грозных осложнений в послеопе­рационном периоде после резекции желудка по поводу полипов является перитонит, частота его, по данным раз­ных авторов, различна. По сборной статистике А. В. Мельникова (1954), на 327 резекций желудка по поводу полипов, умерли от перитонита 37 больных (11,3%), П. Г. Харченко (1959) на 58 резекций желудка по поводу полипов отмечает 5 летальных исходов (8,6%) от перитонита.

Основной причиной перитонита является несостоятельность швов, реже — инфицирование брюш­ной полости при резекции и наложении анастомоза.

По данным А. В. Мельникова (1954), из 93 больных, которым была произведена резекция желудка разными хирургами, ни у одного больного не было перитонита, ав­тор объяснял это тем, что операция производилась без жомов, со строгим соблюдением асептики, а также бла­годаря тщательной предоперационной подготовки и пра­вильному послеоперационному ведению больных. В каче­стве профилактики перитонита перед операцией рекомен­дуется промывать желудок разведенной хлористоводо-родной кислотой, прокладывать салфетку при перерезке связок, где проходят лимфатические пути, и смазывать йодной настойкой перерезанные культи связок и швы анастомоза. Анастомозит, нагноение операционной раны, пневмония являются более редкими осложнениями в пос­леоперационном периоде. Эти осложнения не являются специфическими для данного вида операции и требуют общепринятых мер профилактики, с учетом особенно­стей течения послеоперационного периода у данного больного.

В прямой зависимости от частоты перитонита нахо­дится послеоперационная летальность после резекций желудка по поводу полипов. По данным А. В. Мельнико­ва, из 314 больных резекция желудка была выполнена у 248 (79%) с летальностью 26 больных (10,5%).

В опубликованной С. Л. Рудовой (1973) сборной ста­тистике послеоперационная летальность при полипах желудка составила, по данным зарубежных авторов, после резекции желудка, выполненной у 275 больных, от 2 до 21,1%, а при полипэктомии у 184 больных—1,08%. По данным отечественных авторов, при резекции желудка, выполненной у 4402 больных, летальность была от 1,1 до 19%, а при полипэктомии у 252 больных—0,39%.

Приведенные данные сборных статистик послеопера­ционной летальности зарубежных и отечественных авто­ров до 1967 г. свидетельствуют прежде всего о том, что резекция желудка наиболее часто применяется при по­липах желудка, особенно отечественными хирургами, на втором месте — полипэктомия, что же касается гастрэктомии, то ее применяют одинаково редко как отечествен­ные, так и зарубежные хирурги. Колебания показателей послеоперационной летально­сти у разных авторов, по-видимому, связаны с доброка­чественными или малигнизированными формами поли­пов, по поводу которых производилҰсь резекция, о чем не все авторы сообщают. Так, по данным И. Б. Розанова (1960), послеоперационная летальность при доброкаче­ственных полипах была около 2%, а при малигнизированных—до 8,6%. За последние годы, по данным С. А. Рудовой, после­операционная летальность после резекции желудка по поводу доброкачественных полипов существенно не изме­нилась и составляет 4,6—8,3%, в то же время других сообщений о летальности в связи с полипэктомией в лите­ратуре нам не встретилось.

Эндоскопическая полипэктомия при ҿолипах желудка

Эндоскопическая полипэктомия производит­ся как при одиночных, так и при множественных полипах доброкачественного характера. Электроэксцизия полипов (или полипэктомия с электрокоагуляцией основания по­липа) через эндоскоп с обязательной биопсией в насто­ящее время считается самостоятельным методом лечения полипов ив большинстве случаев при доброкачественных полипах является окончательной операцией (В. С. Са­вельев, В. М. Буянов, Ю. М. Корнилов, А. С. Балалыкин, 1975, и др.). Указанные авторы считают, что полипэкто­мия показана всем больным с одиночными и множествен­ными полипами желудочно-кишечного тракта. По их мне­нию, абсолютными показаниями к полипэктомии являют­ся: 1) полипы, подозрительные на малигнизацию,— изъязвленные, осложнившиеся кровотечением; 2) оди­ночные и множественные полипы с выраженной клинической картиной болезни; 3) одиночные и множе­ственные растущие бессимптомные полипы. Мелкие по­липы диаметром до 0,5 см удаляют или коагулируют биопсийньши щипцами.

