АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Перитониты

Прочитайте:
  1. Подраздел: Перитониты

Послеоперационный перитонит — воспаление брюшины, возникшее после оперативных вмешательств. В гинекологической практике такое осложнение встречается редко, в акушерской — бо­лее часто. Это очень тяжелое осложнение, при котором всегда производится релапаротомия, нередко (до 30%) со смертельным исходом.

Следует различать истинно послеоперационный перитонит, развившийся в результате операции (как следствие ее), и прогрес­сирующий, который имел место до хирургического вмешатель­ства. Истинный послеоперационный перитонит возникает вслед­ствие инфицирования брюшной полости во время операции или в более отдаленные сроки. Он развивается при повреждении смеж­ных органов (кишечника, мочевыводящих путей), нарушении правил антисептики, проникновении микрофлоры через швы, вскрытии гнойников (пиосальпинкса) и т.д.

По клиническому течению послеоперационный перитонит может быть острым и вялотекущим, а по распространению процесса — местным и общим.

По виду экссудата различают серозно-фибринозный, гнойный и каловый послеоперационный перитонит.

Этиология. Причины этого осложнения можно объединить в несколько групп:

1) обусловленные тактическими и техническими врачебными ошибками;

2) связанные с обменными нарушениями, приводящими к сни­жению резистентности организма и неполноценности реге­неративных процессов;

3) всевозможные казуистические причины. Инфицирование брю­шины может наблюдаться при несостоятельности швов на матке (консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки), вскрытии тубоовариальных абсцессов и недостаточной санации брюшной полости, повреждениях кишечника и мочевого пузыря, оставлении в брюшной полости инородных предметов (инструменты, салфетки и т.д.). Развитие инфекции в брюшной полости может возникать при операциях у ослаб­ленных больных, с гиповолемией, при затеках гнойного содержимого из малого таза в верхние этажи брюшной полости.

В патогенезе послеоперационного перитонита основную роль играют микробный фактор и интоксикация, интенсивность попадания в брюшную полость микрофлоры и ее вирулентность, а также состояние реактивности организма.

При послеоперационных перитонитах инфекция обычно по­лимикробная (кишечная палочка и ее ассоциации, различные аэробные и анаэробные микробы). Одним из признаков присут­ствия анаэробов является зловонный запах экссудата. Под воздействием микроорганизмов развивается бурная воспалительная реакция брюшины с тканевым распадом ее волокнистых и кле­точных структур и образованием экссудата, содержащего токсич­ные продукты. Перитонеальный экссудат является средой, в кото­рой происходит взаимодействие макро- и микроорганизмов. Он содержит бактериальные компоненты и токсические продукты, которые всасываются в кровеносное и лимфатическое русло и отравляют организм. Токсины и эндотоксины, попадая в систему воротной вены и большой круг кровообращения, вызывают дегенеративные изменения в печени, селезенке, почках, проявляют токсическое действие на мышцу сердца и центральную нервную систему. Большое значение в патогенезе эндотоксикоза придает­ся паралитической кишечной непроходимости, которая почти всегда наблюдается при послеоперационных перитонитах. Она рассматривается как следствие нарушения регионарного брыже­ечного кровотока, обусловленного общими расстройствами ге­модинамики и микроциркуляции. В кишечнике в связи с наруше­нием пищеварения и двигательной деятельности скапливается большое количество жидкости и газов, быстро размножаются микроорганизмы, возникают процессы брожения и гниения с образованием множества недоокисленных продуктов (аммиак, скатол, индол и др.). На фоне нарушенных кровообращения и микроциркуляции, действия токсинов и эндотоксинов, а также протеолитических ферментов возникают некробиотические про­цессы в кишечной стенке и нарушаются в ней процессы всасыва­ния, что способствует поступлению в кровоток высокомолекулярных продуктов гидролиза белков. При нарушении проходимости кишечной стенки через нее в брюшную полость поступают ток­сины и бактерии, увеличивая токсичность экссудата. Возникаю­щая активация симпатико-адреналовой и калликреин-кининовой систем, способствующая выбросу большого количества вазодилататоров и вазоконстрикторов, усугубляет микроциркуляторные нарушения. Последние создают предпосылки для изменений рео­логических свойств крови, а в целом приводят к метаболическим нарушениям и гипоксии тканей. Изложенный механизм микроциркуляторных и полиорганных нарушений может характери­зовать развитие и эндотоксического шока.

Клиническая картина послеоперационного перитони­та атипична, поскольку он развивается на фоне интенсивной те­рапии и особенного состояния больной, обусловленного после­операционным периодом.

