АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заболевания щитовидной железы и патология репродуктивной системы

Прочитайте:
  1. Anamnesis morbi (история настоящего заболевания)
  2. B) Вторичная капиллярная сеть портальной системы гипоталамо-аденогипофизарного кровообращения,
  3. B) Вторичная капиллярная сеть портальной системы гипоталамо-аденогипофизарного кровообращения,
  4. B) Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, в собственной пластинке находятся сальные и потовые железы, корни волос.
  5. B) Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, в собственной пластинке находятся сальные и потовые железы, корни волос.
  6. C Вен вилочковой железы
  7. I Невоспалительные заболевания глотки
  8. I стадия заболевания.
  9. I. Врожденные аномалии развития щитовидной железы
  10. I. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ КЛЕТКИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В системе периферических эндокринных органов щитовидная железа наряду с яичниками и надпочечниками играет важную роль в функционировании репродуктивной системы женщин. Различ­ные формы патологии щитовидной железы (ЩЖ) могут быть при­чиной нарушений полового созревания, первичной и вторичной аменореи, ановуляторных циклов, невынашивания беременнос­ти и бесплодия. Влияние ЩЖ на репродуктивную систему реали­зуется как через периферические эндокринные железы (гонады и надпочечники), так и через центральные структуры (нейротрансмиттерную и гипоталамо-гипофизарную системы). Повышенное или пониженное содержание тиреоидных гормонов изменяет процессы стероидогенеза, воздействуя непосредственно на гонады, а также через гипоталамо-гипофизарную систему, нарушая тем самым механизм их взаимоотношений, прежде всего принцип от­рицательной обратной связи. Влияние тиреоидной патологии на менструальную и репродуктивную функции объясняется и мета­болическими нарушениями (особенно снижением обменных процессов при гипотиреозе), которые изменяют чувствительность рецепторных систем к гормональным воздействиям на различ­ных уровнях регуляции. Особая разновидность патологии менст­руальной и репродуктивной функций при гипофункции ЩЖ из­вестна под названием вторичной галактореи-аменореи. При заболеваниях ЩЖ с нарушением тиреотропной функции гипо­физа изменяется продукция и синхронность выброса тиролиберина одного из регуляторов пульсаторного выделения гонадолиберинов. Таким образом, четко определяется многосторонний механизм влияния патологии ЩЖ на менструальную и репродук­тивную функции женщин. Наряду с этим имеются различия в нарушениях репродуктивной системы в зависимости от формы па­тологии щитовидной железы. Различают снижение ее функции (гипотиреоз), повышение (гипертиреоз) и различные формы тиреоидитов (острые, подострые, хронические, лимфоидные и ауто­иммунные) с различным функциональным состоянием ЩЖ.

Гипотиреоз в клинических вариантах описан под названием микседемы и кретинизма. Это разновидности глубокой патологии ЩЖ с выраженными нарушениями менструальной и генератив­ной функций, которые легко устанавливаются. В акушерско-гинекологической практике особую значимость имеют субклиничес­кие формы этой патологии. Гипотиреоз может быть первичным (врожденным и приобретенным — после оперативных вмеша­тельств на ЩЖ) и вторичным церебрально-гипофизарного про­исхождения. Первичный гипотиреоз развивается в связи с гипо­плазией ЩЖ (врожденного генеза, в том числе обусловленной генетическими дефектами ферментных систем), аутоиммунны­ми нарушениями, недостатком йода, поражением радиоактивным йодом, передозировкой тиреостатиками и воспалением (тиреоидиты). В настоящее время спонтанный гипотиреоз чаще связывается с аутоиммунными поражениями ЩЖ. На территории Рес­публики Беларусь в последние годы его частота возросла в десятки раз. Вторичный гипотиреоз обычно является следствием воспали­тельных процессов гипоталамуса с нарушением продукции и пуль­сации тиролиберина или гипофиза с дисинхронозом синтеза и выделения ТТГ. Существенных клинических различий между пер­вичным и вторичным гипотиреозом нет. Средние и тяжелые фор­мы его характеризуются рядом симптомов и синдромов (обменно-гипотермический с нарушением терморегуляции и снижением толерантности к холоду, кожные и отечные изменения, гипото­ния и брадикардия, церебральные нарушения — ухудшение памя­ти, сонливость, апатия и др.). В диагностике наряду с клинической картиной важное значение имеют гормональные (повышение ТТГ, снижение Т3 и Т4) и биохимические (гипергликемия, гиперхолестеринемия) сдвиги, а проба с тиролиберином позволяет отдиф­ференцировать первичный гипотиреоз от вторичного. При пер­вичном гипотиреозе отмечается патология менструальной функции (более 50%), в том числе аменорея (10%). При врожден­ном гипотиреозе нарушается половое созревание, чаще задержи­вается формирование вторичных половых признаков, имеет мес­то первичная аменорея (синдром Ван-Вика—Россе—Геннеса). При гипотиреозе, развившемся в половозрелом возрасте, наблюдаются ановуляторные циклы, вторичная аменорея, бесплодие или не­вынашивание беременности. Патология генеративной системы при гипотиреозе чаще всего проявляется гиперпролактинемией, которая является следствием изменений нейротрансмиттерных механизмов, особенно уровня дофамина, являющегося ингиби­тором биосинтеза пролактина. Сдвиг пролактинингибирующих механизмов приводит к повышенной продукции пролактина, при которой нарушаются гонадотропная функция гипофиза и процес­сы стероидогенеза. Если у больных с гипотиреозом и возникает беременность, то это чревато неполноценным развитием плода, формированием пороков и снижением умственного развития у детей, а частота этого коррелирует со степенью тяжести болезни.

