АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром склерополикистозных яичников

Прочитайте:
  1. D. Передменструальний синдром
  2. DIDMOAD - синдром
  3. E. ДВС-синдрома
  4. E. нарушением функции яичников аутоиммунного генеза
  5. HELLP – синдром
  6. HELLP-синдром
  7. I раздел — локализация очага поражения, синдром
  8. I. Острый нефритический синдром (острый гломерулонефрит)
  9. I. Синдромы поражения коры головного мозга.
  10. II. Нефротический синдром

Симптом склерополикистозных яичников (СПКЯ) в современ­ной гинекологии рассматривается как собирательное понятие из-за неоднозначных представлений о его этиологии и патогенезе. Первые ссылки на это заболевание имеют более чем столетнюю давность (К.Ф. Славянский, 1893). В последующем о нем упомина­ли М.Г. Сердюков (1924), С.К. Лесной (1928), Е.Е. Гиговский (1930), и с 1935 г. заболевание излагалось под названием синдрома Штей­на—Левенталя по фамилиям описавших его авторов. В последую­щем оно называлось склерокистозом, поликистозом и, наконец, склерополикистозом яичников (Л.Н. Василевская с соавт.,1985, Н.Ф. Лызиков, 1988, В.И. Бодяжина с соавт, 1990, И.А. Гилязутдинов с соавт., 1990 и др.). Все это свидетельствует о многообразии мор­фологических и клинических проявлений болезни. Большинство авторов используют термины «поликистоз» или «склерополикистоз» яичников согласно классификации ВОЗ.

К предполагаемым причинам СПКЯ можно отнести наслед­ственные, перинатальные, инфекционные, эндокринные, психо­генные факторы. Соответственно этому и патогенез заболева­ния излагается довольно неоднозначно. Болезнь приводит к нарушениям процессов стероидогенеза в яичниках и надпочечни­ках, гипоменструальному синдрому с ановуляторными циклами или аменорее, гиперандрогенемии с явлениями вирилизации и дефеминизации, обменно-эндокринным нарушениям с различной степенью ожирения, бесплодию и многочисленным нейровегетативным и психоэмоциональным нарушениям. Эта симптоматика развивается на фоне выраженного дисихроноза биосинтеза и сек­реции (выброса) гормонов во всех структурах (звеньях) регуляции репродуктивной системы женщины. В последующем происходят существенные патоморфологические изменения в репродуктивной системе. Исходя из последовательности и выраженности указан­ных симптомов по генезу выделяют следующие формы заболева­ния: яичниковую, надпочечниковую и центральную.

Получены многочисленные данные, подтверждающие участие нейротрансмиттерных механизмов в патогенезе СПКЯ. Происхо­дит уменьшение секреции катехоламинов (адреналина, норадреналина и особенно дофамина) одновременно со снижением активности симпатоадреналовой системы, особенно при СПКЯ центрального генеза. Склерополикистозные изменения отмеча­ются при СПКЯ надпочечникового генеза. В меньшей степени из­меняется активность симпатоадреналовой системы при типич­ной (яичниковой) форме СПКЯ. По мере развития заболевания нарушения в нейротрансмиттерных механизмах усугубляются. У больных увеличивается и содержание эндорфинов с колебани­ями центральной опиоидной активности, что свидетельствует об их роли в развитии болезни. Независимо от формы вслед за нарушениями образования и секреции нейротрансмиттеров развива­ются патологические изменения нижележащих звеньев регуля­ции репродуктивной системы. Происходит извращение секреции люлиберина и фолиберина в гипоталамусе, что влечет за собой и дисинхроноз в секреции и выбросе ФСГ и ЛГ в гипофизе. Изменя­ется соотношение ФСГ/ЛГ за счет повышенной секреции ЛГ и сниженной ФСГ. Повышенная секреция ЛГ стимулирует андрогенную функцию яичников, в них нарушаются процессы биосинтеза стероидов и развивается овариальная гиперандрогенемия, хотя считается, что в синтезе андрогенов при СПКЯ принимают участие в равной мере яичники и надпочечники. Повышенное количество андрогенов оказывает блокирующее влияние на про­цессы стероидогенеза в целом как на уровне яичников, так и в гипоталамо-гипофизарной системе. Блокада биосинтеза эстро­генов в яичниках происходит на стадии образования андрогенов. В то же время повышается продукция эстрогенов в экстрагонадных структурах, в частности в жировой ткани, что вызывает гиперстимуляцию системы и ее извращенное влияние на периферические эндокринные железы. Следствием этого служат ановуляторные циклы или аменорея.

