АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Субъективные феномены

Для описания субъективной феноменологии парафилий нами был избран подход, ко­торый может быть предметом для дискуссии. Однако его несомненное достоинство в том, что он позволил провести структурирование материала в первом приближении. В качестве основной позиции избрана концепция «осознавания» (awareness) Ф. Перлза (1976). Отсы­лая интересующихся за подробностями непосредственно к первоисточнику, отметим лишь, что основные положения данной парадигмы — возможность перемещения фокуса созна­ния в психической сфере и необходимость формирования определенной целостности — гештальта. Нарушения этих процессов — сущность патологии осознавания.

Исходя из вышеизложенного, можно говорить о нарушениях осознавания себя (субъекта) и окружающей реальности, частью которой является объект действия. К пара­доксу используемой концепции, пожалуй, относится то, что именно при аномальном сексуальном поведении происходит искажение обычных субъект-объектных отноше­ний, и такое разделение носит весьма условный характер.

К патологии осознавания себя относятся феномены диссоциации. Патология осо­знавания объекта выражается в феноменах деперсонификации, фетишизации и аутоэро-тизма.

Сексуальные аддикции

Деперсонификация — отсутствие личности объектов сексуального влечения. В рам­ках концепции осознавания деперсонификация может расцениваться как минус-феномен («выпадения»), когда восприятие объекта страдает, во-первых, на уровне непосредствен­ной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения. Первое прослеживает­ся в клинике в виде отсутствия лиц у объектов сексуального влечения уже при патологи­ческом фантазировании, а также в том, что позже, после реализации аномального влече­ния, многие испытуемые, детально запоминая одежду жертвы, не могут узнать ее в лицо. Второе выражается в виде вышеизложенных дихотомий. Из приведенных примеров также видно, что этот феномен затрагивает как объект, так и субъект действия.

Фетишизация — запечатление преступления (фото- и видеосъемка), сохранение личных предметов, принадлежащих жертве, когда вещи используются как стимул для фантазирования или извлечения воспоминаний о реальных парафильных действиях из памяти, сопровождающегося мастурбацией и достижением сексуального удовлетворе­ния. Фетишем может быть не только часть одежды, обувь, но и другие признаки. Фе­тиш — это репрезентация релизера в сознании. Фетиш может вызывать, как отмечал 3. Фрейд, амбивалентное отношение — сексуальное возбуждение и стремление уничто­жить. В рамках концепции осознавания можно говорить о том, что при фетишизме осо­знается само действие релизера как безусловного стимула сексуального возбуждения. т. е. понимается как невозможность противостоять ему, так и невозможность рацио­нального объяснения этого факта, что и порождает вторичную эмоциональную амбива­лентность. Фетишизацию можно расценивать как «плюс-феномен» (появление в созна­нии того, что в норме отсутствует). Кроме того, фетишизация прямо связана со склонно­стью к образованию сверхценностей. Нетипичный пример фетишизации — поведение испытуемого К., ставшего в подростковом возрасте красть женское белье с веревок или брать у матери, надевавшего колготки, туфли, лифчики перед зеркалом. Иногда это сек­суально возбуждало, и он онанировал, иногда появлялось чувство комфорта, успокое­ния, порой К. воображал, как он идет по улице, переодетый в женскую одежду, и на него с завистью смотрят женщины.

Интересны объяснения выбора объекта, данные самими пациентами. Так, ряд лиц с педофилией говорят, что они сами чувствуют себя детьми, им интересно играть с ними, они понимают их переживания. Другой вариант, когда больной декларирует сознатель­ный отказ от нормативных гетеросексуальных контактов: «Я понял, что со взрослыми женщинами у меня никогда не получится». По сути, это не объяснение выбора, а объяс­нение отказа от нормативного объекта. В некоторых случаях испытуемые сами указыва­ют на сходство жертв со значимыми для них людьми — матерью, первой девушкой, нанесшей психотравму, отвергнув. Несмотря на внешнюю психологическую понятность такого объяснения («месть»), механизм данного феномена представляется достаточно сложным: это уничтожение не конкретного человека, а совокупности стимулов — ре­альных и проецируемых, составляющих фетиш.

Аутоэротизм — внешнее сходство объекта и субъекта. Элементы аутоэротизма почти всегда наличествуют при различных видах парафилий, что неоднократно отмеча­лось в литературе. Особенно ярко он представлен в пубертате при транзиторных транс-веститских проявлениях, мастурбации перед зеркалом, достижениие оргазма не при са­мом действии, а при мастурбации после него с воспоминаниями.

Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются. Иногда сексолог обращает внимание на сходство предпочитае­мого объекта с самим пациентом: эта задача облегчается, к примеру, при вышеупомя­нутых случаях гомосексуального насилия в детстве, когда возраст субъекта и объекта

Клиническая картина

насилия совпадает. В тех же случаях, когда это осознание происходит и стабилизируется, становится возможным феномен нарциссизма.

Психопатологический аспект расстройств когнитивного компонента половой иден­тичности выражается в нарушениях осознавания себя (субъекта), клинически выявляю­щихся в форме диссоциативных расстройств. Под диссоциацией здесь понимается воз­никновение незавершенного гештальта в том смысле, что осознавание различных его составляющих отличается от обычного. Традиционно понимаемая диссоциативность как следствие вытеснения эмоционально значимых переживаний и действия других за­щитных механизмов представляется в этом аспекте частным случаем.

Условно можно выделить две оси диссоциации: 1) «горизонтальную», когда проис­ходит как бы «отщепление» сфер психической жизни (эмоциональной, двигательной); 2) «вертикальную», когда не осознаются различные этапы поведенческого акта. При первом варианте чаще всего речь идет о неосознавании эмоций. Другой вид «горизон­тальной» диссоциации — отчуждение поведения, проявляющегося в одних случаях в позиции «наблюдателя» — «как бы со стороны смотрел на себя», в других — в виде сомнений, действительно ли он (испытуемый) это сделал. Иногда диссоциация достигает степени расщепления «Я», хотя в практике авторов был лишь один случай, когда можно было ставить вопрос о двойной личности. Иногда в гипнотическом состоянии удается выявить несколько субличностей.

«Вертикальная» диссоциация отражает различные варианты осознавания этапов поведенческого акта. По сути, при нарушениях осознавания отчуждаться (отстраняться) может, прежде всего, та сторона психической деятельности, которая редко или никогда раньше не становилась содержанием сознания. В норме лучше осознаются цель и ре­зультат действия, сам же процесс (исполнение программы и контроль над ее протекани­ем), как правило, осуществляется на бессознательном уровне (Хомская, 1987). Осмысле­ние программы при отсутствии в сознании мотива порождает ощущение безличностно-сти (аспонтанности, непроизвольности) или отчужденности (насильственности, чувства овладения) переживаний в фантазиях, поведения в реализации. Осознание контроля над протеканием программы приводит к позиции наблюдателя, у лице парафилиями крайне затрудненной уже при фантазировании. Отсутствие в сознании цели и программы пове­дения демонстрирует симптом «охоты».

Частным случаем диссоциативных расстройств представляются и нарушения иденти­фикации. При рассмотрении деперсонификации мы видели, что она часто становится механизмом субъект-объектных смешений. Нетрудно заметить, что все три вышеперечис­ленные ее характеристики содержат манипуляции с собственной субъективностью, суть которой — подмена ее иной, с присвоением чужих, отсутствующих у себя самого качеств.

Искажения сознания и самосознания. Клиническая практика со всей очевидностью показывает неразделимость таких нарушений у сексуальных преступников при времен­ных состояниях. Однако у лиц с парафилиями иногда и в течение беседы обращают на себя внимание изменения мимики, моторики, расфокусированность взгляда, отрешен­ность, особенно при добросовестных попытках описать свои переживания в ситуации правонарушения.

Подобные феномены приводятся и другими исследователями. Отмечается, что се­рийные убийцы «дают подробные показания... при этом зачастую оживляются, как бы заново переживая значимые для них сексуально окрашенные ситуации» (Антонян, Ве­рещагин, Потапов, Шостакович, 1997).

Пользуясь термином К. Ясперса (1997), можно охарактеризовать данный феномен как флюктуации сознания. Следует подчеркнуть, что речь идет не об обычной истоща-

Сексуальные аддикции

емости у лиц с органическим поражением ЦНС, а о колебании уровня бодрствования, обусловленном другими причинами, в частности актуализацией значимых пережива­ний. Легкость дезинтеграции сознания у таких лиц прослеживалась и в анамнезе — в особенностях картины опьянения, о чем упоминается ниже. Проявлением действия та­кого же механизма представляются и иногда неосознаваемые попытки удушения в со­стоянии оргазма или полового возбуждения.

