Тотальная проктоколэктомия
Тотальную проктоколэктомию с формированием илеоанального анастомоза и тонкокишечного резервуара из удвоенной пгтли подвздошной кишки выполняют в один или два этапа в зависимости от общего состояния больного по двум вариантам.
Рис. 25. Двухмоментная проктоколэктомия. Первый вариант (схема). а — удалена левая половина ободочной кишки и прямая кишка. Подвздошная кишка низведена в анус и наложен тонко-тонкокишечный анастомоз. Сформирована колостома (первый вариант); б—удалена правая половина ободочной кишки. Сформирован тонкокишечный резервуар (второй этап).
Двухмоментная проктоколэктомия (первый вариант).
Первый этап операции производят, как при двухмоментной илеоколоректопластике с разгрузочной колосто-мой (рис. 25, а). Доступ брюшно-анальный. Срединная лапаротомия. Мобилизуют левую половину ободочной кишки и прямую кишку до анального отдела. Прямую кишку пересекают в верхней трети, культю ее ушивают и извлекают наружу с помощью корнцанга, введенного через анальное отверстие. Левую половину ободочной кишки пересекают за селезеночным углом и удаляют. Поперечную ободочную кишку выводят через отдельный разрез слева от средней линии и формируют колостому (формирование колостомы можно оставить на конец операции). С целью замещения прямой кишки и последующего формирования тонкокишечного резервуара в виде искусственной ампулы прямой кишки подвздошную кишку пересекают до корня брыжейки, отступя на 30—40 см от илеоцекального угла и оба конца зашивают. Проксимальный (приводящий) конец подвздошной кишки опускают в малый таз до свободного выведения его через анус, затем вокруг него восстанавливают тазовую брюшину с подшиванием краев брыжейки. Дистальный (отводящий) конец подвздошной кишки анастомозируют бок в бок с проксимальным отрезком (низведенным в малый таз) на расстоянии до 30 см от его низведенного конца. Ширина анастомоза 4—5 см. В брюшную полость вводят антибиотики и рану зашивают послойно наглухо. Промежностный этап операции выполняется, как и при первом варианте одномоментной илеоколоректопластики. После первого этапа эвакуация кишечного содержимого происходит как через временную колостому, так и через вновь образованную прямую кишку, что препятствует образованию стриктур области ануса и илеоректального анастомоза.
Второй этап операции производят в зависимости от общего состояния больного через 6—8 нед. Срединная лапаротомия. Ликвидируют колостому и удаляют оставшиеся отделы правой половины ободочной кишки, терминальную петлю подвздошной кишки при этом пересекают вблизи слепой кишки.
Рассекают тазовую брюшину вокруг илеотрансплантата, низведенного в анус при первом этапе операции. Тазовую часть илеотрансплантата выделяют на протяжении 15—20 см от верхнего тонкокишечного анастомоза, после чего терминальный отрезок подвздошной кишки, отсеченный от слепой кишки, размещают вдоль илеотрансплантата и между ними накладывают боковое соустье по всей длине терминального отрезка.
Швы начинают накладывать от верхнего тонкокишечного анастомоза, таким образом формируется тонкокишечный резервуар длиной 15—17 см из удвоенной петли тонкой кишки в виде искусственной ампулы прямой кишки (рис. 25,6), что способствует более нормальному ритму дефекации. Тазовую брюшину сшивают вокруг тонкокишечного резервуара. Брюшную полость зашивают послойно.
Двухмоментная проктоколэктомия (второй вариант) отличается от первого тем, что в первом этапе операции одновременно удаляют всю ободочную кишку и прямую до анального отдела, чтобы сохранить сфинктер прямой кишки. Прямую кишку, пересеченную в верхней трети с предварительно ушитой культей, эвагинируют наружу с помощью корнцанга, введенного через анальное отверстие (как при первом варианте).
Рис. 26. Двухмоментная проктоколэктомия. Второй вариант (схема).
а — одномоментное удаление всей ободочной и прямой кишок до анального отдела. Из подвздошной кишки выкроен илеотрансплантат. Наложены анастомоз приводящей петли подвздошной кишки с илеотрансплантатом, низведенным в анус. Сформирована временная илеостома (первый этап);
б — ликвидирована илеостома, сформирован тонкокишечный резервуар (второй этап).
