АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении

На возможность изменения сознания при парафильных реализациях указывал еще Р. Крафт-Эбинг (1898). Так, приводя историю больного Верцени, прибегавшего к садис-тически-гомицидным актам, сопровождавшимся антропофагией, он писал, что тот «при совершении своих преступлений не сознавал, что вокруг него делается». Р. Крафт-Эбинг (1898) предполагал, что это, очевидно, было связано с «прекращением апперцепции и инстинктивности действий, обусловленных чрезмерным половым возбуждением». Наи­более известны случаи сочетания девиантной сексуальной активности с пароксизмаль-ными состояниями при эпилепсии. Еще Е. С. Lasegue(1877), M. Freyer(1890) отметили случаи сочетания эпилептических припадков с эксгибиционизмом. Л. А. Эпштейн (1928) приводил наблюдения эпилептических психозов, когда в клинической картине преобла­дают «психоцеребральные симптомы», включающие элементарные автоматизмы в виде кусания, щипания, плевков, стремления обнажаться, что сопровождается сексуальным возбуждением. К автоматизмам «болезненного» сна он относил, наравне с сомнамбу­лизмом и ночными пароксизмами, также сексуальное возбуждение, мастурбацию, кви­тирование, создающие у наблюдателя видимость произвольных и сознательных действий с последующей их полной амнезией.

Девиантная сексуальная активность при височной эпилепсии может входить в струк­туру эпиприпадка и носить характер автоматизмов. Так, W. Mitchell et al. (1954) наблюда­ли случай своеобразного фетишизма, когда припадок развивался при взгляде на англий­скую булавку, при этом больной совершал чмокающие движения губами и нередко испытывал оргазм. В рамках психомоторного припадка были описаны случаи эякуля­ции (Niedermeyer, 1957), сексуального возбуждения с соответствующими генитальными ощущениями (Bente, Kluge, 1953; Reethetal., 1958; Freemon, Nevis, 1969), автоматизмы, «симулировавшие» картину эксгибиционизма (Hooshmand, Brayley, 1969), педофиль-ные действия (Хаит, 1979).

Н. Gastaut, H. Coliomb (1954) квалифицировали эксгибиционистский акт не только как фазу психомоторного припадка, но и наблюдали случаи постиктального сексуально­го возбуждения при височной эпилепсии, сопровождавшегося непристойным поведе­нием, эксгибиционизмом или сексуальным насилием. Поскольку такие акты в постпри-ступном состоянии не повторялись, причину их возникновения видели в утрате мораль­ных ограничений, вызванной постприступным помрачением сознания. D. Blumer, А. Е. Walker (1967,1969,1975) характерным для интериктального периода эпилепсии счи­тали появление перверсных актов в виде гомосексуализма, фетишизма, трансвестизма, а для постиктального — эксгибиционизма.

J. W. Mohr et al. (1964), анализируя случаи эксгибиционизма у больных эпилепсией, не подвергали сомнению сочетание сексуального возбуждения, автоматизированных действий и помрачения сознания. Фиксировались эпилептические эквиваленты в виде сумеречных состояний с автоматизмами, приводящие к внезапному сексуальному по­буждению или к самоубийству, а правонарушения в виде полового насилия, эксгибици­онизма чаще совершались после сумеречных состояний (Скрипкару, Пирожинский, 1969).

Связь девиантной сексуальной активности с поражением височной доли подтверж­дается и фактами пароксизмальной гиперсексуальности в момент психомоторного при­падка при опухолях височных долей (Bente, Kluge, 1953; Reethetal., 1958; Lachner, 1959: Parigi, 1964), исчезновения перверсии после односторонней височной лобэктомии (Jones.

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Frei, 1979). Неоднократно подчеркивалась тесная связь повреждения лимбической систе­мы (связанной с сексуальной чувствительностью) с аномальным сексуальным поведе­нием (Kolarsky, 1967;Blumer, 1969; Jones, Frei, 1979; Ellison, 1982;Теминссоавт.. 1988). Так, отмечались перверсные формы сексуальности при повреждении миндалевидного комплекса, отвечающего за интеграцию эмоциональных выражений, характерных для сексуальной мотивации (Pillery, 1966), синдром, включающий гиперсексуальность, по­вышенную оральность, психическую агнозию при поражении височной доли и лимби-ческих структур (гиппокампа, миндалины) (Kluver, Busy, 1939; Marlowe et al., 1975), слу­чаи эксгибиционизма и других форм патологии сферы инстинктов и влечений при пора­жении стриопаллидарной и лимбической системы (Ачкова, Терзиев, 1987), появление сексуальной агрессии при повреждении лимбических структур височных долей (Garza-Trevino, 1994). S. Spenser (1983) замечал, что наличие сексуальной ауры с оргазмом чаще встречается при локализации эпилептогенного очага в лимбической системе перед­них височных отделов. Он же при обследовании больных с лобной эпилепсией отметил, что у них наряду с полиморфными пароксизмами наблюдаются приступы эксгибицио­низма. Автор делал вывод, что при сексуальных автоматизмах эпилептогенный очаг чаще локализуется в лимбическом отделе лобных долей.

