АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Электрокоагуляция полипов

Электрокоагуляция полипов через ректоскоп предложена в 1928 г. М. С. Фридманом и П. И. Гельфе-ром. Метод постоянно совершенствуется. Электрокоагуляция через ректоскоп является одним из распространен­ных методов хирургического лечения доброкачественных полипов прямой и сигмовидной кишок. Эта методика при­меняется при расположении опухоли на расстоянии от 9—10 до 30 см от края ануса с обязательной предвари­тельной биопсией.

Электрокоагуляции подвергаются небольшие полипы на широком основании, полипы с выраженной ножкой, а также небольшие остатки тканей после местного иссече­ния полипа.

Показанием для повторной электрокоагуляции поли­пов являются: 1) наличие одиночного полипа размером от 1,5 до 3 см в диаметре; 2) полипы на широком основа­нии, расположенные на расстоянии 8—15 см от ануса, когда возникающее умеренное кровотечение мешает оп­ределить границы основания полипа. Повторную коагуля­цию производят через 4—9 дней. Иногда производят мно­гократную электрокоагуляцию.

Электрокоагуляция не показана при больших полипах на широком основании и ворсинчатых опухолях со сте­лющимся ростом, так как возможна перфорация стенки кишки.

Фульгурацию (сжигание однократным прикосновени­ем электрода) при мелких полипах диаметром 0,2—0,3см рекомендовали производить М. С. Фридман и П. И. Гель-фер (1928), однако при этом возможна перфорация стен­ки кишки.

При расположении полипа на расстоянии выше 15 см от ануса могут быть затруднения при электрокоагуляции из-за значительной складчатости слизистой оболочки, вы­раженной перистальтики этого отдела кишки, длинной ножки полипа, что делает его смещаемым в широких пределах.

Электрокоагуляцию полипов через ректоскоп произ­водят специальным инструментом через тубус ректоскопа или с помощью длинного конхотома или щипцов для бронхоэзофагоскопии, снабженных набором наконечни­ков для биопсии и прижигания опухолей, а также путем накладывания на основание полипа проволочной петли, через которую пропускается электрический ток. Наиболее удобен тубус ректоскопа длиной 20 см (можно и более длинный).

Для прижигания полипа применяется аппарат хирур­гической диатермии.

Техника электро ко а гул я ц и и полипов. Больной находится в коленно-локтевом положении, или в положении для камнесечения. В области коленного су­става или пояснично-крестцовой прибинтовывают пассив­ный электрод из свинцовой пластинки с большой поверх­ностью соприкосновения, а второй — активный элек­трод—служит для прижигания удаляемого поллпа.

В прямую кишку вводят ректоскоп, который фикси­руют левой рукой на уровне обнаруженного полипа. Да­лее снимают окуляр и вводят конхотом с раскрытыми браншами, которыми захватывают полип (рис. 28). Асси­стент подводит наконечник аппарата для диатермии к сво­бодной от резиновой трубки части конхотома, коагуляция длится не более 3—5 с. Чтобы не повредить во время электрокоагуляции полипа подлежащие ткани и избежать перфорации стенки кишки, необходимо щипцами слегка оттянуть полип вместе с участком слизистой оболочки кишки. Если при оттягивании полип не отходит от стенки. прижигание повторяют. Иногда приходится дополнитель­но коагулировать остатки ножки полипа.

При небольших полипах используют наконечники с шаровидными браншами и полип захватывают так, что после прижигания он целиком остается в углублениях наконечника. Удаленный полип обязательно направляют на гистологическое исследование.

Простое прикладывание наконечника со сложенными браншами для прижигания полипов не рекомендуется, так как при этом можно коагулировать и подлежащую стенку кишки. Кроме того, такая коагуляция не позволяег провести гистологическое исследование полипа.

Большие полипы на длинной ножке электрокоагули-руют после обнаружения ножки полипа. Для этого полип отодвигают щипцами или тупфером. Ножку полипа за­хватывают щипцами у места ее прикрепления к стенке кишки, в противном случае может быть рецидив.

Если полип нельзя коагулировать одномоментно, то рекомендуется производить многократную частичную электрокоагуляцию, т. е. удаление полипа по частям. При этом может возникнуть умеренное кровотечение, которое мешает выполнению коагуляции. В этих случаях электро­коагуляцию повторяют через 4—9 дней.

При электрокоагуляции обычно свариваются ткань, лимфатические и кровеносные сосуды основания и ножки полипа, что создает хорошие условия для бескровного и абластичного проведения операции.