Таким образом, при гипотиреозе патология фертильности чаще обусловлена повреждением многих структур регуляции: повышен­ная секреция тиролиберина гипоталамусом способствует гипер­плазии лактофоров гипофиза и развитию гиперпролактинемии, а это приводит к нарушению гонадотропной функции гипофиза и снижению стероидогенеза, следствием чего является ановуляция, гиполютеинизм или аменорея. Связывается это со сходством хими­ческого строения гликопротеиновых тропных гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, ТТГ) и с эмбриологической общностью происхождения ЩЖ (из фарингеальной структуры) и аденогипофиза (из буккального эпителия). Выраженность же гиперпролактинемии в большей степени зависит от недостаточности торможения функции лакто­форов гипофиза ингибирующим фактором (дофамином). Непосредственной причиной ановуляции или аменореи является нару­шение нейротрансмиттерного дофаминергического контроля продукции и секреции люлиберина гипоталамусом, а гиперпролактинемия является их следствием и сопровождается галактореей. В процессе прогрессировать гипотиреоза могут развиваться вто­ричные пролактиномы, а избыток пролактина приводит к наруше­нию фолликулогенеза, атрофии, аменорее и бесплодию. Указанный ранее синдром Ван-Вика—Россе—Геннеса связан еще и с повыше­нием уровня АКТГ, что предполагает аутоиммунный генез болезни.

Тиреотоксикоз также часто (20—50%) сопровождается наруше­ниями менструальной функции, в том числе и аменореей (6—8%). При тиреотоксикозе повышено содержание Т3 и Т4, что сопровожда­ется увеличением ФСГ и особенно ЛГ, а это подавляет овуляторный пик гормонов вследствие нарушения чувствительности гонад к тропным гормонам и вызывает ановуляцию, бесплодие или аменорею. В целом, если при гипотиреозе отмечается снижение уровня гонадотропных гормонов с последующим уменьшением количества по­ловых стероидных гормонов и атрофическими изменениями эндометрия, то при гипертиреозе имеет место повышение гонадотропинов (особенно ЛГ) с активацией стероидогенеза. Однако при гиперчувствительности гипофиза к гонадолиберинам отмечается резистентность яичников к гонадотропным гормонам, с чем и свя­зываются нарушения репродуктивной функции и аменорея. Для тиреотоксикоза также характерна и гиперпролактинемия, выражен­ность которой коррелирует с тяжестью гипертиреоза.

Клинически гипертиреоз проявляется вегетососудистыми нарушениями (мобильность пульса, АД), нервно-психическими рас­стройствами (раздражительность, повышенная возбудимость, плаксивость), похуданием. При легкой форме тиреотоксикоза от­мечается тахикардия при сохранении работоспособности и отсут­ствии других изменений со стороны сердечно-сосудистой систе­мы, а также метаболических нарушений. Для средней формы тиреотоксикоза характерны учащение пульса до 100—120 в 1 мин, быстрая утомляемость и снижение работоспособности, умеренное похудание. Тиреотоксикоз тяжелой формы проявляется выраженной частотой пульса (больше 120 в 1 мин), мерцательной аритмией, по­худанием, надпочечниковой недостаточностью. Выраженность глаз­ных симптомов (Мебиуса, Грефе) и повышения сухожильных реф­лексов пропорциональны степени тяжести болезни.

