АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заболевания шейки матки

Прочитайте:
  1. A. Разрыв шейки матки 1 степени
  2. Anamnesis morbi (история настоящего заболевания)
  3. D. Рак шийки матки
  4. D. Розрив матки
  5. I Невоспалительные заболевания глотки
  6. I стадия заболевания.
  7. II Воспалительные заболевания глотки
  8. II. История заболевания
  9. III Заболевания кровеносных лимфатических сосудов.
  10. III. Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии.

Рак шейки матки принадлежит к числу наиболее изученных онкогинекологических заболеваний. Разработка методов его ди­агностики и лечения, имеющая многолетнюю историю, привела ксущественному снижению распространения этого заболевания исмертности от него. Существование четкой иерархии фоновых и предраковых процессов шейки матки, а также наличие надеж­ных критериев скриннинга и методов ранней диагностики дает возможность применения хирургических методов уже на самых ранних стадиях рака и предрака. Таким образом, на современном этапе появилась возможность добиться снижения удельного веса радикальных операций по поводу данного заболевания.

При тяжелых формах дисплазий шейки матки и cancer in situ адекватный объем хирургического вмешательства обес­печивается выполнением конусовидной ампутации шейки мат­ки по Штурмдорфу (описание и ход операции — см. в гл. 12), на­ряду с которым могут применяться диатермоэлектроэксцизия и лазерная конизация шейки матки. Более того, в последнее время предпринимаются попытки применения еще более щадящих методов лечения данной патологии. Это связано с тем, что при стабильных цифрах заболеваемости отмечается заметное снижение среднего возраста пациенток с тяжелыми дисплазиями и неинвазивными формами рака шейки матки. Учитывая значительную долю женщин молодого возраста среди данной категории боль­ных, а также побочные эффекты конизаций — стенозы и дефор­мации цервикального канала, снижение фертильности, риск пос­ледующего невынашивания беременности, кровотечений, частота которых достигает 2—12%, применение консервативно-хирургических методов не лишено актуальности. К таковым от­носятся электрокоагуляция, лазерная вапоризация эпителия зоны трансформации шейки матки и криовоздействие на шейку матки в режиме замораживание — оттаивание — повторное заморажи­вание. Показаниями в пользу выбора данных методов являются непринадлежность больной к группам риска по развитию рака шейки матки, незавершенность репродуктивной функции и мо­лодой возраст пациентки, а также ее готовность к адекватному послеоперационному диспансерному наблюдению, лечению и реабилитации. Условием применения консервативных методик должно быть надежное исключение инвазивных форм рака. Зона трансформации шейки матки, ответственная за проявление 70—80% случаев рака, должна полностью визуализироваться при про­ведении предоперационной кольпоскопии и быть тщательно исследована на предмет признаков инвазии. Результаты кольпо­скопии должны соотноситься с данными исследования цитологических мазков, материала прицельной биопсии и кюретажа цер­викального канала, подтверждающими отсутствие стромальной инвазии опухоли.

Применение электрокоагуляции и лазерной вапоризации обес­печивает достижение надежной зоны некроза, достигающей в за­висимости от параметров воздействия 7 и более миллиметров с прилежащей зоной сублетального повреждения и реактивных изменений. Проведение криодеструкции требует наличия зонда, под­ходящего по форме и размеру к очагу поражения, при этом оптимальный размер зоны замораживания должен на 5—7 мм пре­вышать размер патологического очага. Детали применения опи­санных методик при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки выходят за рамки настоящей главы, но достаточно полно освещены в соответствующих руководствах (Русакевич П.С., 1999).

Согласно многолетним наблюдениям, консервативные и кон­сервативно-хирургические методы лечения рака шейки матки in situ и тяжелых дисплазий показали достаточную эффективность и низкий процент рецидивов при условии соблюдения методики выполнения (Elkas J.C. et al., 2000; Patsner В., 1994). Подавляющее большинство известных случаев рецидивов связано с дефектами предоперационного обследования больных и обусловлено предсуществующими лечению инвазивными формами рака. При этом гистологическое исследование удаленных тканей не всегда ре­шает данную проблему. Это связано с тем, что общим недостат­ком консервативных методик является низкая информативность гистологического исследования операционного материала вви­ду появления артефактов в тканях, удаленных методом электро- или лазероконизации, либо даже полная его невозможность в слу­чае лечения криовоздействием. Таким образом, несмотря на оче­видные преимущества, применение консервативно-хирургичес­ких методов при тяжелых формах дисплазий и раке in situ должно быть достаточно обоснованным и подготовленным.