Из терминальной петли подвздошной кишки выкраивают илеотрансплантат на брыжеечной ножке, с этой целью петлю кишки пересекают до корня брыжейки, отступя на 30—40 см от ее конца. Концы выделенного трансплантата зашивают. Дистальную половину трансплантата опускают в малый таз до свободного выведения его через анус и вокруг него восстанавливают тазовую брюшину. Приводящую петлю подвздошной кишки анастомозируют с верхним концом илеотрансплантата бок в бок (ширина анастомоза 4—5 см) на расстоянии 20--25 см от ее конца, который затем выводят через отдельный разрез в правой подвздошной области и из него формируют временную илеостому (рис. 26, а). В брюшную полость вводят антибиотики и рану зашивают послойно наглухо. Промежностный этап операции выполняется как п при первом варианте одномоментной илеоколоректопластики. После первого этапа эвакуация кишечного содержимого происходит как через илгостому, так и через вновь образованную прямую кишку. Второй этап операции может быть выполнен через 2—3 мес и позже, в зависимости от состояния больного. Во втором этапе операции производят срединную лапаротомию. Ликвидируют илеостому. Рассекают тазовую брюшину вокруг илеотрансплантата, низведенного в анус при первом этапе операции. Тазовую часть илготрансплантата выделяют на протяжении 15—20 см от верхнего тонкокишечного анастомоза, после чего терминальный отрезок подвздошной кишки (на котором была илеостома) укладывают вдоль илеотрансплантата и между ними накладывают боковое соустье по всей длине терминального отрезка, таким образом формируется тонкокишечный резервуар длиной 15—17 см из удвогнной петли тонкой кишки (рис. 26, б), как при двухмоментной проктоколэктомии во втором этапе.
Тазовую брюшину сшивают вокруг тонкокишечного резервуара. В брюшную полость вводят антибиотики и рану зашивают послойно наглухо.
Оба варианта тотальной проктоколэктомии с формированием тонкокишечного резервуара из удвоенной петли подвздошной кишки были нами разработаны в эксперименте, а в дальнейшем применены в клинике с благоприятными результатами, прослеженными до 3 лет, что и позволяет рекомендовать их при соответствующих показаниях для клинической практики. Приводим следующее наблюдение.
Больная К., 16 лет, поступила в клинику по поводу диффузного полипоза желудочно-кишечного тракта и кишечных кровотечении. Жалобы на общую слабость, похудание, отсутствие аппетита. Масса тела 32 кг. Инфантильна. Отсутствуют вторичные половые признаки. Молочные железы неразвиты. В 10-летнем возрасте перенесла дизентерию, 2 года назад диагностирован полипоз желудка и прямой кишки, по поводу чего производилась эксцизия полипов и лечение чистотелом, но без стойкого эффекта. Наследственность не отягощена. В связи с желудочными кровотечениями и подозрением на малигни-эацию полипов желудка произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот-1. В удаленной части желудка было 98 полипов диаметром от 1,5 до 3 см на широком основании, местами с изъязвлением. Гистологическое исследование: железисто-кистозные полипы с отеком стромы и воспалительной инфильтрацией. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана с рекомендацией явиться для обследования через 5—6 мес. В течение 6 мес после резекции желудка самочувствие было вполне удовлетворительным. Затем появились кровотечения из прямой кишки при дефекации. При повторном поступлении общее состояние удовлетворительное. При ректоромапоскопин и ирригоскопии на всем протяжении прямой кишки, сигмовидиои и в нисходящей ободочной кишках выявлены множественные полипы с изъязвлением и кровотечением. Гистологическое заключение: железистые полипы с кистозно-расширенными просветами и воспалительной инфильтрацией. В связи с продолжающимися кишечными кровотечениями на почве диффузного полипоза прямой и левой половины ободочной кишок с возможной малигнизацией полипов и безуспешностью длительной консервативной терапии была произведена обширная резекция левой половины ободочной кишки, включая селезеночную кривизну и прямую кишку с одновременным замещением прямой кишки тонко-кишечным трансплантатом по второму варианту двухмоментной илеоколоректопластики. Операция выполнена брюшно-анальным доступом.
Макропрепарат ободочной и прямой кишок: общая длина 57 см, в том числе толстая кишка 42 см, прямая — 15 см. На слизистой оболочке около 300 полипов (более 200 — в толстой и около 100 полипов в прямой кишке) диаметром от 0,5 до 3 см, темно-красного цвета с изъязвлением и отеком слизистой оболочки. Гистологическое исследование: аденоматозные полипы с кистозно-расширенными просветами желез и выраженной воспалительной инфильтрацией. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Второй этап илеоколоректопластики произведен через 11 мес. Осмотрена через 6 Ҽес. Самочувствие хорошее. Стул 2—3 раза в день, кашицеобразный. Поправилась на 3 кг.
Повторно обследована через 3 года. Самочувствие хорошее. Стул оформленный 1—2 раза в день. Диету не соблюдает. Работает уборщицей.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что все виды пластических операций, которые производят с целью замещения обширных дефектов после удаления дистальных отделов толстой кишки (включая прямую кишку), показаны только в тех случаях, когда невозможно восстановление кишечного тракта путҵм низведения оставшейся проксимальной части правой половины ободочной кишки. В этих случаях тонкокишечная пластика с созданием резервуара из удвоенной петли подвздошной кишки в виде искусственной сигмы при наложении илео-ректального анастомоза или в виде ампулы прямой кишки, по разработанной нами методике, позволяет не только избавить многих больных от постоянного противоестественного ануса (колостомы или илеостомы), но и в значительной степени компенсировать функцию удаленных дистальных отделов или всей толстой кишки.
Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 943 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
|