Особое место занимает сочетание пароксизмальных эпилептических состояний и оргазмоподобных переживаний. Проведенные исследования биоэлектрического потен­циала коры головного мозга (Mosovich, Taliaferro, 1954) подтвердили сходство между электрическими разрядами во время эпилептического припадка и разрядами во время оргазма, что говорит об одних и тех же механизмах их возникновения, независимо от различия вызвавших их причин. Некоторые исследователи наблюдали случаи, когда оргазм вызывал эпилептический припадок. D. Blumer, A. E. Walker(1975) отмечали, что сексуаль­ное возбуждение может быть результатом пароксизмального разряда или следовать за клиническим припадком, случаи, когда реализация сексуальной активности провоциро­вала припадок, причем передавал роль «запускающего» фактора эмоциям, связанным с сексуальным поведением.

Л. О. Бадалян с соавт. (1996) считают, что общим для сексуальных пароксизмов явля­ется возникновение во время приступа сексуальных переживаний, мыслей, ощущений, действий. Ими описаны не только пароксизмальные состояния, вызывающие сексуаль­ные эксцессы, но и состояния с противоположной зависимостью, когда переживания сексуального характера могут провоцировать возникновение пароксизма. Так, к послед­ним они относят оргазмолепсию — эпилептические приступы в момент коитального оргазма, когда начало оргастических ощущений знаменует выключение сознания. К про­стым парциальным приступам авторы причисляют эпилептические приступы оргазма, приводя такие их отличия от физиологического оргазма, как возможность ощущения их больным локально, возникновение при отсутствии сексуальной стимуляции, невозмож­ность подавления волевым усилием, нередкость сочетания с другими эпилептическими феноменами: судорожными и абдоминальными приступами, психосенсорными при­падками. Чаще они возникают в самом начале приступа, могут сопровождаться движе­ниями тела, сходными с таковыми при коитусе, при этом возможны утрата сознания и появление судорог по мере развития приступа, что свидетельствует о вторичной генера­лизации. Ведущая роль в генезе этих приступов придается опухолям височных долей правого полушария. По мнению R. Ruth (1980), оргастические приступы возникают при локализации патологического очага в субдоминантном полушарии головного мозга. G. M. Remillard et al. (1983) отмечали, что эпилептические приступы оргазма не наступа­ют до периода половой зрелости, а оргазм при таких приступах не является первым в

Суяебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 699

жизни больного. В связи с этим Л. О. Бадалян с соавт. (1996) делают предположение, что в восприятии оргазма во время приступа играет роль память об ощущениях, возникаю­щих при физиологическом оргазме. В отличие от женщин, у мужчин эпилептические приступы обычно протекают либо с эрекцией и эякуляцией, либо только с одним из этих компонентов и часто сопровождаются сексуальными автоматизмами в сумеречном состоянии сознания: эксгибиционизмом, мастурбацией, развратными действиями. Эпи­лептические сексуальные автоматизмы могут также быть и единственными проявлени­ями височного пароксизма в виде сумеречного помрачения сознания как эквивалента эпиприпадка, когда они не сопровождаются эротическими ощущениями, причем в этих случаях отсутствуют объективные признаки возбуждения (эрекция, эякуляция). Такие сексуальные автоматизмы рассматриваются М. М. Одинак, Д. Е. Дыскиным (1997) в одном ряду с иными автоматизмами: мимическими, речевыми, оральными, амбулатор­ными и т. д.

А. Н. Лачкепиани (1990), причисляя пароксизмы гиперсексуальности при височной эпилепсии к таким редким эпилептическим феноменам, как синдром Эббеке, «множе­ственная личность» и «личностная и поведенческая диссоциация», проводит сравнение между их проявлениями у детей и взрослых. В качестве иллюстрации он приводит на­блюдение пароксизма мастурбации, когда у больного с периодичностью раз в неделю возникали периоды сексуального возбуждения, выражающиеся в ощущении, что по «височно-лобной области внутри черепа проходит теплая приятная волна», после чего появлялась потребность в разговоре на эротические темы с незнакомыми девушками, а оргазм достигался путем мастурбации. При отсутствии амнезии отмечалась неспособ­ность «воспрепятствовать ходу» приступа. Подчеркивается более сложный характер приступа у взрослых, поскольку он осуществляется при участии высших психических процессов, когда есть мотивированность эмоций, но с характерным переходным режи­мом работы мозга в период припадка, и, хотя первоначально возникновение гиперсек­суального состояния всецело обусловлено активностью эпилептического очага, в даль­нейшем, на фоне измененного сознания, включаются механизмы самораздражения.

Состояния нарушенного сознания, когда имеют место девиантные сексуальные про­явления, не исчерпываются эпилептическими пароксизмами. Так, Дежерин, останавли­ваясь на значении «истерического сна» для судебной психиатрии, указывал как на уста­новленный факт, что в этом состоянии возможно изнасилование. Зингер и Фишер раз­дельно друг от друга привели наблюдения нарколептических припадков во время полового акта, отмечая идиопатический характер этих психопатологических феноменов (цит. по: Эпштейн, 1928). Среди характерных для поражения лобно-базальной коры проявлений А. С. Шмарьян (1949) называл судорожные состояния, сопровождающиеся приступами резкого аффективного и сексуального возбуждения с эксгибиционизмом и «страстны­ми позами» на фоне резких головных болей и хватательными движениями с последую­щим переходом в тонические судороги и длительный сон. Он также указывал, что неред­ко при базально-лобно-стволовых поражениях наблюдаются сумеречные состояния со­знания с резким расторможением инстинктов и влечений, особенно полового, с выраженным приапизмом. Иногда в таких состояниях больные совершают насилие с непреодолимыми извращенными влечениями (педофилическими, гомосексуальными, содомическими) с последующей полной или частичной амнезией.

