АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника и диагностика полипов прямой кишки

Клиническая картина полипов прямой киш­ки зависит от локализации, количества полипов и их ги­стологического строения.

Исходя из этих особенностей, выделены 4 группы кли­нических симптомов:

1. Боли и неприятные ощущения (анальный зуд, тя­жесть, жжение в области заднего прохода и прямой киш­ки и боли в различных отделах живота).

2. Патологические выделения из прямой кишки (сли­зистые, кровянистые, смешанные).

3. Нарушение функции кишечника (запоры, поносы, смена запоров и поносов, учащенные позывы на низ и за­труднения дефекации):

4. Наличие опухолевидного образования в области заднего прохода.

Чаще всего больные обращаются к врачу через 1,5— 3 года с момента появления первых симптомов заболева­ния. Это объясняется тем, что незначительный диском­форт мало беспокоит больных и симптомы начальной стадии заболевания принимают за другие заболевания (геморрой, хронический колит и др.). Большинство симптомов обусловлено сопутствующи­ми заболеваниями. Симптомов свойственных только поли­пам не выявлено.

Степень выраженности симптомов при полипах зави­сит от длительности заболевания, локализации полипов, их числа, размеров макро- и микроскопического строения и сопутствующих заболеваний. Существенной разницы в клиническом течении оди­ночных полипов и множественного локализованного по­ липоза не отмечается, но в отличие от одиночных поли­пов при множественном полипозе симптомы имеют более выраженный характер. Следует заметить, что у большинства больных имеет­ся не один, а несколько симптомов болезни. Сначала они имеют периодический характер, а в дальнейшем стано­вятся почти постоянными, вызывают изменения общего состояния больного, что выражается в развитии разной степени анемии и похудании.

Кровянистые выделения из прямой кишки — наиболее частый симптом при полипах.

Частота этого симптома, по данным разных авторов, различная—от 12,8 до 67,7% (Ф. И. Лещенко, 1960; Л. Н. Иншаков, 1970, и др.), что зависит от морфологи­ческого строения полипов. По данным Л. Н. Иншакова, частота кровянистых вы­делений более выражена при малигнизированных поли­пах (у 80,8% больных), а при доброкачественных аденоматозных полипах она отмечена у 55,5% больных.

По данным Т. Н. Мищенко (1974), частота кровяни­стых выделений из прямой кишки у больных с доброка­чественными полипами наблюдалась в 66,8% случаев, а у больных с малигнизированными полипами—в 95,24%. Малигнизированные полипы бывают более крупными и чаще изъязвляются, поэтому они чаще и обильнее кровоточат. И. М. Иноятов (1966) наблюдал кровотечение из прямой кишки у 52% больных при расположении по­липов в ампуле прямой кишки и у 28% при расположении в ректосигмоидальном углу или сигмовидной кишке. По С. И. Удлеру (1974), скудные кровянистые выделения одинаково часто встречаются при высокой и низкой лока­лизации полипов, а обильные выделения—чаще при низ­кой локализации их. Однако характер кровянистых выделений при полипах прямой кишки имеет некоторые отличительные черты:

небольшое количество крови в виде слгдов в испражне­ниях; кровь, перемешанная с калом; кровь выделяется в конце акта дефекации или только свежая кровь.

Выделение крови при полипах прямой кишки следует дифференцировать с геморроем и трещинами заднего про­хода. При геморрое—кровотечение струёй, обильное, кровь с испражнениями не перемешана, располагается в виде лужицы или разбрызгана во все стороны вокруг ка­ловых масс, сочетается с болями в заднгм проходе и уве­личением наружных или внутренних геморроидальных узлов.

При анальной трещине кровотечение сопровождает­ся сильными болями в заднем проходе, чего при полипах не бывает. Боли сохраняются долгое время после акта дефекации.

Боли в животе — второй по частоте из симптомов у больных с полипами прямой кишки, они бывают свя­заны с изменениями в кишечной стенке, пораженной по­липом или полипами, сопутствующими заболеваниями (геморрой, трещина), выпадением и ущемлением полипа в заднем проходе. Чаще это постоянные, неинтенсивные ноющие боли в левой подвздошной области, реже внизу живота. Иногда боли носят приступообразный характер.

