АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром склерополикистозных яичников

Симптом склерополикистозных яичников (СПКЯ) в современ­ной гинекологии рассматривается как собирательное понятие из-за неоднозначных представлений о его этиологии и патогенезе. Первые ссылки на это заболевание имеют более чем столетнюю давность (К.Ф. Славянский, 1893). В последующем о нем упомина­ли М.Г. Сердюков (1924), С.К. Лесной (1928), Е.Е. Гиговский (1930), и с 1935 г. заболевание излагалось под названием синдрома Штей­на—Левенталя по фамилиям описавших его авторов. В последую­щем оно называлось склерокистозом, поликистозом и, наконец, склерополикистозом яичников (Л.Н. Василевская с соавт.,1985, Н.Ф. Лызиков, 1988, В.И. Бодяжина с соавт, 1990, И.А. Гилязутдинов с соавт., 1990 и др.). Все это свидетельствует о многообразии мор­фологических и клинических проявлений болезни. Большинство авторов используют термины «поликистоз» или «склерополикистоз» яичников согласно классификации ВОЗ.

К предполагаемым причинам СПКЯ можно отнести наслед­ственные, перинатальные, инфекционные, эндокринные, психо­генные факторы. Соответственно этому и патогенез заболева­ния излагается довольно неоднозначно. Болезнь приводит к нарушениям процессов стероидогенеза в яичниках и надпочечни­ках, гипоменструальному синдрому с ановуляторными циклами или аменорее, гиперандрогенемии с явлениями вирилизации и дефеминизации, обменно-эндокринным нарушениям с различной степенью ожирения, бесплодию и многочисленным нейровегетативным и психоэмоциональным нарушениям. Эта симптоматика развивается на фоне выраженного дисихроноза биосинтеза и сек­реции (выброса) гормонов во всех структурах (звеньях) регуляции репродуктивной системы женщины. В последующем происходят существенные патоморфологические изменения в репродуктивной системе. Исходя из последовательности и выраженности указан­ных симптомов по генезу выделяют следующие формы заболева­ния: яичниковую, надпочечниковую и центральную.

Нарушения менструальной функции могут начинаться как с менархе, так и на фоне уже установившегося цикла, что наблюда­ется реже. Начало менструаций отмечается в 12—14 лет, с возмож­ными возрастными отклонениями, как и в обычной популяции. Характерными для СПКЯ будут ановуляторные циклы и гипоменструальный синдром (олиго-, опсо- и гипоменорея). Последний прогрессирует до аменореи. Редко могут иметь место ацикличес­кие маточные кровотечения, что связывается с продолжительным эстрогенным влиянием при снижении уровня прогестерона и отсутствии правильной трансформации эндометрия, а также неред­кими его гиперпластическими изменениями. Нарушения менст­руальной функции имеют место у всех больных с СПКЯ.

Вторым симптомом СПКЯ следует считать бесплодие, кото­рое может быть как первичным, так и вторичным и наблюдается также у большинства больных (85—90%). Ановуляторные циклы или аменорея определяют данную разновидность эндокринного бесплодия и обусловлены преимущественно блокадой избыточ­ным содержанием андрогенов функции яичников и (или) гипоталамо-гипофизарной системы наряду с другими механизмами (гиперпролактинемией, гипотиреозом и т.д.). Ановуляторные цик­лы связываются и с повышенным синтезом ингибина в гранулез­ных клетках незрелых фолликулов, что блокирует выделение ФСГ, а значит нарушает созревание фолликула и процесс овуляции. Беременности, если они и имели место у женщин с СПКЯ, часто заканчивались недонашиванием.

Признаки вирилизации (гипертрихоз, гипертрофия клитора, огрубение голоса и др.) у женщин с СПКЯ наблюдаются редко. Обыч­но имеет место только гипертрихоз (появление оволосения у жен­щин по мужскому типу), который возникает спустя несколько лет после начала менструаций. Этот симптом обусловлен гипер­продукцией андрогенов в яичниках. Считается, что гипертрихоз может быть связан и просто с повышенной чувствительностью во­лосяных фолликулов к андрогенам (даже при нормальном их со­держании), чем можно объяснить и конституциональные формы гипертрихоза, при которых отсутствуют нарушения репродуктив­ной функции. Как гипертрихоз, так и другие вирильные синдромы при СПКЯ в большей мере характеризуют надпочечниковый генез болезни. Необходимо особенно тщательно проводить его диффе­ренциальную диагностику с адреногенитальным синдромом. Гипертрихоз при СПКЯ объясняется и всевозможными нарушения­ми биосинтеза и метаболизма андрогенов.

Обменные нарушения в виде увеличения массы тела и ожире­ния, как правило, равномерного, наблюдаются еще реже (до 30—40%) при СПКЯ и обычно характерны для болезни центрального генеза.