К. Г. Дорофеенко (1979) показал, что парафильный акт при гипоталамическом синд­роме часто протекает на фоне измененного сознания, проявляющегося то в виде оглу­шенности, то в виде «ориентированных» расстройств сознания. Девиантные сексуаль­ные действия сочетались с диэнцефальными кризами различно: в одних случаях чередо-

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

вались с ними, в других — служили их началом, в третьих — входили в структуру криза и представляли собой как бы отдельный его симптом. Диэнцефальным кризам отводится роль предрасполагающего фактора для реализации парафильной активности по типу т. н. фиксированных влечений, причем парафильные акты — эксгибиционистский, сади­стический, вуайеристский, полиморфный — преобладали над несексуальными расстрой­ствами влечений. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко(1992) наблюдали эксгибиционистс­кие акты при гипоталамическом синдроме, когда нарушение сознания носит «мерцаю­щий» характер и сочетается с вегетативной симптоматикой. По их данным, у некоторых лиц наблюдались состояния, сопровождающиеся психопатологическими проявлениями в виде нарушений восприятия с дереализационными элементами, гипер- и гипостезия-ми, парестезиями различных модальностей, частичной дезориентировкой в простран­стве, времени и в собственной личности в виде деперсонализационных состояний с ощу­щением измененности, отчужденности, насильственности своих действий, мыслей, чувств, с последующей амнезией в виде переходов от четкого понимания содеянного до полного запамятования.

По мнению Н. Mester (1984), ссылки на взаимосвязь эпилепсии и эксгибиционизма исходят из эпизодического характера последнего, его импульсивности, а также — нали­чия эксцессивного возбуждения во время самого акта, когда может возникать помраче­ние сознания. Среди наблюдений R. Hunter et al. (1973) были случаи длительного трансве­стизма и фетишизма, задолго предшествовавшие эпилептическим припадкам у мужчи­ны, страдающего височной эпилепсией. Согласно J. Money (1990), парафилии у некоторых больных не просто сосуществуют с височной эпилепсией (в виде двойного диагноза), но между эпизодическими приступами сексуального поведения и эпилептическими при­падками бессудорожного типа имеется сходство. Отмечается (Hooshmand et al., 1969; Hoenig et al., 1979; Ткаченко с соавт., 1999), что у больных с сексуальными пароксизмами могут наблюдаться парафильные нарушения в виде эксгибиционизма, трансвестизма, фетишизма, садизма и в межприступном периоде, протекая на фоне формально сохран­ного сознания. Кроме того, К. Имелинский (1986) обращал внимание на то, что само по себе сильное сексуальное возбуждение вызывает сужение поля сознания и снижение чувствительности рецепторов и органов чувств, а в работах, посвященных исследова­нию речевых, поведенческих и других характеризующих состояние сознания показате­лей, половой акт предлагается рассматривать в качестве модели для изучения состояния измененного сознания (Спивак, 1989). Таким образом, во-первых, установление паро-ксизмального состояния не исключает диагноза парафилии, а во-вторых, само по себе парафильное влечение может сочетаться с нарушением сознания непароксизмальной природы.

Э. Н. Разумовская (1935,1938) в рамках исключительных состояний приводила слу­чаи импульсивного воровства у фетишиста, сопровождавшиеся сексуальным возбуж­дением, изменением сознания, преимущественно аффективно суженным, «пробела­ми» воспоминаний, неосознанностью совершаемых действий, имеющих автоматиче­ский характер. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко (1992) при описании импульсивного эксгибиционизма отмечали, что непосредственно перед его реализацией наблюдалось резкое изменение психического состояния с появлением чувства безысходности, отре­шенности и безразличия к окружающему, собственные поступки воспринимались как не зависящие от воли, производящиеся машинально, что сопровождалось такими при­знаками нарушения сознания, как нечеткость восприятия окружающего, обращенной к больному речи и элементами дезориентировки. После выхода из этого состояния отме­чался некоторый период неясного сознания с затруднением контакта, растерянностью,

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 701

нецеленаправленностью и непоследовательностью поступков, а также частичная, а не­редко и полная амнезия случившегося. Авторы указывали и на возможность искажения сознания при компульсивной реализации влечения, в частности, на определенном этапе динамики парафилий. Они отмечали, что предшествующая реализации борьба мотивов сопровождается нарастанием напряженности, раздражительности, а сдерживание воз­никшего влечения приводит к усилению эмоционального напряжения, увеличению ин­тенсивности побуждения, в результате чего реализация уже неподвластного индивиду желания происходила на фоне суженного сознания с искажением восприятия окружаю­щего, с последующим появлением субъективного чувства облегчения и парциальной амнезии некоторых этапов девиантного акта, чаще следующих за обнажением.