Частота симпто­ма «боли в животе» зависит от локализации полипа, т. е. расстояния от аноректальной линии, и бывает тем чаще и сильнее, чем выше от ануса находится полип. Так, Т. Н. Мищенко (1974) приводит данные зависимости про­явления болей в животе и в области ануса от места ло­кализации полипа.

При расположении полипов на расстоянии 1—2 см от ануса из 113 больных боли в животе и в области ануса были отмечены у 74 (65,49%); 2—5 ем—из 249 у 103 (41,36%); 6—10см—из 288 у 110 (38,18%); 11—18см—из 160 у 99 (61,88%); при локализации полипов в ректо­сигмоидальном отделе—из 33 у 13 (39,38%). Таким об­разом, при локализации полипа выше 10 см от ануса рез­ко учащается симптом «боли в животе» (до. 61,88%).

В. Г. Янчев (1962) объясняет боли в животе тем, что во время перистальтики кишечника полип, который имгет длинную ножку и располагается в верхнем отделе пря­мой кишки, перемещается и вызывает нарушение моторики кишечника. У одних больных это выражается усилени­ем перистальтики с болями в животг и частым стулом, у других—спастическими явлениями и запорами.

Полип, расположенный в анальном канале или в ниж-неампулярном отделе, может выпасть из заднего прохода и может самостоятельно отторгнуться, вызывая обильное кровотечение. Полип может ущемиться в анальном ка­нале и вызвать сильныг боли.

Полипы на ножке проявляются более выраженными симптомами, особенно болями в животе. Это связано с тем, что полипы на ножке травмируются сильнее. Боли и неприятные ощущения в заднем проходе ха­рактерны для полипов, расположенных в анальном кана­ле прямой кишки.

По данным С. И. Удлера (1974), боли в животг на­блюдались у 28,4% больных, в прямой кишке—у 15,4% и в заднем проходе— у 9,9%. Другие симптомы наблюдаются значительно реже и более выражены у больных с сопутствующими заболева­ниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, хо­лецистит, геморрой и др.), которые встречаются у 21— 53% больных.

Слизистые выделения связаны с сопутствую­щим воспалением слизистой оболочки прямой кишки. К непостоянным признакам относятся выпадение прямой кишки и слабость наружного жома. Бессимптомное те­чение или бедность симптомов наблюдается от 0,9 до 16,8% (И. М. Иноятов, 1966; В. Л. Ривкин и др., 1973; Butler, 1971, и др.).

Ворсинчатый полип (или виллезная опухоль) выявля­ется чаще тогда, когда опухоль достигает больших разме­ров (рис. 27). Ворсинчатый полип состоит из бесчисленного мно­жества длинных и коротких ворсинок, исходящих из общего довольно широкого основания. Цвет опухоли розо­во-красный, иногда темно-красный с синюшным оттенком. Опухоль покрыта прозрачной слизью, имеет боль­шую секреторную поверхность. Выделение слизи при де­фекации является первым и часто единственным симпто­мом ворсинчатого полипа.

Выделения представляют тягучие слизистые массы, похожие на яичный белок. При крупных опухолях коли­чество слизи достигает 2 л в сутки, это приводит к рас­стройству водного и электролитного баланса. Опухоль легко травмируется каловыми массами, поэ­тому бывают частые кровотечения. Крупные ворсинча­тые полипы ректосигмоидального отдела могут закрыть просвет кишки и вызвать непроходимость кишечника.

Диагноз полипа прямой кишки ставят на основа­нии анамнеза и объективного обследования больного, которое включает наружный осмотр анальной области, пальцевое исследование прямой кишки, исследование ректальными зеркалами, ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию, скопию с биопсией, лаборатор­ные методы исследования и, в частности, копрологичес-кие исследования. По показаниям иногда производят сочетанную колоно-лапароскопию.

Осмотр области ануса. Необходимо обратить внима­ние на состояние и окраску кожи. состояние слизистой оболочки анального кольца. Выявить наличие трещин, геморроидальных узлов, варикозных расширений вен в стадии тромбоза и рубцевания. В тех случаях, когда происходит выпадение полипа и ущемление его в ану­се, можно определить характер этого образования.

Пальцевое исследование прямой кишки очень простой, давний, широко распространенный и обязательный ме-' тод исследования, который позволяет определить со­стояние слизистой оболочки прямой кишки на расстоянии 10—11 см; а при бимануальном приеме осмотра даже 12—13 см от ануса.

