АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Надвлагалищная ампутация матки — субтотальная гистерэктомия

Субтотальная гистерэктомия (amputatio uteri supravaginalis s. Hysterectomia subtotalis) представляет собой оперативное вме­шательство, направленное на удаление тела матки с сохранени­ем ее шейки. Возможны следующие варианты этой операции:

• типичная ампутация без придатков (рис. 59—60);

• типичная ампутация матки с придатками (рис. 60, 6);

• атипичные варианты надвлагалищной ампутации матки.

Типичная надвлагалищная ампутация матки без придатков (amputatio uteri supravaginalis sine adnexis per abdomen). Данная операция наиболее часто проводится у женщин молодо­го возраста при отсутствии патологии со стороны придатков матки.

Техника выполнения. Вскрывается брюшная полость нижним срединным или поперечным разрезом. Правой рукой производится ревизия органов малого таза (матки и придатков). Матка выводится к разрезу и щипцами Мюзо фиксируется. Щипцы накладываются у дна матки, симметрично между ее углами — областью отхождения труб. При возможности матка рукой выво­дится из брюшной полости, а затем фиксируется щипцами Мюзо. В нижний угол раны заводится зеркало и с его помощью обнажа­ется переднее дугласово пространство, нижний край раны и мочевой пузырь отодвигаются книзу. Кзади от матки вводятся сал­фетки, с помощью которых отгораживается брюшная полость и обнажается задняя поверхность матки.

После тщательного осмотра и оценки ситуации матка щипца­ми Мюзо отводится влево, а нижнее зеркало передвигается вправо и обнажается правая половина поверхности матки с придатками и круглой связкой матки. На круглую связку матки, маточный ко­нец трубы и собственную связку яичника накладываются зажимы (клеммы) в перпендикулярном к матке направлении на расстоя­нии 3—4 см от нее, так, чтобы у кончиков зажимов просматривалась дупликатура брюшины (без сосудов). Потягиванием за зажи­мы петля круглой связки и придатки матки отводятся вправо от нее и ближе к матке накладывается общий зажим (контрклемма) на круглую связку, маточный конец трубы и собственную связку яичника уже в вертикальном направлении, параллельно ребру матки таким образом, чтобы у конца зажима, который должен быть выше пузырно-маточной складки, также просматривалась дупли­катура брюшины (без сосудов).

Рис. 59. Надвлагалищная ампутация матки без придатков: 1 — наложе­ние зажима на круглую связку матки, собственную связку яичника и ма­точный конец трубы; 2 — отсечение матки от придатков и рассечение круглой связки; 3 — отслаивание брюшины между круглыми связками; 4 — рассечение пузырно-маточной складки брющины; 5 — рассечение брюшины по задней поверхности матки; 6 — клеммирование маточ­ных сосудов.

Рис. 60. Надвлагалищная ампутация матки без придатков и с придатка­ми: 1 — отсечение матки от шейки по задней поверхности; 2 — отсече­ние матки от шейки по передней поверхности; 3 — культи сосудистых пучков подвязываются дополнительными лигатурами к культе шейки матки; 4 — ушивание культи шейки матки; 5 — перитонизация; 6 — наложение зажимов на воронко-тазовую (подвешивающую яичник) связку при надвлагалищной ампутации матки с придатками.