Из других симптомов синдрома СПКЯ можно отметить галакторею, как проявление гиперпролактинемии, психоэмоциональ­ные (бессонница, раздражительность, склонность к депрессии), и вегетососудистые нарушения.

Диагностика основана на клинической картине, данных об­щего и гинекологического осмотров, а также вспомогательных специальных методов обследования. Такие больные обычно имеют женский фенотип, нередко с ожирением (до 30—40%) и с гипертрихо­зом (до 60—70%), редко с другими признаками вирилизации. Вторичные половые признаки развиты нормально. Может иметь место гипо- или гиперплазия молочных желез с галактореей. Наружные половые органы развиты правильно по женскому типу. При ваги­нальном осмотре определяются увеличенные в размерах яичники и нормальных размеров (или гипоплазированная) матка. Решаю­щей в диагностике является морфологическая и гистологичес­кая характеристика яичников: увеличенные в размерах со склерозированной и утолщенной оболочкой и фиброзом стромы, множеством атрезированных и кистозноперерожденных фоллику­лов при выраженной лютеинизации клеток теки и гранулезы фол­ликулов; в них отсутствуют зрелые фолликулы, в корковом слое от­мечается разрастание волокнистой ткани с явлениями гиалиноза, наблюдаются расширенные и склерозированные сосуды. Нередко определяется множество фолликулов в стадии дистрофии и распа­да. Иногда могут встречаться и зрелые фолликулы. Яйцеклетки по­гибают на стадии ооцитов 1-го порядка. При гистологическом исследовании эндометрия отмечаются пролиферативные про­цессы, железисто-кистозная гиперплазия, полипы или очаговая ги­перплазия, иногда атипическая и даже со случаями аденокарциномы. Могут иметь место и атрофические изменения эндометрия, которые требуют онкологического контроля. Этих больных следует считать группой риска по развитию злокачественных заболеваний. Тесты функциональной диагностики и данные о содержании гормонов при СПКЯ весьма вариабельны. В отдельных случа­ях может иметь место наличие даже двухфазного цикла, но, как правило, с недостаточностью лютеиновой фазы. Чаще же отмеча­ется однофазный цикл: кольпоцитологические исследования вы­являют картину от высокой степени пролиферации (с колебания­ми ЭИ и КИ от 40% до 90%) до стойких атрофических процессов влагалищного эпителия с цитологическим или андрогенным ти­пами мазков. Все это можно связать со степенью активности фол­ликулярного аппарата яичников или ее отсутствием. Подобные же вариации наблюдаются и при исследовании уровня гормонов Обычно уровень ЛГ повышен, а ФСГ снижен, а поэтому отношение ЛГ к ФСГ равно или больше 1 (в норме < 0,5). Содержание эстрогенных фракций в плазме крови и их экскреция повышенны, в боль­шей степени за счет эстрона. Данные о содержании 17-КС, 17-ОКС и ДЭА подтверждают повышенную активность коры надпочечников. Почти всегда имеет место гиперандрогенемия. Содержание гормонов щитовидной железы свидетельствует о снижении ее функ­циональной активности (уменьшение уровней ТТГ и Т₄).

Высокоинформативным методом диагностики СПКЯ является УЗИ, с помощью которого на современной аппаратуре можно де­тально оценить состояние всех структурных элементов яични­ков и матки, что позволяет у 80—90% больных своевременно уста­новить правильный диагноз. Особенно информативно при этом обнаружение поликистозной дегенерации яичников и склероти­ческих изменений белочной оболочки. Еще более высокими ди­агностическими возможностями обладает метод лапароскопии, при котором возможно получить детальную морфологическую характеристику внутренних половых органов, а при необходи­мости взять биоптат яичников для гистологического исследова­ния. Следует вспомнить и о таких методах диагностики, как кульдоскопия и гинекография, которые ранее применялись очень широко и хорошо зарекомендовали себя.

В заключение следует отметить, что:

1) синдром СПКЯ является собирательным понятием, отражающим полиэтиологичное заболевание со сложным неоднозначным патогенезом и довольно разнообразной клинической картиной;

2) следует разделить СПКЯ по генезу на формы: яичниковую (ти­пичную), надпочечниковую (с более выраженным гипертрихозом и другими симптомами вирилизации) и центральную (с более выраженными обменными нарушениями и другими проявлени­ями патологии гипоталамо-гипофизарной системы), что особен­но важно при выборе тактики лечения и оценки прогноза;

3) многие различия в полученных данных возможно расценивать не как противоречия, а объяснять их тем, что они отражают со­стояние организма на различных стадиях болезни (от гиперпластических процессов при гиперэстрогенемии до атрофических изменений в половых органах при дефиците эстрогенов), что также необходимо учитывать при выборе методов лечения.

