АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вторичный гиперпролактинемический гипогонадизм

Прочитайте:
  1. Антителообразование: первичный и вторичный иммунный ответ.
  2. Б. Вторичный остеопороз.
  3. Б. Вторичный сахарный диабет.
  4. Б. Вторичный сахарный диабет.
  5. Б. Вторичный сахарный диабет.
  6. Б. Вторичный сахарный диабет.
  7. Б. Вторичный сахарный диабет.
  8. Б. Вторичный сахарный диабет.
  9. Б. Вторичный сахарный диабет.
  10. Б. Вторичный сахарный диабет.

1. При поражении периферических эндокринных желез:

а) первичный гипотиреоз;

б) опухоли, продуцирующие эстрогены;

в) синдром Штейна—Левенталя (склерокистоз яичников);

г) врожденная дисфункция коры надпочечников.

2. Ятрогенные формы, обусловленные приемом медикамен­тов или введением внутриматочных контрацептивов.

3. Нейрогенные нарушения.

4. Печеночная и почечная недостаточность.

5. Внегипофизарные опухоли, продуцирующие пролактин.

 

Клиническая картина различается при первичной и вторичной формах гиперпролактинемии. В свою очередь первич­ная гиперпролактинемия может быть обусловлена функциональ­ными нарушениями или аденомами гипофиза. Основные симпто­мы гиперпролактинемии: галакторея, нарушения менструального цикла, бесплодие. Другие признаки этого заболевания: головные боли, депрессия, абдоминальные боли, явления гипотиреоза, на­рушение зрения (остроты, сужение его периферических и цвет­ных полей).

Галакторея доминирующий симптом, но не всегда сопут­ствующий болезни. Чаще галакторея развивается на фоне посто­янного или транзиторного повышения уровня ПрЛ. Она может иметь место и при нормальном уровне ПрЛ на фоне различных эндокринопатий (гипо- и гипертиреоз, предменструальный и предменопаузальный синдромы и др.). Нередко галакторея наблю­дается при различных формах мастопатии. Наконец, встречается нормопролактинемическая галакторея у практически здоровых женщин. Выраженность галактореи различна: непостоянное вы­деление капель молока, постоянные капли секрета при надавли­вании, струйное выделение или обильные капли молока при несильном надавливании и спонтанное его выделение. Диагностируется галакторея пальпаторно, с помощью маммографии, дуктографии, УЗИ, термографии.

Нарушения менструального цикла проявляются нерегу­лярными менструациями нередко с момента менархе, гипоменструальным синдромом и, наконец, аменореей. По мере прогрессирования болезни развиваются гипоплазия половых органов, особенно яичников (отсюда гиперпролактинемический гипогонадизм), редко склерокистозное их увеличение, сухость в поло­вых органах с затруднением полового акта, снижение либидо, отсутствие оргазма. Нивелируются вторичные половые признаки (поредение волос или облысение в Ах, Р, уменьшение молочных желез) и появляется гипертрихоз.

Исходя из выраженности клинической картины можно выде­лить четыре группы женщин с гиперпролактинемией по внешне­му виду: внешне вполне здоровые; с избыточной массой тела и выраженным гипертрихозом; с ожирением, гипертрихозом и гипоталамическими стигмами.

Бесплодие в большинстве случаев имеет место при гиперпролактинемии. Другие симптомы (депрессия, головные боли, гипо­тиреоз, абдоминальные боли) встречаются реже.

Обычно гиперпролактинемия развивается у женщин в возрасте 20—45 лет, чаще после родов, абортов или сопровождается бес­плодием. При длительном течении болезни нередко формируют­ся аденомы гипофиза и на первый план выходят симптомы гиперкортицизма. Чем раньше выявляется заболевание, тем менее выраженны клинические симптомы и тем эффективнее лечение.