А. Я. Перехов (1995), исследующий феноменологию компульсивного влечения при фетишном трансвестизме, указывает, что у больных в состоянии кроссдрессинга созна­ние, заполненное главенствующими устремлениями, сужается, внимание полностью концентрируется на деятельности и получении психотропного эффекта, не ощущается течение времени, частично игнорируется окружающая реальность, из-за чего не заме­чается появление свидетелей, не воспринимаются посторонние звуки. В последующем же отмечается частичность, фрагментарность воспоминаний относительно того, что не имело прямого отношения к кроссдрессингу, наряду с четким, «облегченным» всплы-ванием в памяти воспоминаний, касающихся мельчайших характеристик и признаков одежды, тактильных ощущений, цвета и запаха косметики и т. д., что объясняется авто­ром избирательной активацией памяти к воспоминаниям кататимного аномального сек­суального содержания.

P. Snaith (1983) и К. Имелинский (1986) отмечают, что реализация девиантного сексу­ального влечения может сопровождаться психогенным сужением поля сознания. D. Burget, J. V. W. Bradford (1995) высказывалось предположение, что среди сексуальных правонарушителей, частично или полностью амнезировавших период деяния, опреде­ленный процент занимают лица с органическими и психогенными диссоциативными расстройствами, что позволило ввести специальный термин для их обозначения — «па-рафилические фуги» (Money, 1992), характеризующий внешне целенаправленное пове­дение при его действительной непроизвольности. Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой — в одном ряду с диссоциативными расстройствами. А. А. Ткаченко с соавт. (1997) отмечают, что пара-фильные акты часто сопровождаются речевыми и моторными автоматизмами, расхож­дением психосенсорных и психомоторных компонентов поведения, аффективными на­рушениями, диссоциацией между субъективными переживаниями и психофизиологи­ческими проявлениями, амфитимическими состояниями, утратой эмпатического восприятия в состоянии измененного сознания.

Согласно Е. Ю. Яковлевой (2001), у лиц с парафилиями кратковременные расстрой­ства наиболее часто отвечают критериям «Органического диссоциативного расстрой­ства» (F06.5) и представлены трансами, квалифицируемыми в соответствии с F44.3 («Трансы и состояния овладения»), а также пунктом F44.7 («Смешанные диссоциатив­ные (конверсионные) расстройства»), предполагающим кодировку состояний с различ­ными сочетаниями нарушений сенсорной, моторной, мнестической сфер, нарушения­ми личностной идентичности. У испытуемых без парафилий отмечалось преобладание диагностики сумеречных состояний как органического, так и конверсионного генезов, квалифицируемых в соответствии с критериями подрубрики F44.88 — «Другие уточ­ненные диссоциативные (конверсионные) расстройства (включая психогенные суме­речные состояния)».

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении

При экспертной оценке парафилий необходимо рассмотрение «информационных объектов», имеющих отношение к психосексуальности: полового самосознания, поло-ролевой Я-концепции как относительно устойчивых представлений индивида о самом себе, о полоролевых стереотипах поведения с возможностью отклонения от них за счет сниженного эмоционального к ним отношения или же за счет их искаженности или недифференцированности. Я-концепция включает в себя оценочный аспект самосозна­ния, неразрывно связанный с понятием критичности.

При аномалиях сексуального влечения выявлены структурные и содержательные нарушения половой идентичности: ее фемининность, идентификация с женскими по-лоролевыми стереотипами, недостаточная эмоциональная усвоенность мужской поло­вой роли (формальность представлений об образе мужчины, расхождение полоролевых предпочтений и полоролевых стереотипов), недифференцированность паттернов поло-ролевого поведения по маскулинности. Указанные особенности могут отражать и более ранние нарушения целостного самосознания, приводящие к диффузности, текучести «Я» (Дворянчиков, Герасимов, Ткаченко, 1997; Дворянчиков, Ткаченко, 1998).

Эффективность участия Я-концепции в саморегуляции определяется следующими условиями: необходимо достаточно четкое осознание актуального образа «Я», осозна­ние образа желаемого «Я», эти образы должны быть сопоставимы, т. е. должна иметься возможность для их сравнения и осознания рассогласования, что и обусловливает в конечном счете саморегуляцию. Поэтому недостаточная четкость осознания образа «Я» подразумевает потенциальную возможность нарушений саморегуляции.

Дисгармоничная полоролевая социализация отражает недостаточно полимотиви­рованный характер сексуального поведения и, как следствие, слабую его опосредован-ность. Так, формальность и атрибутивность представлений о половой роли может огра­ничивать мотивацию сексуального поведения и, таким образом, сексуальная деятель­ность из полимотивированной и опосредованной становится мономотивированной, приобретая более упрощенный и свернутый характер. Нарушения усвоенности поло­вой роли могут отражаться на упрощении структуры сексуальных сценариев, обуслов­ливая их стереотипизацию и ригидность.