После электрокоагуляции на месте полипа остается дефект слизистой оболочки с обугленной раневой поверх­ностью, которая эпителизируется в течение 2—3 нед. Контрольную ректоскопию делают не ранее чем через 4 мес после электрокоагуляции полипа во избежание воз­можной- перфорации стенки кишки, особенно при много­кратной коагуляции полипов на широком основании. Т. Н. Мищенко (1974) наблюдала кровотечение в про­свет кишки после коагуляции полипов у 15 (2,5%) из 585 больных. У 9 больных кровотечение остановилось при применении гемостатических средств, а у 6 (1%) —была произведена повторная электрокоагуляция широкого ос­нования полипа. В одном случае во время электрокоагуляцин крупного полипа, расположенного на расстоянии 23 см от аноректальной линии, произошла перфорация стенки кишки, что повлекло за собой срочную лапаротомию. На вопрос, какую операцию надо выбрать, когда имеется подозрение или установлена при биопсии малигнизация полипа одни авторы отвечают, что необходима расширенная операция (Л. Н. Иншаков, 1968; С. А. Холдин, 1969, и др.), другие считают, что электрокоагуляцня через ректоскоп малигнизированных полипов при отсут­ствии инфильтрирующего роста стенки кишки является достаточно радикальным способом (Ф. И. Лещенко. 1963; И. М. Иноятов, 1966; С. И. Удлер, 1974, и др.).

Если обнаружен инфильтрирующий рост в полипе, а прорастание в ножку не найдено, то после удаления поли­па больному рекомендуется амбулаторное наблюдение через каждые 3—6 мес.

При малигнизации и прорастании ножки полипа и слизистой оболочки кишки рекомендуется очень тщатель­ная электрокоагуляция основания полипа с окружающей слизистой оболочкой и его местное иссечение в пределах здоровых тканей, так как степень риска от расширенной операции не меньше, чем отказ от нее. Однако, учитывая большой процент рецидивов (12,5—24,5), В. Д. Федоров с соавт. (1976), Swinton с соавт. (1956) считали более рациональной тактикой при малигнизации полипа с про­растанием ножки и слизистой оболочки кишки радикаль­ную операцию. Если при биопсии даже крупного полипа в нем не обна­ружены раковые клетки, то операцией выбора является местное удаление полипа, однако окончательное решение следует принимать только после тщательного гистологи­ческого исследования всего удаленного полипа. По дан­ным Ф. И. Лещенко (1963), И. М. Иноятова (1966) и др., у большинства больных (91—95%) после удаления доб­рокачественных полипов наступает полное выздоровление.

Электрокоагуляцию через ректоскоп ворсинчатой опу­холи производят сравнительно редко, так как она дости­гает больших размеров и часто имеет широкое основание. Через ректоскоп рекомендуется коагулировать только небольшие ворсинчатые опухоли с выраженной ножкой. При этом необходимо увидеть опухоль в ректоскопе и за­хватить суженное основание ее. Если это не удается или опухоль больших размеров и имеет широкое основание, то коагулҸруют ее по частям. При этом возможно крово­течение из остатков опухоли, что затрудняет дальнейшее проведение операции.

В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е больной должен соблюдать постельный режим. Назначают легкоусвояемую диету. Для задержки стула назначают настой­ку опия по 6—8 капель 3 раза в день. На 4-й день назна­чают слабительное. После электрокоагуляции высоко расположенных полипов иногда наблюдаются боли в животе и симптомы раздражения брюшины. В этих случаях рекомендуется покой, хҾлод на живот, антибиотики, наблюдение за больным.

По данным И. М. Иноятова, из 415 больных, опериро­ванных методом электрокоагуляции, умерли 2 человека. Один больной погиб от гнойного простатита с исходом в менингит после электрокоагуляции полипа, расположен­ного на расстоянии 10 см от ануса, вторая больная—от гнойного перитонита после перфорации кишки во время контрольной ректоскопии через 10 дней после электрокоа­гуляции большого полипа, расположенного на расстоя­нии 13 см от ануса. В связи с этим автор рекомендует контрольную ректоскопию призводить не ранее чем через месяц после электрокоагуляции полипа, расположенного на расстоянии 13 см от ануса.

Место, где проводилась элсктрокоагуляция, выглядит, как округлый участок атрофичной белесоватого цвета слизистой оболочки кишки. Иногда имеется небольшое разрастание грануляционной ткани. По наблюдениям Л. Н. Иншакова (1966), после одномоментной электрокоагуляции доброкачественных поли­пов осложнении не было, кроме 2 больных с небольшим выделением крови из заднего прохода. При многократной частичной электрокоагуляции наб­людались кровотечения, которые потребовали перелива­ния крови.

О положительных результатах применения криодеструкции для удаления полипов сообщил В. Д. Федоров с соавт. (1973), по их мнению, из-за возможных ослож­нений у мужчин (импотенция) ее нужно применять с осторожностью и по строгим показаниям.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1019 | Нарушение авторских прав