Продолжительное время основным звеном в патогенезе СПКЯ считалась врожденная или приобретенная недостаточность фер­ментных систем (гидрогеназ, дегидрогеназ), особенно на стадии ароматизации при преобразовании андрогенов в эстрогены. В этой ситуации невозможно было объяснить эффективность опе­ративного лечения СПКЯ. Известно, что во всех клетках, продуци­рующих стероидные гормоны, ранние этапы стероидогенеза оди­наковы: гидролиз эфиров холестерола, отщепление белковой цепи холестерола, синтез прегненолона. Эти три этапа происхо­дят в основном за счет действия тропных гормонов на процессы стероидогенеза. Последующие этапы стероидогенеза осуществ­ляются каталитическими реакциями под действием ферментов. Индуцируются эти ферменты также тропными гормонами при длительном их воздействии. Поэтому изменения синхронности и физиологических взаимоотношений в процессах секреции и выброса тропных гормонов и будут приводить к различной пато­логии стероидогенеза (и здесь не обязательно должна присутство­вать временная недостаточность ферментных систем. Это возмож­но при нарушении их индукции). Это подтверждается тем, что более чем у трети больных с СПКЯ выявляется гиперпролактинемия, что свидетельствует о роли механизмов регуляции секре­ции пролактина в патогенезе этого синдрома Известно также, что при гиперпролактинемии в ряде случаев отмечается поликистоз яичников. Механизм гиперпролактинемии при СПКЯ объясняет­ся избыточной продукцией эстрогенов (эстрона) и, что более ве­роятно, экстрогонадным превращением андрогенов в эстрогены, а также высоким уровнем АКТГ, стимулирующим продукцию сте­роидов в надпочечниках. Связывается гиперпролактинемия при СПКЯ и с вовлечением в процесс гипофизарно-тиреоидной сис­темы, а также шишковидной железы. Об этом свидетельствуют снижение уровней ТТГ и Т4 при повышеннии Т3, и повышение уров­ней мелатонина и серотонина при СПКЯ.

Эндокринные нарушения при СПКЯ сочетаются с патологией обмена веществ (жирового, углеводного, водно-электролитного). Ожирение вызывает нарушения продукции, фармакодинамики и фармакокинетики половых гормонов с негативными влияниями на репродуктивную систему женщин. В жировой ткани содержит­ся в несколько раз больше эстрогенных соединений, прогестеро­на и андрогенов, чем в плазме крови. При ожирении повышается экстрагонадная ароматизация андрогенов с образованием эстро­генов, особенно эстрона. Обменные нарушения и повышение массы тела обусловлены анаболическими эффектами андроге­нов. Ожирению способствует и гиперинсулинемия, наблюдающа­яся при СПКЯ. Изменения водно-электролитного обмена харак­теризуются задержкой натрия и жидкости в организме в связи с повышенным содержанием альдостерона.

Таким образом, выраженные эндокринно-обменные наруше­ния при СПКЯ характеризуются патологическими изменениями в центральных структурах, гипоталамо-гипофизарной системе и во всех периферических эндокринных железах. Начало патоло­гического процесса возможно как в центральных структурах, так и в периферических эндокринных органах (особенно в яични­ках). Он сопровождается различными повреждениями репродук­тивной системы.

Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла, бесплодием, вирилизацией и обменны­ми нарушениями. Эти симптомы развиваются, как правило, в 20—30 лет. Порядок их развития и степень выраженности неодинако­вы, что обусловлено полиэтиологичностью и сложностью патогенеза болезни. Поэтому в ряде руководств по гинекологии изложение клинических симптомов производится отдельно для каждой формы (яичниковой, надпочечниковой, центральной). Однако все эти симптомы встречаются при всех формах СПКЯ, только с различными частотой и степенью выраженности.