Только в том случае, когда потребность становится опосредованной (сознательно поставленной) целью, возможно сознательное управление ею (Коченов, 1980; Зейгар-ник, 1986). М. И. Бобнева (1975) отмечала, что, будучи усвоенными, интериоризирован-ными, превратившись в факторы внутреннего мира человека, социальные нормы воз­действуют на поведение через систему внутренних факторов регуляции — самосозна­ние, самооценку, мотивационную систему, т. е. становятся собственно личностными факторами регуляции поведения. При слабой интериоризации или сознательном игно­рировании социальных норм они, как правило, представлены в сознании в виде фор­мально знаемых мотивов, не оказывая в большинстве случаев регулятивного воздей­ствия на поведение. 3. Старович (1993) указывает, что частой причиной сексуальных расстройств становятся нарушения межличностной коммуникации. Сосредоточение внимания в основном на собственной личности приводит к снижению интереса к лично­сти партнера, нарушению восприятия, отсутствию внимания к содержанию контактов, специфическому формированию метакоммуникации. Речь идет о снижении количества метакоммуникантов (незнание языка общения, нарастающее чувство непонимания) или, наоборот, об их чрезмерном увеличении (с целью манипулирования партнером), а так-

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 703

же — о создании неприемлемых метакоммуникантов (откладывание обсуждения воз­никших проблем, пренебрежение необходимостью диалога).

При описании субъективной феноменологии парафилий можно говорить не только о нарушениях осознавания себя (субъекта), но и окружающей реальности, частью кото­рой является объект действия. Образ сексуального партнера — один из важнейших факторов, определяющих формирование сексуальных девиаций, поскольку в конечном итоге служит результирующим формирования самосознания и полоролевых стерео­типов.

W. L. Marshall etal. (1995) предлагают поэтапную модель процесса эмпатии. Эмпати-ческий ответ сексуальных правонарушителей может варьировать как функция ситуа­ции, характеристик жертвы и последующих попыток рационализации социально недо­пустимого поведения. Стадия узнавания эмоции (различение эмоционального состоя­ния другого) — предпосылка к последующим стадиям. То есть, чтобы понять эмоциональное состояние другого, нужно сначала узнать эмоцию. Второй этап — оцен­ка перспективы — включает помещение себя непосредственно в положение другого и прочувствование ситуации с его точки зрения. Насильники часто неспособны оцени­вать состояние жертвы и поэтому продолжают нападение. Третья стадия — эмоцио­нальный ответ — вовлекает переживание, прочувствование той же самой эмоции. Сек­суальные насильники могут быть особенно несовершенны в этой области из-за ограни­ченного эмоционального репертуара. Наконец, ответное решение подразумевает выбор поведения на основе информации, собранной на предыдущих стадиях эмпатического процесса. Предполагается, что сексуальные преступники могут быть успешными на первых трех этапах эмпатического процесса, но все еще продолжать агрессивные дей­ствия, что отражает недостаток в способности принятия решения.

При исследовании восприятия жертв насильниками и педофилами-инцестниками (Phelen, 1995) оказалось, что правонарушитель часто погружен в себя, он извращает реакции жертвы в предвкушающе-последовательной манере, ожидая от нее желания и наслаждения от столкновения, что отражает неспособность компетентно оценивать со­стояние другого человека. J. F. Porter и J. W. Critelli (1994) ближе всего подошли к иссле­дованию четвертого шага в процессе эмпатии, установив, что несексуально агрессив­ные мужчины использовали более запрещающий диалог с собой при прослушивании аудиозаписей моделируемого насилия по сравнению с оценивающими себя как сексу­ально высоко агрессивных.

Нет сомнений в том, что различные когнитивные процессы (неадекватные ожида­ния и искаженные когнитивные схемы) играют важную роль в возникновении сексуаль­ного насилия, хотя ведутся серьезные споры относительно того, относятся ли эти когни­тивные аспекты к предикторам деликта или стратегиям поддержания чувства собствен­ного достоинства после него. Дня большинства могут быть истинными оба эти положения; в любом случае обе эти проблемы существенно затрагивают социальную компетент­ность. Когнитивные искажения определены как последовательные ошибки в мышлении, происходящие автоматически. Эти конструкты рассматривались как причинно связан­ные с этиологией и обеспечением дисфорических состояний, депрессии и тревожности (Beck, 1995). Применительно к сексуальным правонарушителям, с одной стороны, ког­нитивные искажения «относятся к самоутверждениям, которые позволяют отрицать, минимизировать, оправдывать или рационализировать свое поведение» (Murphy, 1990), с другой стороны, стабильные паттерны искаженного мышления и восприятия могут быть причиной сексуального криминала. Эти модели говорят о важности рассмотрения когнитивных переменных при оценке сексуального преступления.