Пальцевое исследование можно проводить в поло­жении больного на коленях со слегка наклоненным впе­ред туловищем, в положении на левом боку, на корточ­ках и бимануально в положении больного лежа на спине.

При пальцевом исследовании можно выявить нали­чие полипа или другого патологического процесса в пря­мой кишке, его величину, форму, консистенцию, подвиж­ность, распространенность процесса, отношение к под­лежащему отделу кишки, наличие патологических вы­делений в виде крови или гноя, оставляющих след на кончике пальца перчатки.

По данным Л. Н. Иншакова (1970), при пальцевом исследовании прямой кишки удается пальпировать по­липы у 28% больных, а по данным Т. Н. Мищенко (1974),—у 52,4%.

Мелкие полипы и полипы мягкой эластической кон­систенции трудно выявить при пальцевом исследовании. Кроме того, диагностические возможности этого метода ограничены определенным расстоянием (до 10—12 см). Доброкачественные аденоматозные полипы имеют эла­стическую и мягкую консистенцию. Ворсинчатые поли­пы напоминают желеобразную массу, а фиброзные по­липы—рубцовую ткань. Одним из признаков малигнизации является уплотнение основания полипа.

Исследование при помощи ректальных зеркал. Для ис­следования применяют зеркала различной конфигура­ции. Исследование ҿроводят в коленно-локтевом поло­жении, в положении на спине с поднятыми ногами или на боку с приведенными к животу бедрами. Проводить исследование целесообразно при отсутствии острых болей и острых воспалительных изменений в области ану­са или спазма сфинктера.При помощи этого метода можно визуально иссле­довать анальный отдел и нижний отрезок прямой киш­ки, увидеть полипы, трещины, геморроидальные узлы и другие патологические процессы на глубине до 8—10см от ануса.

Ректороманоскопия позволяет уточнить данҽые паль­цевого исследования и выявить различные патологичзские образования и процессы на всем протяжении пря­мой кишки и части сигмовидной от аноректальной линии на протяжении 25—30 см.

Это объективный и достоверный метод исследования дистального отдела толстой кишки (прямой и сигмовид­ной кишок). При этом можно определить состояние сли­зистой оболочки кишки, ее цвет, наличиэ или отсутствие отека; полипы, их количество, локализацию, величину, цвет, макроскопическое строение; наличие или отсутст­вие ножки полипа; выявить его изъязвление, определить ранимость полипа и произвести биопсию.

Ректороманоскопия используется и для хирургичес­ких вмешательств — электроэксцизии и коагуляции по­липов.

Подготовка больного к ректороманоскопии должна проводиться очень тщательно по общепринятой методи­ке (бесшлаковая диета 5—6 дней, за 2—3 дня до ис­следования — слабительное, накануне — очистительная клизма и в день исследования 1—2 очистительные клиз­мы с интервалом в 2 ч). Вечером накануне и в день осмотра больному не ре­комендуется принимать пищу. С. И. Удлгр (1971) предлагает пользоваться следую­щим методом: за 20—30 мин до осмотра поставить клизму из 100—150 мл воды (при запоре 500 мл), подо­гретой до температуры 37°С. После этого больному предлагают 3 раза посетить туалет (последний раз не­посредственно перед осмотром). Плохая подготовка больного связана в основном с несоблюдением метода (низкая темпгратура воды в клизме, осмотр с опозда­нием и др.).

Исследование производится в коленно-локтевом по­ложении (коленно-грудном положении) или при тяжелом состоянии больного в положении на левом боку с при­веденными к животу бедрами. Для облегчения введения ректоскопа больной дол-жгн натуживаться, что способствует расслаблению сфинктера. Тубус ректороманоскопа смазывают вазели­ном. После введения трубки на 6—7 см мандрен извле­кают и на головку держателя надевают окуляр. Даль-нейшзе проведение трубки осуществляется обязательно под контролем глаза при включенной осветительной си­стеме с поддуванием небольшого количества воздуха. При несоблюдении этих правил можно травмировать стенку кишки, вплоть до перфорации ее в местах пато­логических процессов.

Глубина проведения трубки ректороманоскопа не всегда возможна на расстояние до 30—35 см от ануса и зависит от положения ректальной части сигмовидной кишки, длины ее брыжейки, перенесенного в прошлом патологического процесса в органах малого таза. Бес­контрольное и форсированное введение трубки совер­шенно недопустимо. Необходимо проводить трубку стро­го по направлению канала просвета кишки под контро­лем глаза с постоянным поддуванием небольшого коли­чества воздуха. При этом удается расправить крупные складки слизистой оболочки и выявить небольшие поли­пы, которые могут располагаться в ее складках.