Тиреоидиты различают острые, подострые (болезнь Кервена), хронические, лимфоидные и аутоиммунные (болезнь Хашимото). Независимо от формы тиреоидита болезнь может протекать с явле­ниями гипотиреоза, гипертиреоза или с нормальной функцией ЩЖ. При острых тиреоидитах имеются симптомы воспалительного про­цесса (повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), бо­лезненность в области ЩЖ, всей шеи. Подострые тиреоидиты воз­никают после гриппа, ангины и характеризуются специфическими вирусными антителами, что связывается с аутоиммунными процес­сами в организме. Отмечаются воспалительные явления и часто при­знаки гипотиреоза. При хронических аутоиммунных тиреоидитах, обусловленных врожденными нарушениями иммунологического контроля, развиваются гиперпластические процессы в ЩЖ (струма), но с явлениями гипотиреоза. При всех формах тиреоидитов отмечаются различные нарушения менструальной функции и аме­норея, которые связаны с патологией функции ЩЖ.

Отдельно следует остановиться на аутоиммунных тиреоидитах, обусловленных радиационными воздействиями, особенно на территориях Республики Беларусь, как загрязненных радионуклида­ми, так и условно «чистых». Кроме традиционных симптомов, свой­ственных этому заболеванию, у девочек часто отмечается астеноневротический синдром, обусловленный психотравмирующей ситуацией, сложившейся после аварии на ЧАЭС. Нарушения ре­продуктивной системы и менструальной функции при этой пато­логии изучались ТА Леоновой (1988). При обследовании девочек с данной патологией отмечаются анемия, диспротеинемия, неодно­родность структуры и бугристость ЩЖ с увеличением регионар­ных лимфоузлов. Чаще у них имеет место гипофункция ЩЖ с симптомами зябкости, медлительности, сухости кожи, запоров. Изменения гомеостаза характеризовались снижением общих Т-лимфоцитов, повышением количества Т-супрессоров и иммуно­глобулинов G. Чем выше индивидуальная поглощенная щитовид­ной железой доза, тем выраженнее при аутоиммунном тиреоидите снижение абсолютных и относительных количеств Т-хелперов и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов М и фагоцитарного показате­ля. Характерно наличие высоких титров специфических антител к тиреоглобулину и микросомальному антигену тиреоцитов. У боль­ных содержание Т3 снижено, а ТТГ и ТГ повышено

У 10—15% девочек с аутоиммунным тиреоидитом регулярные менструации не устанавливаются в течение трех лет после менархе, альгодисменорея наблюдаласьу 30—40%. У больных аутоиммунным тиреоидитом чаще, чему здоровых, отмечались и другие нарушения менструального цикла. При помощи УЗИ у них выявлены увеличен­ные в размерах яичники, нередко с кистозной дегенерацией. Парал­лельно с повышенным уровнем ТТГ у них отмечено увеличение уровня гонадотропных гормонов, индекса ЛГ: ФСГ и ПРЛ, что предполагает нарушение чувствительности рецепторного аппарата яичников. Та­ким образом, уже в пубертатный период при аутоиммунном тирео­идите (радиационного генеза) у девочек отмечаются выраженные нарушения репродуктивной системы и менструального цикла.

Диагностика патологии щитовидной железы с нарушени­ями менструального цикла основывается на клинических данных, обследовании щитовидной железы (осмотр, УЗИ, сканирование), оценке функционального состояния тиреоидно-гипофизарной си­стемы (уровни Т3, Т4, ТГ, ТСГ, ТТГ), биохимических показателях кро­ви (особенно уровней холестерина и сахара), проведении гормональных проб. Проба стиролиберином позволяет отдиффе­ренцировать субклиническую форму первичного гипотиреоза от вторичного. Препарат вводится внутривенно утром натощак в дозе 200 мкг (рифотироны, релефакт) в физиологическом растворе. Со­держание ТТГ И ПРЛ в плазме крови определяют до введения тиролиберина и после через 30, 60 и 120 мин. В норме у здоровых жен­щин детородного возраста подъем ТТГ и ПРЛ в 3 раза и более наблюдается уже через 30 мин после введения тиролиберина, а че­рез 120 мин их уровень возвращается к исходному. При субклини­ческой форме первичного гипотиреоза уровень ТТГ повышается в десятки раз, а возвращается к исходному после 2 ч (замедленно). При вторичном гипотиреозе после введения тиролиберина уро­вень ТТГ снижается, а концентрация ПРЛ увеличивается.

