АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Консервативное лечение полипов желудка
Консервативное лечение полипов желудка не эффективно, оно сводится к назначению лечебного питания, приему разведенной хлористоводородной кислоты, санаторно-курортному лечению и др. Все эти мероприятия приводят лишь к временному улучшению местного (проявления гастрита) и общего состояния. Однако секреторная функция не восстанавливается, симптомы хронического гастрита не ликвидируются, и полипы нг подвергаются обратному развитию (А. В. Мельников, 1954; П. Г. Харченко, 1959, и др.), поэтому консервативная терапия не может быть рекомендована как метод лечения полипов желудка, особенно учитывая трудности выявления их злокачественного перерождения.
Оперативное лечение полипов желудка
В обоснование радикального оперативного лечения полипов желудка А. В. Мельников (1954) выдвинул следующие два положения: 1) вылечить полип желудка путем консервативной терапии невозможно; 2) исключить малигнизацию доброкачественного полипа (т. е. 1-ю стадию рака) при современных методах исследования больного также невозможно.
А. П. Мирзаев (1960) предложил следующую тактику при полипах желудка. Если во время лапаротомии установлено, что полипы отчетливо пальпируются, а общее состояние больного и его возраст не являются противопоказанием к радикальной операции, то показана резекция желудка. Автор рекомендовал при небольших размерах полипов, когда нет сомнений в их доброкачественной природе, производить резекцию желудка в пределах видимо (макроскопически) не пораженных отделов слизистой оболочки желудка, но не менее 2/3 его. В случаях, когда доброкачественность полипов вызывает сомнение или имеются явные признаки злокачественного перерождения полипа (размеры его более 2 см, кровоточивость, шероховатая поверхность, ломкость), показана субтотальная резекция желудка, как при раковом поражении его, но предварительно нужно сделать срочную биопсию подозрительного на малигнизацию полипа. Однако не все авторы признают необходимость оперативного лечения полипов. Е. Л. Березов (1947) рекомендовал оперировать больных с очень большими полипами, осложненными и подозрительными на малигнизацию. За остальными больными, по его мнению, надо вести наблюдение. А. В. Мельников (1954) считал, что при полипах желудка половинчатые меры непригодны—они опасны. Выжидательная тактика при лечении больных с полипами часто приводит к развитию запущенного рака. Многие авторы методом выбора лечения полипов желудка считают резекцию. При доброкачественных полипах обычно выполняют резекцию желудка по Бильрот-1, Гофмейстеру — Финстереру, Полна — Рейхелю, Бальфуру или производят гастротомию для иссечения полипа.
При резекции желудка необходимо тщательно обследовать оставшуюся часть желудка, для того чтобы убедиться в отсутствии полипов. Для этого после отсечения органа вводят в просвет культи желудка большие печеночные крючки и осматривают его слизистую оболочку.
По мнению А. В. Мельникова, если часть слизистой оболочки желудка имеет атрофический вид, а выше этого места слизистая нормальная или поражена гипертрофическим гастритом, то при резгкции следует иссечь стенку желудка не менее чем на 4—5 см выше линии, разделяющей участки атрофического гастрита от соседнего вышележащего отдела нормальной слизистой оболочки. При высоко сидящих одиночных полипах показана резекция верхней половины желудка (проксимальная резекция), а при множественных полипах, расположенных около кардии, как и при тотальном аденоматозном гастрите, рекомендуется удалять весь желудок.
Большинство хирургов удаляют полип или производят резекцию желудка в зависимости от характера и количества полипов, используя срочную цитодиагностику: при одиночном доброкачественном полипе его удаляют, при множественных полипах — производят резекцию желудка.
Иссечение одиночного полипа считается допустимым, когда имеется: 1) одиночный гранулематозный полип на фоне малоизмененной слизистой оболочки, что подтверждается срочной биопсией; 2) одиночный доброкачественный полип кардиального отдела желудка;
3) одиночный доброкачественный полип на фоне неизмененной слизистой оболочки в любом отделе желудка у людей преклонного возраста с сопутствующими отягощающими заболеваниями.