Jones (1960) предложил вначале исследовать через ректоскоп прямую кишку без подготовки больного, для того чтобы определить примерный уровень источника кровотечения и произвести клиническое и цитологичес­кое исследование кровянистых и слизистых выделений, которые могут быть обнаружены при осмотре кишки. Вторично производят ректороманоскопию послг пред­варительной подготовки больного.

Противопоказанием к ректороманоскопии являются:

острые воспалительные процессы прямой кишки и орга­нов малого таза, значительная кровоточивость слизи­стой оболочки прямой кишки, стриктуры ее, перитонит, декомпенсация сердечной деятельности, психозы.

При хорошей подготовке кишечника полипы при ре­ктороманоскопии выявляются на протяжении 25— 30 см без особых трудностей. Фиброзные полипы часто имеют неправильную продолговатую форму и бледно-розовый или белесоватый цвет.

При ректороманоскопии малигнизированные полипы чаще имеют красный цвет, реже розовую окраску на фоне нормального цвета слизистой оболочки прямой кишки. Для правильной оценки симптома (красный, темно-красный цвет) необходимо учитывать состояние окружающей слизистой оболочки. Хрупкость и легкая кровоточивость полипа при доброкачественных полипах наблюдается в 8,9% случаев, а при малигнизированных полипах—в 28,3%. Следует помнить о «феномене исчезновения опухо­ли» при стелющейся форме или при очень подвижных опухолях на ножке, что требует более тщательного ис­следования.

Рациональным и перспгктивным способом раннего выявления рака и предрака—полипов прямой и ди-стального отдела сигмовидной кишок—является метод массовых профилактических ректороманоскопий взрос­лого населения начиная с возраста 25—30 лет, которые можно выполнить и без специальной подготовки, так как после обычного физиологического акта дефекации пря­мая кишка достаточно опорожняется и становится до­ступной для проведения ректоскопа на расстояние 15--20 см от ануса. Т. Н. Мищенко, которая провела 57 про­филактических обследований, у 71 человека обнаружи­ла различные патологические процессы (13,7%), а у 13 (2,5%) — полипы прямой кишки.

Метод контактной бета-радиометрии (радиоизотоп­ный) является дополнительным, уточняющим. Этот ме­тод помогает наряду с другими методами исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачествгнных новообразований прямой кишки. В основе этого метода лежит способность опухоле­вых клеток избирательно концентрировать радиоактив­ный фосфор. Метод заключается в определении величи­ны разницы накопления радиоактивного индикатора с очаге поражения и симметричном ему участке нормаль­ной ткани, концентрация изотопа в котором принимает­ся за 100%.

Определение относительного поглощения ³²Р в очаге поражения производится специальными бета-зондами с малогабаритной чувствительной частью, что позволяет ввести их в различные полости организма с максималь­ным приближением к поверхности опухоли.

По данным Г. И. Володиной (1964), Arminski с соавт. (1966), Nelson (1966), накопление ³²Р в злокачествен­ной опухоли прямой кишки в 3,5—10 раз выше, чем в контрольном участке и на 90% выше здоровых тканей. Необходимо иметь так называемый критерий злокачест­венности. В. 3. Агранат (1967) дал следующее опреде­ление «критерия злокачественности». «„За критерий зло­качественности принимается минимальная величина относительного накопления радиоактивного фосфора в очаге поражения, которая наблюдается при злокачественном характере процесса (подтвержденного гистоло­гически)».

Дозы вводимого изотопа: от 1 до 1,5 мкКи на 1 кг массы тела больного (В. 3. Агранат, 1966; В. К. Моде­стов и др., 1969; В. С. Бобрышев, 1970). Процедура комплексного радиоизотопного исследо­вания заключается в подготовке больного к радиоизо­топному исследованию путем назначений двух очисти­тельных клизм накануне и за 2 ч до исследования; введе­нии радиоактивного препарата фосфата натрия в изо­тоническом растворе внутримышечно из расчета 1 мкКи на 1 кг массы тела больного; радиометрическом исследо­вании прямой кишки. При этом газоразрядный датчик в гигиеническом чехле вводится в прямую кишку с таким расчетом, чтобы подвести чувствительную часть прибора непосредственно к поверхности патологического очага через трубку ректоскопа.

