АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Адреногенитальный синдром

Прочитайте:
  1. D. Передменструальний синдром
  2. DIDMOAD - синдром
  3. E. ДВС-синдрома
  4. HELLP – синдром
  5. HELLP-синдром
  6. I раздел — локализация очага поражения, синдром
  7. I. Острый нефритический синдром (острый гломерулонефрит)
  8. I. Синдромы поражения коры головного мозга.
  9. II. Нефротический синдром
  10. II. Проводниковые синдромы

Адреногенитальный синдром (АГС) характеризуется наруше­нием функции коры надпочечников, основой которого является неполноценность ферментных систем, обеспечивающих выра­ботку кортизола. Недостаток глюкокортикоидов уменьшает их тормозящее действие на АКТГ по принципу обратной связи, уро­вень последнего возрастает и в результате этого развивается ги­перплазия коры надпочечников с повышенной продукцией и выделением андрогенов (тестостерона, дегидроэпиандростерона и андростендиола). Частота патологии составляет 1 на 3000—6000 родившихся.

АГС является генетически детерминированным врожденным заболеванием. По характеру нарушения энзимных процессов в надпочечниках различают пять форм синдрома:

• дефицит энзима 21-гидроксилазы приводит к частичному на­рушению процессов 21-гидроксилирования, что способствует повышенной секреции андрогенов надпочечниками и появле­нию вирилизации (вирильная форма);

• дефект 21-гидроксилирования — почти полного отсутствия 21-гидроксилазы нарушает синтез 17 β-гидроксипрогестерона, гидрокортизона и альдостерона, что вызывает не только вири­лизацию, но и способствует потере солей и развитию призна­ков аддисонизма (сольтеряющая форма);

• при недостатке 11 β-гидроксилазы образуется дефект 11 β-гидроксилирования, что приводит к избыточному образованию минералокортикоидов (ДОК) и задержке в организме натрия и воды, а все это кроме вирилизации вызывает гипертонию (гипертензивная форма);

• недостаток 3-оксидегидрогеназы нарушает процессы стероидогенеза с развитием острой надпочечниковой недостаточно­сти и с дефектом синтеза стероидов из холестерина (редкая липидная форма АГС);

• форма АГС, при которой наблюдается высокая лихорадка, обус­ловлена высоким уровнем этиохоланолона (редкая гипертер­мическая форма).

В зависимости от периода воздействия андрогенов АГС разде­ляют на следующие формы: антенатальную (врожденную), препубертатную и постпубертатную. В то же время установлено, что относительный дефект 21-гидроксилирования с возрастом про­грессирует и вызывает усиление деятельности надпочечников по биосинтезу андрогенов. Это не только объясняет патогенез АГС постпубертатного периода, но и свидетельствует о единстве генеза пре- и постпубертатных форм болезни. Поскольку био­химические нарушения в надпочечниках при врожденном и постпубертатном АГС качественно одинаковы, то такие заболе­вания, как женский псевдогермафродитизм, преждевременное половое созревание с вирилизацией (по гетеросексуальному типу), а также АГС в постпубертатном периоде, следует рассмат­ривать как болезни с общим генезом, различающиеся лишь по степени тяжести энзимных нарушений в надпочечниках и вре­мени их проявления. Несмотря на указанные энзимные наруше­ния при разных формах по клинической картине и времени про­явления АГС, у больных нередко отмечаются нормальная продукция кортизона и экскреция гидрокортизона, что обуслов­лено усиленной деятельностью коры надпочечников под стиму­лирующем влиянием АКТГ, которое не в состоянии устранить даже большие уровни андрогенов.