Временные состояния. Полиморфизм клинической картины таких состояний делает затруднительной их квалификацию в существующих психопатологических терминах. Однако с целью достижения первичной упорядоченности феноменов нами использова­лись критерии помрачения сознания К. Ясперса, в соответствии с которыми они были систематизированы следующим образом.

I. Нарушения восприятия

A. Дереализация, проявляющаяся в изменении чувства реальности, ощущении чуж­
дости окружающего, а также — в необычайности и странности внешнего мира. Возни­
кает субъективное впечатление неуловимого своеобразного изменения в окружающем
мире: «Все изменилось, стало неясным, размытым, как в тумане». В то же время испы­
туемые сознают, что в действительности никаких изменений в окружающем не про­
изошло. Так, один из испытуемых рассказывал, что в голове появился непонятный шум,
гул, «восприятие реальности как будто провалилось». Некоторые говорят о наступлении
«тьмы». По мере нарастания тяжести такого состояния критическое отношение к изме­
нениям восприятия нарушается, появляется ощущение истинного изменения окружаю­
щего. Однозначное отнесение описываемого феномена к расстройствам восприятия
представляется сомнительным хотя бы ввиду того, что на первом этапе менялось не
столько само восприятие окружающего, сколько отношение к этому восприятию, выра­
жавшееся в попытках интерпретации происходящего вокруг. Однако именно для дереа­
лизации характерно описание изменений словами неопределенного значения при явных
затруднениях в подборе самих слов.

Б. Состояния deja vu и jamais vu. И в этом случае отнесение феноменов к кругу обманов восприятия спорно, т. к. речь идет не о нарушении восприятия как такового, а о расстройстве соотнесенности воспринимаемого с различными отрезками времени — прошлым и будущим — с дезактуализацией текущего настоящего.

B. Аллестезии — расстройства узнавания. Для данных феноменов характерно иска­
жение узнавания, когда реальные объекты частично (форма тела, детали одежды) прини­
мались за «объекты» из фантазирования, перцепторных предвосхищений или «вещих
снов». Так, один из испытуемых утверждал, что он нападал только на женщин, уже встре­
чавшихся ему ранее «в сновидениях»: он «узнавал» их по фигуре, размерам тела, плащу.
Данный феномен нельзя однозначно квалифицировать как ложное узнавание хотя бы
потому, что нам недоступно содержание идеаторной активности, кроме как из его опи­
сания больными. Можно предположить наличие по меньшей мере двух механизмов
образования этого симптома. Во-первых, действительное соответствие указываемых
параметров, что согласуется с концепцией релизеров, запускающих поведение и опреде­
ляющих выбор жертвы. Если в обычных условиях выбор объекта, к примеру, сексуаль­
ного влечения происходит на подсознательном уровне, то здесь мы имеем дело с час­
тичным осознаванием этого процесса, возможно, вследствие изменения направленнос­
ти фокуса сознания. Во-вторых, нельзя исключить механизм проекции, т. е. случаи, когда
выпадение отдельных параметров перцептивного поля компенсируется восприятием
мнимых, исходящих из памяти испытуемого, как бы заполняющих возникшие пробелы.
В последнем случае отнесение феномена к ложным узнаваниям неоспоримо.