При микроинвазивных формах рака шейки матки (ста­дия Iа 1) подход к хирургическому лечению сводится к выбору между конусовидной ампутацией шейки матки по Штурмдорфу и операцией экстрафасциальной экстирпации матки с/без придат­ков в зависимости от возраста женщины и завершенности репро­дуктивной функции. Описание и ход операции экстирпации мат­ки подробно изложены и иллюстрированы в главе 14. Ввиду крайней редкости яичниковой локализации метастазов рака шей­ки матки (не более 0,5%) в большинстве случаев у женщин менопаузального возраста представляется возможным воздержаться от удаления придатков. Экстрафасциальная техника выполнения гистерэктомии имеет свои технические особенности. Она пре­дусматривает удаление тела и шейки матки с прилежащими к ней тканями. Последнее требование обусловливает одну из техничес­ких особенностей операции — глубокую отсепаровку не только переднего, но и заднего листков широкой связки матки с частич­ным обнажением прямой кишки, что необходимо для полного удаления ткани, расположенной парацервикально.

Наличие стромальной инвазии более 3 мм (стадия Iа2), а так­же ранние инвазивные формы рака (стадии Iб и IIа) являются показанием для выполнения операции радикальной гистерэкто­мии по методу Вертгейма с сопутствующей лучевой терапией или без нее. При этом объем удаляемых тканей включает в себя матку, шейку матки, верхнюю треть влагалища, парацервикальные тка­ни и параметрий единым блоком, а также крестцово-маточные связки и медиальную часть (до 1/2) кардинальных связок. По ходу операции производится выделение мочеточников на протяжении до мочевого пузыря.

Описание хода операции Вертгейма

Операция производится под общим обезболиванием, женщи­на располагается горизонтально на операционном столе, кото­рому после вхождения в брюшную полость придается положение Тренделенбурга. Особенностью операции Вертгейма является необходимость манипуляций в ограниченном пространстве ма­лого таза, что делает необходимым создание адекватного доступа к операционному полю. В качестве разреза передней брюшной стенки применяется как продольная срединная лапаротомия с обходом пупка справа, так и поперечный разрез с частичным пересечением прямых мышц живота (разрез по Черни). Тип разреза решается индивидуально в зависимости от анатомии и морфометрических особенностей больных.

Ревизия органов брюшной полости, выполняемая по вскрытии брюшины, включает в себя визуальное и пальпаторное обследо­вание париетального листка брюшины, сальника, печени, желч­ного пузыря и желудка. Обязательно также пальпаторное обследование органов и лимфоузлов забрюшинного пространства. При необходимости образцы тканей, выпотной жидкости из брюш­ной полости, смывы с поверхности брюшины отправляются для срочного исследования в патогистологическую лабораторию.

После выведения матки из раны, перемещения и изоляции пе­тель кишечника в верхние отделы брюшной полости производит­ся ревизия органов малого таза. Уточняются анатомия матки и придатков, особенности связочного аппарата, объем и локализа­ция метастазов, состояние лимфатических узлов, анатомия моче­точников и крупных сосудов области малого таза. На этой стадии окончательно уточняются показания к операции, а в некоторых случаях делается вывод о неоперабельности больной.

Лигирование и пересечение круглых и воронко-тазовых свя­зок выполняются типично; после наложения зажимов, лигатур и их пересечения широко раскрывается пространство между пере­дним и задним листками широкой маточной связки. Брюшина пузырно-маточной складки рассекается на участке между культями круглых связок, а мочевой пузырь отделяется от передней по­верхности матки по средней линии острым путем на протяжении до верхнего свода влагалища.

По обеспечении широкого доступа в область параметриев вскрывается фасция, покрывающая подвздошные сосуды. После­дние освобождаются от покрывающей их клетчатки, после чего четко выявляется анатомия мочеточников, подвздошной артерии и вены, а также n. genitofemoralis, что позволяет приступить к удалению общих подвздошных лимфоузлов. Для этого клетчатка, по­крывающая сосуды, отделяется от них вместе с латеральной, срединной и медиальной цепочками лимфоузлов до уровня би­фуркации подвздошной артерии посредством раскрытых длин­ных тупоконечных ножниц. Отделение наружных подвздошных лимфоузлов, также подразделяющихся на три цепочки, выполня­ют до уровня паховой связки, где располагается самый нижний узел этой группы — узел Пирогова—Розенмюллера—Клоке. Мел­кие внутренние подвздошные лимфоузлы также отделяются вме­сте с клетчаткой от подвздошной артерии и вены после предвари­тельного рассечения тонкой фасции, их покрывающей. Данный этап операции может сопровождаться кровотечением из внутрен­ней подвздошной вены, профилактикой и важным условием оста­новки которого является тщательная предварительная отсепаровка подвздошной вены от прилежащих к ней тканей. То же условие необходимо и для последующего выделения запирательной груп­пы лимфоузлов, расположенных в клетчатке одноименной ямки позади подвздошной вены. Все лимфоузлы указанных групп выде­ляются единым блоком, после чего должны быть отделены от зад­ней поверхности мочевого пузыря и ребра матки, а затем иссека­ются и удаляются из операционной раны. Прежде чем перейти к следующему этапу операции — перевязке маточных сосудов, про­водится тщательная ревизия операционного поля на предмет ос­тавшихся лимфатических узлов, которые должны быть удалены.