При остром течении заболевания характерными будут следу­ющие симптомы: напряжение мышц брюшной стенки, сухость языка, рвота, боли в животе, тахикардия и др. Выраженность отме­ченных симптомов будет определяться в значительной мере при­чинными факторами (повреждение кишечника, прорыв гнойни­ка и т.д.). Перитониты с острым течением могут встречаться как сразу после операции (повреждение кишечника), так и в более отдаленные сроки (вскрытие сформировавшегося гнойника).

При остром течении болезни быстро развиваются паралитичес­кая непроходимость, почечная и печеночная недостаточность, рас­стройства дыхания и выраженные гемодинамические нарушения.

В гинекологической практике чаще наблюдается вялотекущий послеоперационный перитонит. При этом отмечаются усиление болей в животе, плохое отхождение газов и вздутие живота, ос­лабление перистальтики, сухость языка, тахикардия и ухудшение общего состояния

Диагностика послеоперационного перитонита представ­ляет определенные трудности, поскольку он возникает на фоне послеоперационного периода и имеет свои особенности. Наряду с клинической симптоматикой в распознавании перитонита существенное значение имеют вспомогательные методы исследования: обзорная рентгенография живота и малого таза, УЗИ, пункция брюшной полости через задний свод, клинические и биохимичес­кие исследования крови и мочи, а также лапароскопия.

Дифференциальная диагностика должна проводиться со спа­ечной кишечной непроходимостью, возникающей в послеопера­ционном периоде.

Лечение больных с послеоперационным перитонитом только оперативное, сочетающееся с комплексом консерватив­ных мероприятий по интенсивной терапии.

Предварительно проводится интенсивная предоперационная подготовка (2—3 ч). Релапаротомия предусматривает устранение источника перитонита, санацию и дренирование брюшной по­лости, дренирование тонкой кишки. Параллельно с релапаротомией и после нее проводятся, интенсивная антибактериальная терапия (местная и общая); инфузионные и дезинтоксикационные мероприятия; коррекция нарушений гомеостаза и рас­стройств гемодинамики, нарушений функции печени и почек; борьба с паралитической кишечной непроходимостью.

Брюшная полость вскрывается достаточным срединным раз­резом. Производится ревизия органов малого таза и брюшной полости (тщательно, последовательно и методично). Осуществ­ляется блокада брыжейки тонкой кишки 100—150 мл 0,25%раствора новокаина.

Многообразие причин послеоперационного перитонита, его форм и вариантов течения при неоднозначном состоянии боль­ных не позволяет рекомендовать унифицированных приемов при операциях. В каждом конкретном случае следует руководствоваться правилами оптимального объема операции с учетом состояния больной. Обязательными этапами операции являются промыва­ние брюшной полости, ее дренирование, нередко с последующим перитонеальным лаважем. Декомпрессия кишечника осуществ­ляется трансназальной интубацией тонкой кишки, с помощью энтеростомы, а также интубацией тонкой кишки ретроградным путем через цекостому. Хороший эффект в профилактике и лече­нии паралитической кишечной непроходимости наблюдается при продленной перитубарной анестезии.

Ведение послеоперационного периода после релапаротомии предусматривает следующие мероприятия:

• адекватное обезболивание с использованием анальгетиков, антигистаминных препаратов, спазмолитиков и ганглиоблокаторов;

• профилактика и лечение дыхательной недостаточности и ги­поксии с помощью продленной ИВЛ;

• лечение функциональной недостаточности сердечно-сосуди­стой системы введением быстродействующих и быстровыводящихся средств (строфантин, коргликон, мезатон, допамин, глюкокортикостероиды);

• сбалансированная адекватная антибактериальная терапия с антибиотиками (сочетанием полностью полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов) и других средств, вводимых местными и парентеральными путями;

• полноценная интенсивная корригирующая инфузионная те­рапия;

• коррекция метаболических, водно-электролитных нарушений, почечной и печеночной недостаточности;

• профилактика и лечение функциональной кишечной непро­ходимости;

• применение ингибиторов протеолитических и лизосомальных ферментов (контрикал, трасилол и др.).

Весьма эффективным в лечении послеоперационного пери­тонита, особенно вызванного анаэробными микроорганизмами, являются гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная детоксикация (гемолимфосорбция и др.).

Таким образом, лечение послеоперационного перитонита, как одного из тяжелейших осложнений, требует применения комп­лекса хирургических и консервативных мероприятий, интенсив­ной послеоперационной терапии.


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 567 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)