Клиническая картина

Г. Количественное изменение в виде усиления, уменьшения или полного исчезнове­ния восприятия стимулов разных модальностей: зрения, слуха (гипер- и гипоакузия), вкуса, обоняния, тактильной чувствительности, проприорецепции. Испытуемые отме­чали, что «свет лампы становился чрезвычайно ярким или, наоборот, тусклым», «стук каблучков становился чрезвычайно громким», «речь жертвы — невнятной, непонят­ной, тихой», т. е. наблюдались сенсорные гипо-, гиперестезии. По мере нарастания тяже­сти расстройств отмечаются парестезии на фоне снижения или утраты способности к различению стимулов внутри одной модальности: зрения — появление «неясных пятен, бликов» при исчезновении бокового зрения; слуха — отдаленное звучание отдельных непонятных криков, шумов при утрате дифференциации звуков; обоняния и вкуса — изменение характера переживания ощущения неприятных, отвратительных запахов, вне данного состояния сохранявших негативно-эмоциональное значение (так, в одном из наблюдений испытуемый заставлял потерпевших испражняться, размазывал собствен­ными руками каловые массы по телу жертв, в другом — ел испражнения, пил кровь, вопреки обычно свойственной ему брезгливости); нарушение болевой чувствительнос­ти вплоть до полной анестезии. Изменение восприятия по модальностям отражается на поведении испытуемых. Избирательная концентрация на стимулах определенной мо­дальности выражается в напряженном сосредоточении на виде агонии, конвульсиях, издаваемых жертвой хрипах, клокотании в горле крови. Ответная реакция появляется только на сильные раздражители (крик, собственная боль). Испытуемые на длительное время (1-2 часа) остаются рядом с трупом, меняют положение тела, разглядывают его, производят с ним различные манипуляции. Некоторые из них отмечают, что при прикос­новении к жертвам (тело, колготки и т. д.) впечатление нереальности, как правило, исче­зает. Часто в это время испытуемые также затрудняются в определении, жива жертва или мертва, и в ряде случаев только прикосновение к трупу дает понимание факта смерти.

II. Нарушения ориентировки

А. В пространстве, имевшие различную степень дезориентировки — от полной до частичной. Способность ориентироваться в пространстве связана с глубиной расстрой­ства сознания, иногда распространяется на всю обстановку, иногда колеблется в процес­се реализации парафильного акта. Так, один из испытуемых, совершив серию агрессив­ных действий с потерпевшей, внезапно спросил у нее: «Где я? Кто ты, что здесь дела­ешь?» При этом внешний виду него был растерянный, недоуменный, непонимающий. Другой испытуемый, опять же после серии агрессивных актов, вышел из квартиры пол­ностью обнаженным, растерянным, оглушенным, не мог ответить ни на один вопрос относительно его местонахождения. Отмечается сужение субъективного пространства с фиксированностью на дороге, тропе или жертве. При анализе материалов уголовных дел, показаний испытуемых видно, что у них меняется способ ориентировки, он уподоб­ляется женскому, т. е. с установкой не на расстояние, направление сторон света, а на материальные объекты. Нельзя категорично утверждать, что этот феномен появляется только в состоянии расстроенного сознания, поскольку не исключено, что это свой­ственно испытуемым изначально в силу иной организации мозговой деятельности.

Б. Во времени — изменение скорости течения времени, когда возникает субъектив­ное ощущение ускорения, замедления или остановки времени. Так, некоторые испыту­емые не могли точно сказать, какое время они пребывали в «том» состоянии, называли промежутки времени либо слишком краткие, либо, наоборот, чрезмерно длительные, не совпадавшие с объективными данными, показаниями свидетелей. Примечательно, что подобные нарушения скорости течения времени встречаются и вне клинически очер­ченных нарушений сознания. Для них характерны высказывания типа: «Дни мелькают

Сексуальные аддикции

как в календаре», или, напротив: «День течет, как один год». Описано возникновение подобных ощущений в период гипнотического сеанса, при интенсивных эмоциональ­ных переживаниях. При глубоких помрачениях сознания дезориентировка во времени носит иной характер, в воспоминаниях сохраняется ощущение «внезапности», «выклю­чения», мгновенности случившегося. Так, многие испытуемые, сообщая о своих ощу­щениях времени, употребляли довольно однотипные фразы: «Я выключился», «...про­валился», «Сколько прошло времени — не знаю», ждали показаний потерпевших.

В. В собственной личности — от состояния отчуждения (соматического, психиче­ского) до полной утраты представлений о себе. Данные психопатологические феномены можно рассматривать как деперсонализационные. В одних случаях они относятся к ве­дущим психопатологическим образованиям, в других — лишь эпизод между автомати­зированными действиями, появляются в начале приступа или после его окончания. К этой группе феноменов можно отнести и упомянутое выше ощущение нереальности или сомнения в реальности собственного поведения при реализации парафильного акта. Соматопсихическая деперсонализация выражается в ощущениях «неловкости» в теле, «мышечного оцепенения», «скованности» или «легкости», увеличения или уменьше­ния скорости собственных движений. В последующем появляется аутопсихическая де­персонализация в виде «раздвоения «Я», распространяющаяся на речевые и двигатель­ные акты. Прежнее «Я» лишается своих чувств, свободных действий, произвольных воспоминаний. Действия приобретают насильственный характер, отмечаются отстра­ненность, сосредоточенность на процессе активности. Некоторые испытуемые чувству­ют вторжение посторонней силы, противодействующей свободным актам. По мере на­растания глубины расстроенного сознания они начинают как бы видеть себя и жертву со стороны, «как в кино», «наблюдать» собственные непривычно четкие, целенаправлен­ные действия, измененный внешний вид, застывший взгляд, маскообразное лицо. В дру­гих случаях «зрительно» воспроизводятся только действия с жертвой. Состояние отчуж­денности сохраняется у испытуемых и в дальнейшем, что видно из их поведения, описа­ния собственных ощущений («объективная», от третьего лица, манера изложения; восприятие случившегося как абсолютно чуждого его личности; чувство, что это был «тяжелый сон», «фильм ужасов»).