Наложение зажима и пересечение маточной артерии произ­водятся под контролем зрения латеральнее мочеточника, кото­рый хорошо визуализируется к данному этапу операции.

Далее становится возможным приступить к удалению парацервикальной и парауретральной клетчатки с содержащимися в них лимфоузлами. Для этого сначала выполняется выделение моче­точников на протяжении до самого их устья. Предварительно пе­ресекаются тонкие волокна пузырно-маточной связки. Важно также тщательно отделить мочеточник от подлежащей кардинальной связки, что необходимо для последующего радикального иссече­ния последней. По выделении устьев мочеточников завершается отсепаровка задней стенки мочевого пузыря от передней поверхности влагалища до уровня средней его трети. По завершении этого этапа переходят к лигированию и пересечению крестцово-маточных связок и отсепаровке прямой кишки.

Разрез брюшины, покрывающей заднюю стенку матки, прово­дят на 2—3 см ниже места прикрепления крестцово-маточных связок. Прямая кишка с покрывающей ее брюшиной отделяется кзади острым путем, после чего становится хорошо видимым параректальное пространство. Теперь становится возможным нало­жение зажима на крестцово-маточные связки у самого крестца, крестцово-маточные и крестцово-влагалищные связки пересека­ются, после чего завершается отделение прямой кишки от задней стенки влагалища острым путем.

Таким образом, последним этапом перед удалением матки яв­ляется лигирование и пересечение крестцово-маточных связок. Существенный момент операции — отсечение этих связок непо­средственно у самой тазовой стенки ниже и латеральнее внут­ренней подвздошной вены. Далее, после отсечения паракольпиев (клетчатка с лимфоузлами отходит к препарату), длинные зажи­мы накладываются на границе верхней и средней третей влага­лища, препарат отсекается и удаляется из операционной раны.

В забрюшинном пространстве оставляются дренажные трубки для последующего активного дренирования в послеоперационном периоде. Обработка и ушивание культи влагалища, перитонизация и ушивание передней брюшной стенки выполняются типично.

Другим вариантом гистерэктомии, применяемым у больных раком шейки матки, является радикальная экстирпация матки по Мейгсу. В отличие от метода Вертгейма, на протяжении до стенок таза удаляются не только параметрии и парацервикальная клет­чатка, но и паравагинальные ткани. Крестцово-маточные связки не резецируются, а удаляются полностью до точек их прикрепле­ния к крестцу. Помимо большей радикальности, гистерэктомия по Мейгсу также отличается более высокими травматичностью, кровопотерей (800 мл и более) и процентом осложнений.

Наиболее часто встречающимися послеоперационными ос­ложнениями после радикального лечения рака шейки матки яв­ляются формирование урогенитальных свищей, кишечная непроходимость, формирование лимфатических кист, тромбоэмболические осложнения, атония мочевого пузыря.

Существуют и более радикальные варианты оперативных вме­шательств, применяемые при поздних формах рака шейки матки стадий IIб—IV. Они используются, как правило, лишь при неудовлетворительных результатах лучевой терапии или в случаях воз­никновения рецидивов опухоли в области таза после максимально возможного курса лучевой терапии, при условии отсутствия отда­ленных метастазов. При расширенной радикальной гистерэктомии в дополнение к тканям, удаляемым при операции Вертгейма и Мейгса, также удаляется клетчатка, окружающая мочеточники, верхняя пузырная артерия с прилежащей клетчаткой и лимфоузлами, а так­же до 3/4 влагалища. В исключительных случаях описывается при­менение операций частичной экзентерации в области малого таза. Особенности послеоперационной реабилитации больных ра­ком шейки матки обусловлены существующими данными о вирусной этиологии данного заболевания. Онкогенные виды вируса папилломы человека (серотипы 16, 18, 31, 33, 45 и 56), встречаю­щиеся у 80% и более пациенток, не могут быть полностью элими­нированы с помощью одних лишь хирургических методов. Таким образом, в отличие от других больных, перенесших онкогинекологические операции, постхирургическая реабилитация женщин, больных раком шейки матки, включает противовирусную тера­пию. Она актуальна не только с целью предотвращения рецидивов у пациенток, перенесших органосохраняющие операции, но и у больных после радикального вмешательства для профилактики заболеваний влагалища и вульвы вирусной этиологии.


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 551 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)