Таблица 9. Основные клинические изменения при заболеваниях щитовидной железы (дифференциальная диагностика)

 

  Показатели   Формы патологии
первичный гипотиреоз вторичный гипотиреоз тиреотоксикоз тиреоидиты
ТТГ Повышение Нормальное или небольшое повышение Тенденция к снижению Норма Снижение Повышение
Т3 Снижение Снижение Повышение Снижение Повышение
Т4 Снижение Снижение Повышение Снижение Повышение
Сахар крови Повышение Повышение Снижение Повышение Снижение
Холестерин крови Повышение Повышение Снижение Повышение Снижение
Реакция на ТРГ Гиперергическая Анергическая Отрицательная Размытая
Гипоменструальный синдром и аменорея Чаще Чаще Реже Наблюдается
ДМК Редко Редко Часто Наблюдается
Бесплодие и невына­шивание Часто Часто Реже Наблюдается
Нарушения полового созревания Часто Часто Реже Наблюдается

 

Можно сделать вывод о том, что при патологии щитовидной же­лезы отмечаются следующие нарушения репродуктивной системы и менструального цикла: патологии полового созревания, гипо- и гиперменструальный синдром, первичная и вторичная аменорея, ДМК, аменорея-галакторея, функциональная и органическая гиперпролактинемия, бесплодие и невынашивание беременности (табл. 9).

Лечение патологии щитовидной железы с нарушениями менструального цикла проводится с учетом индивиду­альных особенностей, формы и степени тяжести болезни. Предусматривается лечение основного заболевания и коррекция нарушений нейроэндокринной системы регуляции менструальной и, где показано, детородной функций.

Патогенетическая терапия тиреотоксикоза основанана блокаде биосинтеза гормонов ЩЖ. С этой целью используются тиреостатики. Наиболее эффективны производные тиоурацила и меркаптоимидазола. Чаще применяется мерказолил по 10—20 мг/сут в течение 2—3 недель с последующим снижением дозы до 5—10 мг/сут и продолжением лечения до 1—2 лет. Начальные дозы препарата мо­гут быть и большими, что зависит от тяжести заболевания. Перевод на поддерживающие дозы осуществляется по достижении ремиссии. При непереносимости мерказолила или развившейся лейкопении используют дийодтирозин по 0,15 г/сут в 2—3 приема или в комби­нации с мерказолилом (курсами по 20 дней с 10-дневными переры­вами в течение 3—4 месяцев). При неэффективности такой терапии назначаются препараты органического и неорганического йода (раствор Люголя по 3—5 капель в день, антиструмин по 1—2 таблетки 2—3 раза в неделю). При тяжелых формах тиреотоксикоза применяются глюкокортикоиды (гидрокортизон по 50—100 мг/сут или пред­низолон по 5—10 мг/сут). Возможно комбинированное лечение пропилтиоурацилом (150 мг/сут) с йодидом калия и глюкокортикоидами. Целесообразно применение b-адреноблокаторов, особен­но при изменениях сердечно-сосудистой системы (анаприлин, на­чиная с 30—40 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 80 мг/сут и более). При выраженном похудании назначают перитол по 1 таблетке 2—3 раза в сутки (8—12 мг). Поскольку при тиреотоксикозе имеются нарушения показателей клеточного и гуморального звень­ев иммунитета и выявляются антитела к тиреоидным антигенам, то по их титру судят как о тяжести болезни, так и об эффективности терапии. При передозировке препаратов возможно появление симп­томов гипотиреоза. При этом показано временное прекращение лечения или снижение дозы лекарственных средств. Проводится тера­пия по нормализации менструального цикла (коррекция ДМК, аменореи). При ДМК первоначально проводится коррекция гемос­таза, при необходимости с применением гормонов. Для лечения аменореи или регуляции цикла при ДМК показана циклическая те­рапия эстрогенами с гестагенами. В случаях гиперпластических процессов эндометрия назначаются гестагены во вторую фазу цикла на 2—3 месяца. При необходимости реабилитации детородной функ­ции после нормализации менструального цикла проводится сти­муляция овуляции кломифеном по традиционной схеме.