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Ожидания сексуальных правонарушителей и их отношение к женщинам и детям обычно традиционны и консервативны (Howells, Wright, 1978), согласуясь с неукосни­тельным поддержанием представлений о сексуальных правах мужчин (Hanson, Gizzarelli, Scott, 1994). G. G. Abel с соавт. (1984,1989) отметили более определенно, что, по крайней мере, педофилы имеют ожидания, узаконивающие сексуальную активность с детьми, они описывают детей в сексуальных терминах как желающих близости, не получающих вреда от сексуального контакта со взрослым (Hanson и др., 1994; Hayashino, Wurtele, Klebe, 1995). 3. Старович (1991) отмечал, что многие гетеросексуальные педофилы при просмотре фотографий с изображением девочек усматривают в их поведении черты взрослого сексуального кокетства, и даже типичная детская мимика воспринимается ими в том же ключе. Автор указывает, что к важнейшим причинам развития партнер­ской патологии в сфере сексуальности наряду с нарушениями межличностной комму­никации относится перенесение на партнера или связь с ним механизмов отношений из периода детства. И. А. Кудрявцев, Е. Г. Дозорцева, М. Б. Симоненкова (1991) показали нечеткость и слабую дифференцированность смыслового восприятия пола улице иска­жениями психосексуальных ориентации. Отмечена нечеткость восприятия половозраст­ных особенностей объекта сексуального влечения у испытуемых с педофилией, что проявляется в приписывании ребенку качеств взрослого, а также — установление ассо­циативных связей между понятиями «Я» и «ребенок». Формальность восприятия воз­растных особенностей ребенка проявляется при выполнении рисуночных методик: изоб­ражая ребенка, педофилы часто рисуют его с игрушкой, бантиками и т. д., т. е. подчерки­вая тем самым, за счет внешних атрибутов, его возраст (Дворянчиков, Герасимов, Ткаченко 1997).

Связанные с полом ожидания сцеплены с другими, семантически близкими пред­ставлениями, особенно касающимися агрессии и господства. Например, есть связь между принятием насилия вообще и сообщенной готовностью к изнасилованию (Malamuth, 1981), так же как и представлениями о полоролевых стереотипах (Check, Malamuth, 1983). J. В. Ргуоги L. M. Stoller (1994) рассказали о связи между полоролевыми стереотипами, социальной доминантностью и сообщенной вероятностью изнасилования. Ограничен­ное знание последствий сексуального нападения, которое может быть связано с недо­статком сочувствия к жертвам, связано со склонностью к изнасилованию (Hamilton, Yee, 1990).

Сексуальные правонарушители интерпретируют сексуальную информацию обыч­но в совместимой с их основными представлениями манере, что связано с последую­щим сексуальным возбуждением. W. D. Murphy (1990) приводит три типа подобных процессов: оправдание действий в терминах этики или психологической потребности, минимизация вреда или снятие ответственности за последствия и, наконец, перемеще­ние ответственности с себя на жертву. Т. Ward с соавт. (1998) при анализе рассказов осужденных педофилов идентифицировали множество отличительных познавательных действий, отдельных от содержания, — описание, объяснение, интерпретация, оценка, отрицание, минимизация и планирование, т. е. это разнообразные когнитивные дей­ствия, связанные с различными стадиями процесса аномальной активности. Например, оценка происходит после сексуального преступления. Таким образом сексуальные право­нарушители используют специфические стили обработки информации, делая причин­ные приписывания и суждения, что впоследствии обеспечивает искажение воспомина­ний, служащих укреплению прежних представлений.

Обычно социально неуместное поведение приводит к переживанию негативных эмоций типа вины или стыда. Опыт отрицательного эмоционального состояния привел

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 705

бы поэтому к прекращению поведения. Однако когнитивные нарушения приостанавли­вают процесс саморегуляции, в результате чего аномальное поведение может осуществ­ляться без отрицательных эмоциональных реакций. Сексуальные правонарушители ха­рактерно приостанавливают саморегулирование и в результате демонстрируют недо­статок опыта эмоциональной несовместимости (инконгруэнтности). Т. Ward et al. (1995) отмечают «дефицитарность эмоционального реагирования, неадаптивность регуляции поведения и навыков разрешения проблем» в качестве потенциальных последствий ког­нитивного разрушения.

Процесс когнитивного разрушения определяет перемещение центра внимания от абстрактных, сжатых, более высоких уровней обработки к конкретным, нижележащим уровням. Поскольку внимание ограничено более низкими уровнями обработки, когни­тивные процессы более высокого уровня — подобно самооценке — станут отщепляться от поведения. Согласно Т. Ward et al. (1995), «в когнитивно нарушенном состоянии само­сознание становится более конкретным, сосредотачивается на сенсациях и движении», субъект не оценивает свои ненормативные действия отрицательно. Фактически индивид концентрируется на положительных аспектах действия (например, сексуальном возбуж­дении, оргазме). Сосредоточение на непосредственных эффектах поведения вызывает отказ рассматривать возможные отрицательные последствия в долгой перспективе (на­пример, судебное преследование, причинение ущерба жертве) и, таким образом, стано­вится путем ухода от отрицательных эмоций.

Дефицит интимности, сочувствия к жертвам и когнитивные искажения часто связы­вают с происхождением сексуальных аномалий. Важно, что все эти параметры указыва­ют на недостаток понимания ожиданий, желаний, состояний и потребностей других людей. Проблемы сексуальных преступников в этих областях могут рассматриваться как час­тично являющиеся результатом дефицитарности в одном центральном механизме: спо­собности оценивать психические состояния.