Радиометрия должна проводиться поэтапно с учетом анатомического деления прямой кишки на анальную, ам-пулярную и надампулярную части и всех четырех стенок кишки.

При наличии раковой опухоли прямой кишки уровень радиоактивности выше, чем при полипах, стабильность уровня радиоактивности сохраняется свыше 24 и 48 ч и не зависит от стадии распространения процесса.

У больных с воспалительными процессами также наблюдается высокая степень концентрации ³²Р в наибо­лее воспаленных и эрозивных участках прямой кишки. Это может служить причиной ошибочных результатов.

Поэтому при воспалительных заболеваниях рекомен­дуется продлить срок исследования, так как уровень ста­бильности накопления радиоактивного фосфора будет последовательно снижаться.

Полипы прямой кишки накапливают ³²Р меньше, чем при раке и воспалении прямой кишки.

Совпадение гистологического диагноза и данных ра­диометрии при полипах прямой кишки, по данным Т. Н. Мищенко, наблюдается в 87% случаев.

Высокое накопление ³²Р характерно для злокачествен­ного роста.

Метод контактной радиометрии должен быть прове­ден обязательно до взятия биопсии при наличии единич­ных опухолевых образований прямой кишки, при условии возможного подведения бета-зонда к поверхности обра­зования.

Рентгенологическое исследование. При наличии поли­пов в дистальной части толстой кишки необходимо произ­водить рентгенологическое исследование всей толстой кишки для исключения полипозного поражения ее. Не­удовлетворительные результаты рентгенологического ис­следования часто зависят от степени подготовки больного и от методики исследования.

Полипы на длинной ножке очень легко смещаются при пальпации во время исследования и могут быть приняты за каловые массы. Дифференцировать рентгенологически полипы от псевдополипозных разрастании часто не пред­ставляется возможным, так как ложные полипы могут изменять свою форму при изменении положения тела больного или совсем исчезают. Рентгеноскопия толстой кишки через 24 ч не выявляет даже контуры и смещаемость толстой кишки. В то же время этот метод очень распространен в поликлинической практике и, следова­тельно, приводит к большому проценту ошибочных диа­гнозов.

По мнению Е. С. Геселевич (1968), существует не­сколько методических особенностей и приемов, которые помогают обнаружению полипов. Основное—это широ­кое применение латеропозиций в сочетании с двойным контрастированием и последующей прицельной рентгено­графией. Одиночный маленький полип лучше виден при не полностью опорожненной кишке, чем при совершенно пустой. Обязательным условием для лучшего обнаруже­ния полипов является введение небольших количеств ба­риевой взвести не густой консистенции. Если первое ис­следование оказывается неудачным, сразу же производят повторную ирригоскопию. Для этого больного просят вывести только часть бариевой массы и после этого вду­вают небольшое количество воздуха. Неоднократные повороты больного со спины на живот и в обратном на­правлении дают возможность переместить бариевую мас­су и вызвать лучшее обволакивание полипа контрастной взвесью.

Выявление одиночных полипов диаметром до 1 см и особенно меньших размеров затруднительно. Рентгеноло­гически одиночный полип имеет вид округлого просветле­ния («дефекта наполнения») с четко очерченными конту­рами. На рентгенограмме иногда хорошо видна ножка полипа. Рентгенологический контроль всей толстой кишки при обнаружении полипов в прямой кишке необходим для ис­ключения опухолевого процесса в других отделах толстой кишки.

Биопсия. По внешнему виду полипа не всегда можно установить его истинную природу. Поэтому биопсия с последующим гистологическим исследованием должна быть завершающим этапом в диагностике полипов пря­мой кишки. Для определения степени распространенности малигнизации в полипе рекомендуется тотальное удале­ние полипа, если это возможно, или взятие больших кусочков из разных его отделов с последующим исследо­ванием серийных срезов, для того чтобы не пропустить небольшие очаги малигнизации полипа.

Лечение полипов прямой кишки

Вопросы лечения полипов прямой кишки постоянно обсуждаются в литературе. Предложены как консервативные, так и различные хирургические способы лечения. Большинство авторов при лечении полипов пря­мой. кишки применяют различные виды хирургического вмешательства, которое является наиболее эффективным методом лечения.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1165 | Нарушение авторских прав