В состоянии легкого натяжения тканей между маткой со щип­цами Мюзо и зажимами между последними рассекаются круглые связки матки, труба и собственная связка яичника (рис. 59, 2).Рас­сечение их производится по нижнему краю общего зажима, нало­женного ближе к матке. Далее рассекается брюшина спереди в об­ласти пузырно-маточной складки (рис. 59, 3,4)и мочевой пузырь тупым и острым путем опускается несколько книзу. Кзади рассека­ется задний листок широкой связки матки (рис. 59, 5), и далее в поперечном направлении брюшина над проекцией внутреннего зева матки надсекается до средней линии и также тупым и острым путем несколько освобождается книзу. После отделения круглой связки матки и ее придатков справа обнажается правая половина нижней части матки с просвечивающимся сосудистым маточным пучком. Перевязывается культя круглой связки матки, ее лигатура удерживается зажимом. Лигатура перевязанной культи придатков отсекается и последняя погружается в брюшную полость во избе­жание натяжения и соскальзывания лигатуры с культи. Затем мат­ка поворачивается в правую сторону, зеркало переводится влево от срединной линии и аналогичным образом клеммируются и рассекаются круглая связка, маточный конец трубы и собствен­ная связка яичника слева. Брюшина слева рассекается кпереди в области пузырно-маточной складки в горизонтальном направле­нии и на уровне внутреннего зева сзади до соединения с уже про­изведенными ее разрезами справа. Матка щипцами Мюзо припод­нимается вверх, переднее зеркало устанавливается посредине, книзу опускается мочевой пузырь и захватывается зеркалом. На обнаженные сосудистые маточные пучки поочередно справа и слева на уровне внутреннего маточного зева накладываются за­жимы в горизонтальном направлении, так, чтобы их концы захва­тывали частично ткани шейки матки (рис. 59, 6). На 2 см выше накладываются под углом, уже несколько вертикально, конт­рольные зажимы. Сосудистые пучки пересекаются по нижнему краю верхних зажимов и перевязываются под нижними зажимами. Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках: внача­ле делаются небольшие надрезы на матке с обеих сторон, затем косым направлением скальпеля (сверху снаружи книзу внутрь) спереди и сзади рассечение тканей производится так, чтобы отсе­ченная матка внизу имела вид небольшого конуса, а верхняя часть культи шейки матки — лодочкообразное углубление (рис. 60, 1,2).

Направление косого разреза при отсечении матки должно быть таким, чтобы его нижний внутренний край приходился выше культи перевязанных сосудистых пучков матки справа и слева.

При отсечении тела матки от шейки на переднюю и заднюю части ее культи накладываются для удержания зажимы Кохера.

Далее производится ушивание культи шейки матки (рис. 60, 4). Отдельные лигатуры накладываются таким образом, чтобы укол иглы изнутри проходил на границе слизистой и раны, а снаружи на 1,5—2 см книзу от верхнего края раны. Обычно достаточно на­ложить 3—4 такие лигатуры. За них культя шейки матки приподнимается кверху и к ней дополнительными лигатурами подвязы­ваются культи сосудистых маточных пучков (рис. 60, 3), а затем культи круглых связок матки. При необходимости дополнитель­но подвязываются культи придатков матки и за эти лигатуры они удерживаются для удобства при последующей перитонизации. В дальнейшем и культи придатков матки должны быть прикреп­лены к культе матки. Перитонизация производится соединением свободного края брюшины, отделенного с нижней поверхности матки в области пузырно-маточной складки, с краем брюшины по задней поверхности культи шейки матки (рис. 60, 5). Соедине­ние этих краев брюшины производится таким образом, чтобы в центре они соединялись над культей шейки матки и были к ней фиксированы, а по краям — в виде кисетных швов. Мы это выпол­няем, начиная с кисетного шва с правой стороны, затем в центре и заканчиваем кисетным швом слева. В итоге культя шейки матки выглядит как «маленькая матка», к которой присоединены культи круглых связок и культи придатков матки. В процессе перитони­зации при необходимости для удобства работы в заднее дугласово пространство заводится прямое зеркало, которое удерживает петли кишечника. Перед перитонизациеи производится контроль на гемостаз: зажимами приподнимаются листки брюшины спере­ди и сзади, лигатуры культей круглых связок и придатков матки справа и слева поочередно, а культя шейки матки удерживается за лигатуры — при этом четко определяются в виде треугольника раневые поверхности с двух сторон: один угол — зажимы на листках брюшины вместе с лигатурами на культе шейки матки, вто­рой угол — культя круглой связки и третий угол — культя придат­ков матки. Затем культя шейки матки фиксируется к культе круг­лых связок придатков матки.

После перитонизации производится ревизия брюшной поло­сти: почек, печени, сальника, желудка, кишечника.