А. В. Григорян, Э. В. Луцевич, И. Н. Белов (1976) считают показанием к полипэктомии через эндоскоп — наличие от 1 до 5—7 полипов в любом отделе пищевари­тельного тракта, имеющих выраженную ножку, достигающих размеров не менее 0,3 см в диаметре и располага­ющихся на некотором удалении друг от друга. При малигнизации полипа, по мнению авторов, электроэксцизию через фиброскоп также следует считать показанной, так как в подобных случаях она может явиться оконча­ӂельной операцией. По данным авторов, полипэктомия через эндоскоп не может быть выполнена при размере полипа менее 0,3 см в диаметре и полипе на широком основании, так как его невозможно захватить петлей.

Методика полипэктомии через гастроскоп вклю­чает несколько этапов:

1) после введения гастроскопа проводится эндоскопическое исследование и отыскивание полипов;

2) введение металлической петли в желудок и набрасывание ее на основание полипа;

3) постепенное отсечение полипа;

4) проверка правильҽости и эффектив­ности полипэктомии (при оставлении культи полипа не­обходимо иссечь его основание или произвести электро­коагуляцию);

5) извлечение удаленного полипа (или полипов);

6) динамический контроль за состоянием сли­зистой оболочки желудка после полипэктомии.

Для удаления полипа через гастроскоп используют металлическую петлю или петлю, изготовленную из стальной проволоки (В. С. Савельев и др., 1975, и др.), проходящую в полиэтиленовом или фторопластовом про­воднике, который изолирует гастроскоп и окружающую слизистую оболочку желудка от петли во время прохож­дения диатермического тока высокой частоты.

Исследование проводят утром натощак. премедикация— 1 мл 0,1% раствора атропина с целью уменьшения саливации и подавления желудочной перистальтики. За 30 мин до начала исследования вводят под кожу 1—2 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора дипразина, а иногда 1 мл 1—2% раствора промедола. Местная анестезия зева и глотки осуществляется 2% раствором дикаина в количестве не более 6 мл. Исполь­зование этих препаратов позволяет добиться хорошей анестезии, устранения рвотного и кашлевого рефлексов, снижения секреции слюны и желудочного сока, снятия спастических явлений. Больного укладывают на операционный стол на ле­вый бок с согнутыми в коленных суставах ногами, лицом к эндоскописту. Рекомендуется также использовать поло­жение на спине, благодаря которому лучше становится осмотр антрального отдела и особенно малой кривизны дистальнее угла желудка. К правой голени прибинтовы­вают увлажненную пластинку (пассивный электрод от электроножа). Проволочную петлю перед эндоскопией вводят в пластиковый проводник таким образом, чтобы из него выступал лишь кончик петли для свободного про­ведения по биопсийному каналу гастроскопа. С другой стороны проводника остаются свободными два конца проволоки, которые захватывают зажимами, что позво­ляет изменять величину петли соответственно размерам полипа. После введения гастроскопа в желудок отыскивают полип. При необходимости производят «инструменталь­ную пальпацию» и фотографирование.

Фиброэндоскоп дает возможность в процессе иссле­дования изучить состояние слизистой оболочки пищевода, кардии, желудка (или культи желудка с зоной анастомо­за) и двенадцатиперстной кишки.

Через биопсийный канал проводят металлическую петлю, затем ее раскрывают и набрасывают на основание удаляемого полипа. Сокращением просвета петли дости­гается сдавление основания полипа. Чтобы легче захва­тить полип петлей, особенно если полип небольшой, Deyhle и соавт. (1973) предложили под основание мелких полипов специальной иглой вводить 1—2 мл изотониче­ского раствора хлорида натрия, в результате чего они больше выступают в просвет органа и легко захватыва­ются.

Металлическую петлю, накинутую на основание поли­па, рекомендуется затягивать плавно, без рывков, соче­тая затягивание с одновременным включением диатерми­ческого электротока на 1—2 с в конце каждого момента затягивания. При таком постепенном проведении этого этапа операции, по мере затягивания петли, происходит тромбоз сосудов ножки полипа и его омертвение, благо­даря чему не наблюдается кровотечения после отсечения полипа, в то время как чрезмерно быстрое затягивание петли приводит к механическому срезанию полипа с воз­можным значительным кровотечением (В. С. Савельев и др., 1975; А. В. Григорян и др., 1976, и др.). Момент отсечения полипа легко определяется по ха­рактерному щелчку, отсутствием сопротивления при окончательном затягивании петли и иногда отскакиванию полипа в сторону. Сразу после электроэксцизии необхо­димо осмотреть образовавшуюся рану, окружающие уча­

стки слизистой оболочки, а затем извлечь отсеченный по­лип. Чаще всего удаленный полип вакуум-отсосом при­сасывается к смотровому окну аппарата и извлекается вместе с эндоскопом. Когда это сделать не удается, вмес­то петли вводят по биопсийному каналу щипцы для био­псии, которыми захватывают удаленный полит и вместе с эндоскопом извлекают наружу.