III. Анализ мышления испытуемых проводится по показаниям потерпевших, указы­вающих на «странные высказывания», «напряженную молчаливость». Чаще всего ис­пытуемые действуют безмолвно. Некоторые из потерпевших даже не могли понять, что с ними собираются сделать — ограбить, изнасиловать или убить. На вопросы потерпев­ших или свидетелей испытуемые отвечают невпопад, бессвязно, без осмысления вопро­сов. Они поясняют, что «не понимают, как все это произошло», голова работала «непри­вычно ясно» или, наоборот, они ощущали необычайный гул, шум, мешающий сосредо­точиться, «ни о чем не думалось», «тело работало отдельно от мыслей». В других случаях они поясняют, что в голове не было никаких мыслей, например, относительно убийства, было только желание прикоснуться, после чего возникало «непонятное оцепенение».

Таким образом, с учетом вербального и невербального поведения, самоотчетов испытуемых можно предположить, что у индивидуумов наблюдаются расстройства ас­социативной сферы, причем в одних случаях мышление замедлено, заторможено, в дру­гих — бессвязно. Основной феномен, указывающий на глубину расстройства созна­ния, — автоматизированные действия. Можно выделить речевые и моторные автома­тизмы. При первых вербальное общение с жертвой обедняется, сокращается до отрывочных приказов, команд, употребляются только глаголы. Отмечается изменение модуляции голоса в виде монотонности фраз. В других случаях проявлений тех же авто-

Клиническая картина

матизмов наблюдается стереотипность высказываний, их непроизвольное повторение (персеверации).

Моторные автоматизмы присутствуют в двух формах: 1) стереотипные поведенче­ские паттерны, характеризующиеся деструктивными действиями, направленными на себя или на жертву. Они отличаются нарастанием клишированности с каждым последующим актом, приобретением все большей целенаправленности и отточенности, автоматизи-рованности движений; 2) фрагментация поведения, когда хаотическое психомоторное возбуждение чередуется с внешне упорядоченным поведением. Испытуемые произво­дят впечатление выпивших, бросается в глаза их растерянность, наблюдается диспраксия.

IV. Расстройства памяти, возникающие при состояниях измененного сознания, можно разделить на три типа:

1)гипермнезия в виде восстановления в памяти мелких эмоционально значимых деталей, особенно — воспоминаний облика жертвы, подробностей ее одежды, пове­дения;

2)«диссоциативная» амнезия, когда представление о ранее пережитом живо вспо­минается, наблюдается наряду с невозможностью припоминания своих действий или переживаний в данной ситуации. Или в другом случае — чередование возможности и невозможности вспомнить их после совершения преступления, что подтверждается ма­териалами уголовных дел, где показания испытуемых носили «мерцающий» характер. Согласно МКБ-10, основной признак диссоциативной амнезии — потеря памяти на не­давние эмоционально значимые события, общий признак — невозможность вспомнить события в состоянии бодрствования, т. е. речь идет о памяти, связанной с разными со­стояниями сознания;

3)собственно амнезия, выявляющаяся обычно после фазы сна, когда испытуемые лишь по чувству слабости, недомогания, разбитости предполагают, что с ними что-то произошло (тотальная амнезия). В ряде случаев при вербальном контакте с испытуемы­ми отмечались нарушения памяти в виде неравномерности воспоминаний, неточности, смещения по времени, «провалов» памяти (парциальная амнезия). Для последнего рас­стройства памяти характерны более отчетливые показания при первых допросах. Невер­бальное поведение при этих видах амнезий характеризуется растерянностью, недоумен-ностью.