Клинические симптомы вторичных гиперпролактинемий определяются прежде всего признаками основ­ного заболевания. Чаще вторичная гиперпролактинемия разви­вается при гипотиреозе. Галакторея-аменорея при первичном гипотиреозе связывается с гиперпродукцией тиролиберина, под влиянием которого увеличивается выработка ТТГ и ПрЛ, а пос­ледний угнетает синтез гонадотропинов, что приводит к снижению уровня эстрогенов. Заболевание может возникать у де­вочек в препубертатном периоде, когда на фоне гипотиреоза раз­вивается преждевременное половое созревание с ациклически­ми маточными кровотечениями и галактореей (синдром Ван-Вика—Громбаха) или у женщин в послеродовом периоде, а также на фоне приема гормональных контрацептивов (синдром Ван-Вика—Россе—Геннеса). Продолжительное течение болезни и в этих ситуациях может привести к образованию пролактином. Основные симптомы такой вторичной гиперпролактинемии — гипотиреоз, галакторея, аменорея. Ятрогенная галакторея возникает вследствие нарушения гипоталамической регуляции секреции ПрЛ на фоне применения лекарственных средств. Чаще это заболевание развивается в тех случаях, когда ранее имели место гипоталамо-гипофизарные нарушения. Ят­рогенная гиперпролактинемия также характеризуется нарушением менструального цикла (гипоменструальный синдром, аменорея) и галактореей различной выраженности. Чаще ятрогенную форму болезни вызывают следующие фармакологичес­кие средства: гормональные контрацептивы, адренергические препараты (фентоламин, обзидан), верапамил и другие антаго­нисты кальция, психотропные средства — морфий, героин, ре­зерпин, галоперидол, церукал, реглан. ВМС также способствует появлению ятрогенной гиперпролактинемии. Вторичные гиперпролактинемии с галактореей развиваются при нарушениях стероидогенеза, приводящих как к избытку андрогенов и эстроге­нов, так и к снижению эстрогенов (синдром Штейна—Левенталя, эстрогенпродуцирующие опухоли, заболевания коры надпочеч­ников и др.). Гиперпролактинемия возникает и на фоне гипог­ликемии, в частности при инсулинотерапии сахарного диабета. Из соматических заболеваний, вызывающих гиперпролактинемию с галактореей, чаще отмечаются болезни печени и почек. Возможно, это связано с нарушением метаболизма ПрЛ, кото­рый происходит в этих органах, хотя не исключаются при этом и фармакологические эффекты, поскольку при почечной и пе­ченочной недостаточности обычно проводится интенсивная фармакотерапия.

Галакторея не всегда имеет место при гиперпролактинемии и в то же время нередко наблюдается у женщин при нормальном содержании ПрЛ. Нормопролактинемическая галакторея может быть у женщин с эндокринными нарушениями, при фиброзно-кистозной мастопатии, а также у практически здоровых женщин, обычно после беременности в течение 2—3 лет. В последнем слу­чае лечение обычно не требуется.

Диагностика и дифференциальная диагностика болезни проводится поэтапно: сбор анамнеза и жалобы, объек­тивное обследование и применение вспомогательных лабораторно-инструментальных методов. Первый и второй этапы основа­ны на клинических данных болезни. Обязательны проведение тестов функциональной диагностики, оценка состояния глазно­го дна и полей зрения. Гормональные методы исследования вклю­чают определение уровня гормонов и проведение гормональных проб. Определение уровня ПрЛ в крови является основным диаг­ностическим критерием. При заборе крови следует учитывать воз­можные колебания уровня ПрЛ в течение суток, фазы цикла, стрес­совые и других ситуации. Данные о содержании ПрЛ в сыворотке крови представлены в табл. 8.