Нарушения менструальной функции могут начинаться как с менархе, так и на фоне уже установившегося цикла, что наблюда­ется реже. Начало менструаций отмечается в 12—14 лет, с возмож­ными возрастными отклонениями, как и в обычной популяции. Характерными для СПКЯ будут ановуляторные циклы и гипоменструальный синдром (олиго-, опсо- и гипоменорея). Последний прогрессирует до аменореи. Редко могут иметь место ацикличес­кие маточные кровотечения, что связывается с продолжительным эстрогенным влиянием при снижении уровня прогестерона и отсутствии правильной трансформации эндометрия, а также неред­кими его гиперпластическими изменениями. Нарушения менст­руальной функции имеют место у всех больных с СПКЯ.

Вторым симптомом СПКЯ следует считать бесплодие, кото­рое может быть как первичным, так и вторичным и наблюдается также у большинства больных (85—90%). Ановуляторные циклы или аменорея определяют данную разновидность эндокринного бесплодия и обусловлены преимущественно блокадой избыточ­ным содержанием андрогенов функции яичников и (или) гипоталамо-гипофизарной системы наряду с другими механизмами (гиперпролактинемией, гипотиреозом и т.д.). Ановуляторные цик­лы связываются и с повышенным синтезом ингибина в гранулез­ных клетках незрелых фолликулов, что блокирует выделение ФСГ, а значит нарушает созревание фолликула и процесс овуляции. Беременности, если они и имели место у женщин с СПКЯ, часто заканчивались недонашиванием.

Признаки вирилизации (гипертрихоз, гипертрофия клитора, огрубение голоса и др.) у женщин с СПКЯ наблюдаются редко. Обыч­но имеет место только гипертрихоз (появление оволосения у жен­щин по мужскому типу), который возникает спустя несколько лет после начала менструаций. Этот симптом обусловлен гипер­продукцией андрогенов в яичниках. Считается, что гипертрихоз может быть связан и просто с повышенной чувствительностью во­лосяных фолликулов к андрогенам (даже при нормальном их со­держании), чем можно объяснить и конституциональные формы гипертрихоза, при которых отсутствуют нарушения репродуктив­ной функции. Как гипертрихоз, так и другие вирильные синдромы при СПКЯ в большей мере характеризуют надпочечниковый генез болезни. Необходимо особенно тщательно проводить его диффе­ренциальную диагностику с адреногенитальным синдромом. Гипертрихоз при СПКЯ объясняется и всевозможными нарушения­ми биосинтеза и метаболизма андрогенов.

Обменные нарушения в виде увеличения массы тела и ожире­ния, как правило, равномерного, наблюдаются еще реже (до 30—40%) при СПКЯ и обычно характерны для болезни центрального генеза.

Из других симптомов синдрома СПКЯ можно отметить галакторею, как проявление гиперпролактинемии, психоэмоциональ­ные (бессонница, раздражительность, склонность к депрессии), и вегетососудистые нарушения.