Теория представления относится к способности приписывать психические состоя­ния себе и другим в попытке понять и объяснить поведение (Gopnik, Meltzoff, 1997). Представление является самым важным в социальных взаимодействиях, поскольку в большинстве социальных столкновений создается знание представлений, собственных и чужих, чтобы определить соответствующие направления действия. Это знание часто упоминается как теория представления, функционирующая для объяснения прошлого и прогноза будущего поведения (своего и других). Сексуальные рецидивисты типа педо­филов и серийных насильников (Hudson, Ward, Marshall, 1996) демонстрируют дефици­ты теории представления. Хотя такие дефициты могут быть распространенными и дав­нишними, они способны проявляться только в сексуальном нападении при некоторых обстоятельствах. Правонарушители могут понимать свою неадекватность или интерпре­тировать поведение других людей лишь на абстрактном уровне. Они испытывают затруд­нения при оценке других людей как имеющих весьма различные ожидания и желания и не осознают, что такие психические состояния могут изменяться через какое-то время. Например, насильнику трудно понять, что женщина могла изменить свое мнение, хотя первоначально, казалось, она хотела близости. Обладание непредставительной концеп­цией желания означает, что он считал бы психическое состояние женщины продолжаю­щимся и непосредственно вызванным ситуацией. Педофил может интерпретировать поведение жертвы как выражение желания секса и ожидания, что секс приемлем или даже расценен жертвой как выгодный.

Особый тип проблемы теории представления сексуальных правонарушителей — зависимый — включает неудачу применения существующей теории к соответствующей

23 Зак. 3806

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

ситуации. Индивидуум может иметь адекватную теорию психических состояний и обла­дать способностью приходить к правильным выводам, но по некоторым причинам будет не в силах делать их. Это может обуславливаться воздействием других психологических или физических состояний или мотивационных факторов, например желанием избе­жать отрицательной самооценки. Среди таких состояний — стресс, сильные отрицатель­ные или положительные эмоции, влияние лекарственных препаратов или других физи­ческих факторов. Подобные состояния могут вести к неудачной саморегуляции и, таким образом, к использованию менее сложных теорий представления или более «примитив­ных» форм, что может быть результатом непосильного познавательного груза и более элементарного кодирования. Сильные положительные эмоциональные эмоции могут также вредить функционированию теории представления и заставлять человека отказы­ваться от использования знания психических состояний других людей в соответствую­щих контекстах. Сексуальное возбуждение — пример такого положительного эмоцио­нального статуса, которое может сопровождаться неточными приписываниями психи­ческих состояний.

Другой тип вызванного состоянием ухудшения касается недостатка мотивации ис­пользовать существующее знание относительно психических переживаний или мотива­ции не применять это знание. Неудача сочувствия жертве или определения своего основ­ного психического состояния вызвана желанием избежать самооценки скорее, чем неспо­собность понять то, что жертва могла испытать. На одном уровне правонарушитель осознает: то, что он планировал делать или уже сделал, неправильно. Конфликт между его ценностями и его текущим желанием вести себя в сексуально девиантной манере приво­дит к избеганию самопроверки. Это подобно состоянию когнитивного разрушения, где последствия ухода от отрицательной самооценки могут завершаться примитивным реше­нием проблемы и далее — преступлением (Ward et al., 1997). Если такие индивидуумы продолжают использовать алкоголь или наркотики или неспособны управлять сильным эмоциональным состоянием, подобное ухудшение может происходить повторно.

Патология осознавания объекта выражается в деперсонификации, фетишизации и аутоэротизме, представляющих собой последовательный ряд феноменов отстранения от реального объекта с погружением во внутренний мир девиантных переживаний.

Деперсонификация — феномен, отражающий нарушения в системе субъект-субъ­ектных отношений и определяющий лишение субъективности объекта, чья роль сводит­ся к значению предмета, стимула для воспроизведения особого аффективного состоя­ния либо воображения, реализации внутренних побуждений, связанных с приверженно­стью к определенным ситуациям. Деперсонификация может расцениваться как минус-феномен («выпадения»), когда восприятие объекта страдает, во-первых, на уров­не непосредственной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения.

Фетишизация, или символизм, — феномен, отражающий нарушения в системе субъект-объектных отношений и определяющий знаковую самодостаточность предмет­ного выбора, осуществляемого по формальным свойствам объекта: либо чисто вне­шним, либо с опорой лишь на одно из них, а также использование заместителей, не совпадающих с замещаемыми по функциональным свойствам, но имеющих сходство в физических эффектах при фиксированном манипулировании с ними. При фетишизме осознается само действие релизера как безусловного стимула сексуального возбужде­ния. Причем осознается как невозможность противостоять ему, так и невозможность рационального объяснения этого факта, что и порождает вторичную эмоциональную амбивалентность. Фетишизацию можно расценивать как плюс-феномен (появление в сознании того, что в норме отсутствует).