При такой тактике А. П. Мирзаев (1960) наблюдал за 20 больными после иссечения одиночного полипа в сроки от 1 года до 7 лет, ни рецидива полипа, ни ракового перерождения рубца на месте иссечения полипа не было выявлено ни у одного больного.
Вопрос о выжидательной тактике при одиночных полипах небольших размеров до сих пор является спорным. А. Д. Рыбинский (1939), Ю. Е. Березов и А. Н. Симанович (1943) и др. считают, что необходимо оперировать тех больных, у которых есть подозрение на перерождение, если полип больших размеров, при выпадении полипа в двенадцатиперстную, кишку, при ущемлении полипа или кровотечении, а также у пожилых больных. У молодых больных при наличии мелких полипов требуется систематическое наблюдение и консервативное лечение сопутствующего гастрита.
По мнению А. В. Мельникова (1954), в связи с реальной возможностью перерождения полипов в рак, если учесть, что клинически доброкачественный полип у каждого третьего больного при микроскопическом исследовании оказывается раковым, то операция при полипах должна быть радикальной. Операцией выбора при полипах, по его мнению, должна быть резекция не менее 2/з желудка с наложением добавочного межкишечного соустья, иссечением большого и малого сальника, удалением 1—4 коллекторов лимфатических узлов даже в случаях, когда эти узлы и не увеличены.
И. Б. Розанов (1961) рекомендовал производить субтотальную резекцию при полипах желудка, так как при ней удаляются основные патологически измененные участки слизистой оболочки, являющиеся источником полипов. Изучая лимфатическую систему желудка, автор пришел к выводу, что при полипах, подозрительных на малигнизацию, следует вместе с желудком удалять и связочный аппарат, иссекая большой и малый сальники, чтобы убрать 1-й и 2-й коллекторы лимфатических узлов. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов автор отметил несомненное преимущество более физиологической операции по способу Бильрот-1 в сравнении со способом Бильрот-11. Однако, по его мнению, резекция желудка по способу Бильрот-1 противопоказана у больных со значительной анемизацией и истощением, т. е. в тех случаях, когда отмечается пониженная регенеративная способность тканей, а также при очень распространенном полипозе и в случаях малигни-зированных полипов, когда должна быть выполнена субтотальная резекция желудка.
П. Г. Харченко (1959) также считала, что методом выбора должна быть резекция желудка, целесообразность которой объясняется невозможностью установить начало развития рака из полипа и трудностями, которые возникают на операции при решении вопроса о злокачественности. Во время операции у больных с полипами желудка в большинстве случаев удается обнаружить полипы путем тщательной пальпации через переднюю стенку желудка и бимануально через сделанное отверстие в желудочно-ободочной связке. Однако не всегда во время операции при ревизии желудка путем осмотра и пальпации можно обнаружить полипы, выявленные рентгенологически или гастроскопически.
При неотчетливых пальпаторных данных, ошибочно за полип можно принять отечную или ги-перплазированную складку слизистой оболочки желудка.
В этих случаях показана диагностическая гастротомия с визуальным исследованием слизистой оболочки желудка и применение в соответствующих случаях биопсии.
В части случаев и при гастротомии с визуальным исследованием возможны неправильная трактовка имеющихся изменений и ошибочные выводы. Причины возникновения ошибок при гастротомии с визуальным исследованием слизистой оболочки состоят в том, что ревизию производят через небольшое отверстие в стенке желудка, без соблюдения правил техники осмотра слизистой оболочки и без срочной биопсии. Так, А. П. Мирзаев (1960) сообщил о 5 больных, которым после гастротомии и осмотра была произведена резекция желудка по поводу предполагавшихся полипов, однако при гистологическом исследовании удаленных препаратов, полипов не обнаружили (у четырех больных была аденоматозная гиперплазия слизистой оболочки и у одного — кистозно-перерож-денные бруннеровы железы были ошибочно приняты за полипы). Причиной ошибки было то, что ревизию производили через небольшое отверстие в стенке желудка и не выполнили срочную биопсию.