Врожденный АГС (простая вирилизирующая форма дис­функции коры надпочечников) характеризуется вирилизацией половых органов (увеличение клитора, появление урогенитального синуса), проявляющиеся внутриутробно. Беременность и роды у матерей протекают нормально, также без особенностей происходит физическое и психомоторное развитие у детей. У но­ворожденных выявляются особенности в строении наружных половых органов: гипертрофированный или пенисообразный клитор, углубление преддверия влагалища, урогенитальный синус, высокая промежность, недоразвитие малых и больших по­ловых губ. У детей с АГС отмечается ускорение темпов роста в первом десятилетии (в 2 раза по сравнению со здоровыми). В 12—15 лет прирост тела в 5 раз меньше, чем у здоровых девочек. Это объясняется ускорением процессов роста и окостенения из-за гормональных нарушений. Иногда в 13—14 лет рост прекраща­ется, не достигая среднего. Выявляются изменения структуры костной ткани (груботрабекулярная, ширококостная структура). Имеется избыточное костеобразование за счет эндостального и перистального остеогенеза, в связи с чем утолщаются костные балки и корковый слой кости. Все это свидетельствует о преоб­ладании процессов остеогенеза над резорбцией кости, в то вре­мя как в норме они протекают параллельно. Телосложение у девочек имеет диспластический вид: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности с массивными трубчатыми костями. По­ловое созревание начинается в 6—7 лет и протекает по гетеро­сексуальному типу: развиваются мужские вторичные половые признаки, увеличивается клитор, отмечаются низкий тембр го­лоса, увеличение перстневидного хряща и мышечной силы. Мо­лочные железы и менструальная функция отсутствуют. Рост мат­ки замедлен и ее размеры в 16—18 лет значительно меньше нормы. Кольпоцитологически выявляется до 50% промежуточ­ных клеток, что свидетельствует о эстрогенных влияниях. Уро­вень гонадотропинов в возрастном аспекте повышен. Наряду с ускорением соматического развития активизируются и церебральные структуры, о чем свидетельствует более раннее фор­мирование частоты и ритма электрической активности мозга. Все это совершается под влиянием повышенного уровня андрогенов. В то же время при обеспечении в яичниках базального уровня гормонов циклическое созревание фолликулов и овуля­ция отсутствуют. Больные имеют положительный половой хро­матин и женский кариотип (46 XX), что отличает АГС от вирилизирующей опухоли коры надпочечников и других форм гермафродитизма. При гормональных исследованиях отмечает­ся повышение экскреции 17-кетостероидов в 6—8 раз (в 4—6 лет до 64 ммоль/сут при норме до 8 ммоль/сут) и в 16—18 лет (175— 200 ммоль/сут и 24—28 ммоль/сут соответственно), которая сни­жается до 50% при проведении преднизолоновой пробы.

Сольтеряющая форма АГС характеризуется тем, что у де­тей в первые дни или в течение первого года жизни наряду с псев­догермафродитизмом нарушается минеральный обмен. Это про­является беспокойством, плохим аппетитом, похуданием или замедленной прибавкой массы тела, рвотами, явлениями дегид­ратации и гипогликемии. Данная форма АГС обусловлена глу­боким дефицитом ферментов С21-гидроксилазы и выраженным нарушением процессов гидроксилирования. При этом имеет место недостаточность функции надпочечников со снижением экскреции альдостерона и нормальной продукцией кортизола или уменьшением последнего с повышением уровня прогесте­рона и 17-дезоксикортизона. На фоне этих гормональных изме­нений возникают гипогликемия, гиперкалиемия с дегидратаци­ей и гипотонией.

Более редкая, гипертензивная форма АГС развивается вслед­ствие дефекта фермента С21-гидроксилазы с нарушением синте­за кортизола, кортикостерона и альдестерона с избытком 11-дезоксикортизола, 17-кетостероидов и дезоксикортикостерона. На этом фоне развиваются вирилизация и гипертензия. Другие фор­мы (липидная, гипертермическая) встречаются очень редко.

Адреногенитальный синдром в пре- и пубертатном пе­риодах характеризуется преждевременным половым созревани­ем с признаками вирилизации, т.е. постнатальной формой болез­ни. К первому менархе появляются мужские вторичные половые признаки. Больные имеют низкий рост (150—155 см), толстые короткие конечности и узкий таз. Менструации отсутствуют, мо­лочные железы неразвиты. Матка и яичники маленькие. Половой хроматин в пределах нормы, кариотип женский (46 XX). Диагно­стика этой формы АГС не представляет затруднений.

Сложно диагностировать так называемую стертую форму АГС. Вирильные симптомы при ней появляются до или сразу пос­ле менархе, которая приходит в срок или с некоторым опоздани­ем. Затем развивается гипоменструальный синдром или амено­рея. С появлением гирсутизма уменьшаются в размерах молочные железы. При невысоком росте у больных отмечается вирилиза­ция фигуры. В связи с гиперандрогенией ускоряется закрытие зон роста костей и преждевременно прекращается рост тела. Поло­вые органы развиты по женскому типу, иногда с некоторой гипер­трофией клитора и уменьшенными размерами матки. В надпо­чечниках продуцируется повышенное (в 1,5—2 раза) содержание андрогенов и достаточное количество эстрогенных соединений. В дифференциальной диагностике важное значение имеет про­ба с дексаметазоном или АКТГ, которые снижают экскрецию 17-КС на 50% (и не влияют на нее при опухолях надпочечников). После пробы с АКТГ экскреция 17-КС при АГС возрастает в 2—3 раза. С по­мощью УЗИ определяются органы малого таза, рентгенологичес­ки — состояние костной системы.