Диагностика основана на клинической картине, данных об­щего и гинекологического осмотров, а также вспомогательных специальных методов обследования. Такие больные обычно имеют женский фенотип, нередко с ожирением (до 30—40%) и с гипертрихо­зом (до 60—70%), редко с другими признаками вирилизации. Вторичные половые признаки развиты нормально. Может иметь место гипо- или гиперплазия молочных желез с галактореей. Наружные половые органы развиты правильно по женскому типу. При ваги­нальном осмотре определяются увеличенные в размерах яичники и нормальных размеров (или гипоплазированная) матка. Решаю­щей в диагностике является морфологическая и гистологичес­кая характеристика яичников: увеличенные в размерах со склерозированной и утолщенной оболочкой и фиброзом стромы, множеством атрезированных и кистозноперерожденных фоллику­лов при выраженной лютеинизации клеток теки и гранулезы фол­ликулов; в них отсутствуют зрелые фолликулы, в корковом слое от­мечается разрастание волокнистой ткани с явлениями гиалиноза, наблюдаются расширенные и склерозированные сосуды. Нередко определяется множество фолликулов в стадии дистрофии и распа­да. Иногда могут встречаться и зрелые фолликулы. Яйцеклетки по­гибают на стадии ооцитов 1-го порядка. При гистологическом исследовании эндометрия отмечаются пролиферативные про­цессы, железисто-кистозная гиперплазия, полипы или очаговая ги­перплазия, иногда атипическая и даже со случаями аденокарциномы. Могут иметь место и атрофические изменения эндометрия, которые требуют онкологического контроля. Этих больных следует считать группой риска по развитию злокачественных заболеваний. Тесты функциональной диагностики и данные о содержании гормонов при СПКЯ весьма вариабельны. В отдельных случа­ях может иметь место наличие даже двухфазного цикла, но, как правило, с недостаточностью лютеиновой фазы. Чаще же отмеча­ется однофазный цикл: кольпоцитологические исследования вы­являют картину от высокой степени пролиферации (с колебания­ми ЭИ и КИ от 40% до 90%) до стойких атрофических процессов влагалищного эпителия с цитологическим или андрогенным ти­пами мазков. Все это можно связать со степенью активности фол­ликулярного аппарата яичников или ее отсутствием. Подобные же вариации наблюдаются и при исследовании уровня гормонов Обычно уровень ЛГ повышен, а ФСГ снижен, а поэтому отношение ЛГ к ФСГ равно или больше 1 (в норме < 0,5). Содержание эстрогенных фракций в плазме крови и их экскреция повышенны, в боль­шей степени за счет эстрона. Данные о содержании 17-КС, 17-ОКС и ДЭА подтверждают повышенную активность коры надпочечников. Почти всегда имеет место гиперандрогенемия. Содержание гормонов щитовидной железы свидетельствует о снижении ее функ­циональной активности (уменьшение уровней ТТГ и Т4).

Высокоинформативным методом диагностики СПКЯ является УЗИ, с помощью которого на современной аппаратуре можно де­тально оценить состояние всех структурных элементов яични­ков и матки, что позволяет у 80—90% больных своевременно уста­новить правильный диагноз. Особенно информативно при этом обнаружение поликистозной дегенерации яичников и склероти­ческих изменений белочной оболочки. Еще более высокими ди­агностическими возможностями обладает метод лапароскопии, при котором возможно получить детальную морфологическую характеристику внутренних половых органов, а при необходи­мости взять биоптат яичников для гистологического исследова­ния. Следует вспомнить и о таких методах диагностики, как кульдоскопия и гинекография, которые ранее применялись очень широко и хорошо зарекомендовали себя.

В заключение следует отметить, что:

1) синдром СПКЯ является собирательным понятием, отражающим полиэтиологичное заболевание со сложным неоднозначным патогенезом и довольно разнообразной клинической картиной;

2) следует разделить СПКЯ по генезу на формы: яичниковую (ти­пичную), надпочечниковую (с более выраженным гипертрихозом и другими симптомами вирилизации) и центральную (с более выраженными обменными нарушениями и другими проявлени­ями патологии гипоталамо-гипофизарной системы), что особен­но важно при выборе тактики лечения и оценки прогноза;

3) многие различия в полученных данных возможно расценивать не как противоречия, а объяснять их тем, что они отражают со­стояние организма на различных стадиях болезни (от гиперпластических процессов при гиперэстрогенемии до атрофических изменений в половых органах при дефиците эстрогенов), что также необходимо учитывать при выборе методов лечения.

Синдром СПКЯ необходимо дифференцировать с синдромом Иценко—Кушинга, адреногенитальным синдромом (постпубер­татной формой), вторичной аменореей при гипофункции яич­ников центрального генеза и др. При проведении дифференци­аль-ной диагностики наряду с сопоставлением клинических симптомов и данных вспомогательных методов исследования важное значение имеют функциональные гормональные пробы с преднизолоном, кломифеном, гестагенами, хориогонином и др.

Лечение должно проводиться с учетом сложных наруше­ний во всех звеньях регуляции репродуктивной системы у жен­щин, их продолжительности и формы заболевания по генезу. Эф­фективность терапии, кроме перечисленных факторов, зависит от ее своевременности и стадии болезни. Терапия СПКЯ должна проводиться по этапам: корригирующая медикаментозная и не­медикаментозная терапия (1-й этап), гормональное (2-й этап) и хирургическое (3-й этап) лечение.