Рекомендуется предпринимать диагностическую гастротомию не тогда, когда что-то определенно прощупывается в стенке желудка, а тогда, когда возникает необходимость в визуальном осмотре и оценке состояния слизистой оболочки желудка для выявления или отклонения клинически подозреваемых в ней предраковых изменений (П. Н. Напалков, 1958).
Без выполнения диагностической гастротомии и без осмотра желудка изнутри возможны серьезные ошибки, так как многие лапаротомии не освободят врача от дальнейших подозрений и ошибок в случаях предраковых изменений желудка.
Диагностическая гастротомия, предпринятая с целью распознавания предраковых изменений желудка, имеет некоторые особенности. Если при явном раке желудка хирург определяет объем резекции без вскрытия просвета желудка, то при операциях по поводу предраковых заболеваний желудка нельзя осуществлять резекцию его по принципу «операции на замкнутой культе». По поводу предрака желудка необходимо производить резекцию на открытой, обозреваемой культе желудка, в сочетании с обязательной срочной биопсиeй, которая резко повышает ее практическое значение.
Задача диагностической гастротомии при предраке желудка более широкая; она должна не только подтвердить наличие в желудке опасных изменений, но и дать ясное представление о пределах их распространенности, чтобы произвести резекцию в пределах здоровых тканей. При нечетких предраковых изменениях в стенке желудка гастротомия должна быть широкой продольной, позволяющей произвести хороший осмотр всех отделов желудка. Необходимо подчеркнуть, что показания к диагностической гастротомии при предраковых заболеваниях желудка должны быть строго ограничены только теми случаями, когда иными способами нет возможности разрешить сомнение.
Серьезным возражением против применения диагностической гастротомии является образование рубцов и деформации, которые могут в дальнейшем затруднить клиническое, рентгенологическое, а также гастроскопиче-ское наблюдение за больным и даже повлечь ненужные повторные операции. Для того чтобы избежать образования глубокого рубца и деформации следует применять изолированную перевязку сосудов в стенке желудка и зашивать гастротомическую рану так, чтобы кетгутовый шов слизистой оболочки был аккуратно наложен и не захватывал других слоев, а шов серозы также не захватывал глубже расположенных слоев. Тогда возникает нежный линейный рубец и деформаций не получается.
Необходимо отметить, что в ряде случаев диагностическая гастротомия и визуальное исследование не гарантируют от ошибок, поэтому ее должен проводить очень опытный хирург.
С целью профилактики возможного инфицирования брюшной полости желудочным содержимым при гастротомии и связанных с этим осложнений рекомендуется произвести опорожнение желудка перед операцией путем введения толстого зонда в положении больного на боку; тщательное отгораживание операционного поля салфетками; бережное отношение к тканям стенки желудка при ушивании гастротомической раны; применение антибиотиков по окончании операции. Одним из наиболее грозных осложнений в послеоперационном периоде после резекции желудка по поводу полипов является перитонит, частота его, по данным разных авторов, различна. По сборной статистике А. В. Мельникова (1954), на 327 резекций желудка по поводу полипов, умерли от перитонита 37 больных (11,3%), П. Г. Харченко (1959) на 58 резекций желудка по поводу полипов отмечает 5 летальных исходов (8,6%) от перитонита.
Основной причиной перитонита является несостоятельность швов, реже — инфицирование брюшной полости при резекции и наложении анастомоза.