Синдром СПКЯ необходимо дифференцировать с синдромом Иценко—Кушинга, адреногенитальным синдромом (постпубер­татной формой), вторичной аменореей при гипофункции яич­ников центрального генеза и др. При проведении дифференци­аль-ной диагностики наряду с сопоставлением клинических симптомов и данных вспомогательных методов исследования важное значение имеют функциональные гормональные пробы с преднизолоном, кломифеном, гестагенами, хориогонином и др.

Лечение должно проводиться с учетом сложных наруше­ний во всех звеньях регуляции репродуктивной системы у жен­щин, их продолжительности и формы заболевания по генезу. Эф­фективность терапии, кроме перечисленных факторов, зависит от ее своевременности и стадии болезни. Терапия СПКЯ должна проводиться по этапам: корригирующая медикаментозная и не­медикаментозная терапия (1-й этап), гормональное (2-й этап) и хирургическое (3-й этап) лечение.

На 1-м этапе проводят коррекцию нарушений жирового, угле­водного и водно-электролитного обменов, лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии, возможных воспалительных забо­леваний. Эти мероприятия показаны всем больным независимо от формы заболевания. Диетотерапия, лечебная физкультура и физио­терапия природными и преформированными факторами (бальнео-, аэротерапия и др.) направлены на снижение массы тела, умень­шение жировой ткани. Последняя рассматривается как тканевая гормональная система, нарушающая метаболизм гормонов. Жи­ровая ткань является «депо» стероидов, и особенно андрогенов (тестостерона, андростендиона и др.). Это обусловливает патологию углеводного и водно-электролитного обменов, с целью нормали­зации которых возможно использование мочегонных средств (верошпирон, фуросемид). Уменьшение объема жировой ткани спо­собствует снижению количества андрогенов, нормализации нарушенных соотношений активных и менее активных эстрогенных соединений и прогестерона. При этом уменьшаются и анабо­лические эффекты гормонов, и особенно андрогенов. Эффективная терапия, направленная на снижение массы тела и ожирения, может привести к нормализации менструальной функции и овуляторным циклам, а значит и к возможности наступления бере­менности. При СПКЯ центрального генеза (патологии гипоталамо-гипофизарной системы) показано проведение 1—2 курсов противовоспалительной терапии с использованием антибактери­альных средств, эндоназального электрофореза с тиамином (2 курса по 10—15 сеансов с 2—3-недельным перерывом между ними). При наличии гиперпролактинемии рекомендуется применение парлодела по 1,25—2,5 мг/сут до нормализации уровня пролактина в плаз­ме крови. Терапия парлоделом в таких случаях является патогене­тически обоснованной и способствует снижению уровня ЛГ, андрогенов, соотношения ЛГ/ФСГ. Она должна предшествовать применению стероидных гормонов (за 2—3 месяца) и вместе с ними приводить к восстановлению овуляции. Выраженный гирсутизм, тем более наличие других вирильных синдромов является показа­нием кпроведению терапии глюкокортикоидными гормонами. Это также следует считать патогенетически обоснованным лечением, особенно при СПКЯ надпочечникового (смешанного) генеза. При­меняется преднизалон по 10—20 мг/сут в течение месяца, затем по 5 мг в сутки в течение 3—4 месяцев. Возможно назначение преднизолона по 10 мг/сут в первую фазу цикла в течение 4—5 месяцев. Через 2—3 месяца от начала терапии глюкокортикоидами назна­чаются половые стероидные гормоны. Перед стероидной терапи­ей проводят иглорефлексотерапию, электрорефлексотерапию, электро- и лазеростимуляцию шейки матки. При наличии у боль­ных с СПКЯ психоэмоциональных нарушений, депрессивных состояний обоснованно применение нейротропных препаратов, ан­тидепрессантов, седативных средств.

Второй этап лечения СПКЯ включает различные схемы гормо­нальной терапии.

1. Применение в циклическом режиме эстрогенов (в 1-ю фазу) и гестагенов (во 2-ю фазу) в течение 3—4 месяцев способствует нормализации менструального цикла. Далее для реабилита­ции генеративной функции используется кламифена цитрат (клостильбегит), который обладает антиэстрогенным эффек­том. Блокируя рецепторы Э₂ на уровне гипоталамуса, кломифен прерывает сигналы обратной связи между яичником и ги­пофизом. После отмены препарата происходит выброс ЛГ и ФСГ в нормальном соотношении. Это индуцирует овуляцию из-за стимуляции созревания фолликулов и увеличения синтеза Э₂, что по принципу положительной обратной связи вызывает овуляторный выброс ЛГ. Назначается кломифен по 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла. Контролем эффектив­ности терапии являются показатели уровня гормонов в крови (эстрогенов, прогестерона, гонадотропинов) и тесты функцио­нальной диагностики, по которым регулируется дальнейшая доза препарата. При отсутствии гормонального контроля допускается назначение кломифена в дозе 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла во второй месяц и 150 мг/сут в эти дни в третий месяц лечения. Применение кломифена по указанной схеме без предварительной циклической гормональной терапии менее эффективно, особенно при аменорее у больных с СПКЯ. Кломифен может быть использован и как тест отбора больных для последующего оперативного лечения (функциональная гормональная проба — положительная).