Лечение гипотиреоза как первичного, так и вторичного принципиально одинаково и предусматривает применение тиреоидных гормонов, хотя имеются определенные отличия. Доза тиреоидных гормонов подбирается индивидуально. Широко используются L-тироксин и трийодтиронин. Применение L-тироксина основано на том, что происходит периферическое превращение Т4 в Т3, а с учетом его фармакокинетики препарат назначается 1 раз в сутки. При выраженном гипотиреозе L-тироксин рекомендуется по 100—200 мкг/сут. Начальная доза препарата 10—25 мкг/сут, а затем ее постепенно увеличивают. Поскольку быстрее действует трийод­тиронин, то вначале вводится комбинация тироксина с трийодтиронином (в соотношении 5:1 или 10:1) с учетом клинической кар­тины заболевания. Используются комбинированные препараты: тиреокомб (70 мкг левотироксина, 10 мкг лиотиронина и 150 мкг йодида калия), тиреотом (40 мкг левотироксина и 10 мкг лиотиро­нина), тиреотом-форте (120 мкг и 30 мкг соответственно), три­йодтиронин (50 мкг лиотиронина), L-тироксин (50 или 100 мкг ле­вотироксина). При тяжелых формах тиреотоксикоза тиреоидные препараты комбинируют с гипокортикоидами. При врожденном гипотиреозе для нормального развития ребенка лечение начинает­ся сразу же после его рождения, лучше тироксином в среднем по 50 мкг/сут (из расчета 8 мкг/кг в сутки в возрасте 1—4 лет, 7 мкг/кг — в 4—6 лет, 6 мкг/кг — в 6—10 и 5 мкг/кг в сутки в возрасте 10—15 лет).

Для быстрейшей компенсации больных тиреоидные препара­ты сочетают с b-адреноблокаторами. Особенно осторожно малы­ми дозами с последующим увеличением должно проводиться назначение тиреоидных препаратов больным с сердечно-сосудис­тыми нарушениями. Часто тиреоидные препараты комбинируют с сердечными гликозидами и коронарорасширяющими средствами.

Нередко при первичном и особенно вторичном гипотиреозе развиваются гиперпролактинемия и галакторея-аменорея. Воз­можно даже сочетание интраселлярной опухоли гипофиза (вто­ричная аденома, из ТТГ-продуцирующих клеток) с первичным гипотиреозом. Считается, что тиролиберин является стимулято­ром секреции пролактина. Заместительная гормональная тера­пия тиреоидными гормонами при первичном гипотиреозе с галактореей-аменореей способствует прекращению галактореи, восстанавливает двухфазный менструальный цикл и приводит к наступлению беременности. Однако нередко в таких ситуациях приходится прибегать к применению парлодела (по 5—10 мг в сутки в 1—2 приема) и циклической гормональной терапии эстрогенами с гестагенами. При реабилитации генеративной функ­ции у женщин с гипотиреозом следует помнить о частых ВПР и снижении интеллекта у новорожденных от таких матерей.

Лечение больных вторичным гипотиреозом спо-мощью ТТГ и ТТГРГ не получило особого распространения из-за технических сложностей их пульсаторного введения, а также в связи с аллергическими реакциями на них и образованием антител к тиреоглобулину. Поэтому терапию женщин со вторичным гипотиреозом и нарушением менструальной функции проводят так же, как и с первичным. Показано также воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему (психотерапия, фенозепам по таб­летке, ноотропил по 1 таблетке 2 раза в день), витамины В6, В12, А, а также применение диуретиков (верошпирон по 100 мг/сут). При необходимости показана циклическая гормональная терапия эс­трогенами с гестагенами и стимуляция овуляции до восстанов­ления генеративной функции.

Передозировка тиреоидных препаратов сопровождаются явле­ниями гипертиреоза, что требует снижения их доз или времен­ного прекращения лечения.

Лечение тиреоидитов также проводится с учетом формы болезни. При острых и подострых тиреоидитах назначаются глюкокортикоиды в сочетании с салицилатами (преднизалон по 10 мг/сут в течение 1—2 месяцев, ацетилсалициловая кислота по 1,0 г 3 раза в сутки с уменьшением дозы по мере улучшения состояния). При повышенной СОЭ и обострениях болезни лечение воз­можно продолжать до 3—5 месяцев. Назначение тиреоидных гор­монов проводится по показаниям сучетом переносимости, нередко их сочетают с b-адреноблокаторами. При хронических аутоиммун­ных тиреоидитах также показаны глюкокортикоидные препараты (преднизалон по 20—40 мг/сут, дексаметазон по 2—3 мг в сутки), хотя целесообразность их применения длительное время оспари­валась. Основным методом лечения хронических аутоиммунных тиреоидитов является назначение тиреоидных препаратов. Тера­пия аутоиммунных тиреоидитов, связанных с радиационным воз­действием, предусматривает назначение тиреоидных препаратов по показаниям, иммуномодуляторов, а также циклической гормо­нальной терапии эстрогенами с прогестероном для коррекции на­рушений полового развития и менструальной функции.

При всех формах патологии щитовидной железы по показани­ям (диффузия и узловатая гиперплазия) проводится хирургичес­кое лечение.


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 557 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)