По длительности отмечается амнезия двух видов — селективная и локализованная.

В зависимости от клинической картины вегетативных нарушений, сочетающихся с эмоциональными расстройствами (изменения телесных и висцеральных ощущений, возбуждение, выраженный тремор, субъективные ощущения «тряски» с усилением потоотделения, тахикардией, жаждой, одышкой, чувством страха, голода, последующим сном), в одних случаях можно было говорить о преобладании симпатоадреналовых фе­номенов, в других — парасимпатических, однако чаще всего наблюдалась смешанная симптоматика. Из показаний потерпевших, оценивавших внешний вид нападавших (со­стояние зрачков, неестественный блеск глаз, взгляд, как у наркомана — «застывший, мутный»; влажность, сухость, сальность кожных покровов; тяжелое дыхание, обильная слюна, дрожь рук, всего тела и т. д.), также видна включенность вегетативной сферы.

Таким образом, с учетом разнообразной клинической картины, преобладания од­них психопатологических феноменов над другими или параллельного их течения можно говорить о нескольких видах расстроенного сознания в период реализации парафильно-го акта. Всего выделено пять типов таких состояний измененного сознания.

1. Нарушения сознания, которые по клиническим характеристикам можно отнести к «особым состояниям сознания» по М. О. Гуревичу (1936). К ним автор причисляет

Сексуальные аддикции

расстройства «без генерализованных тотальных нарушений сознания, не сопровождаю­щиеся амнезией и проявляющиеся в эндогенных изменениях со стороны восприятия (дезинтеграция психосенсорного синтеза), а также мышления и эффективности». Лаку­нарность расстройств при особых состояниях выражается не только в отсутствии амне­зии, но и в том, что по окончании приступа испытуемые критически относятся к пережи­тому. Критерии данного типа расстройств таковы: дереализация; частичная дезориенти­ровка в пространстве (пространственная «ограниченность») и времени (нарушение скорости течения); нарушения мышления (заторможенность, замедление); аффектив­ные нарушения (тоскливая депрессия). Для этих состояний характерно отсутствие рече­вых, двигательных автоматизмов, амнезии. В физическом и психическом статусе испы­туемого после состояния измененного сознания отмечается улучшение самочувствия. Длительность расстройств достигает 2-3 часов.

2. Диссоциативные расстройства сознания в виде трансов. Клиническая характе­ристика этого типа расстройств дана в МКБ-10. Критерии данного типа расстройств сле­дующие: изменения восприятия в виде нарушений узнавания, аллестезий; дезориенти­ровка в пространстве и времени; перцепторные предвосхищения, воспоминания; дезо­риентировка в собственной личности (деперсонализация) — соматопсихическая и аутопсихическая (раздвоение «Я», чуждость собственных действий, воспоминаний, воли, мыслей, утрата произвольности, ощущения управления некоей силой, состояние зрите­ля); нарушения мышления (слабость суждений, невозможность суждений); речевые автоматизмы (изменение модуляции, монотонность, металлический оттенок голоса, за­ученный характер высказываний, стереотипный набор повторяющихся фраз и т. д.); дви­гательные автоматизмы (стереотипные целенаправленные, отточенные агрессивные действия); расстройства памяти (гипермнезии, диссоциативная амнезия). Психическое и физическое состояние после транса характеризуется улучшением самочувствия. Дли­тельность расстройств достигает 4-5 часов.

3.Состояния расстроенного сознания с преобладанием диэнцефальной симптома­тики. Клиническая картина данного типа расстройств характеризуется сочетанием психо­патологических феноменов в виде психосенсорных, аффективных нарушений с диэнце-фальными пароксизмами. Критериями диагностики подобных состояний: изменения вос­приятия (аллестезий); соматопсихическая и аутопсихическая деперсонализация (утрата произвольности); речевые и двигательные автоматизмы; аффективные расстройства; ди-энцефальные расстройства (симпатоадреналовые, парасимпатические, смешанные паро­ксизмы); расстройства памяти (собственно амнезия, селективная). Психическое и физи­ческое состояние в дальнейшем характеризуется слабостью, резкой усталостью, нередко наступает сон. Длительность состояния составляет от нескольких минут до 1 часа.