2. Допускается применение гонадотропинов с целью стимуляции овуляции. Они способствуют процессам овуляция и усилива­ют синтез прогестерона в овулировавшем фолликуле, что обес­печивает полноценность лютеиновой фазы, необходимой для имплантации и развития оплодотворенной яйцеклетки. Гонадотропные препараты назначаются с 10-го по 12-й день цикла по 1000—3000 ЕД/сут. При такой методике возможна гиперсти­муляция яичников в связи с повышенной продукцией ЛГ при СПКЯ, особенно если гонадотропины назначаются в сочета­нии с кломифеном.

3. Отмечаются положительные результаты после применения синтетических двухкомпонентных прогестинов (эстрогены+гестагены). Снижая функциональную активность всех звеньев регуляции репродуктивной функции, они способствуют уменьшению секреции андрогенов, особенно яичникового происхож­дения, а в последующем при нормализации соотношения ЛГ/ФСГ и продукции стероидных гормонов и наступлению бе­ременности. Назначаются синтетические прогестины в контра­цептивном режиме с 7-го дня цикла в течение 21 дня с последу­ющим перерывом (курс — 3 месяца). Эффект отмечается в течение 2—3 месяцев после отмены препаратов (rebound-effect).

При выраженных гиперпластических процессах эндометрия больным с СПКЯ показаны гестагены (прогестерон, пре­гнин, норксолут, 17-ОПК). Назначаются препараты во 2-ю фазу цикла в течение 10—12 дней (прогестерон по 10 мг/сут или 17-ОПКпо 125 мг на 13— 14-й и 19—20-й дни цикла). В особых случаях при необходимости гестагены могут назначаться и в непрерывном режиме в течение 3 месяцев с последующим контрольным обследованием (УЗИ, гистероскопия). Проведение лечебных мероприятий 1-го и 2-го этапов у ряда больных будет способствовать восстановлению менструальной и репродуктивной функции. В большинстве же случаев реабили­тация репродуктивной функции у женщин с СПКЯ возможна лишь с помощью хирургического лечения (3-й этап). Отношение к нему неоднозначное, поскольку наряду с положительными результата­ми наблюдаются и осложнения (спаечные процессы в последую­щем приводят к бесплодию трубного генеза). И все же данные о наиболее высокой эффективности по восстановлению как мен­струальной, так и детородной функции при хирургическом вме­шательстве позволяют считать его наиболее перспективным. В настоящее время совершенствуется хирургическая тактика по лечению СПКЯ. Широко используется резекция яичников путем лапаротомии с поперечным разрезом брюшной стенки. В настоя­щее время с этой целью чаще стала использоваться хирургичес­кая лапароскопия. Показана также высокая эффективность термо-каутеризации яичников при СПКЯ. Эта операция сопровождается наименьшей травматизацией со снижением вероятности спаеч­ных процессов. При сочетании СПКЯ с другими видами патоло­гии гениталий (эндометриоз, воспалительные процессы) прово­дят расширенную резекцию яичников путем лапаротомии.

После операции восстановление менструальной и детородной функций происходит в самые ближайшие сроки. Чем больше про­ходит времени после операции, тем меньше шансов на восста­новление этих функций. Поэтому в первые три месяца после нее применение гормональных средств, по-видимому, следует счи­тать нецелесообразным. В последующем же надобность в них дол­жна определяться показателями гормональных исследований и тестов функциональной диагностики.

Нормализация менструального цикла после оперативных вме­шательств наблюдается у 60—90% женщин и детородной функ­ции — у 40—80% женщин. Однозначно мнение о наиболее вы­сокой эффективности оперативного лечения при чистых первичных (яичниковых) формах СПКЯ и наименьшей — при смешанных формах (яичникового и надпочечникового генеза), а также при СПКЯ центрального генеза. Дискутабельным остает­ся вопрос о целесообразности оперативного лечения СПКЯ у жен­щин, уже выполнивших генеративную функцию, поскольку рецидивы болезни возможны в большинстве случаев даже после оперативного лечения.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 529 | Нарушение авторских прав