Постпубертатная (простая вирилизирующая) форма АГС развивается при небольшом дефекте С21-гидроксилазы над­почечников и клинически проявляется в период полового созре­вания с 12—15 лет. В детстве девочка нормально растет и разви­вается. Болезнь проявляется генетически индуцированной ферментной недостаточностью стероидогенеза. Менархе возни­кает вовремя (в 11—13 лет), сразу же проявляется гипоменстру­альный синдром, затем развивается аменорея. Формируется андрогенный тип телосложения. Имеют место недоразвитие мо­лочных желез, небольшая гипертрофия клитора и гипоплазия матки. Яичники несколько увеличены в размерах, мягковатой консистенции. Гормональные изменения характеризуются по­вышением экскреции 17-КС, уровней андростерона, ДЭА и тес­тостерона. Количество эстрогенных соединений увеличено за счет менее активных фракций (эстрона, эстриола). Нередко выявляется гиперпролактинемия.

Простая вирилизирующая форма АГС в детородном пе­риоде (синдром Аперта—Галле) вызывается также врожденным, но неполным дефектом ферментной системы надпочечников. Ха­рактеризуется вирилизацией различной степени с появлением вторичных мужских половых признаков (гирсутизм, огрубение голоса, гипертрофия клитора) и дефеминизацией (гипоменструальный синдром или аменорея, атрофия молочных желез, умень­шение матки и яичников, исчезновение подкожной жировой клет­чатки, нивелирование округлости контуров тела). Нередко может быть выражен лишь один симптом — гирсутизм. Возникает скры­тая кортикоидная недостаточность: снижение работоспособнос­ти, головные боли, гипотония. Обменные нарушения характери­зуются ожирением, гипергликемией с глюкозурией или развитием сахарного диабета (синдром Ашера—Тирса). Больные становятся агрессивными, с психоневрологическими расстройствами (де­прессивные состояния) и выраженной вегетососудистой симп­томатикой. Заболевание нередко проявляется после стрессовых ситуаций, инфекции, травм, т.е. после состояний, вызывающих максимальное напряжение коры надпочечников. При исследова­нии отмечаются снижение уровня кортизона, экскреции метабо­литов, кортикостероидов, половых стероидных гормонов и повы­шение количества андрогенов.

Конституциональная (идиопатическая) форма гирсутизма может проявляться в пубертатном или постпубертатном периодах. Считается, что заболевание чаще встречается у брюне­ток, чем у блондинок, а также у женщин восточного типа, в целом у 10—5% женщин. Кроме гирсутизма, никаких патологических симптомов нет. Это фактически здоровые женщины с более высо­кой предрасположенностью к каким-либо нарушениям (срывам) менструальной и генеративной функций. У них отмечается по­вышенное содержание тестостерона надпочечникового генеза. Гирсутизм объясняется повышенной чувствительностью фолли­кулов к андрогенам, даже при нормальном их содержании. Чаще заболевание проявляется по законам наследственности.

Дифференциальная диагностика должна прово­диться раздельно для каждой формы АГС. Диагноз определяется по клиническим данным, результатам гормональных функциональ­ных исследований, УЗИ, лапароскопии и других вспомогательных методов. Диагноз врожденной гиперплазии коры надпочечников ставят на основании гипертрофии клитора с различными други­ми аномалиями наружных половых органов с последующей про­грессивной вирилизацией после рождения. При сольтеряющей форме врожденного АГС больные умирают в ранние сроки жизни от пилороспазма или пневмонии. Ранняя форма препубертатного АГС подтверждается гетеросексуальным (с признаками вирилиза­ции) преждевременным половым созреванием. Но при этом отсутствуют нарушения со стороны наружных половых органов. Харак­терно ускоренное возникновение точек окостенения. Поздний АГС в постпубертатном периоде дифференцируется с опухолями над­почечников и синдромом поздних склерополикистозных яични­ков. При обоих заболеваниях отмечается увеличение яичников, но при АГС они всегда меньше и мягковатой консистенции, чем при СПКЯ, когда они большие, плотные с белесоватой оболочкой. По­могают различить эти заболевания также функциональные гор­мональные пробы с АКТГ, с ХГ и дексаметазоном (по экскреции 17-КС). При гиперплазии коры надпочечников будут характерны следующие гормональные изменения: повышение количества 17-КС, ДЭА, андростендиона и этиохоланолана, прегнантриола и альдостерона при снижении экскреции с мочой 11-OKС.