4.Состояния нарушенного сознания в виде сумеречных расстройств. Согласно МКБ-10, они внесены в рубрику диссоциативных расстройств. Возникают остро под влиянием алкоголя, психотравмы или других отрицательных воздействий. Критериями данной ква­лификации являются: выраженные нарушения восприятия; полная дезориентировка в пространстве и во времени (состояние «выключенности»); полная дезориентировка в собственной личности; нарушения мышления (бессвязность); речевые автоматизмы или отсутствие речи; двигательные автоматизмы (стереотипные агрессивные целенаправ­ленные и отточенные действия или хаотическое моторное возбуждение); аффективные расстройства витального характера; расстройства памяти (собственно амнезия —лока­лизованная, антероградная, ретроградная). Психическое и физическое состояние в даль­нейшем характеризуется слабостью, часто заканчивается сном. Длительность состоя­ния — от 30 минут до 1,5-2 часов.

Клиническая картина

5. Аффективно суженные расстройства сознания характеризуются пароксизмаль-ными аффективными и вегетососудистыми нарушениями в сочетании с другими психо­патологическими феноменами, реже — с расстройствами восприятия (притупление, обострение) на фоне общей сохранности личности. Анализ структуры этих пароксиз­мов и субъективных переживаний испытуемых затруднен возникающей при этом состо­янии амнезией, носящей селективный, реже — локализованный характер. Электроэнце­фалографические исследования указывают на пароксизмальную активность в височных долях, преимущественно слева. Клиническая картина сходна с проявлениями височной эпилепсии. К критериям данного типа относятся: частичная дезориентировка в простран­стве и во времени или состояние «выключенное™»; соматопсихическая и аутопсихи-ческая деперсонализация (утрата произвольности); нарушения мышления (слабость суждений, вплоть до остановки ассоциативных процессов); речевые автоматизмы — двигательные автоматизмы — аффективные нарушения витального характера (дисфо­рия, тревога, тоска, ужас, страх); расстройства памяти (селективная амнезия, локализо­ванная амнезия). Психическое и физическое состояние характеризуется в дальнейшем слабостью, нередко заканчивается сном. Длительность состояния — от 20-30 минут до 1 часа.

Психопатологический подход к нарушениям аффективного компонента половой идентичности позволяет выделить расстройства импрессивного, субъективного и экс­прессивного аспектов.

Нарушения импрессивного аспекта выражаются в нарушении распознавания эмоцио­нального состояния других людей, прежде всего — жертвы в ситуации преступления.

Клинически это может проявляться в утверждениях испытуемых, что жертва сама хотела сексуального контакта, провоцировала его. Однако в большинстве случаев речь идет о том, что, во-первых, можно объективно констатировать, что поведение жертвы не влияло на поведение преступника; во-вторых, сами испытуемые затрудняются в квали­фикации эмоциональных переживаний жертвы. Среди обследованных можно выделить три группы: 1) лица с общей эмоциональной дефицитарностью, когда нарушены и распо­знавание эмоций, и ответ по типу снижения; 2) лица с нарушением эмоционального ответа, когда на демонстрацию отрицательных эмоций жертвы испытуемые отвечали положительными по знаку, что характерно для лиц с парафилиями в большей степени, чем для насильников; 3) лица с нарушениями эмпатии (сочетание нарушения распозна­вания эмоций и ответа, хотя диагностика первого часто затруднительна) только в период реализации аномального влечения. Подобное исчезновение эмпатии может иметь мес­то также в состоянии алкогольного опьянения и зеркально противоречить обычной эм-патичности.

Хорошим предиктором изменения эмпатичности служит поведение в состоянии опьянения. В большинстве случаев можно говорить о сходстве картины опьянения с поведением при реализации парафильного влечения в трезвом состоянии.

Нарушения субъективного аспекта проявляются в следующих особенностях: 1) пре­обладание смешанных (сплав отрицательных с положительными) переживаний до и в период реализации парафильного акта, что в большинстве случаев сменяется однознач­ным эмоциональным состоянием (астено-депрессивным или эйфорическим) после ре­ализации; 2) несовпадение субъективных переживаний на фоне отрицательных эмоций с вегетативной основой (семяизвержение с отсутствием разрядки, с тревогой, страхом; сексуальное возбуждение с отсутствием эрекции); 3) высокий удельный вес витальных, протопатических эмоций (страх, ярость) при редукции тонких, дифференцированных эмоциональных проявлений (жалость, сочувствие).