Таблица 8. Показатели уровня пролактина в крови здоровых и больных женщин

 

Группы женщин Пролактин
    мМЕ/л нг/мл
Здоровые 250-500 10-20
Первичная гиперпролактинемия функционального генеза 1500-2500 50-100
Аденомы гипофиза:    
а) микропролактинемия 2000-5000 100-200
б) макропролактинемия 4000-10000 150-400
Вторичная гиперпролактинемия 700-1000 30-80
Беременность (перед родами) 1500-5000 100-200
Послеродовой период:    
а) ранний 1200-3500 70-100
б) поздний 500-700 20-30

 

Суточные колебания уровня ПрЛ характеризуются его макси­мальным значением с 24 ч до 8 ч. При патологической гиперпролактинемии, и особенно опухолевого генеза, суточные колеба­ния отсутствуют. При нормопролактинемической галакторее индивидуальные колебания уровня ПрЛ не выходят за пределы максимальных его значений в норме, но в среднем по группе име­ется повышенное содержание гормона.

Содержание гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и соматотропного гормо­нов имеет тенденцию к снижению при гиперпролактинемии, осо­бенно при пролактиномах. Уровни ТТГ и АКТГ существенно не отличаются от нормы у больных гиперпролактинемией, за исключе­нием гиперпролактинемии при гипотиреозе, когда содержание ТТГ существенно повышено. При определении уровня в крови поло­вых стероидных гормонов отмечается значительное снижение эстрогенных соединений (в 1,5—3 раза). Фоновый низкий уровень гормонов щитовидной железы (T3, T4) наряду с повышенным содержанием ТТГ в крови позволяют диагностировать первичный гипотиреоз с галактореей, в то время как при других формах галактореи уровень этих гормонов не выходит за пределы нормальных колебаний. Продукция гормонов коры надпочечников при гипер­пролактинемии повышается. Ценность гормональных функцио­нальных проб в диагностике гиперпролактинемических состояний неоднозначна. Большее значение они имеют при дифференциаль­ной диагностике гиперпролактинемии различного генеза.

Проба с тиролиберином основана на введении препарата внут­ривенно в дозе 200—50 мкг с последующим определением уровня ПрЛ в сыворотке крови через каждые 15 мин в течение 1—2 ч. У здо­ровых женщин уровень ПрЛ повышается уже через 15 мин в 2 раза, при гиперпролактинемии функционального генеза — повышение незначительное, а при опухоли гипофиза уровень ПрЛ не меняется.

Пробы с прогестином и прогестероном, с эстрогенами прово­дятся и оцениваются по общепринятой методике.

Проба с парлоделом: уровень ПрЛ определяется натощак и через 2 ч после приема 5 мг парлодела. Снижение содержания ПрЛ почти в 2 раза после приема препарата отмечается у больных с функциональной гиперпролактинемией, а при опухолях гипофи­за оно не изменяется.

Проба сметоклопрамидом (церукалом) — антагонистом дофамина осуществляется путем введения 10 мг препарата внут­ривенно. У здоровых людей уровень ПрЛ через 1—2 ч повышается в 7—8 раз, при функциональной гиперпролактинемии — незначительно, а при пролактиномах — не изменяется.

Рентгенологически выявляются опухоли гипофиза (макропролактиномы): изменяются формы и увеличиваются размеры турец­кого седла, возникают двойные контуры его дна и стенок. Макропролактиномы более точно можно определить с помощью компьютерной томографии, а микропролактиномы — только ме­тодом магнитно-резонансной томографии.

При ЭЭГ и РЭГ исследованиях отмечаются снижение тонуса головного мозга, дисфункция подкорковых структур и наруше­ния мозгового кровотока.

Дифференциальная диагностика должна проводиться для ус­тановления первичных и вторичных форм гиперпролактинемии, функционального или органического генеза болезни. Оконча­тельная диагностика и выбор метода лечения должны осуществляться с участием акушера-гинеколога, эндокринолога, окулиста, нейрохирурга и других специалистов по необходимости.