По данным А. В. Мельникова (1954), из 93 больных, которым была произведена резекция желудка разными хирургами, ни у одного больного не было перитонита, автор объяснял это тем, что операция производилась без жомов, со строгим соблюдением асептики, а также благодаря тщательной предоперационной подготовки и правильному послеоперационному ведению больных. В качестве профилактики перитонита перед операцией рекомендуется промывать желудок разведенной хлористоводо-родной кислотой, прокладывать салфетку при перерезке связок, где проходят лимфатические пути, и смазывать йодной настойкой перерезанные культи связок и швы анастомоза. Анастомозит, нагноение операционной раны, пневмония являются более редкими осложнениями в послеоперационном периоде. Эти осложнения не являются специфическими для данного вида операции и требуют общепринятых мер профилактики, с учетом особенностей течения послеоперационного периода у данного больного.
В прямой зависимости от частоты перитонита находится послеоперационная летальность после резекций желудка по поводу полипов. По данным А. В. Мельникова, из 314 больных резекция желудка была выполнена у 248 (79%) с летальностью 26 больных (10,5%).
В опубликованной С. Л. Рудовой (1973) сборной статистике послеоперационная летальность при полипах желудка составила, по данным зарубежных авторов, после резекции желудка, выполненной у 275 больных, от 2 до 21,1%, а при полипэктомии у 184 больных—1,08%. По данным отечественных авторов, при резекции желудка, выполненной у 4402 больных, летальность была от 1,1 до 19%, а при полипэктомии у 252 больных—0,39%.
Приведенные данные сборных статистик послеоперационной летальности зарубежных и отечественных авторов до 1967 г. свидетельствуют прежде всего о том, что резекция желудка наиболее часто применяется при полипах желудка, особенно отечественными хирургами, на втором месте — полипэктомия, что же касается гастрэктомии, то ее применяют одинаково редко как отечественные, так и зарубежные хирурги. Колебания показателей послеоперационной летальности у разных авторов, по-видимому, связаны с доброкачественными или малигнизированными формами полипов, по поводу которых производилҰсь резекция, о чем не все авторы сообщают. Так, по данным И. Б. Розанова (1960), послеоперационная летальность при доброкачественных полипах была около 2%, а при малигнизированных—до 8,6%. За последние годы, по данным С. А. Рудовой, послеоперационная летальность после резекции желудка по поводу доброкачественных полипов существенно не изменилась и составляет 4,6—8,3%, в то же время других сообщений о летальности в связи с полипэктомией в литературе нам не встретилось.
Эндоскопическая полипэктомия при ҿолипах желудка
Эндоскопическая полипэктомия производится как при одиночных, так и при множественных полипах доброкачественного характера. Электроэксцизия полипов (или полипэктомия с электрокоагуляцией основания полипа) через эндоскоп с обязательной биопсией в настоящее время считается самостоятельным методом лечения полипов ив большинстве случаев при доброкачественных полипах является окончательной операцией (В. С. Савельев, В. М. Буянов, Ю. М. Корнилов, А. С. Балалыкин, 1975, и др.). Указанные авторы считают, что полипэктомия показана всем больным с одиночными и множественными полипами желудочно-кишечного тракта. По их мнению, абсолютными показаниями к полипэктомии являются: 1) полипы, подозрительные на малигнизацию,— изъязвленные, осложнившиеся кровотечением; 2) одиночные и множественные полипы с выраженной клинической картиной болезни; 3) одиночные и множественные растущие бессимптомные полипы. Мелкие полипы диаметром до 0,5 см удаляют или коагулируют биопсийньши щипцами.
А. В. Григорян, Э. В. Луцевич, И. Н. Белов (1976) считают показанием к полипэктомии через эндоскоп — наличие от 1 до 5—7 полипов в любом отделе пищеварительного тракта, имеющих выраженную ножку, достигающих размеров не менее 0,3 см в диаметре и располагающихся на некотором удалении друг от друга. При малигнизации полипа, по мнению авторов, электроэксцизию через фиброскоп также следует считать показанной, так как в подобных случаях она может явиться окончаӂельной операцией. По данным авторов, полипэктомия через эндоскоп не может быть выполнена при размере полипа менее 0,3 см в диаметре и полипе на широком основании, так как его невозможно захватить петлей.
