Заболевания вульвы и влагалища
Рак вульвы по своей частоте составляет до 4% от общего числа злокачественных опухолей женского генитального тракта. Средний возраст больных составляет 60 лет, а наиболее частым гистологическим типом опухоли является сквамозноклеточная карцинома вульвы. Среди доказанных факторов риска развития данного заболевания важное место занимает экстрагенитальная патология: атеросклероз, ожирение, диабет и гипертония, что объясняет высокую частоту названных заболеваний у больных раком вульвы и требует учета в предоперационной подготовке и проведении анестезии.
Хирургические подходы применяются как в лечении собственно рака вульвы, так и при фоновых и предраковых ее процессах. К последним относятся остроконечные кондиломы, крауроз, лейкоплакия, дисплазия вульвы и болезнь Педжета. Больные с краурозом и лейкоплакией вульвы нередко имеют признаки клеточной атипии в биопсийном материале, и наоборот, около 50% больных раком вульвы имеют фоновые и предраковые процессы в анамнезе или как сопутствующее заболевание.
Операция удаления кондилом вульвы описана в гл 11 настоящего руководства. В остальных случаях перечисленных заболеваний применяется локальная эксцизия или простая вульвэктомия в зависимости от степени распространенности процесса.
Описание хода операции простой вульвэктомии. Операция проводится под общим обезболиванием. Женщина укладывается на операционный стол в положение литотомии. Область предполагаемого иссечения вульвы ограничивается двумя разрезами: внутренним и наружным. Наружный разрез начинается сверху — на 2 см выше клитора, сбоку полностью охватывает большие половые губы с обеих сторон, а внизу заканчиваются на 1—2 см выше анального отверстия. Внутренний разрез имеет овальную форму, охватывает преддверие влагалища и наружное отверстие мочеиспускательного канала, начинаясь сверху на 1 см выше его.
Вульва и кожные покровы между двумя разрезами иссекаются вместе со слоем подлежащей подкожной клетчатки на глубину 1,5 см. Ушивание образовавшегося дефекта ткани производится послойно кетгутовыми и шелковыми швами. Важным моментом ушивания является контроль степени натяжения тканей в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и преддверия влагалища во избежание формирования послеоперационных стриктур.
Предоперационное обследование больных раком вульвы включает проведение хирургической биопсии пораженных тканей с целью оценки размеров первичной опухоли и степени ее инвазии, а также обследование паховых и бедренных лимфоузлов — потенциальных очагов первичного метастазирования. До 22% больных раком вульвы имеют сопутствующие злокачественные опухоли иной локализации (чаще всего — рак шейки матки), что также требует учета в ходе предоперационной диагностики.
Дальнейшее хирургическое лечение производится в соответствии с установленной стадией процесса. При раке вульвы I стадии возможно выполнение радикальной локальной эксцизии пораженных тканей в сочетании с удалением пахово-бедренных лимфоузлов. Критериями радикальности локальной эксцизии является удаление первичного очага с прилежащими здоровыми тканями на расстоянии не менее 2 см от края поражения, а также глубина удаления подлежащих тканей. Они иссекаются на глубину до фасции, покрывающей снизу урогенитальную диафрагму, а образовавшийся дефект тканей в последующем ушивается в 2 слоя.
У больных раком вульвы I стадии частота рецидивов после данного вмешательства сравнима с таковой после проведения вульвэктомии. В то же время локальная радикальная эксцизия является гораздо менее травматичной операцией, что весьма положительно сказывается на частоте и тяжести послеоперационных осложнений, негативных последствий физиологического и психологического характера, нарушений сексуальной функции у больных после операции. В то же время обязательным условием проведения локальной операции является тщательное предоперационное обследование с учетом тенденции рака вульвы к мультицентричному росту.
При II и III стадии заболевания больным показана операция радикальной вульвэктомии в сочетании с удалением паховых и бедренных лимфоузлов. Ткани могут удаляться как единым блоком, так и раздельно, причем в последнее время все чаще встречается второй вариант вмешательства — менее травматичный, который может выполняться одновременно двумя бригадами хирургов. Это заметно сокращает длительность операции, что весьма существенно, учитывая средний возраст больных и частоту встречаемости у них экстрагенитальной патологии, упоминавшейся выше. В ходе радикальной вульвэктомии подлежащие ткани также удаляются на глубину до урогенитальной диафрагмы. Удаление паховых и бедренных лимфоузлов производится в пределах скарповского треугольника с учетом анатомии фасциальных футляров на глубину до поверхностных мышц бедра. При явных признаках метастазирования в паховых лимфоузлах должен решаться вопрос о целесообразности выполнения лимфаденоэктомии тазовых лимфоузлов.
К основным послеоперационным осложнениям радикальной вульвэктомии относятся послеоперационные серомы, отеки ног, раневая инфекция, стриктуры наружного отверстия мочеиспускательного канала и влагалища. В послеоперационном периоде (иногда — до операции) больным со II и III стадиями назначается лучевая терапия. Противовирусное лечение также является желательным компонентом послеоперационной реабилитации, учитывая этиологическую роль вирусов папилломы и герпеса второго типа в развитии рака вульвы.
Рак влагалища представляет собой еще одно весьма редкое онкогинекологическое заболевание. Его частота составляет 1—2%от общего числа опухолей женской половой сферы, 80—90% из них являются метастатическими опухолями, а большинство первичных представляют собой сквамозноклеточную карциному с наиболее частой локализацией — по задней стенке верхней трети влагалища. Хирургическое лечение редко применяется при раке влагалища, ограничиваются в основном локальной эксцизией опухоли при I стадии заболевания. В остальных случаях применяются лучевые и химиотерапевтические методы.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 633 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 |
|