Лечение проводится дифференцированно с учетом формы и генеза заболевания. Эффективность его существенно возросла с момента синтеза парлодела. В порядке исторической справки можно отметить, что ранее эту патологию лечили бромкамфорой, проводили циклическую терапию эстрогенами с прогесте­роном, гормонами щитовидной железы, гонадотропинами, кломифеном. Однако при всех перечисленных методах терапии эффект был кратковременным или вообще отсутствовал. Как пра­вило, наступали рецидивы и прогрессирование болезни. Хотя ал­калоиды спорыньи рекомендовались для подавления лактации еще в 1930-е годы, новая эра в лечении гиперпролактинемических состояний наступила в 1970-е, когда в клинической практике широко стали использовать полусинтетический алкалоид споры­ньи — бромкриптин (парлодел). В настоящее время используют для лечения гиперпролактинемии и другие средства (достинекс, бромергон, метерголин). Метерголин назначается в дозах от 4—8 до 12—24 мг/сут.

При функциональных формах первичной гиперпролактинемии парлодел в дозах 1 —4 таблетки (2,5—10 мг) снижает уровень ПрЛ до нормы и снимает галакторею уже через 2—3 месяца и ранее. Восстановление менструального двухфазного цикла и наступление бе­ременности отмечается у превалирующего большинства таких боль­ных. Различные осложнения (невынашивание, токсикозы, ВПР и др.) на фоне приема парлодела не выше, чем в среднем в популяции. Однако учитывая тератогенные эффекты парлодела, его приме­нение в 1-м триместре беременности не рекомендуется. Для удоб­ства диспансеризации и лечения всех больных с гиперпролактине-мическими состояниями разделяют на отдельные группы.

Первая группа — больные с бесплодием и функциональной гиперпролактинемией. Лечение начинается с 1/4—1/2 таблетки пар­лодела с увеличением дозы на 1/2 таблетки каждые 2—3 дня и до 2,5—5,0 мг/сут. Контроль за эффективностью терапии осуществ­ляется по уровню ПрЛ в крови, снижению или прекращению галактореи, тестам функциональной диагностики, оценке менструаль­ной и генеративной функции. Максимальная доза препарата может быть доведена до 7,5—10 мг с продолжительностью лечения до 8—10 месяцев. С наступлением беременности парлодел отменяется в течение 1-го триместра, а затем с учетом клинического состояния может быть назначен уже в меньших дозах. Ко второй группе отно­сятся больные с микропролактиномами и бесплодием. Терапия парлоделом проводится по тому же принципу в течение года в боль­ших дозах (до 12,5—15 мг/сут). Третью группу составляют больные с макропролактиномами. Им проводится оперативное лечение (удаление опухоли) или дистанционное облучение рентгеном, телегамматерапия. Терапия парлоделом назначается до и после опе­рации с индивидуальным подбором дозы. В четвертую группу вхо­дят все больные с вторичными формами гиперпролактинемии. У них проводится лечение основного заболевания, которое допол­няется парлоделом по 2,5—5,0 мг/сут курсами с учетом клиничес­ких симптомов. При гиперпролактинемии с синдромом галактореи на фоне первичного гипотиреоза используются также тиреоидные гормоны (тиреокомп, тиреоидин и др.).

При ятрогенной гиперпролактинемии отменяются лекарствен­ные препараты и другие вредные факторы, индуцировавшие ги-перпролактинемию.

Нормопролактинемическая галакторея специального лечения не требует, проходит спонтанно. Возможно применение бромкамфоры, витамина В6 (пиридоксина по 200 мг/сут).

Противопоказания к применению парлодела: хронические за­болевания желудочно-кишечного тракта, сочетанные нейроэндокринные заболевания.

Побочные эффекты при приеме парлодела: диспептические расстройства (тошнота, рвота, метеоризм), снижение АД, голо­вокружения. Они возникают в первые дни приема препарата, а за­тем исчезают, при необходимости доза препарата снижается.

По показаниям проводится дополнительное лечение по типу циклической гормональной терапии, а также терапия различных сопутствующих соматических заболеваний.


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 692 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)