Удаление полипа нередко требует больше времени, чем все другие этапы полипэктомии, так как полип может скрываться на дне слизистого озерка в желудке, а при перистальтике даже может оказаться в двенадцатиперст­ной кишке. При затруднении обнаружения полипа, реко­мендуется отсосать жидкость из желудка или изменить положение больного (опустить нижний конец стола, по­ложить на спину и др.), при этом жидкость растекается и полип становится видимым. При наличии нескольких полипов целесообразнее произвести сначала электроэксцизию всех полипов, начиная с дистального, а затем по­очередно удалить их под контролем зрения.

В последнее время предложены специальные щипцы и «корзинки» для извлечения полипов через биопсийный канал эндо­скопа. На месте, откуда удален полип, остается округлой формы дефект, покрытый серовато-грязным налетом, ко­торый эпителизируется в среднем через 3—4 нед. Все это время больные должны соблюдать диету. По наблюдениям А. В. Григоряна с соавт. (1976), из 32 электроэксцизии полипов петлей через эндоскоп кро­вотечение, остановленное консервативными мероприятия­ми, произошло при Двух полипэктомиях. Другим осложнением считается неполное удаление полипа, которое требует повторного вмешательства. При использовании современных двухканальных фиброэндоскопов значительно облегчается набрасывание петли на полип, который захватывают биопсийными щипцами, проведенными в раскрытую петлю в просвете органа. С целью профилактики возможной перфорации стенки органа во время полипэктомии не рекомендуется давить на стенку желудка и подтягивать полип. Учитывая возможные кровотечения и даже перфора­ции стенки, полипэктомию через гастроскоп рекомендует­ся проводить в условиях стационара и ее должны выпол­нять эндоскописты, хорошо владеющие данной методи­кой операции. Это особенно следует учитывать при выполнении полипэктомии в амбулаторных условиях, где она допустима лишь в отдельных случаях, при наличии соответствующих условий и при неосложненных полипах на узкой ножке. В заключении раздела о лечении полипов желудка, нужно еще раз подчеркнуть, что при всей сложности это­го вопроса и противоречивости рекомендаций разных авторов, выбор метода должен быть индивидуаль­ны м, с учетом формы, локализации, распространенности полипов, их числа и величины и других осложнений, а также возраста и общего состояния больного. При аденоматозных полипах на широком основании, особенно больших размеров с признаками малигнизации их или кровотечения, а также при рецидивах после пов­торных полипэктомий, показана резекция желудка, объ­ем которой решается в зависимости от распространенно­сти полипов, общего состояния и возраста больного.

При наличии мелких или одиночных доброкачествен­ных полипов, особенно у больных молодого возраста, по­казана полипэктомия с обязательной биопсией и после­дующим систематическим контролем (гастроскопия через 2—3 мес, рентгеноскопия через 4—6 мес).

В настоящее время многие авторы считают, что полип­эктомия и, в частности, электроэксцизия доброкачест­венных полипов через гастрофиброскоп имеет большие преимущества перед всеми другими методами лечения (Ю. Е. Березов и др., 1972; В. С. Савельев и др., 1975; А. В. Григорян и др., 1976; Э. В. Луцевич и др., 1977, и др.).

В дискуссии по вопросу о выборе метода лечения доб­рокачественных полипов нам представляется уместным сослаться и на высказывание академика И. В. Давыдов­ского (1939), который писал: «Сам факт, что подавляю­щая масса предраковых состояний не переходит в рак, позволяет сделать только один общий вывод: диагноз факультативного предрака должен настораживать врача, но отнюдь не обязывает его предпринимать радикальные, например хирургические мероприятия в виде резекции желудка при одиночных полипах..., тщательно клиниче­ское наблюдение и повторные, морфологические исследо­вания могли бы предотвратить многие операции такого рода...».

Фактические материалы к этому вопросу приведены также в разделе об отдаленных результатах лечения по­липов желудка.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 685 | Нарушение авторских прав