На 1-м этапе проводят коррекцию нарушений жирового, угле­водного и водно-электролитного обменов, лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии, возможных воспалительных забо­леваний. Эти мероприятия показаны всем больным независимо от формы заболевания. Диетотерапия, лечебная физкультура и физио­терапия природными и преформированными факторами (бальнео-, аэротерапия и др.) направлены на снижение массы тела, умень­шение жировой ткани. Последняя рассматривается как тканевая гормональная система, нарушающая метаболизм гормонов. Жи­ровая ткань является «депо» стероидов, и особенно андрогенов (тестостерона, андростендиона и др.). Это обусловливает патологию углеводного и водно-электролитного обменов, с целью нормали­зации которых возможно использование мочегонных средств (верошпирон, фуросемид). Уменьшение объема жировой ткани спо­собствует снижению количества андрогенов, нормализации нарушенных соотношений активных и менее активных эстрогенных соединений и прогестерона. При этом уменьшаются и анабо­лические эффекты гормонов, и особенно андрогенов. Эффективная терапия, направленная на снижение массы тела и ожирения, может привести к нормализации менструальной функции и овуляторным циклам, а значит и к возможности наступления бере­менности. При СПКЯ центрального генеза (патологии гипоталамо-гипофизарной системы) показано проведение 1—2 курсов противовоспалительной терапии с использованием антибактери­альных средств, эндоназального электрофореза с тиамином (2 курса по 10—15 сеансов с 2—3-недельным перерывом между ними). При наличии гиперпролактинемии рекомендуется применение парлодела по 1,25—2,5 мг/сут до нормализации уровня пролактина в плаз­ме крови. Терапия парлоделом в таких случаях является патогене­тически обоснованной и способствует снижению уровня ЛГ, андрогенов, соотношения ЛГ/ФСГ. Она должна предшествовать применению стероидных гормонов (за 2—3 месяца) и вместе с ними приводить к восстановлению овуляции. Выраженный гирсутизм, тем более наличие других вирильных синдромов является показа­нием кпроведению терапии глюкокортикоидными гормонами. Это также следует считать патогенетически обоснованным лечением, особенно при СПКЯ надпочечникового (смешанного) генеза. При­меняется преднизалон по 10—20 мг/сут в течение месяца, затем по 5 мг в сутки в течение 3—4 месяцев. Возможно назначение преднизолона по 10 мг/сут в первую фазу цикла в течение 4—5 месяцев. Через 2—3 месяца от начала терапии глюкокортикоидами назна­чаются половые стероидные гормоны. Перед стероидной терапи­ей проводят иглорефлексотерапию, электрорефлексотерапию, электро- и лазеростимуляцию шейки матки. При наличии у боль­ных с СПКЯ психоэмоциональных нарушений, депрессивных состояний обоснованно применение нейротропных препаратов, ан­тидепрессантов, седативных средств.

Второй этап лечения СПКЯ включает различные схемы гормо­нальной терапии.

1. Применение в циклическом режиме эстрогенов (в 1-ю фазу) и гестагенов (во 2-ю фазу) в течение 3—4 месяцев способствует нормализации менструального цикла. Далее для реабилита­ции генеративной функции используется кламифена цитрат (клостильбегит), который обладает антиэстрогенным эффек­том. Блокируя рецепторы Э2 на уровне гипоталамуса, кломифен прерывает сигналы обратной связи между яичником и ги­пофизом. После отмены препарата происходит выброс ЛГ и ФСГ в нормальном соотношении. Это индуцирует овуляцию из-за стимуляции созревания фолликулов и увеличения синтеза Э2, что по принципу положительной обратной связи вызывает овуляторный выброс ЛГ. Назначается кломифен по 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла. Контролем эффектив­ности терапии являются показатели уровня гормонов в крови (эстрогенов, прогестерона, гонадотропинов) и тесты функцио­нальной диагностики, по которым регулируется дальнейшая доза препарата. При отсутствии гормонального контроля допускается назначение кломифена в дозе 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла во второй месяц и 150 мг/сут в эти дни в третий месяц лечения. Применение кломифена по указанной схеме без предварительной циклической гормональной терапии менее эффективно, особенно при аменорее у больных с СПКЯ. Кломифен может быть использован и как тест отбора больных для последующего оперативного лечения (функциональная гормональная проба — положительная).