Методика полипэктомии через гастроскоп включает несколько этапов:
1) после введения гастроскопа проводится эндоскопическое исследование и отыскивание полипов;
2) введение металлической петли в желудок и набрасывание ее на основание полипа;
3) постепенное отсечение полипа;
4) проверка правильҽости и эффективности полипэктомии (при оставлении культи полипа необходимо иссечь его основание или произвести электрокоагуляцию);
5) извлечение удаленного полипа (или полипов);
6) динамический контроль за состоянием слизистой оболочки желудка после полипэктомии.
Для удаления полипа через гастроскоп используют металлическую петлю или петлю, изготовленную из стальной проволоки (В. С. Савельев и др., 1975, и др.), проходящую в полиэтиленовом или фторопластовом проводнике, который изолирует гастроскоп и окружающую слизистую оболочку желудка от петли во время прохождения диатермического тока высокой частоты.
Исследование проводят утром натощак. премедикация— 1 мл 0,1% раствора атропина с целью уменьшения саливации и подавления желудочной перистальтики. За 30 мин до начала исследования вводят под кожу 1—2 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора дипразина, а иногда 1 мл 1—2% раствора промедола. Местная анестезия зева и глотки осуществляется 2% раствором дикаина в количестве не более 6 мл. Использование этих препаратов позволяет добиться хорошей анестезии, устранения рвотного и кашлевого рефлексов, снижения секреции слюны и желудочного сока, снятия спастических явлений. Больного укладывают на операционный стол на левый бок с согнутыми в коленных суставах ногами, лицом к эндоскописту. Рекомендуется также использовать положение на спине, благодаря которому лучше становится осмотр антрального отдела и особенно малой кривизны дистальнее угла желудка. К правой голени прибинтовывают увлажненную пластинку (пассивный электрод от электроножа). Проволочную петлю перед эндоскопией вводят в пластиковый проводник таким образом, чтобы из него выступал лишь кончик петли для свободного проведения по биопсийному каналу гастроскопа. С другой стороны проводника остаются свободными два конца проволоки, которые захватывают зажимами, что позволяет изменять величину петли соответственно размерам полипа. После введения гастроскопа в желудок отыскивают полип. При необходимости производят «инструментальную пальпацию» и фотографирование.
Фиброэндоскоп дает возможность в процессе исследования изучить состояние слизистой оболочки пищевода, кардии, желудка (или культи желудка с зоной анастомоза) и двенадцатиперстной кишки.
Через биопсийный канал проводят металлическую петлю, затем ее раскрывают и набрасывают на основание удаляемого полипа. Сокращением просвета петли достигается сдавление основания полипа. Чтобы легче захватить полип петлей, особенно если полип небольшой, Deyhle и соавт. (1973) предложили под основание мелких полипов специальной иглой вводить 1—2 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего они больше выступают в просвет органа и легко захватываются.
Металлическую петлю, накинутую на основание полипа, рекомендуется затягивать плавно, без рывков, сочетая затягивание с одновременным включением диатермического электротока на 1—2 с в конце каждого момента затягивания. При таком постепенном проведении этого этапа операции, по мере затягивания петли, происходит тромбоз сосудов ножки полипа и его омертвение, благодаря чему не наблюдается кровотечения после отсечения полипа, в то время как чрезмерно быстрое затягивание петли приводит к механическому срезанию полипа с возможным значительным кровотечением (В. С. Савельев и др., 1975; А. В. Григорян и др., 1976, и др.). Момент отсечения полипа легко определяется по характерному щелчку, отсутствием сопротивления при окончательном затягивании петли и иногда отскакиванию полипа в сторону. Сразу после электроэксцизии необходимо осмотреть образовавшуюся рану, окружающие уча
стки слизистой оболочки, а затем извлечь отсеченный полип. Чаще всего удаленный полип вакуум-отсосом присасывается к смотровому окну аппарата и извлекается вместе с эндоскопом. Когда это сделать не удается, вместо петли вводят по биопсийному каналу щипцы для биопсии, которыми захватывают удаленный полит и вместе с эндоскопом извлекают наружу.