Ушивание брюшной полости производится послойно: брюши­на — непрерывным швом, им же после закрепления внизу соеди­няются края мышц брюшной стенки; апоневроз ушивается отдель­ными шелковыми швами при продольном разрезе брюшной стенки и непрерывным швом при поперечном ее разрезе; подкожная жировая клетчатка соединяется непрерывным или отдельны­ми швами. Края кожи разреза соединяются различными метода­ми: косметический шов, отдельные швы и др. Асептическая повязка. Контрольные процедуры: высушивание влагалища с помощью марлевых тампонов, выведение мочи катетером из мочевого пу­зыря. Экстубация.

Краткое описание операции в истории болезни Лапаротомия (нижняя срединная, по Пфанненштилю). Обна­ружено: матка увеличена за счет опухолевых образований до 14—15 недель беременности, фиксирована щипцами Мюзо и выведена из брюшной полости. Придатки матки без особенностей. Пооче­редно справа и слева наложены клеммы и контрклеммы на круглые связки матки, маточные концы труб и собственные связки яични­ков, ткани между клеммами рассечены и последние заменены ли­гатурами. Листки брюшины рассечены спереди и сзади, мочевой пузырь спущен книзу. Обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки, на уровне внутреннего зева тело матки отсечено от шейки. Культя последней ушита тремя от­дельными швами. Культи сосудистых пучков закреплены дополни­тельными швами к шейке матки. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Ревизия органов брюшной полости, ее туалет. Брюшная полость послойно ушита наглухо. Асептическая повязка. Моча вы­ведена катетером, 200 мл, светлая. Экстубация.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками (amputatio uteri cum adnexis per abdomen) — одна из наиболее распрост­раненных операций в гинекологической практике.

Техника выполнения. При удалении придатков одновре­менно с ампутацией матки накладываются зажимы (рис. 60, 6) на воронко-тазовую связку (с одной или обеих сторон).

Рядом с ней внизу вдоль заднего листка широкой связки про­ходит мочеточник, что требует особой острожности при наложении зажимов. Перед этим маточная труба и яичник приподнимаются и отводятся в сторону, чтобы связка хорошо просвечивалась. Зажим накладывается так, чтобы его конец не доходил до ребра матки на 2—3 см, проходя несколько выше основания широкой связки. Воронко-тазовая связка рассекает­ся между зажимами и лигируется, лигатура на культе ее обреза­ется и последняя погружается в брюшную полость. Предвари­тельно была клеммирована, рассечена и лигирована круглая связка матки, как и при ампутации матки без придатков. Рассе­каются оба листка широкой связки ближе к яичнику, в горизон­тальном направлении, до угла матки, где прикрепляется собственная связка яичника, чтобы не повредить мочеточник, который проходит у основания широкой связки. Подобным же образом выполняются действия с другой стороны при удалении обоих придатков матки.

Далее операция продолжается и заканчивается, как и при ампу­тации матки без придатков.

Возможна ампутация матки с трубами (без яичников). В таком случае зажимы накладываются на собственную связку яичника и брыжейку маточной трубы, ткани между ними рассекаются и лигируются. При необходимости это производится с обеих сторон. В последующем операция производится, как при удалении матки без придатков.

Краткое описание операции в истории болезни Нижняя срединная лапаротомия (или по Пфанненштилю). Ревизия органов малого таза: матка увеличена до 14—15 недель беременности с множеством миоматозных узлов. Яичники уве­личены в размерах (до 6x7 см) за счет кистозных образований. Клеммированы, рассечены и лигированы поочередно справа и слева круглые связки, маточные концы труб и собственные связ­ки яичников. Передний и задний листки брюшины рассечены спереди в области пузырно-маточной складки, сзади — над крестцово-маточными связками. Несколько спущен книзу мочевой пу­зырь. Обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосу­дистые маточные пучки на уровне внутреннего зева с захватом тканей шейки матки справа и слева поочередно. Отсечено тело матки на уровне внутреннего зева от шейки. Культя ее ушита от­дельными швами. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Туалет брюшной полости, ревизия органов. Разрез брюшной стенки по­слойно ушит наглухо. Повязка. Моча выведена катетером — светлая, 100 мл. Экстубация. Макропрепараты (описание).

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 703 | Нарушение авторских прав