Различные формы АГС надо отличать от опухолей яичников (андробластомы), надпочечников (андростеромы), вирильного синдрома гипоталамического генеза и конституционального гирсутизма.

Лечение адреногениатального синдрома при различных формах имеет много общего в зависимости от возраста и харак­тера функциональных и анатомических нарушений. При всех формах терапию следует начинать как можно раньше до выра­женной вирилизаци, что способствует снижению уровня андрогенов и нормализации функции яичников и всей нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции. Используются глюкокортикоидные препараты.

Лечение врожденного АГС должно начинаться в раннем возра­сте до маскулинизации и остановки роста костей. Доза глюкокортикоидных препаратов зависит от возраста: до 2 лет кортизон на­значается по 20 мг, преднизолон по 3 мг, дексаметазон по 0,5 мг в сутки; от 2 до 5 лет — 30 мг, 5 мг и 1 мг соответственно; от 5 до 12 лет — 50 мг, 10 и 2 мг соответственно, после 12—14 лет в дозе взрослых: кортизон по 50—100 мг, преднизолон по 10—15 мг и дексаметазон по 2—4 мг. Дозы препаратов могут увеличиваться или уменьшаться в зависимости от эффективности проводимой терапии, которая определяется по клиническим данным и уров­ню гормонов (17-КС, ДЭА, тестостерона и др.) в крови.

Так, снижение 17-КС до 2—5-летнего возраста отмечается до 2—5 мг/сут, в 6—12 лет — до 4—6 мг и старше 12 лет — до 7—8 мг/сут, как и у взрослых. Клинически под действием глюкокортикоидов в раннем детском возрасте отмечается нормальное развитие девочки, затем предотвращается преждевременное окостенение эпифизарных костей (в 8—9 лет) и продолжается даль­нейший рост в длину, уменьшается степень вирилизации. В после­дующем отмечается рост молочных желез и матки, нормализует­ся функция яичников и появляются менструации. Позднее начало лечения приводит к нормализации половых органов, но их рост не увеличивается. Феминизация происходит за счет нормализа­ции гипофиза и гормональной функции яичников. Считается, что под влиянием глюкокортикоидных гормонов происходит обрат­ное развитие гипоталамуса по мужскому типу с переключением на женский. Лечение гормонами в больших дозах должно прово­диться в течение 1—2 лет до появления выраженного эффекта, затем в поддерживающих дозах (преднизолон 2,5—5—10 мг) не­редко в течение всей жизни. Прекращение лечения приводит к рецидиву болезни.

Оперативное лечение по коррекции аномальных наружных половых органов направлено на резекцию или экстирпацию кли­тора (до 5 лет), рассечение урогенитального синуса и формиро­вание входа во влагалище (до 10-летнего возраста).

Лечение сольтеряющей формы АГС дополняется использова­нием хлорида натрия (5—7 г) в пищу, а иногда и применением ДОК (по 1—3 мг/сут).

В связи со снижением сопротивляемости и иммунной реак­тивности при лечении глюкокортикоидами в случаях появле­ния инфекции или перед операциями доза препаратов увели­чивается.

При лечении больных с легкими и умеренными формами АГС в постпубертатный период при развитии гирсутизма, аменореи и бесплодия терапия глюкокортикоидами проводится в течение 3—5 месяцев (преднизолон по 10—15 мг в сутки), а затем продолжа­ется в поддерживающем режиме (преднизолон по 2,5—5 мг). Воз­можно прерывистое назначение препаратов: глюкокортикоиды в течение 10—15 первых дней цикла, затем прогестерон по 5—10 мг 6—8 дней в течение 3—5 месяцев и потом поддерживающая терапия. По показаниям на фоне глюкокортикоидов может быть проведена циклическая гормональная терапия стероидными гормо­нами (эстрогены — гестагены), а также применение кломифена и парлодела.

Прогноз при правильном лечении АГС благоприятный по вос­становлению полового развития, менструальной и генеративной функции. Специального лечения конституциональный гирсутизм не требует.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 667 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)