2. Допускается применение гонадотропинов с целью стимуляции овуляции. Они способствуют процессам овуляция и усилива­ют синтез прогестерона в овулировавшем фолликуле, что обес­печивает полноценность лютеиновой фазы, необходимой для имплантации и развития оплодотворенной яйцеклетки. Гонадотропные препараты назначаются с 10-го по 12-й день цикла по 1000—3000 ЕД/сут. При такой методике возможна гиперсти­муляция яичников в связи с повышенной продукцией ЛГ при СПКЯ, особенно если гонадотропины назначаются в сочета­нии с кломифеном.

3. Отмечаются положительные результаты после применения синтетических двухкомпонентных прогестинов (эстрогены+гестагены). Снижая функциональную активность всех звеньев регуляции репродуктивной функции, они способствуют уменьшению секреции андрогенов, особенно яичникового происхож­дения, а в последующем при нормализации соотношения ЛГ/ФСГ и продукции стероидных гормонов и наступлению бе­ременности. Назначаются синтетические прогестины в контра­цептивном режиме с 7-го дня цикла в течение 21 дня с последу­ющим перерывом (курс — 3 месяца). Эффект отмечается в течение 2—3 месяцев после отмены препаратов (rebound-effect).

При выраженных гиперпластических процессах эндометрия больным с СПКЯ показаны гестагены (прогестерон, пре­гнин, норксолут, 17-ОПК). Назначаются препараты во 2-ю фазу цикла в течение 10—12 дней (прогестерон по 10 мг/сут или 17-ОПКпо 125 мг на 13— 14-й и 19—20-й дни цикла). В особых случаях при необходимости гестагены могут назначаться и в непрерывном режиме в течение 3 месяцев с последующим контрольным обследованием (УЗИ, гистероскопия). Проведение лечебных мероприятий 1-го и 2-го этапов у ряда больных будет способствовать восстановлению менструальной и репродуктивной функции. В большинстве же случаев реабили­тация репродуктивной функции у женщин с СПКЯ возможна лишь с помощью хирургического лечения (3-й этап). Отношение к нему неоднозначное, поскольку наряду с положительными результата­ми наблюдаются и осложнения (спаечные процессы в последую­щем приводят к бесплодию трубного генеза). И все же данные о наиболее высокой эффективности по восстановлению как мен­струальной, так и детородной функции при хирургическом вме­шательстве позволяют считать его наиболее перспективным. В настоящее время совершенствуется хирургическая тактика по лечению СПКЯ. Широко используется резекция яичников путем лапаротомии с поперечным разрезом брюшной стенки. В настоя­щее время с этой целью чаще стала использоваться хирургичес­кая лапароскопия. Показана также высокая эффективность термо-каутеризации яичников при СПКЯ. Эта операция сопровождается наименьшей травматизацией со снижением вероятности спаеч­ных процессов. При сочетании СПКЯ с другими видами патоло­гии гениталий (эндометриоз, воспалительные процессы) прово­дят расширенную резекцию яичников путем лапаротомии.

После операции восстановление менструальной и детородной функций происходит в самые ближайшие сроки. Чем больше про­ходит времени после операции, тем меньше шансов на восста­новление этих функций. Поэтому в первые три месяца после нее применение гормональных средств, по-видимому, следует счи­тать нецелесообразным. В последующем же надобность в них дол­жна определяться показателями гормональных исследований и тестов функциональной диагностики.

Нормализация менструального цикла после оперативных вме­шательств наблюдается у 60—90% женщин и детородной функ­ции — у 40—80% женщин. Однозначно мнение о наиболее вы­сокой эффективности оперативного лечения при чистых первичных (яичниковых) формах СПКЯ и наименьшей — при смешанных формах (яичникового и надпочечникового генеза), а также при СПКЯ центрального генеза. Дискутабельным остает­ся вопрос о целесообразности оперативного лечения СПКЯ у жен­щин, уже выполнивших генеративную функцию, поскольку рецидивы болезни возможны в большинстве случаев даже после оперативного лечения.


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 578 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)