Сексуальные аддикции

Наряду с вышеупомянутыми особенностями наблюдаются варианты более простых случаев, когда по клинической картине можно выделить следующие формы: 1) присту­пы сильнейшей раздражительности, доходящей до ярости, с чувством тоски, злобы; по­добные состояния возникают аутохтонно, предваряя парафильный акт или сопровождая его, иногда длятся и после случившегося; 2) состояния экстаза с ощущением могуще­ства, «сверхчеловека», познания «чего-то великого» или преодоления себя («Я смог это сделать»), появляющиеся обычно после завершения парафильного акта.

Подобные состояния представляются тесно связанными с нарушениями идентич­ности, поскольку клинически отражают как ощущения дезинтеграции, утраты целостно­сти, противоречивости переживаний до парафильных действий, так и своеобразное вре­менное «восстановление» этой целостности, «скрепляемой» силой аффекта после реа­лизации.

Нарушения экспрессивного аспекта заметны в особенностях невербального пове­дения. При клиническом осмотре у некоторых испытуемых при описании своих пережи­ваний отмечаются стереотипии поз (трясение, мотание головой, телом), жестов (трение ладоней, манипуляции кистями, судорожное сжатие рук), высокая интенсивность аутог-румминга, что расценивается как проявления смещенной активности. Из показаний жертв иногда удается получить информацию о своеобразии невербального поведения испыту­емых и при деликте. Другое проявление нарушений этого аспекта — алекситимия. При­чем наряду с ее классической картиной наблюдаются состояния, которые правильнее было бы охарактеризовать как алекситимоподобные. Их основное отличие — патологи­ческое фантазирование у лиц с парафилиями. Кроме этого, можно говорить о двух раз­ных вариантах подобных расстройств. Во-первых, снижение способности к вербализа­ции своих эмоциональных переживаний и телесных ощущений распространяется только на период реализации аномального сексуального влечения или на описание периода перед реализацией. Период после реализации в большинстве случаев описывается зна­чительно подробнее, особенно если речь идет о выраженном аффективном состоянии «приподнятости» или, наоборот, подавленности с идеями самообвинения. Во-вторых, возможен и обратный вариант, когда наиболее подробное описание касается в основ­ном переживаний, связанных с аномальным сексуальным влечением, в то время как вербализация переживаний обыденной жизни весьма скудна. Вышеизложенное вкупе с особенностями невербального поведения (изменение мимики, моторики, расфокуси-рованность взгляда, отрешенность) позволяют высказать предположение о том, что в основе таких состояний лежат флюктуации сознания. Есть данные, что алекситимия от­рицательно коррелируете возможностью планировать и контролировать свои действия и связана с ангедонией.

К нарушениям этого же плана относится и такая особенность невербального пове­дения, как внешняя фемининность, усиливающаяся в стрессовой ситуации и проявляю­щаяся в преобладании мимики и поз над жестами, что считается более характерным для женщин. Представляется сходной роль особенностей невербального поведения в ком­муникации; эти нарушения затрудняют распознавание эмоций другими людьми, в том числе жертвами, что снижает возможности регуляции поведения.

Из нарушений пространственного аспекта идентичности можно отметить: I) кон­версионные расстройства, проявляющиеся в отчуждении различных областей тела и функций; 2) снижение способности отличия внешнего пространства от внутреннего: фантазий от реальности, субьекта от обьекта.

Нарушения временного аспекта идентичности представлены в изменении соотне­сенности переживаний с временными периодами. Клинически это выражается в появ-

Клиническая картина

лении феноменов перцепторного предвосхищения и перцепторных воспоминаний. В не­которых случаях их возникновение однозначно связано только с местом преступления, т. е. восприятие территории как бы запускает воспроизведение всех связанных с ней пере­живаний. Перцепторные воспоминания порой приносят большую разрядку, чем сами агрессивные действия, они возвращают испытуемым чувство реальности по отноше­нию к преступлению. Перцепторные предвосхищения выражаются в уверенности испы­туемых в том, что они как будто бы «предвидели» настоящие события в деталях: путь, местность, внешний вид жертвы, одежду, предполагаемые с нею (ним) действия. Некото­рые испытуемые утверждают, что «все события, имевшие место в предвосхищениях, как бы повторяются» (копируется внешний вид жертвы, действия и т. п.) и что все это «было предопределено». Аналогом перцепторных предвосхищений можно считать и «вещие» сны.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 567 | Нарушение авторских прав