Удаление полипа нередко требует больше времени, чем все другие этапы полипэктомии, так как полип может скрываться на дне слизистого озерка в желудке, а при перистальтике даже может оказаться в двенадцатиперстной кишке. При затруднении обнаружения полипа, рекомендуется отсосать жидкость из желудка или изменить положение больного (опустить нижний конец стола, положить на спину и др.), при этом жидкость растекается и полип становится видимым. При наличии нескольких полипов целесообразнее произвести сначала электроэксцизию всех полипов, начиная с дистального, а затем поочередно удалить их под контролем зрения.
В последнее время предложены специальные щипцы и «корзинки» для извлечения полипов через биопсийный канал эндоскопа. На месте, откуда удален полип, остается округлой формы дефект, покрытый серовато-грязным налетом, который эпителизируется в среднем через 3—4 нед. Все это время больные должны соблюдать диету. По наблюдениям А. В. Григоряна с соавт. (1976), из 32 электроэксцизии полипов петлей через эндоскоп кровотечение, остановленное консервативными мероприятиями, произошло при Двух полипэктомиях. Другим осложнением считается неполное удаление полипа, которое требует повторного вмешательства. При использовании современных двухканальных фиброэндоскопов значительно облегчается набрасывание петли на полип, который захватывают биопсийными щипцами, проведенными в раскрытую петлю в просвете органа. С целью профилактики возможной перфорации стенки органа во время полипэктомии не рекомендуется давить на стенку желудка и подтягивать полип. Учитывая возможные кровотечения и даже перфорации стенки, полипэктомию через гастроскоп рекомендуется проводить в условиях стационара и ее должны выполнять эндоскописты, хорошо владеющие данной методикой операции. Это особенно следует учитывать при выполнении полипэктомии в амбулаторных условиях, где она допустима лишь в отдельных случаях, при наличии соответствующих условий и при неосложненных полипах на узкой ножке. В заключении раздела о лечении полипов желудка, нужно еще раз подчеркнуть, что при всей сложности этого вопроса и противоречивости рекомендаций разных авторов, выбор метода должен быть индивидуальны м, с учетом формы, локализации, распространенности полипов, их числа и величины и других осложнений, а также возраста и общего состояния больного. При аденоматозных полипах на широком основании, особенно больших размеров с признаками малигнизации их или кровотечения, а также при рецидивах после повторных полипэктомий, показана резекция желудка, объем которой решается в зависимости от распространенности полипов, общего состояния и возраста больного.
При наличии мелких или одиночных доброкачественных полипов, особенно у больных молодого возраста, показана полипэктомия с обязательной биопсией и последующим систематическим контролем (гастроскопия через 2—3 мес, рентгеноскопия через 4—6 мес).
В настоящее время многие авторы считают, что полипэктомия и, в частности, электроэксцизия доброкачественных полипов через гастрофиброскоп имеет большие преимущества перед всеми другими методами лечения (Ю. Е. Березов и др., 1972; В. С. Савельев и др., 1975; А. В. Григорян и др., 1976; Э. В. Луцевич и др., 1977, и др.).
В дискуссии по вопросу о выборе метода лечения доброкачественных полипов нам представляется уместным сослаться и на высказывание академика И. В. Давыдовского (1939), который писал: «Сам факт, что подавляющая масса предраковых состояний не переходит в рак, позволяет сделать только один общий вывод: диагноз факультативного предрака должен настораживать врача, но отнюдь не обязывает его предпринимать радикальные, например хирургические мероприятия в виде резекции желудка при одиночных полипах..., тщательно клиническое наблюдение и повторные, морфологические исследования могли бы предотвратить многие операции такого рода...».
Фактические материалы к этому вопросу приведены также в разделе об отдаленных результатах лечения полипов желудка.
Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 676 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
|