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 707

Психологический механизм деперсонификации связан с изначальной неспособно­стью или незрелостью эмпатии, или утерей этой способности в состояниях искаженного сознания. Ее эффекты заключаются в облегчении манипулятивной активности и в воз­можности в ее ходе использовать объекты для экспериментирования с ними как с носи­телями определенных качеств. Последние оказываются теснейшим образом связанны­ми с освоением категорий, составляющих суть кризисных периодов становления иден­тичности и впоследствии становящихся важнейшими конструктами самосознания. Они могут быть представлены в виде следующих оппозиций:

1) живое — неживое (лишение признаков жизни). Здесь вполне уместны упомина­ния об использовании кукол или проституток, изображающих трупы, гомицидном пове­дении, часто с непониманием факта смерти, некрофильных и некросадистических про­явлениях, случаях намеренного приведения жертв в бесчувственное состояние (обез­движенность как особый сексуальный стимул). М. Коул (1997) упоминает исследования новорожденных в возрасте от нескольких часов до двух-четырех месяцев, показывающих присутствие впечатляющего набора врожденных «скелетных» когнитивных структур. Последние включают «протознание» в широком спектре областей, в том числе интенцио-нальности и различении одушевленного и неодушевленного. Эти структуры получили название модулярных направляющих, охватывающих ранние филогенетически задан­ные когнитивные процессы. Эти процессы организуют интеллектуальное развитие де­тей вокруг нескольких ключевых онтологических областей, определяющих вид подходя­щих объектов и способы их действия друг на друга. Таким образом, распознание оду­шевленных и неодушевленных объектов — одна из первичных способностей, в силу чего ее нарушение (протодиэкризис) будет означать наиболее серьезный когнитивный или эмоциональный дефект;

2) мужское — женское (лишение признаков пола). Данная дихотомия определяет саму суть педофилии, поскольку, помимо формального преобладания возрастных иска­жений, основную роль здесь играет предпочтение объекта, лишенного очевидных поло­вых отличий. Наглядны также случаи предпочтения орально- и анально-генитальных ак­тов (одновременно отражающие установление отношений доминирования и иерархии), выбора гомосексуального объекта, наконец — симптома зеркала, где сходные тенден­ции прилагаются к собственному телесному облику;

3) детское — взрослое (лишение признаков возраста). Нарушение восприятия педо-фильных объектов, наделяющихся явно несоответствующими им более зрелыми каче­ствами, сочетается с типично педофильными действиями (ощупывание и разглядыва­ние), часто — с принудительной эпиляцией. Имеются и примеры поведения, направлен­ного на вхождение в соответствующий образ (цисвестизм).

Таким образом, деперсонификация становится механизмом субъект-объектных смешений. Нетрудно заметить, что все три вышеперечисленные ее характеристики со­держат манипуляции с собственной субъективностью. Суть этого процесса — подмена ее иной, с присвоением чужих, отсутствующих у себя самого качеств. По отношению к деперсонификации иные феномены в определенном смысле вторичны.

Аутоэротизм — внешнее сходство объекта и субъекта. Эмоциональное соответствие между некоторыми сексуальными правонарушителями (например, педофилами) и их жертвами (Marshall, Barbaree, 1990) относится к особым фактам. Часто отмечалось, что некоторые педофилы чувствуют себя более удобно и безопасно в кругу детей. Слож­ность взрослых взаимодействий может заставлять их ощущать себя уязвимыми и неадек­ватными, неспособными понять характер взрослых людей. Их влечение к детям поэтому является частично функцией чувства большей непринужденности и понятости. Способ-

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

ность предсказывать и объяснять детское поведение привела бы таких лиц к ощущению большей эффективности и самоконтроля. Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются. Иногда лишь эксперт обраща­ет внимание на сходство предпочитаемого объекта с самим пациентом: эта задача облег­чается, к примеру, в случаях сексуального насилия в детстве, когда возраст субъекта и объекта насилия совпадают. В тех же ситуациях, когда это осознание происходит и стаби­лизируется, становится возможен феномен нарциссизма.

Нарушения идентификации проявляются в осознанном собственном сходстве с объектом (в некоторых случаях только в отдельных функциях — ощущениях, эмоциях, мышлении, в других — полностью) в ситуации сексуального контакта или девиантного поведения.

Д. Дайх сообщает, что подчас способность садистов представлять себе страдания и переживания жертвы может ошибочно расцениваться как свидетельство развитой эмпа-тии. Однако и в этих случаях речь идет о примитивном уровне развития эмпатии — эгоистической эмпатии, на котором еще нет четкой границы между собственными пере­живаниями и автономными переживаниями другого. Эмпатию отличают от идентифи­кации, являющейся бессознательной. Быть в состоянии эмпатии означает воспринимать внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков. «Как будто становишься этим другим, но без потери ощущения "как будто". Так ощуща­ешь радость и боль другого, как он их ощущает, и воспринимаешь их причины, как он их воспринимает. Но обязательно должен оставаться оттенок "как будто", т. к. при его ис­чезновении возникает состояние идентификации» (Rogers, 1959), при котором страдает рефлексивность — важная характеристика произвольной активности, своего рода «об­ратная связь», сопровождающая действия (Хекхаузен, 1985). Различение «Я» и «не Я», способность воспринимать себя в качестве объекта, видеть себя «как бы посторонним взором», осуществлять мысленный диалог с самим собой — все это составляет суть самосознания как удвоения себя, обусловливающего субъективно ощущаемое «Я» и одновременно внешне, через поведение, отношение между субъектом и объектом, что проявляется как критика к себе, окружающему, своим действиям. Расстройство рефлек­тивного «Я», «удвоения себя» и есть расстройство критики, проявляющееся вовне не­способностью действовать осознанно.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 602 | Нарушение авторских прав